가. 연구의 배경
최근 급변하는 의약품 급여/가격 (pricing and reimbursement, 이하 P&R)의 국제적 경향을 파악할 필요성이 제기됨
○ 많은 국가 (그리스, 아일랜드, 스페인, 포르투갈 등)에서 재정 부족으 로 인하여 의약품 급여 정책을 급격하게 변화시켜, 2000년대 초반과 는 상당히 다른 의약품 정책 환경이 보고되고 있음.
○ 영국에서는 가치에 근거한 약가제도 (value-based pricing, 이하VBP) 의 도입이 영국 공정무역위원회에서 권고됨. 많은 국가들에서 해외 표준 약가로 포함되는 영국의 변화는 연쇄적으로 다른 해외국가에도 영향을 끼칠 가능성이 높음.
용어들의 정의 및 이론적 논의 필요
○ VBP에 서 사용되는 “가치”의 정의는 종종 모호하게 사용됨.
○ 가치란 무엇이고, 어떤 가치들이 현재 제도에서 반영되지 못하고 있으며 이러한 가치가 반영되어야 할 필요가 있는지를 이론적으로 고찰할 필요가 있음.
세계적 경향에서의 국내 제도 위치 파악
○ 외국의 급여제도와 국내의 급여제도의 현황을 비교하여 현 제도의 객관적인 위치를 파악함
나. 연구의 목적
신약의 가치, VBP를 이론적으로 고찰
○ 가치란 무엇인가? 급여에서 반영되지 않는 가치는 무엇이고, 반영시켜야 하는가?
○ VBP의 이론적 비평
해외의 경제성평가에 근거하여 가치 반영하는 국가들과 비교
○ 경제성평가를 통하여 가치를 반영하는 국가들과 국내 급여 경향을 비교하여 신약의 가치 반영 경향을 고찰
○ 국내에서 고려되는 가치의 범위와 외국에서 고려되는 가치의 범위를 체계적으로 고찰
다. 주요 연구내용 및 방법
가치에 근거한 약가제도 및 가치 관련 이론적 문헌 고찰 ○ 가치, 혁신, 가치에 근거한 약가제도에 대한 문헌 고찰 OECD 회의 참석
○ 국제 비교 연구의 품목 선택을 위한 회의 참석 및 공유 해외의 경제성평가 결과 및 이에 따른 급여여부 파악
○ 최근에 등재된 신약들의 경제성평가 결과 및 이들이 어떻게 정책에 반영되었는지 파악
라. 기대효과
국내 가치 반영 현황의 객관적 파악
○ 외국과의 비교를 통하여 국내의 가치 반영현황을 구체적으로 비교
요 약 • vii
제2장 의약품의 가치에 대한 이론적 고찰
1. VBP(value-Based Pricing)란 무엇인가
가. PPRS(Pharmaceutical Pricing and Reimbursement scheme)의 한계
비효율적인 자원분배
○ 환자 및 의사가 저가 의약품을 사용할 동기가 부족하고, profit 에 근 거한 price cut 은 실제의 가치를 반영하지 못하여 효율적인 자원분 배에 한계가 있음을 제시함
○ 환자의 이익이나, 연구개발비용과 무관하게 가격이 설정되어, 유사효 능군의 약가가 약 1,000% 까지 변화되는 것이 관찰됨. (Joint formulary committee, BMJ, 2011)
가치와 무관한 급여제도
○ 제약사가 영국 내에 연구개발을 촉진할 수 있는 동기를 포함하지 않음 ○ “현재의 NICE 제도는 innovation 및 신약의 uptake, 접근을 저해하여
회사들이 영국에 투자할 의지를 감소시킨다”(Cooksey Report, 2006) 나. OFT1) 대안: 경제성평가 역치값에 근거한 가격 산정
등재 후: free-pricing 은 그대로 유지하되, profit control/price cut 대신 의약품 개인성분 또는 계열 성분의 경제성평가를 통하여 가치를 재평가함.
재평가 시기는 major event 가 발생하는 시점(예를 들어 PMS 결과 보고, 특허만료, me-too 진입 등)
등재 시 value-based pricing: 현 제도를 모두 대체하면서, 등재되는 모든 신약의 경제성평가를 신속하게(허가 시점에서부터) 수행하고, ex-post로 평가하는 것도 그대로 수행함. (ICER 역치값에 근거하여) 도입 시부터 약가를 산정함.
