지자체 특화 영유아･임산부 건강지원 사업

본 절⁹⁰⁾은 지방자치단체에서 시행하는 영유아･임산부 건강지원사업에 대한 현 황을 분석 후, 분석결과를 기반으로 향후 사업의 보완 방향을 제시하는 것을 목적 으로 한다. 이를 위해 먼저 중앙정부와 비교하여 지방자치단체 사업의 중요성과 필 요성을 살펴보았다. 이후, 분석을 위한 데이터의 특성과 분석 기준을 서술한 후 도 출된 분석 결과를 설명하였다. 분석결과를 기반으로 향후 사업의 개선 방향에 대한 시사점을 제안하였다.

가. 지자체 특화 사업의 분석 필요성

최근 비혼･만혼에 따른 저출산 현상과 맞물려 영유아･임산부 건강지원사업에 대 한 관심이 고조되고 있다. 경제･사회･문화적 요인으로 인한 혼인 심리･가치관의 변화는 비혼과 만혼 현상으로 이어지고 있다(김호연･문종수, 2014; 감사원, 2021). 감사원(2021)에서는 저출산 현상에 영향을 미치는 주요 요인 중 하나가

‘자녀의 필요성 약화’, ‘결혼 만족도 저하’, ‘결혼에 대한 가치관 변화’와 같은 심 리･가치관 요인이라 지적한 바 있다. 특히 만혼 현상은 고연령 임산부의 증가와 그에 따른 태어난 출산아의 건강에도 영향을 미치는 것으로 추정이 된다. 이 같은 상황을 방증하듯, 우리나라 모성 사망비는 감소 추이를 보이고 있기는 하나, OECD 평균 보다 높은 수준을 보이고 있다(보건복지부, 2020: 3). 그에 따라 국가 적 차원에서 저출산 극복을 위해서 뿐만 아니라 국민의 건강과 안녕을 지키기 위해 서 영유아･임산부의 건강을 관리의 필요성이 높아지고 있다.

영유아･임산부 건강관리 지원 사업은 중앙정부와 지방자치단체를 통해 시행되 고 있다. 그간 저출산이라는 국가가 직면하고 있는 심각한 문제를 해결하기 위한 지방자치단체의 역할은 꾸준히 증대되어 왔다. 그 이유는 다음과 같다. 첫째, 중앙 정부가 단독으로 다양한 사업들을 수행하는 것은 어려우며 정책의 효과적이고 효 율적인 공급을 위해 중앙정부와 지방정부 간의 협치(協治)가 중요하기 때문이다(강 용기, 2021; 이승종, 2003; 임재현, 2017). 저출산 현상의 이면에는 여러 가지 사

90) 본 절은 외부 공동연구진 황선영 선임연구원(서울대학교 행정연구소)과의 협업을 통해 구성됨.

회적 문제가 복잡하게 얽혀있고 그에 따른 정책의 스펙트럼도 매우 넓다. 저출산 정책은 여성의 경제활동 증가와 그에 따른 돌봄 공백 해소와 일･가정 양립 문제, 높은 사교육비 문제, 주거 비용의 문제, 안정된 질 높은 일자리 문제 등이 복잡하게 얽혀있다(김호연･문종수, 2014; 강영주･금창호, 2017; 강영주･최지민, 2018; 감 사원, 2021). 그에 따라 문제를 해결하기 위한 정책적 수요도 복잡하고 다양해지 고 있으며, 국가는 이 같은 수요에 부응하기 위해 다양한 정책 분야에서 비용 및 급여 지급, 서비스 및 인프라 확대, 세제 혜택 등 다양한 정책을 펼쳐 왔다(강영주･

금창호, 2017; 강영주･최지민, 2018; 감사원, 2021). 정책문제가 복잡하고 다양 해짐에 따라 이를 함께 해결하기 위한 정책 공급자의 역할도 다변화되기 시작했고, 지방자치단체 또한 중앙정부와 협력하여 정책을 함께 공급하는 중요한 동반자 역 할을 요구받고 있다(강용기, 2021; 이승종, 2003; 임재현, 2017).

