발간등록번호
F89-2013-24
가치에 근거한 약가제도
의약품가치의 급여반영에 대한 국제비교연구
-연 구 진
연구책임자
배 승 진 부연구위원
공동연구자
배 그 린
유 수 연
강 현 아
임 민 경
주임연구원
부연구위원
주임연구원
부연구위원
머 리 말
신약에 대한 “가치“의 의미는 모호할 수 있다. 신약 급여를 둘러싼
이해관계자들 사이에서 혁신성 자체를 가치로 인정해야 하는지, 아니
면 실현된 가치만 인정할 것인지를 두고 다양한 의견이 제기되었다.
영국에서 2014년부터 ”value-based pricing"을 실시한다고 발표하여 신
약의 급여에서 고려되는 가치란 무엇인지에 대한 근본적인 질문이 전
세계적으로 이슈화되었다. 우리나라의 건강보험에서는 신약의 가치를
경제성평가로 수치화시켜 고려하고 있다. 그러나 제약사들은 수치화시
키지 못하는 가치(대체로 혁신성) 또한 보험 급여에서 반영시켜야 한
다는 의견을 제기하였다. 이에 경제성평가를 통하여 신약의 가치를 반
영하는 다른 나라들과 국내의 신약 급여평가 사례를 비교하여 신약의
가치가 어떻게 반영되고 있는지 그 현황을 파악할 필요성이 대두되었다.
본 보고서의 2장에서는 신약의 가치와 혁신성에 대한 이론적 고찰을
수행하였고, 3장은 OECD Pharmaceutical Pricing and Innovation 프
로젝트의 잠재적 결론이 제시되었으며, 4장에서는 선별등재제도 이후
국내에 등재된 품목들을 기준으로 경제성평가를 통하여 가치를 반영
하고 결과가 공개되는 호주 및 캐나다와 비교하였다.
끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의
공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.
2013년 3월
건강보험심사평가원 원장 강 윤 구
심사평가연구소 소장 김 윤
목 차 • i
목 차
요 약
··· v제1장 서 론
··· 1 1. 연구의 배경 ··· 1 2. 연구의 목적 ··· 1 3. 연구의 범위 ··· 1제2장 의약품의 가치에 대한 이론적 고찰
··· 3 1. Value-based pricing(VBP) 이란? ··· 3 2. 영국의 OFT 보고서에 대한 평가 ··· 12제3장 신약의 가격과 혁신성 프로젝트
··· 17 1. 배경 ··· 17 2. 품목 선택 ··· 18 3. 조사항목 ··· 24 4. 소결 ··· 36제4장 급여 현황 비교
··· 37 1. 경제성평가에 근거하여 급여 결정을 하는 국가 사례 ··· 37 2. 한국, 호주, 캐나다 3국의 급여 평가 비교 ··· 51 3. 경제성평가의 비교군 비교 ··· 55 4. 한국, 호주, 캐나다의 편의성 개선 인정 비교 ··· 58제5장 고 찰
··· 61참고문헌
··· 65별 첨
··· 69표 목 차
<요약표 1> OECD 사례 연구에 선정된 품목 리스트 ··· xv <요약표 2> 국가별 치료적 이익의 평가 방법 비교 ··· xvi <요약표 3> 사례 연구에서 고려된 지표 사례 ··· xvii <요약표 4> 치료적 이익 사례연구(Fingolimod) ··· xix <요약표 5> 영국과 노르웨이의 Sunitinib (항암제) 결정사례 비교 ··· xx <요약표 6> 한국 급평위 신약 검토 결과 ··· xxiv <요약표 7> 한국과 호주 공통 검토 약제 비교 결과 ··· xxiv <요약표 8> 한국과 호주 공통 검토된 희귀의약품 및 항암제 비교 결과 · xxv <요약표 9> 호주와 비교 검토한 희귀의약품 및 항암제 ··· xxvi <요약표 10> 3개국 모두에서 검토된 약제 급여 결과 ··· xxviii <요약표 11> 편의성 개선 사례 비교 ··· xxix <표 1> 혁신의 정도와 관련된 혁신의 유형 ··· 8 <표 2> 영국에서 제출한 품목 목록 ··· 18 <표 3> OECD PPI 연구에서 선택된 품목 리스트 ··· 22 <표 4> 치료적 이익의 평가 및 함의 ··· 24 <표 5> 선택된 품목들에서 고려된 건강지표고려 ··· 26 <표 6> 치료적 이익 사례 연구 (Fingolimod) ··· 28 <표 7> HTA 기관의 경제성평가 권고사항 ··· 31 <표 8> ICER에 근거한 정책결정 ··· 33 <표 9> 국가별 explicit, implicit, 유추되는 역치값 ··· 34 <표 10> 비용 및 광범위한 사회적비용 ··· 35 <표 11> 한국 급평위 신약 검토 결과 ··· 39 <표 12> 항암제의 경제성평가 결과 ··· 41목 차 • iii <표 13> 진료상 필수의약품 급여목록 ··· 42 <표 14> 한국에서 검토된 항암제 목록(호주와 비교) ··· 43 <표 15> 호주의 급여 평가 결과 ··· 45 <표 16> 캐나다의 급여 평가 결과 ··· 47 <표 17> 영국의 급여 평가 결과 ··· 49 <표 18> 한국과 호주, 캐나다에서 공통 검토 약제 비교 결과 ··· 52 <표 19> 한국과 호주에서 공통 검토된 희귀의약품 및 항암제 비교 결과 ··· 53 <표 20> 한국과 호주에서 공통 검토된 희귀의약품 및 항암제 목록 ··· 54 <표 21> 3개국 모두에서 검토된 약제 급여 결과 ··· 58 <표 22> 편의성 개선 사례 검토 비교 ··· 59 <표 23> Januvia 사례 비교:: 1st in class, 부작용 감소, 주효과 비열등 ··· 60 <별첨표 1> 연구 약제 목록 ··· 78 <별첨표 2> 사례연구 국가별 보건의료체계의 특성과 약제 급여 시스템 80 <별첨표 3> 사례 연구 국가별 급여 결정에 사용하는 기준 ··· 83 <별첨표 4> 사례연구에서 가격과 보험급여의 규제 ··· 85 <별첨표 5> 보험급여와 가격에 대한 평가와 의사결정 담당기관 ··· 86 <별첨표 6> 가이드라인 또는 HTA에 따른 권고 분석 ··· 91 <별첨표 7> 건강의 가치 측정 자료원에 따른 급여권고 요약 ··· 95 <별첨표 8> 근거의 수준과 권고 등급의 상관관계 ··· 97 <별첨표 9> 국가별 사례연구에서 경제성평가와 비용 고려의 관점 ··· 99 <별첨표 10> 각국의 명시적, 암시적으로 가정하는 ICER값 ··· 103 <별첨표 11> 추가적인 치료적 가치와 함의의 평가 ··· 105 <별첨표 12> OECD 국가들의 국제 가격 벤치마킹 ··· 117 <별첨표 13> 가격 규제를 위한 국제 벤치마킹 ··· 119
그 림 목 차
[그림 1] 보건의료 혁신성의 종류 ··· 8 [그림 2] 개량신약과 신약의 급평위 검토결과 ··· 39 [그림 3] 항암제와 비항암제의 급평위 검토 결과(개량신약 제외) ··· 40 [그림 4] 희귀의약품과 비희귀의약품의 급평위 검토 결과(개량신약 제외) ·· 40 [그림 5] 호주의 급여 평가 결과 ··· 46 [그림 6] 캐나다의 급여 평가 결과 ··· 48 [그림 7] 영국의 급여 평가 결과 ··· 50요 약 • v
요 약
제1장 서 론
1. 연구의 배경 및 목적
가. 연구의 배경
최근 급변하는 의약품 급여/가격 (pricing and reimbursement, 이하 P&R)의 국제적 경향을 파악할 필요성이 제기됨 ○ 많은 국가 (그리스, 아일랜드, 스페인, 포르투갈 등)에서 재정 부족으 로 인하여 의약품 급여 정책을 급격하게 변화시켜, 2000년대 초반과 는 상당히 다른 의약품 정책 환경이 보고되고 있음. ○ 영국에서는 가치에 근거한 약가제도 (value-based pricing, 이하VBP) 의 도입이 영국 공정무역위원회에서 권고됨. 많은 국가들에서 해외 표준 약가로 포함되는 영국의 변화는 연쇄적으로 다른 해외국가에도 영향을 끼칠 가능성이 높음. 용어들의 정의 및 이론적 논의 필요 ○ VBP에 서 사용되는 “가치”의 정의는 종종 모호하게 사용됨. ○ 가치란 무엇이고, 어떤 가치들이 현재 제도에서 반영되지 못하고 있으며 이러한 가치가 반영되어야 할 필요가 있는지를 이론적으로 고찰할 필요가 있음. 세계적 경향에서의 국내 제도 위치 파악 ○ 외국의 급여제도와 국내의 급여제도의 현황을 비교하여 현 제도의 객관적인 위치를 파악함