1) Offfice of Fair Trade, 공정거래위원회
적절한 사용을 위한 fixed budget 같이 제안
○ value-based pricing 하에서도 부적절한 사용이 발생할 수 있으므로, 예산에 대한 제한 설정을 제시함.
기존 경제성평가 기관 (NICE, SMC)의 역할 확대 및 기존 방법유지 ○ VBP를 중심적으로 수행할 기관의 신뢰도가 핵심 요소라고 지적하면서,
NICE, SMC(이미 다른 나라에서 많이 존경받음) 등이 중요한 역할을 해야 한다고 제시함.
○ 기존 방법(QALY를 outcome으로, ICER 이용)을 그대로 권고함.
제네릭은 비교대상 약제로 적절함
○ 특허가 만료된 제네릭도 예외가 아님. 특허 보존 기간의 의약품의 경 제성평가 비교약제로 제네릭과 비교되면 안 된다는 의견을 몇 제약 사가 제기하였으나, 이러한 입장에는 동의하지 않는다고 OFT는 밝힘.
즉 제네릭이 너무나 비용-효과적이므로 비교대상으로 적절하지 않다 는 주장은, NHS 자원분배의 형평성 및 효율성 측면에 부합하지 않기 때문임.
first in class 라고 해서 무조건 reward 할 필요가 없음
○ 새로운 치료법, 새로운 기전이라고 하더라도 임상적인 이익이 부여되지 않는다면 단지 새롭다는 이유만으로 더 높은 가치를 평가하기 어려움 다. OFT 보고서에 대한 지지
효율성의 증가
○ NICE와 같은 경제성평가를 이용하여 가치를 평가하는 기구들의 역 할이 증가되는 것에 대한 지지 (Claxton 등, 2007)
요 약 • ix
라. OFT 보고서에 대한 비판
필요성에 대한 비판
○ NHS가 제약사에게 혁신을 촉진할 동기를 제공하는 것은 그 목적에 부합하지 않음.
- 투자를 이끌어내기 위하여 보험급여 및 가격제도를 이용하는 것은 합법적이지 않고(Towse 등, 2007), NHS funding을 건강 개선이 아 닌 산업 정책의 도구로 사용하는 것이 적절하지 않음2)
- 연구개발 촉진을 위해서는 taxation 또는 특허법을 변화시키는 게 VBP보다 더 효과적임(Hughes 등, 2011; Claxton 등, 2007)
- 제약 산업은 전 세계적인 시장이므로 세계 한 지역에서 개발된 것 은 다른 지역에서 판매될 수 있음. 제약사의 지역 설정은 연구 개발 에 대한 세금우대, 투자를 위한 기반, 연구에 대한 공공투자 정도에 근거하며, 한 지역에서의 가격에 대한 우대만으로 설정된다고 보기 힘들다고 하면서 아일랜드에 연구소가 많은 것은 곧 이러한 공공 투자에 근거한다고 제시함.
- 국내 연구개발을 위해서 국내 제품에 대한 우대가 뒤따라야 한다는 것은 이론 및 실제에 있어 근거가 부족함.
- 그러나 lobbyist들은 NICE 결정에 불만을 내제기하면서 실제로 영 국내의 연구개발이 다른 나라로 이동했음을 제기함.
현실성/가치평가에 대한 비판 ○ 등재 시 검토의 실효성
- 의약품의 사용 관련된 정보가 상당히 부족한 상태에서 그 가치를 평가 한다는 한계가 있음. 신기술에 대한 가치 평가 뿐 아니라 증거의 가치도 같이 평가해야 함. 따라서 등재 후 검토가 중요함.(Hughes 등, 2011)
2) PPRS의 목표: 합리적인 가격으로 NHS 에 안전하고 효과적인 의약품의 공급,
○ 등재 후 검토의 실효성
- therapeutic referencing pricing 과 같음. me-too product 들은 추후 에 first mover의 약가가 인하되고 나면 같이 약가가 인하된다는 의 미가 되어 first mover에 대한 이익이 더 늘어나게 되는데, 현재 me-too 들은 대체로 first mover와 유사한 시기에 개발되므로, 개발 단계에서부터 me-too가 아님. (Dimasi & Paquette, 2004; Towse 2007) ○ 역치값 적절성에 대한 고민
- 역치가 publicly available 해지면, 이전에는 ICER 값이 역치값 아래 였을 품목들의 약가가 역치 값으로 맞추어져 오히려 비효율이 발생 (hughes 등; Webb and Walker)
- 정책결정과정에서 고려되었던 요소3)들이 모두 경제성평가 (불완전한) 모형 안에 포함되어야 한다는 한계
○ 경제성평가는 의약품의 가치를 제대로 반영하지 못함
- QALY의 한계(일관성의 한계, 개념의 한계, 포괄성의 한계)
- NICE의 한계 (시간 지연, 투명성의 한계)로 Cooksey는 NICE의 결 과를 평가하는 독립적인 기구가 있어야 한다고 제기함(Cooksey, 2006) - Alex Azar, US Deputy Minsiter of Health Secretary : 이러한 경제
성평가의 한계는 곧 미래의 혁신을 가로막음 ○ 혁신성을 유도하기 위하여 적절한 수준의 가격은?