둘째, 저출산･고령화 현상이 심화되면서 각 지역 별로 특화된 사업에 대한 요구 도 지속적으로 제기되어왔다(강영주･금창호, 2017; 강영주･최지민, 2018; 김은 정, 2016). 저출산 현상 자체는 거시적인 국가적인 흐름이지만 관련하여 발생하는 행정적 문제들과 수요는 평면적이지 않고 지역에 따라 미시적으로 차별화된다. 행 정문제는 지역 사회의 인구구조･산업구조･사회구조의 차별화되어 발생하였고 지 방자치단체는 이에 대해 개별화된 정책적 대응을 요구받게 된 것이다. 가령, ‘지방 소멸’ 혹은 ‘인구소멸’이라는 단어에서도 알 수 있듯, 지방, 특히 농촌을 중심으로 한 지역은 저출산 현상이라는 시대적 흐름 안에서 가장 큰 타격을 받고 있다(강영 주･금창호, 2017; 강영주･최지민, 2018; 박관태･전희정, 2020). 농촌 지역의 인 구 소멸 현상은 지역의 존립 자체도 위협하지만, 인구 감소에 따른 수요 저하로 인해 의료 및 양육 지원 서비스 등을 받기 위한 인프라도 부족한 상황이다(강영주･

금창호, 2017; 강영주･최지민, 2018; 박관태･전희정, 2020). 도시에 비해 다문화 가정의 비율이 상대적으로 높아 이들을 위한 개별적 정책도 필요하다. 도시의 경 우, 농촌에 비해 인구 소멸 현상은 상대적으로 둔화되고 있지만, 높은 주거 비용･

과도한 사교육비･수요 대비 보육 서비스의 낮은 공급 비율 등과 같은 문제에 직면 하고 있다(박관태･전희정, 2020). 이에, 지방자치단체의 역할은 수동적인 서비스 전달자가 아닌 지역 유형에 따른 달라지는 행정 문제에 발 빠르게 대응하여 사업을 계획하고 집행할 수 있는 역동적 역할로 변모할 것을 요구받고 있다.

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셋째, 지역사회는 정책 수요자들이 거주하고 있는 일상생활의 장이다(김순은･최 지민･황선영, 2016; 김은정, 2016; 권미경･황선영･이혜민･Morita Akemi･박지 윤, 2019). 특히 출산과 양육 지원 사업의 경우 사업의 수요자인 양육자는 아동을 동반하여 원거리를 이동하는 것이 힘들기 때문에 주거지역 근거리에서 신속하게 정책 서비스를 공급받기를 원한다(권미경 외, 2019). 이에, 수요자가 국가로부터 비용(현금, 현물, 바우처) 지원을 받기 위한 신청과 이에 대한 지급을 동주민센터가 담당하고 있다. 최근 장난감 대여 및 육아지원 프로그램 등과 같은 서비스 공급도 지역사회를 중심으로 활발히 이뤄지고 있다. 해당 서비스는 동주민센터 뿐 아니라 여성가족부나 보건복지부 산하기관인 건강가정지원센터나 육아종합지원센터 등 지역사회에 위치한 서비스 전달체계를 통해 공급되는 경우가 많다(권미경 외, 2019). 임산부 및 영유아에 대한 의료 지원 서비스의 경우도 지역사회 보건소가 많은 역할을 담당하고 있다. 이처럼 지방자치 단체가 정책의 주요한 서비스 전달체 계가 되고 있으며, 이러한 맥락에서 영유아･임산부 건강사업과 같은 가족복지사업 의 집행을 위한 지방자치단체의 역할이 상대적으로 더욱 중요함을 확인할 수 있다.

나. 분석목적

본 절은 지방자치단체 별로 특화된 임산부･영유아 건강지원사업의 현황을 분석 하는 것을 목적으로 한다. 영유아･임산부 건강 지원사업(모자보건사업)은 저출산 정책과 가족복지 정책이라는 상위 정책에 속해있는 바, 지역 유형 별로 정책 수요 자의 요구에 부응하는 정책 개선안을 도출하는 것이 필요하다.

분석 목적을 달성하기 위한 주요 연구 문제는 다음과 같다. 첫째, 임산부･영유아 건강 지원 사업의 특성별(사업유형별, 사업성격별, 사업대상별) 현황은 어떠한가?

둘째, 지역 유형별로 사업별 특성은 차이가 있는가? 셋째, 지역 유형 별로 차이가 있다면 어떤 특성에서 차이가 나는가? 이 같은 연구 문제는 전술한 바와 같이 임산 부･영유아 건강지원사업이 지역 별로 지역의 수요에 적합한 차별화된 정책을 공급 하고 있는지를 확인한다. 해당 문제에 대한 답을 찾아보며 향후 지방자치단체에서 시행하고 있는 임산부･영유아 건강지원사업의 개선 방향에 대한 시사점을 제시하 고자 한다.