나. 연구의 목적 신약의 가치, VBP를 이론적으로 고찰 ○ 가치란 무엇인가? 급여에서 반영되지 않는 가치는 무엇이고, 반영시켜야 하는가? ○ VBP의 이론적 비평 해외의 경제성평가에 근거하여 가치 반영하는 국가들과 비교 ○ 경제성평가를 통하여 가치를 반영하는 국가들과 국내 급여 경향을 비교하여 신약의 가치 반영 경향을 고찰 ○ 국내에서 고려되는 가치의 범위와 외국에서 고려되는 가치의 범위를 체계적으로 고찰 다. 주요 연구내용 및 방법 가치에 근거한 약가제도 및 가치 관련 이론적 문헌 고찰 ○ 가치, 혁신, 가치에 근거한 약가제도에 대한 문헌 고찰 OECD 회의 참석 ○ 국제 비교 연구의 품목 선택을 위한 회의 참석 및 공유 해외의 경제성평가 결과 및 이에 따른 급여여부 파악 ○ 최근에 등재된 신약들의 경제성평가 결과 및 이들이 어떻게 정책에 반영되었는지 파악 라. 기대효과 국내 가치 반영 현황의 객관적 파악 ○ 외국과의 비교를 통하여 국내의 가치 반영현황을 구체적으로 비교
요 약 • vii
제2장 의약품의 가치에 대한 이론적 고찰
1. VBP(value-Based Pricing)란 무엇인가
가. PPRS(Pharmaceutical Pricing and Reimbursement scheme)의 한계 비효율적인 자원분배 ○ 환자 및 의사가 저가 의약품을 사용할 동기가 부족하고, profit 에 근 거한 price cut 은 실제의 가치를 반영하지 못하여 효율적인 자원분 배에 한계가 있음을 제시함 ○ 환자의 이익이나, 연구개발비용과 무관하게 가격이 설정되어, 유사효 능군의 약가가 약 1,000% 까지 변화되는 것이 관찰됨. (Joint formulary committee, BMJ, 2011) 가치와 무관한 급여제도 ○ 제약사가 영국 내에 연구개발을 촉진할 수 있는 동기를 포함하지 않음 ○ “현재의 NICE 제도는 innovation 및 신약의 uptake, 접근을 저해하여
회사들이 영국에 투자할 의지를 감소시킨다”(Cooksey Report, 2006)
나. OFT1) 대안: 경제성평가 역치값에 근거한 가격 산정
등재 후: free-pricing 은 그대로 유지하되, profit control/price cut 대신 의약품 개인성분 또는 계열 성분의 경제성평가를 통하여 가치를 재평가함. 재평가 시기는 major event 가 발생하는 시점(예를 들어 PMS 결과 보고, 특허만료, me-too 진입 등) 등재 시 value-based pricing: 현 제도를 모두 대체하면서, 등재되는 모든 신약의 경제성평가를 신속하게(허가 시점에서부터) 수행하고, ex-post로 평가하는 것도 그대로 수행함. (ICER 역치값에 근거하여) 도입 시부터 약가를 산정함.
적절한 사용을 위한 fixed budget 같이 제안 ○ value-based pricing 하에서도 부적절한 사용이 발생할 수 있으므로, 예산에 대한 제한 설정을 제시함. 기존 경제성평가 기관 (NICE, SMC)의 역할 확대 및 기존 방법유지 ○ VBP를 중심적으로 수행할 기관의 신뢰도가 핵심 요소라고 지적하면서, NICE, SMC(이미 다른 나라에서 많이 존경받음) 등이 중요한 역할을 해야 한다고 제시함.
○ 기존 방법(QALY를 outcome으로, ICER 이용)을 그대로 권고함. 제네릭은 비교대상 약제로 적절함 ○ 특허가 만료된 제네릭도 예외가 아님. 특허 보존 기간의 의약품의 경 제성평가 비교약제로 제네릭과 비교되면 안 된다는 의견을 몇 제약 사가 제기하였으나, 이러한 입장에는 동의하지 않는다고 OFT는 밝힘. 즉 제네릭이 너무나 비용-효과적이므로 비교대상으로 적절하지 않다 는 주장은, NHS 자원분배의 형평성 및 효율성 측면에 부합하지 않기 때문임.
first in class 라고 해서 무조건 reward 할 필요가 없음
○ 새로운 치료법, 새로운 기전이라고 하더라도 임상적인 이익이 부여되지 않는다면 단지 새롭다는 이유만으로 더 높은 가치를 평가하기 어려움 다. OFT 보고서에 대한 지지 효율성의 증가 ○ NICE와 같은 경제성평가를 이용하여 가치를 평가하는 기구들의 역 할이 증가되는 것에 대한 지지 (Claxton 등, 2007)
요 약 • ix 라. OFT 보고서에 대한 비판 필요성에 대한 비판 ○ NHS가 제약사에게 혁신을 촉진할 동기를 제공하는 것은 그 목적에 부합하지 않음. - 투자를 이끌어내기 위하여 보험급여 및 가격제도를 이용하는 것은 합법적이지 않고(Towse 등, 2007), NHS funding을 건강 개선이 아 닌 산업 정책의 도구로 사용하는 것이 적절하지 않음2) - 연구개발 촉진을 위해서는 taxation 또는 특허법을 변화시키는 게 VBP보다 더 효과적임(Hughes 등, 2011; Claxton 등, 2007) - 제약 산업은 전 세계적인 시장이므로 세계 한 지역에서 개발된 것 은 다른 지역에서 판매될 수 있음. 제약사의 지역 설정은 연구 개발 에 대한 세금우대, 투자를 위한 기반, 연구에 대한 공공투자 정도에 근거하며, 한 지역에서의 가격에 대한 우대만으로 설정된다고 보기 힘들다고 하면서 아일랜드에 연구소가 많은 것은 곧 이러한 공공 투자에 근거한다고 제시함. - 국내 연구개발을 위해서 국내 제품에 대한 우대가 뒤따라야 한다는 것은 이론 및 실제에 있어 근거가 부족함. - 그러나 lobbyist들은 NICE 결정에 불만을 내제기하면서 실제로 영 국내의 연구개발이 다른 나라로 이동했음을 제기함. 현실성/가치평가에 대한 비판 ○ 등재 시 검토의 실효성 - 의약품의 사용 관련된 정보가 상당히 부족한 상태에서 그 가치를 평가 한다는 한계가 있음. 신기술에 대한 가치 평가 뿐 아니라 증거의 가치도 같이 평가해야 함. 따라서 등재 후 검토가 중요함.(Hughes 등, 2011) 2) PPRS의 목표: 합리적인 가격으로 NHS 에 안전하고 효과적인 의약품의 공급,
○ 등재 후 검토의 실효성
- therapeutic referencing pricing 과 같음. me-too product 들은 추후 에 first mover의 약가가 인하되고 나면 같이 약가가 인하된다는 의 미가 되어 first mover에 대한 이익이 더 늘어나게 되는데, 현재 me-too 들은 대체로 first mover와 유사한 시기에 개발되므로, 개발 단계에서부터 me-too가 아님. (Dimasi & Paquette, 2004; Towse 2007) ○ 역치값 적절성에 대한 고민
- 역치가 publicly available 해지면, 이전에는 ICER 값이 역치값 아래 였을 품목들의 약가가 역치 값으로 맞추어져 오히려 비효율이 발생 (hughes 등; Webb and Walker)
- 정책결정과정에서 고려되었던 요소3)들이 모두 경제성평가 (불완전한)
모형 안에 포함되어야 한다는 한계
○ 경제성평가는 의약품의 가치를 제대로 반영하지 못함
- QALY의 한계(일관성의 한계, 개념의 한계, 포괄성의 한계)
- NICE의 한계 (시간 지연, 투명성의 한계)로 Cooksey는 NICE의 결 과를 평가하는 독립적인 기구가 있어야 한다고 제기함(Cooksey, 2006) - Alex Azar, US Deputy Minsiter of Health Secretary : 이러한 경제
성평가의 한계는 곧 미래의 혁신을 가로막음 ○ 혁신성을 유도하기 위하여 적절한 수준의 가격은? - 가격이 얼마나 높아야 혁신성을 유도하면서 사회의 비효율은 감소 할 수 있는지 명확하지 않음 - dynamic efficiency를 고려할 때는 제약사가 역치값에 해당하는 최고가 를 요구하고 그에 대하여 소비자가 지불함으로써 연구개발을 촉진 할 수 있으나, 이미 연구개발 비용을 세금으로 보조하였으므로 어느 정도의 이익은 NHS 와 공유되어야 함.