- 가격이 얼마나 높아야 혁신성을 유도하면서 사회의 비효율은 감소 할 수 있는지 명확하지 않음
- dynamic efficiency를 고려할 때는 제약사가 역치값에 해당하는 최고가 를 요구하고 그에 대하여 소비자가 지불함으로써 연구개발을 촉진 할 수 있으나, 이미 연구개발 비용을 세금으로 보조하였으므로 어느 정도의 이익은 NHS 와 공유되어야 함.
3) multi-criteria decision analytic framework
요 약 • xi
- 가격 보다는 tax incentive 등으로 가는 것이 더 효율적임
○ 1st in class 등의 혁신적 의약품은 그 자체로 높은 가격을 보장받아야 함.
- 보통 early adopter들이 더 많은 비용을 지불하고, 이들의 경험에 근거하여 더 좋은 기술을 개발함.(Towse 등, 2007)
- 1st in class 의 지식으로 후발 주자 및 추후의 기술들이 보다 쉽게 개발됨.
정리
○ 지속되는 논쟁: 혁신성, 가치, VBP, 관련 제도 등의 정의 ○ 특정한 가치가 다른 가치 대비 더 중요하다고 할 수 있는가?
○ 가치를 정립하기 위하여 고려되어야 하는 요소는 무엇인가?
○ HTA에서 현재 포함하지 않는 가치는 무엇이며, 과연 포함되어야 하는가?
2. 가치, 혁신성에 대한 고찰
가. 혁신적이라고 해서 모두 가치가 있는 것은 아님.
혁신성: something new 그리고 모호
○ latin 어의 innovation, 즉 “introduce something new”에서 근원.
○ 미국 FDA에서는 공식적 정의가 없음
○ 새로운 아이디어의 성공적인 사용의 일반적인 용어4)(UK Department of Trade and industry, 2002)
○ 환자의 건강결과 측면이 한 단계 변화하는 것5)(케네디, 2009)
4) the generic term for the successful exploitation of new idea 5) a step change in terms of outcomes for patients
혁신성의 분류 (Ferner 등)
○ Chemical structure: 새로운 화학구조물이라고 하더라도 자동적으로 임상적인 이익이 발생하지는 않음.
○ Pharmacodynamics: 새로운 약물학적 기전(가장 높은 혁신성) ○ Pharmacogenetic: 향상된 target을 통한 효과 향상
○ new compound: 새로운 구조
○ Pharmacokinetics: 새로운 ADME(absorption, distribution, metabolism, elimitation). 즉 2세대 항히스타민 계통
○ 변형된 구조 등은 혁신성이 낮다고 봄 가치: 임상적 유용성이 있어야 함
○ 새로울 뿐 아니라 환자에게 임상적인 유용성(clinical usefulness)을 부 여해야 함(Ferner 등, 2010, BMJ; Hughes, 2011). 즉 새로운 mechanism of action, ADME 라고 하더라도 유용성이 없으면 가치가 없음.
○ SMC에 제출된 281개의 새로운 기전, 제형 등의 품목들의 점증적 QALY 증가분의 중간값은 0.097(즉 치료법으로 인한 건강이익은 약 1 개월의 완전한 건강에 해당함)을 볼 때, 새롭다고 해서 임상적 유용 성이 자동적으로 있다고 보기 어려움.(Hughes, 2011)
나. 어떠한 종류의 혁신성들이 보험에서 고려되어야 하는가?
나. 어떠한 종류의 혁신성들이 보험에서 고려되어야 하는가?