가. 의료전달체계의 문제점
⧠ 수도권 대형병원으로의 환자 쏠림 현상, 의료기관 종별 기능 미분화 는 우리나라 의료전달체계의 주요한 문제점으로 지적되어 왔음.
⧠ 대형병원 쏠림
○ 65세 이상 노인의 상급종합병원 진료비 비중은 다소 감소(2.2%
포인트)하였으나 의원급은 9.7% 포인트로 감소 폭이 훨씬 컸음.
○ 상급종합병원 중에서도 소위 ‘big 5’병원은 43개 상급종합병원 진료비의 약 42%를 차지하면서 대형병원 안에서의 환자 쏠림 현 상도 지속되고 있음.
○ 특히, 노인의 외래 이용에서는 상급종합병원의 진료 비중이 오히 려 0.2% 포인트 증가한 반면 의원급은 8.1% 포인트 감소하였음.
⧠ 경증질환자의 병원급 의료기관 외래 이용
○ 경증질환을 잦고 있는 65세 이상 노인의 약 80%정도는 의원급 의료기관을 이용하고 있었으나 종합병원급 이상의 요양기관을 이 용하는 경우도 65세 이상 75세 미만에서는 13.7%, 75세 이상에 서는 11.6% 수준이었음.
○ 경증질환 외래 진료비는 ‘big 5’병원이 13만 3000원으로 의원급 (4만 1000원)의 3배 이상으로 나타나고 있어 의료 자원의 비효율 적 활용이 지속되고 있었음.
⧠ 만성질환자의 병원급 의료기관 외래 이용
○ 65세 이상 만성질환자의 경우도 지난 7년간 의원급 이용률이 크 게 증가하였으나, 여전히 병원급 이상이 차지하는 비중이 약 25%
수준에 이르고 있음.
○ 만성질환자의 외래 이용에 따른 1인당 총진료비도 2015년 현재 상급종합병원 17만 6000원 〉 big 5병원 20만 8000원 〉 종합병
원 14만 2000원 〉 의원 11만 원 〉 병원 10만 4000원 순이었음.
－ 특히 지난 7년간 의원급 진료비는 연평균 2.8% 포인트 감소하 였으나 상급종합병원의 1인당 진료비는 0.1% 포인트(big 5는 1.5% 포인트) 증가하였음.
⧠ 의원급 권장 질환
○ 의료기관 종별 표준업무규정상 대표적 의원급 권장 질환인 ‘위염 과 십이지장염’의 진료 경향을 분석한 결과 의원급 진료 비중은 2015년 기준 72.0% 수준을 보이고 있었으나 65세 이상 노인으 로 갈수록 의원급 이용이 감소하는 추세를 보였음.
－ 65세 이상 노인은 종합병원을 이용하는 비중이 증가하였고 75세 이상에서는 상급종합병원 진료 비중도 다소 증가하였음.
○ 1인당 총진료비는 의원급이 약 3만 2000원으로 가장 낮았으며 상급종합병원이 107만 원으로 가장 높았음.
⧠ 병원급 권장 질환
○ 의료기관 종별 표준업무규정에 따른 병원급 권장 질환 중 ‘위 및 십이지장 궤양’의 진료 경향 분석 결과 65세 이상 75세 미만 노 인의 27.3%, 75세 이상 노인의 23.7%만이 병원급을 이용한 것 으로 나타났음.
⧠ 의료기관 종별 기능 정립은 의료 자원의 효율적 활용에 기여하여 건강 보장 체계의 지속 가능성을 보장해 주며, 환자가 질환별, 중증도별로 필 요한 의료기관을 효과적으로 선택할 수 있는 기반을 마련해 준다 할 수 있음.
○ 따라서 의료기관 종별 권장 질환을 기반으로 의료기관 종별 진료 비 변화를 정기적으로 모니터링하고, 필요 시 합리적 의료기관 종 별 의료 이용을 유도하기 위한 정책적 개입이 필요할 것임.
나. 요양병원과 요양시설 간의 역할 미정립
⧠ 요양병원 입원환자와 요양시설 입소 환자 간에 노인의 상태에 따른 환자 특성 차이가 존재하지 않아, 양 기관의 기능 및 역할이 여전히 불명확한 실정임 .
○ 의료서비스의 필요성이 없고 돌봄서비스의 수요가 높은 이용자가 요양병원에 입원하는 경우, 반대로 질환 이환 등으로 병원 또는 요양병원에 입원하여 의료적 처치를 받아야 하는 대상자가 장기 요양시설에 입소하는 경우 등 의료기관과 요양시설 간 기능 왜곡 과 자원 활용의 비효율이 발생.
○ 요양병원 입원환자의 약 47.2%가 치료가 아닌 요양 목적으로 입 원해 있는 것으로 보고되는 등 당초 기능과 부합하지 않는 운영이 이루어지고 있는 상황임(김진수 등, 2013, p. 35).
⧠ 요양병원과 노인장기요양보험의 요양시설 간 명확한 역할과 기능의 부재로 의료적 필요보다 요양에 대한 욕구 충족을 위한 요양병원 입 원이 증가함.
○ 요양병원 환자 구성의 변화를 보면 중증도가 낮은 하위 등급자의 요양병원 입원이 빠르게 증가하였음.
⧠ 요양병원 환자 분류군 기준 및 결정 방식의 문제로 신체 기능 저하 군, 인지 장애군, 문제 행동군은 요양시설 입소보다 요양병원 입원 이 용이함.
○ 노인장기요양보험의 등급이 인정된 대상자만 요양시설 또는 재가 서비스를 받을 수 있으나 요양병원은 특별한 요건 없이 이용이 가 능함.