요 약 • xi - 가격 보다는 tax incentive 등으로 가는 것이 더 효율적임 ○ 1st in class 등의 혁신적 의약품은 그 자체로 높은 가격을 보장받아야 함. - 보통 early adopter들이 더 많은 비용을 지불하고, 이들의 경험에 근거하여 더 좋은 기술을 개발함.(Towse 등, 2007) - 1st in class 의 지식으로 후발 주자 및 추후의 기술들이 보다 쉽게 개발됨. 정리 ○ 지속되는 논쟁: 혁신성, 가치, VBP, 관련 제도 등의 정의 ○ 특정한 가치가 다른 가치 대비 더 중요하다고 할 수 있는가? ○ 가치를 정립하기 위하여 고려되어야 하는 요소는 무엇인가? ○ HTA에서 현재 포함하지 않는 가치는 무엇이며, 과연 포함되어야 하는가?
2. 가치, 혁신성에 대한 고찰
가. 혁신적이라고 해서 모두 가치가 있는 것은 아님. 혁신성: something new 그리고 모호○ latin 어의 innovation, 즉 “introduce something new”에서 근원. ○ 미국 FDA에서는 공식적 정의가 없음
○ 새로운 아이디어의 성공적인 사용의 일반적인 용어4)(UK Department
of Trade and industry, 2002)
○ 환자의 건강결과 측면이 한 단계 변화하는 것5)(케네디, 2009)
4) the generic term for the successful exploitation of new idea 5) a step change in terms of outcomes for patients
혁신성의 분류 (Ferner 등) ○ Chemical structure: 새로운 화학구조물이라고 하더라도 자동적으로 임상적인 이익이 발생하지는 않음. ○ Pharmacodynamics: 새로운 약물학적 기전(가장 높은 혁신성) ○ Pharmacogenetic: 향상된 target을 통한 효과 향상 ○ new compound: 새로운 구조
○ Pharmacokinetics: 새로운 ADME(absorption, distribution, metabolism, elimitation). 즉 2세대 항히스타민 계통
○ 변형된 구조 등은 혁신성이 낮다고 봄 가치: 임상적 유용성이 있어야 함
○ 새로울 뿐 아니라 환자에게 임상적인 유용성(clinical usefulness)을 부 여해야 함(Ferner 등, 2010, BMJ; Hughes, 2011). 즉 새로운 mechanism of action, ADME 라고 하더라도 유용성이 없으면 가치가 없음. ○ SMC에 제출된 281개의 새로운 기전, 제형 등의 품목들의 점증적 QALY 증가분의 중간값은 0.097(즉 치료법으로 인한 건강이익은 약 1 개월의 완전한 건강에 해당함)을 볼 때, 새롭다고 해서 임상적 유용 성이 자동적으로 있다고 보기 어려움.(Hughes, 2011) 나. 어떠한 종류의 혁신성들이 보험에서 고려되어야 하는가? 잠재적 “혁신성” 만으로 높은 가격을 주는 것은 비효율적임 ○ 단지 미래의 혁신성 개발에 대한 동기를 제공하기 위하여 현재 증명 된 가치보다 높은 가격으로 소비자가 구매할 것을 강요함 ○ 가치가 없는 혁신에 대한 투자를 유발하여 allocative inefficiency를 가져옴(Claxton 등, 2007) ○ 제약사의 연구개발은 그 자체의 투자 뿐 아니라, 세금우대 등의 사회
요 약 • xiii
적 지원을 통하여 이미 지원받았으므로 혁신성이라는 이유만으로 혁 신성에 대한 가치를 두 번 지불하는 것임
○ 적어도 innovative하려면 증분이 1QALY 이상이 되어야 함. (Ferner 등, 2010) 현재의 혁신성만 반영해야 함 vs. 잠재적인 이익도 고려해야 함 ○ 그 어떤 분야에서도 아직 실현되지 않았으나 앞으로 실현 가능성이 있다는 이유로 소비자가 더 높은 가격을 지불하지 않음(Claxton 등 (2007), Kennedy(2009)등 ○ 보통 early adopter 들이 더 많은 비용을 지불하고, 이들의 경험에 근거 하여 더 좋은 기술을 개발함. early adopter 등이 높은 비용을 지불할 때, 자체의 이익 뿐 아니라 미래의 가치도 같이 고려함(Towse 등, 2007)
제3장 OECD 프로젝트: 신약의 가치와 혁신성
1. Pharmaceutical Pricing and Innovation(PPI) 프로젝트의 배경
가. 목적 품목 비교를 통한 국가 별 혁신성 반영 비교가 목적 ○ 영국 재정적 지원, 주요 3국 (영국, 프랑스, 독일) 중심 나. 품목 선택 OECD 대면 회의 ○ 2012년 2월 21~21일 사이에 OECD 본사에 관련 국가들이 모여 품목 선정을 위한 대면 회의6) 6) 17개 회원국, 1개 비회원국(인도네시아). 3개 위원회 참가 - 호주, 벨기에, 캐나다, 체코 공화국, 프랑스, 독일, 헝가리, 이스라엘, 한국, 네델란드, 노르웨이, 슬로 베니아, 스페인, 스웨덴, 터키, 영국, 인도네시아(비회원국)
○ 품목 수, 선정 기준 등을 놓고 열띤 토론, 국가 별 강한 입장 차이를 보임. ○ 초반 고가 및 항암제 위주로 선정되어, 선정 기준 관련하여 대부분
참석 국가에서 반대함. 합의 이끌어내지 못하여 이메일을 통하여 참 가국들의 투표를 통하여 품목 선정
○ 최종 목록은 초기에 자료 제출을 요청받았던 목록과 다름.
○ 최종 선정된 품목은 항암제 4건(Avastin, Erbitux, Sutent, Jetvana) 및 다음의 8개 품목임. Gilenya, Pradaxa, Soliris, Victrelis, Invivo, Lucentis, Januvia, Janumet
국내 자료 제출여부 결정
○ 초기에 참석 여부를 결정해야 할 당시, 위 품목에 risperidone 계통 MDD 의약품 10개(선별등재제도 이전 등재되어 자료 없음: clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, aripirazole, sertindole, ziprasidone, amisulpride, iloperidone, zotepine) 등이 포함되어 있었고, 최종 선택 된 품목 중에서도 아직 등재 신청이 안되었거나 심의 중인 품목 (Avastin, Erbitux, Gilenya, Pradaxa, Soliris, Victrelis, Invivo) 및 선 별등재 이전 등재(Suntent) 등의 품목이 대부분이어서 대표성에 우려 가 제기됨. ○ 2007년 선별등재제도 도입 이후에 급여평가위원회에서 급여가 고려 된 품목들을 기준으로, 급여결정 결과 자료가 공개되고 경제성평가에 근 거하여 가치를 고려하는 호주, 영국의 사례를 자체적으로 비교함.(제4장 참조) OECD에서 제시한 품목 선정 기준 ○ 해당 약제들은 상이한 혁신의 수준을 가지고 있고, 생존률 개선, 삶의 질, 대리지표, 환자의 편의성과 같은 가능한 편익들의 상이한 성과 outcome 유형을 가지고 있음.