다. 분석 개요

지방자치단체에서 시행하고 있는 영유아･임산부 건강지원 특성을 분석하기 위 해 분석 전 다음과 같은 부분이 사전에 규정되어야 한다.

첫째, 지방자치단체의 유형을 어떻게 규정할 것인가의 문제이다. 지방자치단체 의 경우 크게 광역지방자치단체와 기초지방자치단체로 분류가 된다(이승종, 2003;

임재현, 2017; 강영주･금창호, 2017; 강영주･최지민, 2018; 강용기, 2021). 가장 기초적인 행정단위라 할 수 있는 기초지방자치단체의 경우는 226개의 지방자치단 체로 구분이 된다(강영주･금창호, 2017; 강영주･최지민, 2018; 최지민 외, 2021).

본 연구는 기초지방자단체 단위를 기준으로 하여 지역 유형을 분류하여 사업 현황 을 분석하였다.

둘째, 사업을 분석하기 위한 기준이 규정되어야 한다. 즉, “무엇을 기준으로 사 업 특성을 분석할 것인가”의 문제이다. 우선 사업의 성격은 보편지원, 추가지원, 전문지원의 틀을 사용하였다. 이에 더해 임산부･영유아 건강관리 사업의 주요 수 요자가 되는 사업 대상과 사업 유형으로 추가적인 기준으로 하여 분석하였다.

셋째, 지방자치단체 유형별로 임산부･영유아 건강지원사업을 사업성격별･사업 유형별･사업대상별 기준으로 정리하여 현황을 분석하도록 한다. 또한, 지역 유형 별로 사업성격별･사업유형별･사업대상별로 현황이 어떻게 나타나는지 추가로 분 석하도록 한다.

넷째, 분석된 결과를 바탕으로 향후 지방자치단체 임산부･영유아 건강검진 사업 의 정책적 시사점을 도출하도록 한다.

2) 기초지방자치단체 지역 유형의 구분

기초 지방자치단체 별로 특화된 임산부･건강지원사업의 특성을 구별하기 위해 먼저 지역 유형에 대한 구별 기준을 선정할 필요가 있다. 저출산･고령화 정책을 지역 별로 분석한 선행연구들을 보면 지역을 유형화하는 기준은 다양하게 이뤄지고 있다. 선행연구의 흐름에서 가장 큰 비중을 차지하는 것은 인구규모와 행정구역을 기준으로 하여 지방자치단체들의 유형을 분류하는 것이다(이경은･김순은, 2014; 김

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순은･최지민･황선영, 2016; 강영주･금창호, 2017; 강영주･최지민, 2018; 보건복지 부･육아정책연구소, 2021; 최지민 외, 2021).

<표 Ⅲ-3-1> 지방자치단체 유형별 분류에 관한 선행연구

연구자(연도) 내 용

이경은･김순은 (2014)

/ 김순은 외(2016)

• 기초자치단체를 기준으로 분류

• 도시형

- 시 : 대도시(50만 이상 시)/일반도시(50만 미만 시) - 구 : 특별자치구(특별시 자치구)/광역자치구(광역시 자치구)

• 도농복합형

- 시 : 도농형 도시(도농복합시)

• 농촌형

- 군 : 대군(6만 이상 군)/소군(6만 미만 군)

강영주･금창호 (2017)

/ 강영주･최지민

(2018)

• 합계출산율과 합계출산율 변화율을 기준으로 226개 기초자치단체를 4개의 유형으로 구분

- 저출산 지역(1유형): 합계출산율이 1.3보다 크고, 합계출산율 변화율이 0보다 큰 경우

- 초저출산탈출가능지역(2유형) : 합계출산율은 1.3보다 작고, 합계출산율 변화율이 0보다 큰 경우

- 초저출산진입우려지역(3유형): 합계출산율과 1.3보다 크고, 합계출산율 변화율이 0보다 작은 경우

- 초저출산지역(4유형) : 합계출산율과 1.3보다 작고, 합계출산율 변화율이 0보다 작은 경우

보건복지부･육아 정책연구소

(2021)

