의료급여제도권 내에 사례관리 기법이 도입된 지 올해로 5년째를 맞았 다. 2003년에 의료급여사례관리요원(현재는 의료급여관리사)이라는 이름으 로 채용된 28명의 인력에 의해 시범사업으로 시작한 의료급여 사례관리 는, 현재 232개 지자체에 약 400여명의 의료급여관리사에 의해 이루어지 기까지 많은 변화가 있었다.
의료급여제도에 사례관리기법이 도입된 배경은 대부분의 보건의료분야 에서 사례관리를 도입하게 된 배경과 다르지 않다. 서비스의 질 향상과 비용 절감이 도입 목적이다. 매년 20% 이상을 상회하는 의료급여 비용의 가파른 증가추세에도 불구하고 의료급여수급권자의 의료이용에 대한 만족 도나 건강수준은 그에 미치지 못하였기 때문이다. 의료급여수급권자는 사 회적, 경제적으로 소외된 계층으로 약 27%가 65세 이상의 노인인구이며, 사회적 지지체계가 취약한 독거노인이나 노인부부, 장애인 가구 등이 주 요 대상이다. 이들은 학력수준을 비롯한 건강상태, 자기건강관리 능력 또 한 낮은 것으로 파악되고 있다.8) 이러한 특성을 가진 의료급여수급권자를 대상으로 보건복지에 관한 다양한 정보를 제공하고 필요한 자원을 연계하 며, 적정한 의료이용을 유도하여 삶의 질을 향상시키고 의료비를 절감하 는 것이 의료급여 사례관리의 취지인 것이다.
8) 김의숙 등. 의료급여 장기이용환자의 의료이용 실태 및 개선방안. 연세대학교(2006)
2003년 의료급여 사례관리가 시작된 이 후 많은 변화가 있었고 다양한 시도가 있어 왔다. 그러한 새로운 시도는 제도 도입의 목적을 충실히 달 성하고자 하는 것이다. 그러기 위해서는 대상인 의료급여수급권자의 특성, 의료급여현장의 상황 등을 종합적으로 고려한 방향설정이나 모델개발이 될 때 사례관리는 그 효과를 기대할 수 있을 것이다.
가. 사례관리의 이론적 고찰 1) 사례관리의 정의
최근에는 사회복지를 비롯한 의료, 보건 등의 여러 분야에서 ‘사례관 리’를 도입하여 적용하고 있다. 사례관리(case management)라는 용어가 공 식적으로 등장한 것은 1980년대로 미국에서는 1986년에 미국사회복지사 협회(The National Association of Social Work)가 발행하는『사회사업사전』
에, 일본에서는 1988년 전국사회복지협의회가 발행하는『현대사회복지사 전』에 처음으로 ‘사례관리’라는 용어를 공식적으로 등재하였다.9)
사례관리의 정의는 다음과 같다.
▶ 복잡한 문제들을 가지고 있는 클라이언트들이 그들의 문제를 적절히 해 결할 수 있도록 지속적인 접촉을 통하여 지원체계와 연결하거나 도와주 는 것(Johnson, 1983)
▶ 사례관리는 서비스 전달체계 속의 요소들을 조정하고 연결하는 것으로 개인의 욕구를 충족시키는 포괄적 프로그램이 확실히 이루어지게 하는 하나의 기제(미국 사회복지사협회, 1984)
▶ 복합적 욕구를 가진 개인들의 기능과 안녕을 향상시키기 위하여 개발된 것으로 공식적 및 비공식적 지원과 활동을 조직하고 조정하며 유지하는
9) 사례관리의 이론과 실제(조추용, 권현주 역). 유풍출판사(2000)
사회사업적 방법(David P. Moxley,1989)
▶ 복합적인 원인으로 요보호상태에 있는 클라이언트에게 다양한 지역사회 자원을 연결시켜 관리하는 원조대책으로서 여러 가지 욕구에 조기에 적 절하게 대응하는 지역보호체계(한국사회복지협의회, 1994)
▶ 복합적 문제를 가진 사람들의 자원망을 개발하거나 확대하며, 자원을 획득 하고 이용 할 수 있는 각개인의 능력을 강화시켜주는 원조과정 (Ballew&Minks, 1996)
이상의 정의를 종합해보면, 사례관리란 복잡하고 다양한 문제나 욕구 를 가진 클라이언트가 종합적인 서비스를 보다 용이하고 효과적으로, 그 리고 지속적으로 받을 수 있도록 지원하는 통합적인 서비스 전달방법이라 고 할 수 있을 것이다.