요 약 • xv 품목 최초승인 적응증 선택기준 국내 Bevacizumab Avastin® 2005 전이된 직장암 또는 결장암 전이된 유방암 수술로 제거할 수 없는 진행된, 전이되거나 재발한 비소세포성 폐암 다양한 적응증, 질병위중도 허가, 자료무 Cetuximab Erbitux® 2004 전이된 직장암 또는 결장암 뇌와 목의 편평상피세포암 질병위중도 비급여 Sunitinib Sutent® 2007 위장관 기질종양(GIST) 전이된 신장세포암 췌장신경-내분비 종양(2010년에 허가) 치료 단계의 변화 허가, 자료무 Cabazitaxel Jevtana® 2011 호르몬 불응 전이성 전립선암 질병위중도 허가, 자료무 Fingolimod Gilenya® 2011 재발 완화형 다발성 결화증 질병위중도 허가, 자료무 Dabigatran, Pradaxa® 2008 골반 또는 무릅 치환술을 받은 성인환자의 정맥에 혈전생성 예방 비판막성 심방세동과 뇌졸중 위험이 있는 성인 환자의 혈전 생성 및 뇌졸중의 예방 예방 급평위통 과(7) Eculizumab Soliris® 2007 발작성 야간 혈색소뇨증(PNH) 비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS) 희귀의약품 결정중 Boceprevir Victrelis® 2011 유전형 1 만성 C형 간염 간경변 질환 질병위중도 허가 안됨 Telaprevir Incivo® 2011 만성 C형 간염 간경변 질환 질병위중도 허가 안됨 Ranibizuma,L ucentis® 2007 습성 연령관련 황반변성(AMD) 망막정맥 폐쇄에 따른 황반 부종 질병위중도 급여 Sitagliptin Januvia® 2007 혈당 조절이 개선되는 타입2 당뇨 2차 예방 큰 규모의 환자수 급여 Janumet® Velmetia® 2008 혈당 조절이 개선되는 타입2 당뇨 2차예방, 환자 편의성 허가 안됨 ○ 질환의 중증도도 다른 치료제들이며, 이용가능한 효과성 근거에 대한 불확실성의 정도도 다르며, 타겟 인구집단의 규모도 다르고(1개의 희 귀질환 약제 포함), 외래와 입원만 각각 가능한 상황적 차이도 존재 하고, 여러 적응증으로 승인받고 상이한 치료적 가치 또는 상이한 ICER값을 가진 약제도 포함됨. <요약표 1> OECD 사례 연구에 선정된 품목 리스트
국가 별 가치 평가
○ 경제성평가: 네델란드, 뉴질랜드, 영국, 호주, 캐나다, 스웨덴 등 ○ 치료적 이익의 평가: 일본, 벨기에, 프랑스 등
2. Pharmaceutical Pricing and Innovation(PPI) 프로젝트 결과
가. 급여에서 고려하는 가치에 대한 평가7) 가치는 치료적 이익으로 평가하고, QALY 등의 건강 지표로 수치화 ○ 신약의 “가치”평가를 위하여 “치료적 이익”을 고려하는 OECD 국가 들이 대부분이었으며, 대체로 경제성평가를 수행하는 국가들에서는 QALY의 개선으로 치료적 이익을 평가하는 것이 관찰됨 <요약표 2> 국가별 치료적 이익의 평가 방법 비교 국가 평가/분류 함의 경제성평가
호주 QALY의 획득정도 평가 CEA/CUA를 이용(그렇지 않으면 CMA)ICER의 합리성이 역치값 대비 평가됨. 캐나다 (PMPRB) 4가지 분류의 특허신약: 파격적/부분적개선/보통의개선/ 미약한 개선 파격적인 개선을 가지는 특허신약의 상한가는 국제 적벤치마킹 참조를 통해 결정함. 다른 약제는 캐나다 국내 시장에서 대조약제를 참조 하여 결정함.
네덜란드 Annex 1B: 추가적인 치료 가치Annex 1A: 유사한 치료 가치 Annex 1B 약제는 가격 프리미엄을 받음(경제성평가와 재정영향 근거자료가 필요) 노르웨이 QALY획득 평가 CEA 또는 CUA 사용.역치값 대비 ICER의 합리성이 평가됨.
스웨덴 QALY획득 평가 비용-효과비를 기초로 가격(프리미엄)설정. 영국 QALY획득 평가 QALY획득/ICER의 합리적인 추가비용. 임상효과 이탈리아 중요/보통/미약한 혁신 혁신적인 약제에 가격프리미엄(공식적인 규정은 없음). 프랑스 (HAS) ASMR I: 주요한 개선 ASMR II: 현저한 개선 ASMR III: 보통의 개선 ASMR IV: 미약한 개선 ASMR V: 개선 없음
ASMR I에서 III까지 약제는 제약회사와 외국 약가를 참조하여 프리미엄가격을 받음. 벨기에 (CMR) Class 1: 추가적 치료 가치 Class 2: 유사한 치료 가치 Class 3: 제네릭/카피 Class 1약제는 대조약제 대비 가격협상을 할 수 있 음. 7) 경제성평가를 수행한 국가들의 내용이 주 임.
요 약 • xvii 치료적 이익 이외의 혁신은 대체로 반영되지 않음 ○ 치료적 이익 이외의 혁신성을 가격 고려 요소로 고려하는 국가는 이 태리가 유일하며, 이태리에서도 다른 요소들과 같이 고려되는 요소들 중 하나인데 실제로 어떻게 반영되는지 명확하지 않다고 제시함. 지표 관련 사례: 최종지표를 원칙적으로 선호하나 현실적으로 중간지표도 고려 ○ 지침 및 전문가들은 최종지표를 선호한다고 명시되어 있으나, 자료의 한계 등으로 중간지표도 고려되는 것으로 보인다고 제시함.
○ Case study의 사례를 보면, progression free survival 등의 중간지표도 고려되는 경향 등이 관찰됨을 제시함.
○ 그러나 결과가 대체로 Incremental cost per QALY gained 형식으로 제시되어, 모형 등을 통하여 외삽된 최종지표가 중요한 역할을 하는 것으로 결론내림. <요약표 3> 사례 연구에서 고려된 지표 사례 약제 치료영역 고려되는 결과지표 Fingolimed (Gilenya®) 다발성 경화증 연간 재발률(모든 국가) MRI에서 T2 병변(NICE, 잉글랜드, CDR, 캐나다) Boceprivir (Victrelis®) C형 간염 지속적인 바이러스의 반응(모든 국가) Sunitinib (Sutent®) 암(위장관 기질 종양, 전이된 신장암, 췌장 신경 내분비 종양)
progression free survival, time to progress (모든 국가) 생존률(모든 국가)
췌장암의 사망 위험(pCODR, 캐나다)
국내 상황: 대체로 유사8)9)
○ 동일 의약품에 대하여 평가하는 치료적 이익에 차이가 있음
- Fingolimod의 경우, 2차 적응증의 incremental gain 또한 영국은 0.2. 스웨덴은 0.12로 방향성은 유사함. - 그러나 이러한 값에 대하여 치료적 이익이 없다(독일)고 보기도 하고, 잠 재적 혁신(이태리)이라고 평가함. 치료적 이익 이외의 광범위한 가치 고려: 대체로 언급 안됨 ○ 제약사가 주장하는 가치(생산성 증가 등)은 대체로 가치로 고려 안됨 ○ 많은 국가에서 사회적 관점을 택하고 있으나, 실제로는 생산성 증가비용 등을 제외하고 계산하여 제약사가 원하는 범위의 비용들이 현재 포함 되지 않음. ○ 많은 보험급여제도에서는 의약품의 급여 및 가격결정 시, 연구개발 및 혁신적의약품을 장려한다고 제시되어있으나. 실제로 이러한 혁신성이 어떻게 평가되는지는 명확하지 않음 ○ 혁신성을 치료적 이익으로만 제한하지 않다고 명시한 유일한 국가는 이태리임, 그러나 혁신성은 급여 결정 시 고려되는 여러 요소 중 하나 이고, 이러한 요소들이 어떻게 전체 급여결정에 영향을 끼치는 지 명 시되지 않음. 가치 평가에 고려되는 비용 범위: 대체로 치료 관련 비용 ○ 경제성평가를 고려하는 국가들의 경우, 대체로 사회적 관점을 권고하 였고 이는 치료에 관련된 비용 뿐 아니라 사회 전반에 관련된 비용(예 를 들면 생산성 손실비용) 등 까지 포함하는 것을 뜻함. ○ 경제성평가를 고려하는 국가들의 경우, 대체로 치료에 관련된 비용이 8) 지표 관련, 항암제인 얼비툭스의 경우 OS 뿐 아니라 OR (response rate) 도 같이 고려함. Januvia: HbA1C, 체중증가, 저혈당 등의 지표를 고려함.
요 약 • xix 포함되어 있었고, 경제성평가를 고려하지 않는 국가들은 의약품 가격 만을 고려하는 경향이 관찰됨. - Sutent/Ranibizumab 의 사례 연구에서 보면, 주로 치료비용 only(호주, 캐나다, 덴마크, 스페인, 영국, 프랑스; 일부의 간접비용(벨기에); 간접비 용까지 포함(스웨덴)등의 관찰 결과, 실제로 치료 비용만 고려되는 경향 이 강함을 제기 - Fingolimod 의 사례로 볼 때, 보호자의 돌봄의 필요성이 줄어들고 사회 에 일찍 복귀할 수 있음 등의 광범위한 사회적 이익이 영국 및 스웨덴 에서 논의되었음. 그러나 다른 국가에서는 이러한 고려가 더 높은 약가 와 직결되었다는 근거를 찾을 수 없었음. - 경제성평가를 수행하지 않는 국가에서는 이러한 광범위한 이익이 고려 되는데 어려움이 있는 것이 관찰됨. <요약표 4> 치료적 이익 사례연구(Fingolimod) 국가 결정일 추가 치료 가치 비용/QALY 시장진입가격 (1) 보험급여 호주 1/07/2011 점증적 편익 (비공개) AUD 15,000~45,000 AUD 2,312.98(2) (USD 2,478.03) 특정 가격 계약 적용(비공개) 벨기에 2011.11.25 향후 작성 예정 EUR 18.803/QALY EUR 1,690.71 (USD 2,236.64) RCP의 적응증 제한 급여: 맥도날드기준에 의해 증명된 재발-완화형MS의 18세 이상 성인환자. EDSS 6.5이하. 프랑스 10/12/2011 ASMR IV (미약한개선) EUR 1,739 (USD 2,393.91) 65% 급여 독일 2012.3.29 개선없음 향후 작성 예정 향후 작성 예정 이탈리아 8/11/2011 잠재적 혁신 EUR 1,800 (USD 2,481.84) 특정환자에만 24개월간 급여 스웨덴 2011.8.25 추가 가치 없음 SEK 15,484 (USD 2,451.63) 일반적인 급여 영국 11/04/2011 점증적 QALY~0.7 GBP 25,000~33,000* GBP 1,470 (USD 2,355.93) 기존 치료제인 베타 인터페론 대비 변화가 없거나 재발률이 높거나 중증도가 높은 재 발을 보이는 높은 재발-완화형 MS 성인환 자에만 급여 (1) 28 caps x 0.5 mg의 공장도 가격. 환율은 다음을 참조. http://sdw.ecb.europa.eu/curConverter.do (2) 최대 수량의 PBS 조제료 * 위원회는 fingolimod의 모든 편익이 QALY에 적절하게 반영되지 못할 수도 있다는 것을 고려함.
