1. 건강결과물 측정상의 문제
문화정책은 각종 문화활동을 위한 시설물 설치 확대나 문화활동의 증 진을 직접적인 목표로 하지만 궁극적으로는 사회구성원간의 신뢰 증진이 나 사회적 자본의 확대, 사회통합 증대 등을 목표로 한다. 이러한 궁극 적인 정책목표는 그 자체로서 의미를 가지지만 이차적으로 다양한 경로 를 통해 건강에 영향을 미치게 된다.
일반적으로 문화활동으로 인한 건강상의 영향은 정신건강 측면에 국 한하는 경우가 많다. 그러나 문화활동은 뒤에서 언급되는 바와 같이 사 망률이나 기대수명, 질병이환(morbidity) 등 육체적인 건강에도 영향을 미치게 된다.
이와 관련하여 문화정책이라는 정책적 요소로 인해 문화활동이나 시 설 등의 측면에서 수혜의 정도가 어느 정도이며, 이것이 개인 간 또는 지역사회 구성원간 신뢰를 어느 정도 증진시키는지를 측정하는 것도 어 렵지만, 이러한 신뢰 증대가 또 다시 개인 및 지역사회 주민의 건강에 어느 정도 영향을 미치는지를 평가해야 하는 어려움이 있다.
예를 들어 문화활동을 통해 지역주민과의 관계가 개선되고 신뢰기반
이 확대된 경우 그렇지 않은 경우와 질병이환율(morbidity)이나 사망률 을 비교 평가할 수 있을 것이다. 이때 문화활동을 통해 왜 그런 효과가 발생하는지 그 경로에 대해서는 추론에 의존해야 하는 경우가 많으며, 그 효과의 크기를 계량적으로 측정하는 데도 한계가 있다. 비록 사망률 등 계량적 지표가 성과지표로 사용된다고 하더라도 투입물을 계량화하기 도 어렵다.
이에 따라 일반적으로 건강영향평가는 스크리닝(screening), 스코핑 (scoping), 평가(assessment), 권고사항을 포함한 보고서 작성, 평가 및 추후조사 등의 과정을 거치는데, 핵심적인 절차의 하나인 평가단계에서 정 성적인 평가를 하는 경우가 많다. 이에 따라 지금까지 이루어진 건강영향 평가도 변인간의 상관관계(association)의 존재 유무만을 계량적으로 측정 하고 구체적인 영향경로 등은 질적 분석에 의존하는 경우가 대부분이다.
2. 평가결과에 대한 일반화(generalization)의 문제
어떤 사회든 국가, 지역, 조직마다 약간씩의 상이한 문화적 기반이나 분위기(atmosphere)를 가지고 있다. 이에 따라 특정한 지역사회에서 이 루어진 건강영향평가 결과를 전체적으로 확대 해석하는데 한계가 존재할 수 있다.
다른 한편으로는 어떤 개인이든 특정 사회의 구성원이기도 하면서 특 정지역의 주민이기도 하고 특정 조직의 구성원이기도 하다. 이에 따라 각 개인은 여러 가지 문화적 특성을 복합적으로 가지고 있는데, 이러한 복합적 속성이 건강영향평가의 내용이나 형태에 따라 일관성 없이 표출 되기도 한다. 아울러 동태적인 측면에서 문화현상이 시간의 경과에 따라 매우 가변적이기도 하다. 따라서 특정 지역, 특정 시기에 산출된 건강영 향평가를 일반화하는데 한계가 존재할 수 있다.
3. 제도변화와 사업의 시행에 따른 평가의 차이
해당 사회에 보편적으로 적용되는 제도의 변화나 규제의 철폐가 국민 들의 건강에 미치는 영향을 평가는 것과 특정한 사업이나 프로그램의 실시에 따른 건강영향을 평가하는 방법이 크게 차이가 난다.
문화현상의 변화를 목적으로 시도되는 보편적 제도 개편에 대해 건강 영향평가를 실시하기 위해서는 제도 개편으로 인해 발생하는 문화현상 및 문화수준의 변화의 정도를 측정해야 하고 이것이 다시 건강수준에 어떤 영향을 미치는지 평가해야 하는 어려움이 있다.
반면 사업대상자가 일정범위로 설정되어 있는 특정 사업이나 프로그 램에 대한 건강영향평가는 해당 사업대상자와 사업 내용을 기준으로 건 강영향평가를 실시하기 때문에 건강영향 발생 대상집단, 건강영향의 형 태 등을 규명하기가 용이하다.
4. 최종 건강결과물(outcome)에 대한 평가
건강영향평가는 최종 건강결과물을 기준으로 실시할 수도 있으며, 과 정을 기준으로 실시할 수도 있다. 일반적으로 정책평가는 투입(input)에 대한 평가, 과정평가(process evaluation), 산출물(output)에 대한 평가, 최종결과물에 대한 평가 등으로 구분되는데, 문화정책의 건강영향이 주 로 정신 건강 부문에서 발생한다는 점에서 건강영향평가를 최종 결과물 (outcome) 중심으로 실시하기 위해서는 정신건강 측면에서의 결과물을 측정해야 한다는 어려움이 존재한다. 특히 문화정책으로 인한 개인 및 지역단위의 건강 결과물을 정량적으로 측정하는 것은 현실적으로 거의 불가능하다.
개인의 정신적인 건강수준은 문화적 요인 이외에도 다양한 요인들에
의해 결정되기 때문에 특정한 문화정책이 미친 영향을 분리해내는 것이 현실적으로 불가능하다. 따라서 거시적인 2차 자료를 이용한 정량적 분 석에 한계가 존재한다. 따라서 특정 프로그램 수혜자를 대상으로 해당 프로그램에 대한 만족도나 그로 인한 정신 건강수준의 개선효과를 설문 조사를 통해 측정하는 방법을 사용해 볼 수 있다.
그러나 설문조사 방법도 다음과 같은 여러 가지 한계를 가지고 있다.
우선 응답자가 생각하는 그대로 진실된 응답을 하는지에 대한 보장이 없다는 것이다. 가치판단에 대한 일반적인 설문조사에서도 나타나는 현 상이기도 하지만 설문의 배경이나 조사자의 태도 등에 따라 응답이 크 게 달라질 수 있다는 점이다.
또한 응답 상에 개인별 차이가 존재한다는 점이다. 셋째, 응답결과에 일관성이 부족하고 안정적이지 못하여 측정시기에 따라 측정결과가 큰 차이를 보일 수 있다는 점이다.
5. 개인이 건강영향 및 집단적 건강영향의 평가
특정 정책으로 인해 발생하는 건강영향은 개인과 집단 간에 서로 다 를 수 있다. 즉, 개인에게 발생하는 건강영향의 합(sum)이 지역단위 등 집단의 건강영향과 일치한다는 보장이 없다. 이에 따라 개인적인 건강영 향과 집단적인 건강영향을 별도로 평가해야 할 경우도 있다.