가치와 혁신성이 어떻게 급여에 반영되는지 알아보기 위하여, 선정된 품목 에 대하여 다음의 항목들을 조사하였다.
가. “added value”
1) 정의
신약의 가치는 치료적 가치와 보다 광범위하게 사회 전반적으로 발생하는 가치로 볼 수 있다.(Kennedy 등) 환자의 이익 관련하여, 사망률 감소, 삶의 질 개선, 부작용 감소에 따른 비용 절감 등이 있을 수 있고, 신약 개발에 따 라 파생되는(그러나 건강보험 영역 이외에서 발생하는) 이익들, 예를 들면 환자의 생산성 증가, 신약 개발에 따라 사회의 고용이 증가되고 세금이 증가 되고, 이에 따라 사회의 부가 창출되는 것도 가치로 볼 수 있다. 따라서 대 부분의 급여 기관에서 신약의 가치평가를 어떻게 하는 지, 가치의 범위가 어 디까지 포함하는지를 비교하였다.
2) 평가 방법
먼저 가치 평가하는 방법을 알아보기 위하여, 경제성평가 수행여부 및 기 본 권고사항을 조사하였다. 보험 급여 시 고려되는 가치가 무엇인지 알아보 기 위하여, 선택된 품목들의 어떠한 가치들이 논의되었는지를 조사하였다. 즉 고려된 지표(최종지표/중간지표), 지표의 종류(즉 건강에 관련된 지표만 고려 되었는가?) 및 기타의 이익(편이성 증가 등)을 같이 조사하였다.
<표 4> 치료적 이익의 평가 및 함의
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3) 평가 지표
선택된 품목들에서 고려된 지표를 비교하였다. 대체로 지침에서는 최종 지표 를 선호한다고 명시되어 있는데. 실제로 정책 결정 시 어떻게 적용되는지 관찰 하기 위하여 본 연구에서는 3개의 품목에 대한 지표를 국가별로 비교하였다.
<표 5> 선택된 품목들에서 고려된 건강지표고려
약제 치료영역 고려되는 결과지표
Fingolimed
(Gilenya®) 다발성 경화증 연간 재발률(모든 국가)
MRI에서 T2 병변(NICE, 잉글랜드, CDR, 캐나다) Boceprivir
(Victrelis®) C형 간염 지속적인 바이러스의 반응(모든 국가)
Sunitinib (Sutent®)
암(위장관 기질 종양, 전이된 신장암, 췌장 신 경 내분비 종양)
Pregression Free survival (모든 국가) overall survival, 생존률(모든 국가) 췌장암의 사망 위험(pCODR, 캐나다)
신장암에서 대상의 전반적인 반응(종양의 축소)(스페인)
표 4에서 제시된 바와 같이, 항암제(sutent), 다발성 경화증(gilenya), C형 간염 치료제(victrelis)의 급여 시 고려된 지표들을 보면 국가별로 큰 차이가 없이 대체로 유사한 지표가 고려되고 있음을 볼 수 있다. 예를 들면, 항암제 인 sutent에서 고려되는 지표를 보면, time to tumor progress와 progression free survival 은 참가국 모두에서 고려되는 지표로 관찰되었다. 이것은 최종 지표를 선호한다고 지침에는 명시되어 있으나, 실제로 자료부족 등의 이유로 최종 지표의 습득이 어려운 경우 중간 지표도 정책 결정시 활용되고 있으며, 많은 국가에서 고려되고 있음을 함의한다.