나. 정책 결정 역치값: 대체로 명시되지 않음 ○ 영국의 NICE의 경우, 범위로서 제시됨. 다른 국가들의 경우 기존 정책 결정 경향을 분석하여 역치 영역을 분석하려는 노력 들이 발견됨. ○ 캐나다의 경우, 급여가 권고되는 범위와 권고되지 않는 영역 간에 겹 치는 영역이 있음을 제시하면서, 역치 이외의 요소들이 관련되어 있음 을 제시함. 중증 치료제는 더 많은 가치가 부여됨 ○ 사례 연구에서는 중증치료제가 다른 품목대비 높은 ICER값을 갖음에 도 불구하고 급여가 권고되는 경향이 있음을 제시함. - 항암제라고 모두 자동적으로 급여되지 않으며, 예를 들면 같은 적응증과 유사한 ICER 임에도 영국과 노르웨이가 결정한 Sunitinib 사례를 제시함. 경제성평가를 고려하는 국가들은 불확실성에 더 민감하게 반응 ○ 불확실성이 있는 경우, 비급여를 권고하는 경향은 경제성평가를 수행 하는 국가들이 수행하지 않는 국가 대비 더 큰 경향을 발견함. <요약표 5> 영국과 노르웨이의 Sunitinib (항암제) 결정사례 비교 2nd line GIST
1st line metastatic renal cancer
2nd line renal cancer
영국 ICER(₤) 31,000 <₤50,000 비공개
결정 PAS PAS EoL 기준 안맞음
노르 웨이 ICER (NOK) 476,000 501,000 491,000 결정 급여 급여 산출의 불확실성으로 비급여
요 약 • xxi
희귀질환 치료제
○ 호주의 Rule of Rescue, 영국의 End of Life 기준에서는 그 대상을 “희귀” 질환이라고 한정함.
○ 프랑스와 이태리의 경우 “clinical benefit and clinical needs”에 의하여 급여를 결정하므로 정책결정자는 최대한 이러한 의약품이 급여되도록 노력하며, 이에 따라 제약사는 유리한 위치에서 가격 흥정을 하게됨. ○ 이태리는 대부분의 orphan drug가 이미 급여를 받고 있음 (건강보험 원칙에 ”unmet need“를 급여한다고 명시되어 있으므로) process of care의 개선10)이 고려되기도 함. ○ 편의성 개선의 경우, (복용 횟수의 감소 등) 대체로 수치화되지 않는 경우 경제성평가에 포함되지 않음. 그러나 치료 행태 변화에 따른 비용절감 (예를 들어 입원 대신 외래로 치료)비용으로 환산시켜 고려되는 경향 이 관찰됨 - fingolimed 의 사례로 볼 때, 호주에서는 ICER 값이 높음에도 불구하고 급여를 (제한하여) 권고하였는데, 이는 경제성평가에 포함되지 않은 간 접비용, 편의성 개선 관련 (경구제)이익 들을 고려할 때 현재의 ICER 값이 과대산출 되었을 수 있다고 결론내림. 다. 결론 정책 결정에 고려되는 가치는 대체로 유사함. ○ 많은 국가에서 value-based pricing에서의 가치는 “기존 치료제의 수정 (modification)”이 아닌, 진정한 혁신(real iinnovation)을 권장하는 방법 으로 간주함.
○ 비교약제 대비 가격 프리미엄을 부여하는 주요한 요소는 “치료적 이익”으로, 치료적 이익을 넘어서는 가치는 대체로 반영되지 않는 경향이 관찰됨.
ICER 에 근거한 정책 결정의 경우, 역치값은 명시되지 않음 ○ 많은 국가에서 명시적인 역치값을 공표하지 않음 ○ 중증 또는 희귀질환의 경우, 상대적으로 높은 ICER에도 불구하고 급여됨
제4장 국내 현황과 비교
1. 배경 및 필요성
OECD제출된 품목들의 대표성 ○ 사례 연구로 선택된 12개 품목 들 중에서 국내 자료를 제출하기 어려운 품목들이 대부분이어서 외국과 비교하는데 어려움이 있음 ○ 선별등재제도 도입 이후 국내에 등재된 품목들을 기준으로 외국에 등재 된 품목들과 비교할 필요성이 존재함2. 연구 방법
국내에 선별등재제도 이후 보험등재가 심의된 품목이 대상 ○ 국내에서 고려된 품목들을 해외 국가들의 등재 현황과 비교 ○ 경제성평가를 통하여 가치를 평가하고, 위원회 심의 결과가 공개된 호주, 캐나다에서도 심의가 고려된 품목들의 특징을 비교함 - 영국도 자료가 공개되어 있으나 공개된 품목들이 한정되어 영국은 포 함되지 않음 비교군, 방법 등의 차이에 대하여 비교 ○ 치료적/경제적 가치는 비교군에 따라 달라지고, 누구와 비교하였느냐에 따라 달라질 수 있음. 비교군이 최근 개발된 유사 효능군인지, 이전 세 대의 품목인지, 아니면 BSC(best supportive care) 인지, 또한 그 경향이 국가별로 차이가 있는 지 비교함.요 약 • xxiii ○ 비용효과/효용분석 등을 이용한 경우, 대체로 비교약제 대비 효과는 우 월하면서 가격이 높으므로 동일 품목에 대하여 경제성평가를 수행했는 지 여부, 관련 근거 자료 및 급여 여부 결과를 비교하여 국가별로 신약 의 가치 반영 현황을 비교함. ○ 비교군이 여러 개 있는 경우, 한 개라도 ATC 코드 다섯 자리가 일치하는 것이 있으면 동일 계열의 비교군이 존재하는 것으로 처리하였음. 마찬가 지로 BSC나 placebo가 아닌 비교약제와 BSC가 함께 언급된 경우도 한 개라도 언급된 성분이 있으면 동일 계열은 아니지만 BSC나 placebo가 아닌 것으로 처리하였음.
