1980년대에 시장 중심 개혁에 착수하기 전 중국은 광대한 인구에 비용 효과적인 치료를 제공하는 우수한 의료 시스템 (Hsiao, 1995)을 보유했 다. 국영 의료 보험은 대부분의 도시 주민을 대상으로 의료 보험을 제공 했고, 농촌 지역은 지역사회의 리스크 분산 프로그램의 도움을 받았다.
도시의 의료 서비스는 정부와 국영 기업의 재정 지원을 받아 3단계로 제 공되는 한편, 1970년대 후반까지는 뚜벅이 의사들이 농촌 인구를 대상으 로 일차적인 치료 등을 제공했다. 중국 공산주의 계획경제 하에서의 의료 시스템은 도시와 농촌간의 격차는 있었지만 대체로 기본적인 서비스를 누구나에게 평등하게 제공했다 (Ma et al., 2008).
하지만 동일한 의료 시스템은 시장 전환으로 의료 서비스를 위한 자금 조달과 서비스 제공 구조가 심각하게 약화되면서 서비스가 악화했다. 경 제의 구조적 변화로, 전통적인 건강 보험 프로그램은 해체되거나 현저히 약화되어 대다수 시민들은 의료보험 가입이 안되었다 (Grogan, 1995;
Liu et al., 1995). 뉴밀레니엄이 도래하면서 중국의 의료비 지출의 약 60%는 개인이 부담하게 되었다.4) 한편, 의료 시설을 위한 정부의 자금 지원이 줄면서 해당 시설은 자체 자금 조달을 통해 생존할 수밖에 없었 다. 문제 있는 다수의 의료 기관들은 중국 의료 시스템 인센티브를 과감 하게 변경했다 (Yip et al., 2010; He, 2011a; Eggleston et al., 2008). 병원과 의사들은 과잉 약제 처방과 첨단 진단 테스트를 통해 이익 을 추구하기 시작했다. 중국의 주요 의료 서비스 제공업자인 공공병원 은5) 열정적으로 확장하면서 의료 경쟁이 촉발되었다 (Qian et al.,
4) National Health Commission, 2018 China Health Statistical Yearbook. Beijing:
Peking Union Medical University Press.
5) 2017년, 공공 병원은 약 82%입원 환자 치료를 담당했다. National Health Commission,
2019). 반면 1차 의료 시스템은 수용능력 저하, 투자 부족 및 활용부족
2018 China Health Statistical Yearbook. Beijing: Peking Union Medical University Press.
6) 국가위생계획 생육위원회, 2013년 국민 의료 설문 분석보고서. 베이징: 북경 유니언 의 대 2015년 발간.
쇄 금융시스템으로 인해 초토화되는 것은 피했다고 말한다 (Adas &
Tussupova, 2016). 하지만 그렇다고 해서 중국이 글로벌 금융 위기의 광범위한 영향으로부터 면제되었다는 뜻은 아니다. 해외 수주가 급격히 하락하면서 중국의 수출 주도 경제에 큰 압박이 되었다. 국제 시장의 수 요 감소와 금융 불확실성은 중국 경제를 견인하는 주장강 삼각지 및 양쯔 강 삼각지에 경제 손실 및 실업률 증대를 가져왔다 (Liang, 2010; Chan, 2010; Wang, 2013).
격동하는 세계 경제에 맞서 중국 정부는 글로벌 금융 위기의 경제적 영 향을 최소화하기 위해 엄청난 규모의 부양 정책을 선언했다. 정부는 2010년 말까지 총 4조 위안 (USD 5,860억)을 인프라와 사회복지에 투 자할 것이며, 사회 복지 투자는 주로 의료, 공공주택, 교육 등을 포함하겠 다고 발표했다. 부양 정책의 일환으로 8,500억 위안은 점진적으로 출범 한 국민 의료 개혁 프로그램을 지원하기 위해 투입되었다. 특히 헬스케어 지출 중 상당부분은 (지역)사회 건강 보험에서 거주민의 보험료 보조금 지급에 이용되었다 (Yip et al., 2019). 시간이 지남에 따라 2008년 부양 정책의 실질적인 영향에 대한 논란이 가속화되고 있다. 일부 연구자들은 2009년 이후 정부 부채가 급증했다는 이유로 부양 정책을 비판한다. 대 규모 은행 대출로 지방 정부의 부채가 악화되었고 중국의 은행 시스템에 엄청난 리스크를 야기했다고 한다 (Huang & Bosler, 2014; Pei 2012).