(가) 국내 현황 비교
서두에 제시한 바와 마찬가지로, 선정된 품목들의 대표성에 한계가 있어 국내 현황과 직접적인 비교는 어렵다. 즉 Gilenya와 Boceprivir의 경우 아직 국내에서 급여 신청이 되지 않아 자료가 없고, Sutent의 경우 선별등재제도
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이전에 도입되어 자료를 구하기 쉽지 않다. 대상 품목으로 선정되었으나 표 3에 제시되지 않은 얼비툭스의 경우, 급여평가위원회 공개 자료에 의하면 최 종지표인 OS(overall survival)뿐 아니라 OR(overall response rate)도 같이 고려되었음이 확인되었고, Januvia의 경우 중간지표라고 볼 수 있는 HbA1C 와 부작용감소(체중증가, 저혈당감소) 등이 같이 언급되었다. 정리하면, 외국 과 마찬가지로 국내에서도 자료의 한계로 최종지표 뿐 아니라 중간지표도 같이 고려되는 것으로 보이나, 보다 대표성 있는 연구를 위하여 샘플 사이즈 를 늘려서 연구를 수행하는 것이 필요하다 하겠다.
4) 어떤 가치들이 급여 시 고려되는가?
증가된 가치로 인하여 보험 급여 시 프리미엄을 부여받는지 여부를 관찰 하기 위하여 어떤 가치가 고려되는지를 분석하였다. 대체로 증가된/추가된 가치는 QALY등의 건강 관련된 지표로 수치화된 치료적 가치(therapeutic value)의 점증적 증분에 따라 평가하며, 치료적 가치의 증가가 없는 경우에 는 바용-최소화 분석 등으로 급여가 결정되는 경향이 관찰되었다.
동일한 약에 대하여 부여하는 가치는 동일하지 않음이 관찰되었다. 즉 Fingolimod의 경우, 추가된 이익이 없다고 평가한 국가가 스웨덴/독일이고 France는 minor한 innovation라고 평가한 반면, 이태리는 “potential innovation”이라고 평가하였다.
한편 incremental gain을 비교해 보면, 대체로 방향성은 유사함이 보고되었는데, 즉 영국은 0.2, 스웨덴은 0.12로 보고되었다.
(가) “Added therapeutic value” 평가에 대한 국제비교
표 6은 동일 품목에 대하여 국가별로 치료적 이익을 어떻게 평가하는지를 제시한 표이다. 치료적 이익 관련, 국가마다 평가 범위에 차이가 있음이 발 견되었다. 동일한 의약품(fingolimed)에 대하여 독일의 경우 치료적 가치가 없다고 한 반면, 이태리는 potential innovation이라 표현하였고, 프랑스 및 영국(점증적 증가분 0,7)은 치료적 이익이 미미하다고 평가하였다. 급여 결과 또한 동일한 품목에 대하여 차이가 나는데, 재미있는 것은 잠재적 혁신성이
있다고 판단한 이태리는 24개월 동안 특정 환자군에만 급여되었고 스웨덴은
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평가되는지는 명확하지 않다고 보고하였다. 치료적 이익 이외의 혁신성을 가격 고려 요소로 고려하는 국가는 이태리가 유일하며, 이태리에서도 다른 요소들과 같이 고려되는 요소들 중 하나인데 실제로 어떻게 반영되는지 명확하지 않 다고 제시하였다. 즉 건강 지표로 수치화되지 않는 새로운 기전 등의 혁신성은 지금 그 자체로 급여에는 포함되지 않고 있음을 제시하고 있다.
NICE에서도 명확하고, 설득력있는 방법으로 정량화되어 삶의 질 향상에 연결될 수 있는 혁신성을 고려하는데27)28), 건강 관련되지 않는 광범위한 이 익은 대체로 산출의 어려움 및 윤리적 근거(생산성 관련, 노인 및 어린이 보 다는 현재 생산에 관련된 사람을 더 선호할 수밖에 없는 윤리적 문제와 관 련됨) 로 포함하지 않고, 만약 특정 품목의 잠재적 특징을 고려한다면 “모든 환자의 이익을 고려해야 한다”는 NICE의 원칙에 부합하지 않으며, 한정된 예산에서 발생할 수 있는 기회비용에 대한 근거로 반대하였다29).