3. 결과
가. 일반적 현황 국내에 선별등재제도 이후 보험등재가 심의된 품목이 대상임 ○ 국내에서 고려된 품목들을 해외 국가들의 등재 현황과 비교 ○ 외국과 크게 다르지 않음 ○ 희귀의약품은 식약청 고시에 따른 희귀의약품과 평가결과 명시된 희귀 질환 의약품임 ○ 항암제는 식약청 분류기준 421 항악성종양제에 해당하는 품목 중 암환 자 또는 AIDS환자의 식욕부진, 악액질 또는 원인불명의 현저한 체중감 소의 치료제로 쓰이는 megestrol(메게시아)은 제외함. ○ 비교군 비교 결과, 대체로 외국과 비교 경향이 유사함<요약표 6> 한국 급평위 신약 검토 결과 전체 희귀의약품 항암제 p-value 전체 120 25(3) 16 0.2855039 급여 권고 88 16(3) 9 비급여 권고 32 9(1) 7 비급여 권고 사유 임상적 유용성 불확실 6 1 0 0.140674 비용 효과성 불확실 18 6 4 임상적 유용성+비용효과성 불확실 8 2 3 협상 결렬 4 1 <요약표 7> 한국과 호주 공통 검토 약제 비교 결과 한국 호주 캐나다 p-value 급여 권고율 총 39 39 24 0.02416 급여 33 30 13 비급여 6 9 11 사용된 방법 CEA 또는 CUA 13 18 8 0.43246 CMA 또는 투약비용 비교 28 22 15 비교군 선정 기준 동일 ATC class 존재 19 13 9 0.717396 Active, 동일 ATC class 존재안함 14 18 11
BSC 또는 placebo only, 비교약제없음 6 8 4 나. 항암제 및 희귀의약품 비교 항암제, 희귀의약품 비교 결과, 외국과 유사 ○ 항암제/희귀의약품의 급여 경향은 유사함 ○ 단지 항암제 희귀의약품 등은 다른 기전을 통하여 급여될 수 있는 보조 장치 들이 있는 반면(예를 들면 위험분담), 국내는 진료상 필수약제 기 전이 유일함
요 약 • xxv <요약표 8> 한국과 호주 공통 검토된 희귀의약품 및 항암제 비교 결과 한국 호주 p-value 급여 권고율 총 17 17 0.243538 급여 14 11 비급여 3 6 건강보험 이외의 재원 LSDP 사용된 방법 CEA 또는 CUA 4 10 0.036546 CMA 또는 투약비용 비교 13 7 비교군 선정 기준 동일 ATC class 존재 8 9 0.418002 Active, 동일 ATC class 존재안함 5 2
BSC 또는 placebo only, 비교약제없음 4 6
비교 결과
○ 등재 시 고려되는 일반적인 사항 외에 희귀성, rule of rescue 등과 같이 약제의 특수성이 고려된 의약품을 중심으로 한국, 영국, 호주 사이의 급여 현황과 방식을 비교한 결과,
○ dasatinib(스프라이셀정), alglucosidase alfa(마이오자임주), Idursulfase (엘라프라제주), Galsulfase(나글라지임주), Miglustat(자베스카캡슐)의 경 우 한국에서도 진료상 필수 약제로 인정되어 경제성평가가 검토되지 않 았으며, 호주에서도 LSDP를 적용받거나 급여 결정시 rule of rescue 원 칙이 참작된 경우였음 ○ 세 국가 모두에서 특별하게 고려된 경우는 제1형 고셔병에 대한 Miglustat (자베스카캡슐) 뿐이었음 ○ 국내에서 경제성평가 자료 제출 예외인 진료상 필수로 인정된 의약품 중 betaine anhydrous(시스타단), Rufinamide(이노베론필름코팅정), treprostinil(레모 둘린주사) 은 영국과 호주 중 급여가 되지 않는 경우도 있었음
성분명 급평위 권고 호주 급여평가 적응증 Alglucosidase alfa 50mg 마이오자임주 급여 (진료상 필수) 비급여 (LSDP 권고) 폼페병 환자에게 쓰이며, 영아발병형 폼페병 환자에서 이 약으로 치료받지 않은 과거 대조군과 비교했을 때, 인공호흡기를 사용하지 않은 경우의 생존율을 높이는 것으로 나타남 Ambrisentan 볼리브리스정 5,10mg 급여 제한급여 WHO 기능분류 Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 단계에 해당하는 폐동맥 고 혈압 (WHO Group 1) 환자에서 운동능력개선 및 임 상적 악화의 지연 Arsenic trioxide 트리세녹스주 급여 제한급여 성인 불응성 또는 재발성 급성전골수구성백혈병환자의 관해유도 및 공고요법 Carmustine (BCNU) 7.7mg 글리아델웨이퍼 비급여 비급여 재발성 다형성교모세포종 환자 Cetuximab 100mg/50mg 얼비툭스주 비급여 비급여 EGFR-양성 전이성 직결장암 환자 중 irinotecan 투여 후 반응을 보이지 않는 경우의 2,3차 치료 20개 의약품 중 11개 의약품이 급여되고 있었음. 라트비아, 에스토니아, 헝가리, 아일랜드 다음으로 급여되는 의약품수가 많았음. 특히 ‘LSDP’와 ‘end of life’를 별도 운영하고 있는 호주(4개)와 영국(5개)의 경우에는 급여되는 희귀의약품 수가 매우 작았음을 알 수 있음 ○ 기대여명이 작거나 비용이 너무 고가인 항암제들의 특성상 임상적 개선에 비해 비용-효과성이 나쁜 경우가 많음. ○ 표적 치료제를 비롯한 특수한 성격의 항암제에 대해 또는 이를 포함하는 중증 질환 치료제에 대해 특별한 지위를 부여하거나 우대를 하는 별도의 급여 평가 과정은 존재하지 않음. ○ 호주와 공통으로 검토된 항암제의 급여를 비교해 보고, 급여율과 비급여 사유등을 고찰함. 캐나다는 IV투여 항암제를 CDR에서 검토하지 않아 항암제 검토 결과가 거의 없음. ○ 제외국과 비항암제의 급여율과 항암제 급여율을 비교함으로써 항암제 급여의 국제적인 수준을 비교 고찰함. <요약표 9> 호주와 비교 검토한 희귀의약품 및 항암제
요 약 • xxvii 성분명 급평위 권고 호주 급여평가 적응증 Dasatinib 70mg, 50mg, 20mg 스프라이셀정 급여 (진료상 필수) 제한급여 만성골수성백혈병-이매티닙 저항성 또는 불내성을 보 이는 모든 병기의 만성골수성백혈병 성인 환자 Dasatinib 70mg, 50mg, 20mg 스프라이셀정 급여 (진료상 필수) Rule of rescue 급성림프구성 백혈병-선행요법에 저항성 또는 불내성 을 보이는 필라델피아 염색체 양성 급성 Eltrombopag olamine 레볼레이드정 25,50mg 비급여 제한급여 코르티코스테로이드 또는 면역글로불린 또는 비장절제 술에 충분한 반응을 보이지 않은 만성 면역성(특발성) 혈소판 감소성 자반증 환자에서의 저혈소판증 치료 Everolimus 아피니토정 5,10mg 급여 비급여
VEGF(Vascular endothelial growth factor) 표적요법 (수니티닙 또는 소라페닙)의 치료에 실패한 진행성 신 장세포암 lapatinib 타이커브정 급여 제한급여 HER2가 과발현 되어 있고, 이전에 안트라사이클린 계 약물, 탁산계 약물, 트라스투주맙을 포함하는 치 료를 받은 적이 있는 진행성 또는 전이성 유방암 환 자의 치료에 카페시타빈과 병용투여 Miglustat 100mg 자베스카캡슐100mg 급여 (진료상 필수) 비급여 (LSDP 권고) 효소대체요법에 적합하지 않은 경증~중증도의 제1형 고셔병의 치료 Nilotinib 타시그나 150,200mg 급여 급여 새로 진단된 만성기의 필라델피아 염색체 양성 만성 골수성백혈병(Ph+CML) 성인환자의 치료 Nilotinib 타시그나 150,200mg 급여 제한급여 이매티닙을 포함하는 선행요법에 저항성 또는 불내 성을 보이는 만성기 또는 가속기의 Ph+CML 성인 환자의 치료 Pazopanib 보트리엔트정 200,400mg 급여 제한급여 진행성 신세포암 Sildenafil citrate 28.090mg 레바티오정 20mg 급여 제한급여
WHO II, III, 폐동맥고혈압(WHO Group I)환자의 운동 능력개선(보센탄 투여중인 환자에 대한 이 약의 유 효성은 평가되지 않음) Temsirolimus 토리셀주 급여 비급여 진행성 신세포암 Treprostinil 레모둘린주사 급여 (진료상 필수) 제한급여 NYHA 분류 단계 Ⅱ-Ⅴ에 해당하는 폐동맥고혈압 환 자의 운동능력 및 증상 개선
다. 경제성평가의 비교군 비교 비교 방법
○ 한국의 약제급여평가 결과 비용-효과성 항목에서 언급한 대체약제를 선 정하였고, 호주 PBAC의 평가 결과에서는 Comparator항목에서 언급한 약제를 비교약제로 판단. 캐나다에서는 cost and cost effectiveness 항목 이 있는 경우는 그 항목에서 언급된 comparator를 비교약제로 선정. ○ 비용-효과성에 대한 항목이 따로 없는 경우는 Reasons for the recommen-
dation항목에서 언급된 약제를 비교약제로 선정. 3개국의 비교약제 일치여 부는 한 개 이상의 동일한 약제가 비교약제로 언급된 경우 일치한다고 판단. 비교 결과 ○ 한국, 호주, 캐나다 3개국 모두에서 검토된 약제들은 총 24개. ○ 이 중 한국의 급평위에서 급여적절성 결정을 받은 약제는 21개, 호주의 PBAC 에서 급여 결정한 약제는 20개, 캐나다는 CDR에서 급여권고한 약제는 13개. ○ 한국이 비교적 급여권고 결정을 받은 약제가 많음. 비급여된 약제는 한 국이 3개, 호주 4개, 캐나다 11개로 한국과 호주는 유사하고 캐나다는 비급여 권고가 많음. ○ 급여 권고가 일치하는 경우에는 비교약제도 일치수준이 높은 것으로 분 석되었고, 급여권고가 일치하지 않는 경우에는 비교약제의 선정에 차이 가 있는 것으로 나타남 ○ 그러나 해당 품목수가 적어 통계적으로 유의미한 결과라고 보기는 어려움. <요약표 10> 3개국 모두에서 검토된 약제 급여 결과 구 분 한국 호주 캐나다 전체 급여 21 20 13 비급여 3 4 11 합계 24 24 24 한국과 비교약제 일치건 - 19 16