전체 의료 개혁 패키지는 크게 재정 (자금 조달), 의료 서비스 제공 및 제약의 세가지 핵심 분야로 구성된다. 본 연구 논문은 이 모든 특정 정책 계획을 확장 중심 정책과 억제 중심 정책 이 둘로 크게 나눈다. 전자는 사 회 건강보험 뿐만 아니라 다른 프로그램으로까지 재무적인 보호 구조를 확장해 의료 서비스 제공 역량을 확대하는 것이며 후자는 서비스 제공자/
이용자에게 제약을 가해 비용 억제 또는 기타 정책 목적을 달성한다. 이
같은 확장–억제 이분법적인 토대를 통해 전략적 목적에 따라 수백의 의 료, 보건 정책 개입을 간단하게 분류할 수 있다.
1. 자금조달
헬스케어 자금조달 개혁은 처음에 사회 건강 보험 확대에 집중했지만 (Liu et al., 2017a; Yip et al., 2012) 최근에는 보장 확대에 비용과 노 력을 기울인다. 재정 보조금 증가로 공동 보험료율이 인하되었으며 환급 상한선은 더욱 올랐다. (Liu et al., 2017a; Yip et al., 2012). 초반에는 사회적 위험공동체에서 제외되었던 외래 환자도 이제 대부분의 지자체에 포함되었다 (Yip et al., 2012). 빈곤층을 위한 추가 재정 보호 제공을 위 해 2012년 추가 납입 형태로 대변동의 의료보험이 도입되었다. 사회적 의료보험 개혁을 제외하고 막대한 의료비로부터 저소득 가구를 보호하며 자산조사에 따른 의료 재정 지원 (MFA) 이 강화되어 보다 강력한 재정 보 호를 제공하게 되었다 (Liu et al., 2017b). 요컨대, 이 같은 확장 중심 정 책은 개인을 위한 보장 구성을 확대하고 특히 저소득층 가구 등 대부분의 사람들에게 의료 서비스를 제공했다.
제약 중심 정책은 사회의료 보험 시스템의 장기적인 지속가능성을 확 보하고자 노력하며 지난 10년 동안 도입되었다. 예를 들어 많은 지자체에 서 건강 보험 기금 지급으로 인해 증가하는 스트레스를 경감하기 위해 2012년 글로벌 예산이 도입되었다. 할당, 일당, 번들 지급, 혼합 등의 다 양한 공급자를 위한 지급 방법 개혁이 시도되었다 (Gao et al., 2014;
He et al., 2017; Jian & Guo, 2009; Jian et al., 2015; Wang et al., 2017). 지급 개혁 외에도 사회 건강 보험 당국은 전략적 구매 정신으로 확신을 갖고 의료 서비스 제공자들의 태도를 점차 규제하기 시작했다 (Xu & van de Ven, 2009; Yip & Hanson, 2009).
2. 제공
의료 서비스 제공 시스템에는 광범위한 확장 중심의 개혁을 도입했다.
3단계의 서비스 제공 네트워크는 1980년대부터 2000년대까지 크게 약 화되어 상부가 무거운 특이한 구조가 되었다. 3차 의료 기관은 과도하게 사용되었지만 일차 의료 기관은 저 수용량, 투자 부족 및 인재 유출로 고 통을 받고 있었다 (Yip & Hsiao, 2008). 효과적인 진료 추천 매커니즘의 부재는 중국내 의료비 지출을 두 자릿수로 증가시킨 또 하나의 중요한 요 인이다 (Eggleston et al., 2008). 2009년 이래로, 중국 정부는 문제가 되는 의료 서비스 제공 시스템의 구조조정을 위해 엄청난 노력을 기울이 고 있다. 인프라 시설 업그레이드를 통한 환자 수용량 증설을 위해 상당 한 자원을 1차 진료 시스템에 투입했다 (Liu et al., 2015). 기존의 병원 중심 시스템 점검을 위해 로컬 수준에서 수많은 실험적 활동을 엿보였다.
