전통적 사례관리(case management) 모델과 개혁

사례관리는 2차 세계대전 이후 정신질환자에 대한 서비스 제공이 시설 중심에서 재가로 이동하면서 사례관리의 개념이 등장했다(Lee et al., 1998). 이후 사례관리는 단편적이거나 중복적 또는 비연계적인 서비스전 달 상의 문제를 극복하기 위해 고안된 프로그램에서 사용되었다. 의료 체 계에서의 사례관리는 케어 연계(care coordination)의 개념이 강하여, 재가 환자들에게 적용될 수 있는 급성기 치료, 퇴원 후 계획 등의 확장된 개념으로 인식되었다(White ＆ Lubkin, 1998).¹⁰⁾

10) 미국 MCO(managed care organization : 민간의료보험공단)에 고용된 사례관리자 (case manager)들은 각 보험에 가입한 가입자들이 자신들의 상품 급여 내용에 맞게 적 절한 진료 서비스가 제공되고 있는지 검토하고, 환자의 건강상태 및 관리 내용을 점검하

장기요양 제도에서는 1970년대 이후 욕구사정(need assessment), 케어 플랜 작성, 조정 및 연계 등을 재가서비스에서 적용하면서 사례관리 가 이용되었다(Diwan, 1999). 미국 사례관리 협회(Case Management Society of America)도 사례관리를 클라이언트의 의료 및 요양 욕구에 부합하여 질적 수준이 높고, 비용-효과적인 서비스가 제공되도록 가용한 자원을 이용하여 서비스를 제공하는 것으로 케어매니지먼트를 규정하면 서, 그 절차는 욕구사정, 계획 수립, 실행, 조정 및 평가 등의 총체적인 과 정(collaborative process)이라 정의하였다. 한편, White와 Lubkin (1998)은 사례관리를 각 사례별(case-by-case)로 개인에게 적절한 서비 스를 제공하기 위해 현존하는 자원을 연결해주는 서비스 기능(service function)으로 정의하고 있다. 사례관리나 케어연계는 재가 요양 서비스 의 효과를 달성을 위한 핵심 기제라 할 수 있다.

하지만, Callahan(1989)은 사례관리를 의료와 장기요양 서비스 제공 에서 지역사회 중심의 만병통치적 해결책(panacea)로 간주해서는 안 된 다고 지적하고 있다. 그는 사례관리가 재가 서비스를 제공함에 필요한 부 수적인 서비스의 연계, 해결하기 힘든 경제, 사회적 욕구를 관리하고 필 요한 서비스를 제공하는 하나의 방법 또는 기제정도로 인식하는 것이 중 요하다고 강조하고 있다.

최근 영국에서는 전통적 사례관리 개념의 사례관리보다 한층 복잡한 일련의 과정인 케어 매니지먼트를 구분하려는 논의들이 있다. 이 두 가지 개념 정의에 대한 논의는 1990년대 초 Griffiths 보고서와, 백서(White Paper)를 통한 영국정부의 의료 및 사회복지 서비스 개혁 중심 이슈 중 하나로 나타났다(Ghallis, Darton et al., 1995). 이 시기의 개혁안은 케

는데 사례관리 개념을 적용하고 있다.

어 매니지먼트를 강조한 재가 요양 제도의 새로운 장을 열었다고 볼 수 있다(Qvertveit, 1993). 영국의 사회복지 감독청(Social Service Inspectorate)과 복지 서비스 관할 당국(Social Work Services Group)에 따르면 케어 매니지먼트는 클라이언트의 다양한 욕구에 부응 하기 위한 케어 과정 및 케이스 매니저에 의한 개입행동을 포함하는 체계 적인 대응으로 정의할 수 있다(SSI/SWSG, 1991). 또한 Onyette는 사례 관리에 대해 특정 요보호 대상자를 위해 케이스 매니저가 수행하는 서비 스 기능을 강조한 반면 케어 매니지먼트는 환자나 클라이언트 수준에서 의 서비스와 케어 체계에 대한 조직 및 관리라는 개념을 강조한다고 하였 다(Onyett, 1992). 이 외에 Challis 등은(1995) 케어 매니지먼트 사례관 리가 케어 제공 지역에 걸쳐 서비스 제공자간 케어 연계를 강조하고 있는 반면, 케어 매니지먼트를 한 케어 지역안의 케어 전달수준과 관련된 개념 으로 보았다.

