세계보건기구 모형(Centers for Disease Control and Prevention, 2010)에서는 사회경제적 및 정치적 맥락, 구조적인 결정 요인(교육수준, 직업, 소득, 성별, 인종/민족)과 사회경제적 지위, 중간매개 결정 요인(물 질적 환경, 사회-환경적 주변요인, 행태학적 및 생물학적 요인, 사회적 유대감, 보건의료 체계), 건강 형평성과 건강의 결과로 측정되는 웰빙에 대한 영향으로서 이해하는 개념적 틀을 제공하고 있다(그림 2-1).
〔그림 2-1〕세계보건기구의 사회적 결정요인 개념틀
자료: Centers for Disease Control and Prevention (2010). Establishing a Holistic Framework to Reduce Inequities in HIV, Viral Hepatitis, STDs, and Tuberculosis in the United States. Atlanta (GA): U.S.
Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.
사회의 구성과 조직 (Brunner & Marmot 2006)이 사회적 환경과 직 업, 물질적 조건에 영향을 미치고 특히 사회적 환경과 직업이 건강행태 와 심리적 요인에 대한 영향을 미쳐 결국 개인의 병태생리적인 결과를 초래하여 건강의 수준을 결정한다(그림 2-2).
〔그림 2-2〕건강의 결정요인과 건강 및 질병에 이르는 경로
자료: Brunner E, Marmot MG (2006). ‘Social Organization, Stress, and Health.’ In M. G. Marmot & R. G.
Wilkinson (Eds.), Social Determinants of Health. Oxford: Oxford University Press, Figure 2.2, p. 9.
지역들 사이에서 건강 수준에 차이가 있다는 것은 이미 17세기 영국 의 생정통계로부터 지적된 바 있지만, 현대 사회에서 이러한 격차에 대 한 본격적 관심은 1980년 영국의 블랙리포트에서 비롯되었다고 할 수 있 다(Macintyre S, 1997). 최근 20여 년 동안, 주로 영국과 미국을 중심으 로, 다양한 수준의 소지역 (ward, district, census tract, neighborhood, county) 사이에서 빈곤/박탈, 거주 분리 (segregation), 소득분포, 사회자
본 등에 따른 사망률 격차에 대한 연구들이 폭발적으로 늘어났다(Kawachi
& Kennedy, 1999).
이와 같이 지역의 건강수준의 변이를 연구하고자 하는 이유는 사람들 이 어느 지역에 거주하는가에 따라 그 지역의 환경-물리적 환경(기후, 환 경오염정도, 상하수도와 도로 등 도시기반시설, 공원 등)이나 사회경제적 환경(일자리, 생활필수품에 대한 접근성, 교육환경, 지방행정의 지역지원 정도, 법과 관습 및 문화적 차이 등)이 삶의 질과 건강에 영향을 미친다 고 생각하기 때문이다(Macintyre, 1997; Macintyre et al., 2002).
Anderson(2003)은 지역사회 건강수준에 영향을 미치는 요인에 관한 체계적인 모형 을 제시하고 있다. 이 모형에서는 주변거주환경, 교육의 기회, 지역사회 개발, 지역사회의 규범과 문화, 사회적 유대, 그리고 건 강증진, 질병과 손상 예방, 보건의료 등을 중간 결정요인으로, 이에 영향 을 미치는 다양한 사회적(인적, 사회적, 경제적) 자원과 물리적 환경(자 연적 자원)들이 지역사회 건강을 결정지우는 요인으로 설명하고 있으며, 이러한 지역사회 건강의 결정요인들은 다시금 형평과 사회정의에 대한 그 지역사회의 가치관에 영향을 받는다고 하고 있다.
〔그림 2-3〕지역사회 건강수준 결정 모형
자료: Anderson LM et al. The Community Guide’ Model for Linking the Social Environment to Health.
Am J Prev Med 2003;24(3S)
건강결정요인에 대한 연구결과에 따르면 Murray and Lopez(1996)는 전 세계 사망에 대한 질병부담으로 건강행태 31%, 물리적 환경 6.6%로 보고하였으며, 미국(CDC)의 연구에서는 건강행태 51%, 물리사회적 환 경 20%, 보건의료서비스 10%로, 호주의 연구결과에서는 건강행동 39%, 물리적 환경 2%로 보고하고 있다. 정영호(2006)은 우리나라에 대해 건 강행동 22%, 물리적 환경 4%, 생물학적요인 9%로 보고하고 있다.
지금까지 살펴본 바와 같이 개인의 건강과 웰빙에는 사회적 환경요인 과 개인의 심리적 상태 등 다양한 요인들이 영향을 미친다. 이러한 사회 적 환경이나 사회심리적 요인은 문화와 직접적인 인과관계를 가진다. 문 화가 건강에 미치는 영향에 대해서는 뒤에서 구체적으로 언급되겠으나,
문화는 인간생활의 거의 모든 측면에 영향을 미치고 그 영향은 개인의
주: 1) Murray C. J. & Lopez A. D., "On the comparable quantification of health risks : lessons from the Global Burden of Disease Study". Epidemiology, 1999;10(5):594-605.
2) Peppard PE, Kindig D, Jovaag A etal., "An initial attempt at ranking population health outcomes and determinants", Wisconsin Medical Journal, 2004;103(3):52-56.
3) 미국(USA) CDC(centers for disease control and prevention).
4) AIHW(Australian Institute of Health and Welfare), 1999.
5) 정영호, 우리나라 국민의 건강결정요인분석, 한국보건사회연구원, 2006. 3