－ 요양병원도 입원 대상자의 적절성을 판단하기 위하여 환자 분 류 체계를 기준으로 환자군을 분류하여 진료비를 청구하고 있 으나 의료중도 분류 기준 중 ‘당뇨이면서 매일 주사 필요’, ‘네 뷸라이저요법’ 등은 장기 입원 사유로 부적합하다고 지적되고 있음.
－ 특히, 신체 기능 저하군의 분류 기준은 ‘의료최고도 내지 의료 경도에 해당하지 않는 경우에 산정’으로 명시하고 있어 사실상 입원에 제약이 없다고 볼 수 있음.
⧠ 현행 본인부담상한제는 불필요한 요양병원 입원을 증가시키는 요인 으로 작용함.
○ 의료기관인 요양병원은 본인부담상한제를 적용받아 소득에 따라 일정 금액 이상의 본인 부담을 하지 않는 반면, 노인장기요양보험 은 의료기관이 아니기 때문에 본인부담상한제를 적용받지 않음.
－ 요양병원 입원환자에 대한 본인 부담 감소는 의료적 필요성이 아닌 단순 요양을 목적으로 한 요양병원 입원 장기화를 가속화
○ 요양병원 환자 중 본인부담상한제를 적용받는 경우는 40%이상 으로 보고되고 있으며(전보영, 김홍수, 권순만, 2016, p.40) 2015년 본인부담상한제 총환급액 9902억 원 중 요양병원의 본 인부담상한제 환급액 규모는 총 4933억 원으로 전체 환급액의 절반을 차지
다. 장기요양기관 간 역할 미정립
⧠ 시설급여에서는 요양시설과 노인요양공동생활가정의 기능과 역할, 그리고 목적을 달리하여 공급체계를 설계하였다는 점을 고려할 때 이들 시설별로 어느 이용자가 보호되는 것이 적합할 것인가에 대한 분류가 이루어져야 함.
○ 노인요양시설과 노인요양공동생활가정은 시설 설치 및 인력 운영 기준에서 차이를 두고 있으나 요양필요도가 매우 높은 1등급이라 도 요양시설에 비해 전문적 요양서비스를 받기 어려운 1~2등급 인정자도 노인요양공동생활가정에 입소할 수 있도록 하고 있음.
○ 재가급여에서도 주야간보호기관에서도 등급별 혼재(1~5등급)과 노인의 특성(치매/중풍 등)에 따른 수급자의 분류 없이 운영됨에 따라 기관의 전문적 서비스 제공이 이루어지지 못하고 있음.
⧠ 장기요양급여 종류에 따른 비용, 시설 및 인력 기준의 차이 등으로 인해 서비스의 양과 질에도 차이가 있으나 이에 대한 가이드라인의 부재로 기능 상태에 따른 적절한 서비스 제공을 받지 못하는 경우가 발생함.
○ 장기요양서비스는 간호, 재활과 사회복지의 전문가적 서비스와 직접적 신체 수발과 가사 업무와 같은 비전문가적 서비스를 포괄 하므로 서비스 제공 기관 종류별로 목적과 역할을 달리할 필요가 있음.
라. 노인장기요양서비스 기관의 무분별한 증가
⧠ 노인장기요양기관은 2008년도 제도 도입 이후 급격히 증가하였으 나 무분별한 시설의 증가는 기관운영의 비효율성, 서비스 질의 한계 를 가져옴.
○ 노인장기요양보험이 도입되기 이전 대부분 공공 또는 국가의 위탁을 받은 사회복지법인에 의해 서비스가 제공되었으나 사회보험이 도입 되면서 무한 경쟁이 이루어지는 시장 논리에 의해 운영되기 시작하 였음.
－ 입소 정원이 9명 이하인 노인요양공동생활가정 2150개소 중 1902개소가 개인 시설로, 질 관리가 어려운 소규모 개인 시설 이 급증하였음.
⧠ 지역복지계획 수립에 있어서 장기요양에 대한 수요와 공급 분석을 통해 지역 단위의 장기요양기관에 대한 공급 조절 장치를 마련할 필 요가 있음.
○ 지역의 수요에 대한 충분한 고려 없이 허가되고 있어 일부 지역에 서는 지역 수요에 비해 공급 기관이 과잉되거나, 급여 유형에 따 라 부족해지는 현상도 발생함.
마. 불충분한 재가서비스
⧠ 노인장기요양보험제도는 재가 보호 우선의 원칙을 두고 있으나 현 행 장기요양보험 재가서비스가 실질적으로 가족 등의 비공식적 돌 봄 없이 대상자의 독립적인 생활이 가능할 정도로 제공되는지에 대 한 검토가 필요함.
○ 노인장기요양등급 인정자의 56%가량을 차지하고 있는 치매나 중풍 질환자는 신체 기능의 마비나 행동상의 장애를 갖고 있어 자 택 생활자에 대한 공식적 돌봄이 부족함.
－ 재가서비스는 1회 방문에 4시간 이상 제공하는 유형이 전체의 30.9%(2013년 기준)이고 나머지는 3시간 이내임.
－ 재가서비스는 하루 24시간 중에 일부 시간에만 제공되기 때 문에, 나머지 시간대에는 가족을 포함한 비공식 돌봄자에 의해 서비스가 제공될 수밖에 없음.
○ 노인장기요양등급인정자의 주거 상태에서 보듯이 전체 대상자의 65.2%는 자택 생활자로 나타나는데 기능 상태의 중증도가 높아 질수록 자택 생활의 비율이 낮아지고 요양시설과 요양병원 등의 입소 비중이 증가함.
－ 이는 기능 상태가 저하될수록 자택에서의 돌봄 제공에 대한 부 담이 크게 증가하기 때문임.