이러한 개념상의 논의 등을 통해 영국 장기요양 정책에 명시된 케어 매 니지먼트의 개념은 다음과 같이 정리할 수 있다. 기능상 요양서비스의 연 계와 조정이 중요하며, 케어매니지먼트는 클라이언트의 욕구에 부합한 통합적인 케어제공 그리고 재가서비스 증가에 따른 대응 면에 그 실천전 략의 목적이 있다. 주요 실천 방법은 지역사회에서 사례발굴과 사정 그리 고 케어 플랜을 작성하고 계획한 뒤 모니터링과 평가 그리고 사례종결을 거치게 되는데 기존의 사회복지 서비스 접근 전략과 유사한 측면이 있지 만 보다 강화되고 연속되며 통합적인 접근 전략으로 평가되고 있다.

따라서, 케어매니지먼트는 포괄적이고 집중적인 서비스 개입과 서비스 제공 범위와 기간의 절대적 확장을 의미한다고 볼 수 있다. 위와 같은 개념 의 정의와 특성을 정리해보면 병원이나 시설위주의 요양서비스와 대비되 는 재가 요양 실천에 있어 전통적 사례관리 모형은 오늘날 장기요양 체계

의 한 구성요소(a component)로서의 역할이 강조된 반면 케어 매니지먼 트는 케어 지속 네트워크 전체를 대상으로 하는 하나의 체계(a system)로 볼 수 있다. 한편, 의료 및 사회 복지의 다양한 욕구에 보다 유연하게 대처 하고 단편적 서비스들을 통합해 보다 지속적 서비스 패키지를 제공하기 위 한 케어 매니저로서의 간호사와 사회복지사의 역할도 강조되고 있다.

케어 매니지먼트에 대한 다양한 논의들이 있지만 중증 노인들을 지역 사회에 가능한 오래 거주시키기 위한 집중적 케어 매니지먼트에 대한 각 국가들의 관심은 높아지고 있다. 이와 관련해 Challis(1999)는 아래 다섯 가지 요소들이 케어 매니지먼트의 성공에 영향을 미치는 핵심 요소들로 지정하였다.

첫째, 통합적 재정(integrated funding)으로 재정이 통합되면 케어 계 획 수립과 서비스 제공에 있어 재정적 압박을 감소시킬 수 있다. 둘째, 대 상자 선정의 명확성이다. 평가판정체계와 더불어 케어 매니지먼트 대상 의 명확성은 서비스의 중복성이나 비용 손실을 절감시킬 수 있다. 셋째, 서비스의 명확한 목표 설정이다. 전반적인 과정에서 서비스의 질과 효과 에 대한 기반을 제시하는 것으로 욕구충족, 비용절감, 사회복귀 및 삶의 질 향상 등의 목표를 설정한다. 넷째, 케어 매니지먼트 개입의 지속성이 다. 각 단계별 책임소재와 재정지원의 명확성을 통해 지속성이 보장되어 야한다. 마지막 다섯째, 논리적 연관성이다. 프로그램의 목표와 실천 환 경, 실천에 대한 incentive 사이에 논리적 연관성은 전반적 서비스 목표 달성에 필수적인 요소라 할 수 있다. 이러한 특성들이 명확하게 제시되고 제도적으로 뒷받침된다면 케어 매니지먼트는 장기요양제도에 있어 핵심 적 요소가 될 수 있다.

결론적으로 통합적 장기요양제도와 케어 매니지먼트 체계에 대한 논의 는 아직 한국의 노인요양제도 논의에서 큰 이슈로 보기는 어렵다. 그러나

장기요양제도의 설계와 방향성에 있어서 반드시 필요한 논의라 할 수 있 deliv-ery model)과 중계체계 모형(brokered system model)로 구분하고 있 다(Estes and Close, 1998). 통합체계 모형은 메디케어에서 인두제 방