가. 의료급여 사례관리의 문제점
사례관리는 시간의 추이에 따라 과정이 진행되며 그 과정은 순환된다.
대상자 선정에서 기초조사, 사정, 목표 및 실행계획 수립, 실행, 과정점검, 평가 및 종결, 사후관리까지의 순차적인 과정을 걸쳐 이루어지고 각 수행 과정에서 중간점검을 통해 수정, 보완이 필요하고, 점검을 통해 새로운 문 제가 생긴 경우 문제가 생긴 과정부터 새로 시작이 가능하다. 사례관리 과정은 대상자 발굴과 선정, 기초조사, 목표설정과 계획수립, 사례관리 실 행, 평가 및 종결 그리고 사후관리로 이루어지는데 각 과정별로 현황과 과정상의 문제점을 살펴보기로 하겠다.
1) 대상자 발굴 및 선정
앞서 의료급여대상자 특성에서 대상자 발굴 및 선정기준에 대해 언급 한바 있듯이 의료급여 사례관리 대상자는 의료급여 수급권자로 관할 구역 내에 거주하는 자로 국한하고 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원으 로부터 자료를 송부 받아 개입할 대상자를 1차적으로 탐색하고 선정기준 에 의거 대상자를 선정하고 있다. 하지만 그 선정기준이 2003년 처음 사 례관리를 시작할 당시부터 지금까지 기본적인 틀은 의료급여이용에 문제 점이 크다고 보는 의료급여 과다이용자이지만, 과다이용자를 색출하는 기 준이 매년 조금씩 상이했다.
대상자 선정기준이 연도별로 조금씩 상이한 것은 사업에 대한 지속적 인 고민이 필요하고 사업을 조금 더 발전적인 방향으로 이끌기 위해 필요 한 변화였다고 생각한다. 또한 의료급여 텔레케어센터가 도입되면서 의료
15) 사례관리 관련 문제점은 현재 의료급여사례관리사 대상 워크샵에서 도출된 내용을 재 정리한 것임.
급여과다이용자만이 대상이 아니라 모든 의료급여 수급권자에게 사례관리 범위가 확대되고 있는 실정이기에 문제가 된다고 볼 수는 없지만, 일관 성 있는 정확한 선정기준으로 필요한 대상자에게 적절한 사례관리서비스 가 제공될 수 있도록 대상자 선정에 더 신중할 필요가 있다고 보여진다.
중장기 계획을 통해 년차별 대상자 선정기준을 달리한다면 일선의 사례관 리사들이 포괄적 계획속에 사례관리를 시행할 수 있을 것이다.
2) 기초조사(사정) 및 대상자 분류
기초조사는 대상자의 욕구와 문제를 규명하는 과정으로 충분한 자료수 집이 필요한 사정단계이다. 수집된 자료를 통해 문제를 발견하고 대상자 의 욕구에 기초하여 실천의 방향을 결정하는 과정으로 기본적인 인적사 항, 의료이용의 적절성, 의학적인 요인, 생활관리수준, 심리, 사회적요인, 환경적 요인, 자원연계상황 등을 방문을 통해 밀착상담으로 대화분위기 조성 및 상대적 친밀감을 조성하는 과정이다.
이 과정을 통해 수집된 자료를 가지고 사례관리 대상자를 분류하기도 하는데 분류기준은 우선순위 척도에 의거해 분류하고 있다.
〈표 Ⅳ-1〉 우선순위 척도 및 분류기준
따라서 의료급여 사례관리대상자에게 생활환경개선 및 심리 ․ 정서적 지지등의 사회 환경적인 사례관리서비스보다는 자가 건강관리능력 향상을 위한 질환관리 정보제공 및 복약과 관련된 상담 및 교육, 의료이용의 문 제점 개선 등 의료이용 정보와 관련된 사례관리서비스 중심으로 이루어지 고 있다. 사례관리 초기이기 때문에 일어날 수 있는 현상이지만 중장기적 으로 생활, 심리, 정서적 문제까지 접근할 수 있는 체계가 갖추어져야 할 것이다.
3) 목표설정 및 계획수립 그리고 지역자원 전달체계 구축
대상자를 척도에 의거 군 분류를 하고 나면 사례관리의 목표를 중심으 로 세분화된 하위목표설정 및 서비스 실행을 위한 계획을 수립하는 과정 이 이루어진다. 의료급여 사례관리는 올바른(효율적)의료이용, 자가건강관 리 능력 향상, 합병증 발생의 최소화, 자원연계를 통한 생활환경 개선, 심 리․정서적 지지체계 구축, 의료기관 남수진 예방이 주목표로 설정되며, 이 상위목표를 중심으로 하여 대상자에게 맞는 세부목표를 설정하고, 계 획을 수립하고 있다.
또한 이 과정에서는 대상자에 적합한 목표설정 및 계획수립과 함께 대 상자에게 제공할 서비스 목록을 결정하는데 그 서비스를 제공할 지역자원 을 확인, 개발, 구축하고, 적절하게 연계할 수 있는 전달체계도 만들어야 한다. 지역자원이라는 것은 각 지역별로 천차만별이고 활용 가능한 지역 자원이 지역별로 양적, 질적으로 차이가 크다. 또한 대도시 지역의 경우 타기관의 보건의료분야 서비스 중복 제공 등 서비스 수혜대상자가 한 가 지 또는 여러 가지 서비스가 중복 제공되기도 하지만 이를 조정할 역할분 담체계가 미비하여 의료급여 관리사가 기 제공자원과 제공되지 않은 자원 을 적절하게 파악‧분류하여 연계하는 역할까지 해야 하지만, 군소도시의 경우 오히려 대상자에게 제공할 지역자원 서비스가 빈약하여 의료급여 관
리사가 제공하는 사례관리 서비스가 유일한 곳도 있다. 이렇듯 지역별 차 이를 해소하기 위한 대책도 필요하다고 본다.