• 중앙정부

• 지방자치단체

- 광역지방자치단체, 기초지방자치단체

최지민 외 (2021)

• 광역자치단체･기초자치단체를 기준으로 분류

• 광역자치단체

- 1유형 : 특별시･광역시(7개), 2유형 : 도(8개)

• 기초자치단체

- 3유형 : 50만 이상 시(17개), 4유형 : 50만 미만 일반시(25개) - 5유형 : 도농복합시(33개)

- 6유형 : 5만 이상 군(32개), 5만 미만 군(50개) - 8유형 : 특별 자치구(25개), 광역시 자치구(44개) 자료: 각 연구를 참고하여 연구진 재정리

이상의 연구 결과에서 살펴보면 지역을 유형화할 때 광역지방자치단체와 기초지 방자치단체를 분류 후, 기초지방자치단체를 행정구역･인구규모･지역 별 특성(예, 합계출산율, 합계출산율 변화율)별로 재유형화를 한 방식을 주로 차용하고 있음을 알 수 있다. 본 연구에서도 이 방식으로 지역을 유형화하였다.

3) 사업특성 기준

영유아･임산부 건강지원사업의 특성을 분석하기 위한 기준을 정립하기 위해 기 존 선행연구에서 논하고 있는 저출산 관련정책을 분석한 기준들을 살펴보았다(강 영주･금창호, 2017; 강영주･최지민, 2018; 정혜주 외, 2019; 보건복지부･육아정 책연구소, 2021; 감사원, 2021).

<표 Ⅲ-3-2> 저출산 정책 유형 분석 관련 선행연구

연구자(연도) 내 용

강영주･금창호 (2017)

/ 강영주･최지민

(2018)

• 생애단계별 구분 : 결혼지원, 출산지원, 육아지원

• 자체사업 여부 : 공동사업, 자체사업

• 유형화 기준

- 정책대상 : 전체대상, 일정소득 기준이하 대상 - 정책수단 : 비용지원, 현금지원, 서비스 공급, 기타

- 정책목표 : 행정편의, 소득보전, 생활비절감, 자녀교육지원, 일가정양립지원, 보육 서비스이용지원, 보육기관 지원, 출산육아용품지원, 출산축하선물, 임신출산비용 절감, 출산육아정보제공, 임산부배려, 출산캠페인, 결혼기회지원, 주거지원, 의료 비절감

정혜주 외 (2019)

• 보편지원 : 위험과 상관없이 모든 사람들이 해당 제도를 통해 이익을 얻음

• 추가지원 : 빈곤, 폭력 , 보건문제 등으로 건강문제가 발생할 위험이 있는 대상자에게 제공되는 서비스+역량강화

• 전문지원 : 장애, 우울증, 폭력 등으로 인해 전문적인 통합관리가 필요한 아동 및 돌봄제공자에게 지원되는 서비스

보건복지부･육아 정책연구소

(2021)

• 생애주기별

- 결혼전(전), 결혼, 임신(전), 임신, 출산, 육아 , 가족

• 지원유형별

- 현금, 상품권, 현금성, 현물, 바우처, 서비스, 인프라, 교육홍보

감사원 (2021)

• 대상유형별

- 영유아, 아동청소년, 가임여성/산모, 청년층(미혼/신혼부부), 청/중년층(기혼/육아), 장년층(은퇴이전), 고령층, 여성일반, 사회단체/비영리단체, 기업, 기타유형

• 정책수단 유형

- 제도개선(법령 제/개정), 연구조사/R&D, 재정지원/보조, 시설/장비설치, 서비스/

물품제공, 교육훈련/홍보,캠페인, 기타유형, 혼합형

• 정책과제 수행방법별

- 직접(해당부처), 간접(산하기관), 민간부문 협력, 지자체 협력, 혼합형 자료: 각 연구를 참고하여 연구진 재정리

강영주･금창호(2017)와 강영주･최지민(2018)은 정책을 크게 생애단계별, 자체 사업 혹은 공동사업인지 여부, 정책대상･정책수단･정책목표로 분류하여 분석하였 다. 생애단계별은 결혼지원, 출산지원, 육아지원으로 분류하고 있다. 자체사업 여 부는 해당 사업이 기초지방자치단체에서 자체적으로 시행하는 사업인지 혹은 기초 지방자치단체가 중앙정부와 공동으로 수행하는 사업인지를 기준으로 하여 분석하