(다) 편의성 개선에 대한 평가
편의성 개선(예를 들어 주사제를 경구제로 변경 내지 하루 1번 복용 대신 7주일에 내내 패치제 붙임)은 대체로 비용에 영향을 끼친다고 보고된다. 이 에 따라(즉 절감된 비용) 가치가 반영될 수 있다. 고려대상 품목 중 Fingolimed는 process of care가 변경된 대표적 사례라 할 수 있는데, 호주/
캐나다/스페인/스웨덴/영국 등은 새로운 투여경로가 비교약제 대비 향상되 었다고 하여 치료적 이익으로 평가하였다. Pradaxa의 경우도 스웨덴/호주 등에서 급여 결정 시 고려되었다.
27) NICE's response to Kennedy Report, 2009
28) nnovative characteristics of a technology when they are clear, can be quantified in a credible way and are plausibly linked to health-related benefits
29) 즉, 제한된 예산 하에서 만약 특정 치료법이 급여된다면, 현재 사용되고 있는 다른 치료법에 대한 접 근이 저해될 수 있다 (예산이 추가로 들어나는 것이 아니므로). 따라서 새로운 치료법이 사회적으로 가치가 있으므로 수용되어야 하는 것이 아니라. 이것은 기존 치료법보다 대체될 경우 대비 더 많은 치료적 이익을 생성함을 전제로 한다. 그러나 산출 방법의 불확실성에 관련된 어려움을 고려할 때, 더욱 증명하기 어렵다
(라) 부작용 개선에 대한 평가
주 효과는 비열등하더라도 부작용이 비교약제대비 개선되었을 수 있다.
Januvia가 대표적인 사례라고 할 수 있는데, 이러한 부작용 개선은 임상 시 험을 통하여 효과가 유의하게 개선되었음이 제시된 경우에는 utility와 연계 하여 가치를 평가하지만, 근거 자료가 명확하지 않은 경우에는 고려가 대체 로 안 되는 것으로 보인다.
나. 비용 평가
신약의 가치를 평가할 때, benefit에 대한 평가 뿐 아니라 비용에 대한 평 가도 매우 중요하다. 즉 만약 신약이 편의성 증가에 따른 비용 절감과 관련 되어 있다거나, 아니면 환자의 업무 능력이 향상되어 궁극적으로 생산성이 증가된다고 했을 때, 비용의 범위를 어디까지 포함하느냐에 따라서 약의 가 치가 달라질 수 있기 때문이다. 따라서 신약의 가치 평가에 사용되는 비용의 범위를 직접의료비용으로 제한할 것인지, 간접의료비용(특정 질병의 치료와 무관한 의료비용) 이나 직접비의료비용(교통비용, 시간비용), 간접비의료비용 (생산성 손실비용) 등 어디까지 포함하느냐에 따라 결과는 달라질 수 있다.
1) 공식 지침
표 7에서 제시한 바와 같이, 대체로 경제성평가를 통하여 가치를 반영하는 많은 국가들은 사회적 관점을 표방하지만 선택된 품목들에서 고려된 비용의 범위를 보면 실제로는 사회 전체에 광범위하게 발생한 비용보다는 직접의료 비용에 국한된 것을 관찰할 수 있다. 제약사가 원하는 보다 광범위한 범위의 비용(사회 전체적으로 발생하는 비용)은 대체로 고려되지 않는 경향이 관찰 되었다. 가치 평가에 관련된 비용은 대체로 치료에 관련된 비용 및 이에 관 련된 이익으로 관찰되었다.
예를 들어 신약의 혁신성으로 인하여 사회 전체에 가져오는 이익이 생산 성 증가라고 했을 때, 생산성 증가 관련된 비용이 포함되어야 관련된 가치가 경제성평가에 반영되는데, 경제성평가를 고려하는 국가들의 경우, 대체로 치
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국가 경제성평가와 비용고려에서 채택한 관점 샘플약제의 비용 고려
Source: Norwegian Medicines Control Authority(2005)
Source: Pharmaceutical Benefits Board (2003)
모든 비용은 4가지 약제에 포함(1 Source: Scottish Medicine Consortium
Ranibizumab은 약제비, 투약비, 부 대비용, tuning blind비용이 고려됨.
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