요 약 • xxix
한국 호주 캐나다
Buprenorphine 5,10
방법 불명확 (CEA인듯 함) CMA CMA 임상적 특징 7일 부착 패치제,경구제 비하여 편 의성 개선 경구제 비하여 비열등 경구제에 비하여 통계적으로 유의한 통증 증가를 증명 못함 비용 효과성 순응도 개선을 모형에 반영하였으나 순응도 개선에 불확실성 존재 (자료 원 관련) equi-effective dose 로 비교(제약사가 제출한 자료는 부적절하다고 다시 산출) 가격이 고가임 비교군 f e n t a n y l 패 취 제 , o x y c o d o n e , m o r p h i n e , d i h y d r o c o d e i n e , tramadol(cma)
oxycodone controlled release (CR)
oxycodone CR(제약사 제출), longeracting formulations (hydromorphone), fentanyl 패치, tramadol CR, codeine CR, hydromorphone CR, sustained- release morphine products 권고
(급여조건) 비급여
chronic severe disabling pain not responding to non-narcotic analgesics. 비급여 Paliperidone palmitate (인베가 서방정)
방법 CEA/CMA CEA/CMA CMA
임상적 특징 정신분열증에 허가받은 Risperidone의 주요 활성 대사체로 하루 한번 복용 이 가능하며 초기 용량 적정기간이 필요치 않은 점 등 편의성이 인정됨 Olanzapine대비 PANSS점수 비열등하 고,체중감소에 우월함.(부작용) Risperidone LAI대비 비열등하 나 용량이 잘못됨 라. 기타 사레 편의성 개선 사례 ○ Januvia 사례(sitagliptan): 부작용개선, 새로운 기전, 주효과 비열등 - 모두 급여 - 대체로 부작용 개선(체중증가)관련, 임상 근거 자료에 근거하여 정책결정함. - 캐나다와 호주는 다소 이전 세대인 sulfa계와 TZD가 비교약제인 반면, 우리나라는 TZD 가 비교약제로 선정됨 - 새로운 기전 관련하여 언급 안됨 <요약표 11> 편의성 개선 사례 비교
한국 호주 캐나다 비용 효과성 경제성평가결과 비용 효과성이 수용 가능 비용최소화분석에 근거 결정 비교군의 용량을 보정할 경우 경제적이지 않음
비교군 risperidone, olanzapine olanzapine Risperidone LAI 권고 (급여조건) 정신분열증의 치료 정신분열증의 치료 비급여 Topotecan HCl 0.27mg, 1.09mg 방법 투약비용비교 CEA (CUA) 임상적 특징 비교약제인 topotecan 주사제와 비 교임상시험 결과 유의한 차이가 없 고, 경구제의 특성상 임상적 사용의 편의성 개선이 인정됨
환자군 (patients with relapsed small cell lung cancer where IV treatment is considered inappropriate)에 있어, BSC 대비 BSC+신청약이 더 우월한 것은 인정 논의 안됨 비용 효과성 비교약제보다 투약비용이 저렴함 제약사 제출한값(14~45K)은 가정에 민감함. ICER값이 높고 불확실: men ($75,000–$105,000/QALY) and women (lessthan$15,000/QALY), 대 부분 남성 환자임
비교군 topotecan IV, belotecan
BSC(환자군이 다름: patients with relapsed small cell lung cancer where IV treatment is considered inappropriate) 권고 (급여조건) 1차요법의 재치료가 적합하지 않은 것으로 고려되는 재발성 소세포페암 성인 환자에게 단독요법으로 투여 비급여(금기환자의정의가어렵고, ICER 값이 높고 불확실)
제5장 고찰 및 결론
1. 급여에 반영되는 가치의 경향
대체로 “치료적 가치”로 수치화된 가치를 고려 ○ 급여권에서 고려하는 가치는 치료적 가치로 수치화된 가치로, 사회에 발생하는 광범위한 이익과는 구분됨.요 약 • xxxi ○ NICE: 정량화 시킬 수 있는 건강에 관련된 가치를 고려11) ○ 치료적 이익 이외의 혁신성을 가격 고려 요소로 고려하는 국가는 이태 리가 유일하며, 이태리에서도 다른 요소들과 같이 고려되는 요소들 중 하나인데 실제로 어떻게 반영되는지 명확하지 않다고 제시함. ○ 치료적 가치를 넘어서는 잠재적인 가치는 OECD 연구 및 국내 자체 연 구에서도 반영되지 않음이 관찰됨 ○ 대체로 “QALY”에 반영되는 치료적 이익으로 평가 ○ 주 효과 이외의 부작용 개선의 경우, 수치화시켰을 경우 경제성평가를 수행하여 비교약제 대비 더 높은 가격을 받음 (자누비아; 한국 및 캐나 다), 그러나 호주에서는 부작용 개선관련 불확실성이 있다고 여겨져 비 용최소화분석만 고려하기도 함. ○ 편의성 개선 관련, 급여에 어떻게 반영되는지 명확하지 않음. OECD결 과12) 및 국내 자체분석 결과에서도 대체로 경제성평가 보다는 가격비교 를 통하여 급여결정되어, 비교군 대비 더 높은 약가를 받은 근거는 부족함. 경제성평가에 반영되지 못하는 가치에 대한 고려 ○ 중증, 희귀질환 등의 경우 대체로 효율성 (경제성평가) 이외에 반영되어 야 하는 형평성 등을 고려, ICER 등이 더 높음에도 불구하고 급여되는 경향 등이 OECD국가에서 관찰됨 ○ 이러한 질환에 대한 불확실성을 외국은 조건부급여 등을 통하여 위험을 분담하는 제도 등이 있는 반면, 우리나라는 진료 상 필수약제 제도가 유 일함 ○ 편의성 개선, 부작용 개선 등의 경우 다른 요소들과 같이 고려되는 경향이 관찰됨.
11) innovative characteristics of a technology when they are clear, can be quantified in a credible way and are plausibly linked to health-related benefits. (NICE's response to Kennedy Report, 2009)
12) may have sometimes resulted in a higher price being paid for new products. although the evidence is not clear.
가치 반영 현황 ○ 가치가 어떻게 반영되고 있는지는 국가 별 가격 비교 또한 같이 이루어 져야 하나, 자료의 한계로 이루어지지 못함 ○ 비교군이 만약 구세대 치료제가 아닌 유사 세대의 치료군13)일 경우, 상 대적으로 유사 효능군과 가격 및 효과가 비교된다는 의미이고, 최근 개 발된 치료군일 경우 상대적으로 더 높은 약가라고 한다면 최근 개발된 비교군과 비교될 경우 신약의 가치가 상대적으로 더 잘 반영된다고 볼 수 있음. 또한 비교군은 “비교할만한 둥재 의약품 중 가장 많이 사용되 는 의약품”으로 지침에서 정의되어, 만약 신세대 치료제가 비교군으로 설정되었다는 의미는 그만큼 신세대 의약품이 현재 많이 사용되고 있음 을 간접적으로 제시할 수 있음. ○ 본 연구에서는 호주 및 캐나다와 선별등재 이후 등재된 품목들의 비교 약제를 비교 했을 때, 대체로 비교군 선정에 있어 차이가 없던가 아니면 더 신세대 치료군이 선정되는 경향이 있음을 제시함. 이는 호주/캐나다 대비 국내에서 신세대 치료군이 상대적으로 더 많이 사용되고 있으며, 가치 산정을 위한 비교군 또한 신세대 품목이 더 많이 선정됨을 의미함.
2. 한계
선택된 품목/국가의 대표성 ○ OECD연구 및 본 연구는 사례 비교 연구로, 선택된 국가 및 품목의 대 표성이 떨어질 경우 그 의미가 퇴색할 수 있음. OECD 연구는 선정된 12개 품목 기준으로 분석되어 그 해석에 주의가 필요하며, 국내 연구 또 한 호주 및 캐나다에서 고려된 품목과 비교하여 호주/캐나다의 경향만 으로 국제 경향을 비교하는 데 한계가 있다는 의견이 제기될 수 있음. 그러나 OECD 연구에서 호주/캐나다와 다른 참가국들과의 경향을 비교 했을 때, 호주 및 캐나다가 경제성평가를 수행하는 다른 국가들 대비 방요 약 • xxxiii 법론, 가치 반영 방법 등에 있어 outlier(이상치)라고 보기 어렵다는 결 론이 이미 도출됨. “confidential”한 조건들 ○ 본 연구는 공개된 자료에 근거하여 분석됨. 만약 공개된 자료가 전체의 정보를 포함하지 않거나, 제약사 간의 비밀 계약 등이 있는 경우, 또는 자료가 누락된 경우에는 결과가 왜곡될 수 있음. 또한 보험 등재 이후에 어떠한 절차를 거쳤는지 등의 관련된 품목 관련된 전체적 그림을 그리 는 것은 공개된 자료의 취득을 통하여 연구자가 분석하기에는 한계가 있음. ○ 가치 반영을 가장 잘 파악하는 것은 실제로 보험자가 얼마를 지불했는 지, 가격 관련된 정보이지만 이러한 정보는 비밀인 경우들이 많음. 지난 OECD 회의에서도 한 국가 대표가 “등재 가격이 우리나라는 실제 보험 자가 지불하는 가격인데, 각종 협상 등을 통하여 실제 가격에 차이가 있 는 국가들이 있다고 들었다. 이러한 국가들이 점점 더 많아져 고민” 이 라고 토로한 사례와, OECD 연구에서도 사례 연구로 선정된 12개 품목 은 적어도 심층 분석하고, 관련된 정보는 모두 수집하겠다는 야심찬 목 적을 가졌음에도 불구하고 가격 관련된 정보가 빠진 것은 어쩔 수 없는 자료의 한계를 나타내며, 공개된 자료에만 의지한 국내 연구는 더욱이 이러한 자료의 한계에 취약함.