2) 사례관리의 등장배경
사례관리는 비용문제를 해결하기 위하여 수급자의 탈시설화를 촉진하 는 가운데 이들에 대한 지원체계를 구축하면서 등장하였다.10)
첫째 지역사회 중심의 정신보건 운동의 전개 과정에서 지역사회 중심 의 대인복지 서비스는 각기 다른 다양한 기관이나 단체에서 이루어지고 있어 서비스가 단편화되고 분산되는 문제가 있었다. 그리하여 각 기관이 나 단체의 경계를 넘는 서비스 패키지 장치를 요구하게 되었으며, 사례관 리 방법이 이러한 요구에 대해 적합한 서비스 제공방식으로 등장하게 된 것이다. 둘째 서비스 전달의 분산화로 사례관리가 등장하게 되었다. 서비 스망이 고도로 복잡해지고 분산됨으로 서비스가 중복되거나 연계성을 갖 지 못하게 되자 클라이언트의 서비스 접근에 어려움이 따르게 되었고, 이 러한 서비스체계에 연계성을 부여하고, 클라이언트의 욕구를 통합적으로
10) David P. Moxley, 김만두 역, 2002 재인용.
충족하고자 하는 방안으로 사례관리가 도입되기 시작하였다. 셋째 다양한 욕구를 가진 클라이언트가 증가하였다는 것이다. 정신질환이나 정신지체, 혹은 신체적 장애를 가진 장애인이나 노인인구가 증가하면서 2가지 이상 의 욕구를 가진 클라이언트 수가 증가하였고, 한 기관이나 하나의 단일 서비스로는 이러한 클라이언트에게 만족할 만한 서비스 제공이 어려웠으 므로 이를 조직화하고 상호연계하기 위한 방법으로 사례관리가 요구되었 다. 넷째, 복지서비스의 비용효과에 대한 인식의 증가로 사례관리가 요구 되었다.
3) 사례관리의 기능
사례관리의 기능은 크게 대상자에 대한 접근(outreach)과 대상자 여부 에 대한 확인, 욕구 사정, 서비스 혹은 치료 계획, 적절한 자원으로의 연 계 혹은 의뢰, 모니터링으로 구분할 수 있다. Moore(1990)는 사례관리의 기능을 보다 세분화하여 다음과 같이 제시하고 있다.11)
▶ 환경의 도전을 감당해 낼 수 있는 개인의 능력을 사정하는 것
▶ 가족과 가까운 사람들의 돌볼 수 있는 능력을 사정하는 것
▶ 공식적 보호(또는 서비스 전달)체계 속의 자원을 사정하는 것
▶ 환경적 도전을 감당하기 위해 자신의 자원을 사용할 수 있도록 대상자 의 능력을 부양하는 것
▶ 대상자의 보호능력을 향상시키기 위해 가족과 가까운 사람들을 부양하 는 것
▶ 가족, 이웃 그리고 공식적 보호(서비스) 제공자의 자원을 개인이 획득할
11) Moore S. A Social work practice model of case management: The Case management grid.
Social Work 1990;35(5):444-448. 권진숙(2004)에서 재인용 p29-30
수 있도록 효과적으로 협상하는 것을 용이하게 하는 것
▶ 가족, 이웃 그리고 공식적 보호(서비스) 제공자 사이의 효과적인 상호 작용을 용이하게 하는 것
▶ 개인이 지속적으로 가지고 있는 욕구를 평가하는 것
▶ 개인이 가지고 있거나, 이웃 그리고 공식적 보호(서비스) 제공자에 의해 지원되고 있는 정도를 평가하는 것
▶ 가족과 가까운 사람들의 노력이 공식적 보호(서비스)체계와 통합되어 있는 정도를 평가하는 것
4) 사례관리자의 역할
사례관리자(Case Manager)는 사례관리서비스를 제공하는 인력으로서 개인의 건강 필요를 포괄적으로 파악할 수 있는 전문적인 능력을 갖추고, 대상자에게 가용한 자원을 파악하고 필요한 자원을 연계할 수 있어야 하 며, 서비스 계획을 수립하고 이를 시행, 모니터, 평가하는 사람을 말한다 (Mullahy,1998). 또한 사례관리자는 문제해결자, 변호자, 중재자, 진단자, 계 획자, 지역사회 또는 서비스 조직자, 시스템 연계자, 서비스 감시자와 시스 템 수정자, 기록보관자, 평가자, 컨설턴트, 공동원조자, 서비스조정자, 치료 자, 상담가, 촉진자 등의 역할을 담당하는 사람이다(Weil과 Karls,1985).12)
12) 이원희, 「의료급여 수급권자의 의료이용과 건강관리를 위한 사례관리사업 발전방 안」, 한양대학교대학원 박사학위 논문, (2006년 2월)