예를 들어, 일부 지자체에서는 1, 2, 및 3차 의료 시설을 통합하는 의료 동맹을 추구했다 (Yip et al., 2019). 유능한 일반의들로 구성된 의료진 을 교육하기 위해 상당한 노력을 기울였다.
확장 중심의 정책은 민간 의료 부문에서도 또한 추진되었다. 정책 입안 가들은 경쟁을 통한 공공 병원의 실적 개선 뿐만 아니라 의료 서비스 제 공 면에서 공공 병원을 보완해줄 수 있는 민간 병원의 참여 확대를 기대 한다. 2012년 중앙 정부는 민간 병원이 국내 시장의 약 20% 정도를 점유 할 것을 예상하며 민간 투자를 추진하기로 결정했다 (Pan et al., 2016;
Yip & Hsiao, 2014). 의료 부문에서 빅데이터 기술 및 인공 지능이 놀라 울 정도로 적용되면서 인터넷 병원 및 서비스도 최근 우후죽순으로 생겨 나고 있었다 (Tu et al., 2015).
그러나 중국내 의료 서비스의 80%를 제공하는 공공 병원은 30년 이상 이익으로 동기부여 받아왔다. 시장중심적 개혁과 더불어 생성된 무수히 많은 잘못된 인센티브로 인해 병원 및 의사들은 과잉 처방을 장려해 엄청 난 양의 폐기물과 비효율적인 처리가 만연했다 (Yip & Hsiao, 2008). 고 비용을 지불해야 받을 수 있는 의료 서비스에 대해 대중의 목소리는 커져 만 갔다. 2010년 중앙 정부가 주도하는 공공 병원 개혁은 특히 의사를 위 한 잘못된 수많은 인센티브 수정에 각별히 주의를 기울여 시스템을 점검 하겠다고 맹세했다 (He, 2011a). 지역 보건국은 병원에 “과학적인 목표”
를 설정해 비용 상승을 엄격히 관리할 임무를 받았다 (He & Qian, 2013; He, 2011b). 의약품 제로 인상 정책, 추천제도 등의 다양한 병원 차원의 정책개입을 통해 효율적인 진단검사 및 절차를 증진하고 과다 처 방을 억제하고자 했다 (Fu et al., 2018; Zhou et al., 2015). 대부분의 병원에서 임상 기준을 표준화하기 위해 임상 경로 개발이 도입되었다.
(He & Yang, 2015). 다수의 병원들은 불필요한 치료 및 과잉 처방의 축 소를 위한 자발적인 행동을 취하는 것으로 보고되었다 (Barber et al., 2014). 최전선에서 일하는 의사들은 이제 임상에 있어서 이전보다 더 많 은 제약을 느낄 것이다.
3. 제약
중국내 의료 개혁에 있어서 제약의 중요성을 감안하면 제약 정책은 별 도의 항목으로 빼는 것이 마땅하다. 잘못된 가격 설정, 부당하게 높은 이 익 마진, 의약품 조달 시스템 내의 부패만연, 급증하는 의약품 가격 등은 수년간 중국 의료 시스템을 괴롭혔다 (Liu et al., 2000). 의약품 지출은 중국인들의 총 의료비 지출 중 40% 이상을 차지하며, 다른 의료 시스템
(Fu et al., 2018)에서는 찾아보기 힘든 상황이다 (Fu et al., 2018). 신 약 승인을 단순화하고 연구 개발을 촉진함으로써 일반 의약품의 공급과 사용뿐만 아니라 부족한 의약품의 공급과 사용을 보장하기 위한 일련의 정책들이 도입되었다. 이러한 조치는 의약품 기반 자원의 공급을 확대하 고 양질의 의약품에 개인이 접할 수 있는 여력을 높이기 위한 목적이었다 (Mossialos et al., 2016).
제약 정책의 대표적인 개혁은 2009년에 출범한 국가 필수 의약품 시스
제약 정책의 대표적인 개혁은 2009년에 출범한 국가 필수 의약품 시스