3. 의의
○ 본 연구는 경제성평가에 근거하여 의약품의 가치를 급여에 반영하는 OECD 국가들의 경향을 파악하여 “급여에서 고려되는 가치”를 구체적으로 분석함. ○ 선별등재 제도 이후 국내에 도입된 품목들의 가치 반영 현황을 주요 2국 과 비교하여 파악하여, 국내의 현황을 국제적 기준과 비교하여 제시함.제1장 서 론 • 1
제1장 서 론
1. 연구의 배경
2007년, 영국의 공정거래위원회(Office of Fair Trade)에서 영국의 기존 Phar- maceutical Pricing and Reimbursement(PPRS) 제도14) 대신 가치에 근거한
약가제도(value-based pricing, VBP)을 권고하면서, VBP가 영국의 국영의료 보험과 환자의 임상적 치료적 가치를 보다 잘 반영할 수 있을 것이라고 하 였다15). 이러한 VBP에 대한 논의가 확산되면서, “가치”란 무엇이며, 보험에 서 고려해야 하는 가치 및 현재 제도의 한계가 무엇인지 에 대한 논의가 확 산되었다. 가치는 종종 혁신성(innovation)과 혼동되어 사용되고 있어 용어들 의 체계적 정의가 필요하다. 또한 신약의 어떠한 가치들이 현재 제도에서 반 영되지 못하고 있으며 이러한 가치가 급여에 반영되어야 하는지, 즉 급여에 반영되어야 하는 가치의 범위에 대한 이론적 고찰이 필요하다고 하겠다. 2012년에 OECD 주관으로 진행되는 “pharmaceutical Pricing and Innovation” 프로젝트는 국제적으로 신약의 혁신성을 반영하는 프로젝트로, 이 프로젝트 에 참여함으로써 세계적 경향에서의 국내 현황을 보다 객관적으로 파악할 수 있다.
2. 연구의 목적
신약의 가치, 혁신성, VBP의 개념을 이론적으로 고찰하고, 현 급여현황을 외국 제도와 비교하여 국내의 신약 가치 및 혁신성 반영 현황을 외국과 비 교하여 국내 현황을 객관적으로 파악한다. 또한 보험 급여에서 반영되지 않 는 혁신성 및 가치가 무엇이며, 이것의 반영 현황을 외국/국내 자료 분석 및 제도 파악을 통하여 제시하는 것을 목적으로 한다.14) 신약은 자율약가제, 기 등재된 품목들은 profit 에 근거하여 price cut 시행 (Return on Capital에 근거) 15) The Office of Fair Trading. The Pharmaceutical Price Reulation Scheme.
3. 연구의 범위
본 연구에서 포함하는 범위는 다음과 같다. 제2장에서는 신약의 가치, 혁 신성, VBP에 대한 이론적 고찰과 외국 제도에 대한 검토, 3장에서는 국내 현황 정리, 4장에서는 주요국과 비요한 국제비교연구, 5장에서는 고찰을 제 시한다. OECD 에 제출된 자료들이 별첨에 정리되어있다. 본 연구는 선별등재 이후 2012년 2월까지 국내에서 고려된 품목들의 급여 현황을 외국과 비교하기 위하여 호주와 캐나다의 웹사이트를 조사하였다. 본 연구의 목적이 “신약의 가치가 어떻게 보험 급여에 반영하는지”를 파악하는 것이므로, 우리와 비슷한 제도(경제성평가)에 근거하여 가치를 평가하고 급 여 결과가 공개되며, 본 프로젝트의 참가가 확정된 호주와 캐나다의 사례를 비교하였다.제2장 의약품의 가치에 대한 이론적 고찰 • 3
제2장 의약품의 가치에 대한 이론적 고찰
1. Value-based pricing(VBP) 이란?
가. 도입배경
1) 영국의 현 보험급여제도(PPRS)
영국의 Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Scheme은 기본적으로 등재 시 자율약가제(free-pricing)로, 정부에서 강제로 약가를 산정하지 않고 제약사가 최초 진입 가격을 정하는 것이다. 이후 기 등재된 품목들은 이익 (profit)에 근거하여 약가를 조정한다. 이러한 profit control은 NHS로부터 제 약사가 얻을 수 있는 이익의 최대 수준을 정하며, 초과할 경우 NHS에 되돌 려주어야 하고 제약사가 이익이 떨어졌을 경우 약가를 올리는 것도 동시에 허용한다. 제약사와 NHS와의 협의에 근거하여 약가를 인하하기도 하는데, 2005년에 7%를 인하하였고 이때 제약사가 어떤 품목에 인하를 할 지 관련하 여 약간의 자율권이 주어진다. NICE에서 경제성평가를 수행하지만 이것은 모든 의약품을 대상으로 평가하 는 것이 아니라 일부를 단수(single technology assessment) 또는 복수로 (Multiple technology appraisal) 평가한다.
2) PPRS의 한계 50년 동안 지속된 PPRS의 제도는 환자의 치료적/경제적 이익이나 의약품 개발을 위한 연구개발비용과 무관하게 의약품의 가격이 설정되어, 비용대비 가치 있는 의약품의 사용을 권장하는데 한계가 있다고 제시되었다. 즉 PPRS 의 경우 NHS의 총 비용 관련되어 규제하는 것은 적절하나, 1999~2004년까 지에 제약사가 repay한 것은 약 0.01% 정도로 매우 미미하고, 규제 또한 의 약품의 가치와 관련되어 있지 않아 제도의 개혁 필요성이 제기되었다. 약가 가 가치와는 별개로 정해지면서 PPRS제도 하에서 유사효능군의 약가가 약
1,000%까지 변화되는 것이 관찰되면서((Hughes, 등, 2011; Joint formulary committee, BMJ, 2011)16) 영업 이익 (profit)에 근거한 약가조정은 의약품의 가치를 반영하지 못하여 효율적인 자원분배에 한계가 있음을 영국의 공정거 래위원회는 제기하였다. 궁극적으로, 이러한 PPRS의 제도는 제약사가 영국 내에 연구개발을 촉진 할 수 있는 동기를 포함하지 제공하지 못하여 혁신(innovation) 및 신약의 접근을 저해하여 회사들이 영국에 투자할 의지를 감소시킨다“라고 Cooksey 는 보고하였다.(Cooksey Report, 2006) 즉 PPRS는 industrial policy에 매우 중요한 역할을 하는데, 현재의 PPRS제도는 제약사가 더 많이 투자할 동기를 제공하지 못했고 앞으로도 동기를 제공할 수 있도록 정정되기도 힘든 구조 를 갖고 있는 것도 PPRS의 한계라고 OFT는 지적하였다.
나. 공정거래위원회의 대안: VBP
대안으로 제시된 것이 가치에 근거한 약가제도(Value-based pricing, 이하 VBP)이다. 가치에 근거한 약가제도는 영국의 office of fair trade(공정거래위 원회)에서 NICE에 권고한 것으로, 당시의 profit-control에 근거한 약가제도를 대체할 제도로써 언급되었다. OFT가 권고한 것은 크게 두 단계로, 첫 번째, NICE는 품목이 각 환자군 별로 비용효과적인 가격을 지정하고(indicate), 정 부가 제약사와 가격을 협상하는 안을 제안하였다. OFT의 안은 NICE를 영국 안의 3국(스코틀랜드, 아일랜드, 나머지로 유추됨)의 유사기구와 합쳐 정부가 가격을 설정하는 기초자료를 제공하는 안을 제안하였다. 이를 위하여 NICE는 역치를 공식화하고, 제약사는 정부와 주기적으로 약가를 조정하는 것이다. 그러나, 가격설정을 경제성평가와 결합하는 것은 NICE의 judgemnent를 편향되게 만들 수 있는 위험이 있다. 이것은 OFT의 반대자 뿐 아니라 지지 자에서도 제기되었다. 이것은 NICE의 appraisal committee 의 역할을 고려 하면 쉽게 설명할 수 있다. NICE는 치료의 도입으로 이익을 보는 그룹(해당 환자군)과 손해를 보는 그룹(대부분의 환자, 기회비용으로 인하여 다른 치료