4) 사례관리 실행 및 종결
설정된 목표에 따라 대상자에게 지식, 생각, 태도, 행동의 변화를 가져 오기 위한 개입활동이 이루어지는 과정이다. 대상자의 변화노력을 지원, 문제해결을 위한 구체적인 변화전략 수립 및 실행하는 단계이다. 현재 사 례관리 대상자군에 따라 다르게 사례관리서비스가 제공되고 있다.
※ 의료급여 사례관리 대상자군별 사례관리 실행 방법
- 일시관리군 : 필요에 따라 전화 또는 방문하여 상담 및 정보 제공 - 유지관리군 : 2주 1회 이상 전화 또는 방문하여 상담 및 지도 - 집중관리군 : 주 1회 이상 방문하여 심도 있는 상담 및 지도 - 위기관리군 : 즉각적인 개입
위와 같이 사례관리 실행에 있어 대상군에 따라 군별로 사례관리 실행 빈도를 규정해 놓았으나, 실제 사례관리 실행은 즉각적인 조치가 필요한 위기 관리군을 제외하고는 초기면담 후 8주 이내 전화 또는 방문면담으로 2차면담, 2차면담 후 8주 이내에 전화(또는 방문면담)로 3차면담을 하고 종결하게끔 되어 있다.
현재 의료급여 사례관리 대상자로 선정된 대상자의 대부분이 이미 집 중관리군이기 때문에 한사람의 대상자에게 주 1회 이상의 방문 또는 면담 이 이루어져야 하고 원칙적으로는 계획된 개입기간(3개월)이 종료되었거 나 개입목적이 달성되었을 때 또는 기타 사유로 진행할 수 없을 때 사례 관리를 종결하거나 유지여부를 결정하여야 하는데 현실적으로는 한번 관 리대상자로 선정한 대상자는 3개월로 종결되는 경우는 거의 드물다. 사례
관리 개입기간 3개월로 종결기간이 되었다하여도 재 개입여부를 사정하게 되면 의료이용의 문제는 물론이고, 생활환경과 정신 심리적 문제 등의 열 악함으로 재개입이 필요한 고위험군 대상자가 대부분이기 때문이다.
사례관리 실행에 있어 대상자 군별로 실행빈도를 잡을 것인가? 아니면 즉각적인 처치가 필요한 위기군을 제외한 대상자는 일괄적으로 1차면담 (방문) → 8주후 2차면담 (방문 또는 전화)→ 8주후 3차면담(방문 또는 전 화)등 일정한 체계로 유지할 것인가는 고민해 보아야 할 문제이다. 각 대 상자 군별로 대상자 군에 맞는 실행빈도를 정해서 실행프로세스를 설정하 는 것이 필요할 것으로 본다.
5) 사례관리 평가 및 점검, 사후관리
사례관리는 다음과 같은 척도로 평가하게 되어있다. 첫째 의료급여 사 례관리 목표가 구체적으로 달성되었는지 여부이다. 둘째 급여일수, 내원일 수, 기관부담금, 서비스 제공량, 이용 의료기관수 등이 사례관리 전후 변 화하였는지 여부를 통해 비교하여 평가한다. 셋째 대상자 만족도, 사례관 리자 만족도로 평가를 하게 되어 있다. 하지만, 현 의료급여사례관리사업 의 평가는 의료급여 재정절감에 초점이 맞추어져 있다.
목표 달성도는 올바른(효율적)의료이용, 자가 건강관리능력 향상, 합병 증 발생의 최소화, 자연연계를 통한 생활환경 개선, 심리‧정서적 지지 체 계구축, 의료기관 남수진 예방이라는 목표 등에 대해 의료급여관리사가 자율적으로 판단하여 기술하게 되는데 이는 객관적인 평가가 될 수 없다.
예를 들어 고혈압으로 2곳 이상의 병의원을 부정기적으로 이용하던 대상 자가 사례관리 개입 후 정기적으로 한곳의 병의원을 이용한다는 것으로 올바른 의료이용에 대한 목표가 달성되었다고 평가할 수도 있겠지만, 이 런 평가보다는 의료이용에 대한 구체적인 평가도구가 정비되어져 있어서
“올바른 의료이용에 대한 목표가 50%이상 도달되었다”아니면 완료, 미흡
등으로 평가결과를 낼 수 있다면 더 객관적인 평가가 될 수 있을 것이다.
더불어 수급자 만족도에 대해서도 정서적지지 향상 정도나, 건강행위 변화정도, 올바른 의료이용의 인식 개선 등의 대상자 인식 변화등도 평가 로 측정할 수 있어야 한다. 의료급여비용의 절감과 관련되어 수치로 나타 난 증감률 평가이외에 의료급여 관리사가 대상자에게 얼마나 성실하게 접
더불어 수급자 만족도에 대해서도 정서적지지 향상 정도나, 건강행위 변화정도, 올바른 의료이용의 인식 개선 등의 대상자 인식 변화등도 평가 로 측정할 수 있어야 한다. 의료급여비용의 절감과 관련되어 수치로 나타 난 증감률 평가이외에 의료급여 관리사가 대상자에게 얼마나 성실하게 접