사례관리라는 용어는 아직까지 우리에게 생소하다. 용어자체가 도입된 지 불과 10년에 지나지 않고 제도화된 지도 5년 남짓하다. 건강보험의 사 례관리와 보건소의 방문보건사업이 사례관리라는 용어의 정의에 그나마 부합하여 실행되고 있다. 노령인구가 많고, 질환에 이환되어 있는 계층이 많고, 부양인들로부터 지지체계가 뒷받침되지 않고, 교육수준이 낮고, 빈 곤상태에 있는 대부분의 의료급여 수급자들은 누구보다 사회적 배려가 필 요한 집단이다. 이러한 현실을 반영하여 늦게나마 2003년부터 의료급여제 도에도 사례관리 사업이 도입되었다.
사례관리란 질병과 빈곤 등 복합적인 원인으로 요보호상태에 있는 클 라이언트에게 다양한 지역사회 자원을 연결시켜 욕구에 적절히 대응하게 하는 지역보호체계라고 한국사회복지협의회는 정의하고 있다. 이를 의료 급여제도에 연관시켜 다시 정의하면 다음과 같다. 질병으로 인해 의료욕 구가 현저한 수급자들을 적정한 의료공급자원과 연계하여 의료서비스를 제공함으로써 수급자들이 의료 빈곤으로부터 탈피하여 정상생활로 복귀할 수 있게 하는 체계이다. 의료급여 수급자들은 독거이거나 노령부부이거 나 거동이 불편한 계층이 많다. 스스로 필요한 서비스를 찾아 욕구에 부 응할 수 있는 능력이 부족하다. 또한 의료욕구를 해결하는 과정에서 여러 요양기관으로부터 서로 다른 약제를 처방받은 경우 약제간 충돌 가능성에 대해 전혀 지식이 없어 약화사고에 노출되어있기도 하다. 즉 사회적 관심 이 필요한 집단이고 이를 위해 2003년부터 의료급여제도에도 사례관리라
는 제도가 도입되었다.
제도 도입과정에서 의료급여제도의 특수성 때문에 의료급여 사례관리 는 기존의 사례관리 목적 외에 추가적인 목적을 부여받았다. 수급자들이 적정하게 의료이용을 할 수 있도록 유도하는 것이 그 것이다. 제도 도입 이후 도입 취지에 부합하도록 제도가 운영되는 과정 중 2006년에 의료급 여제도의 재정위기가 도래했다. 년 평균 20% 이상씩 진료비가 급증하여 제도의 지속가능성을 의심케하고 년도말 기준 약 7천억 원의 진료비 체불 이 발생한 것이다. 정부당국은 재정안정의 한 방편으로 사례관리제도를 이용하고자 하였다.
2005년 기준 365일 이상 진료일수를 기록한 수급자 중 10곳 이상 다른 요양기관을 방문하거나 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 퇴행성 무릅관절염 등 만성질환 중 한 개의 상병으로 365일 이상 진료일수를 기록한 약 3만 명 을 발췌하여 중점 사례관리 대상자로 선정하였다. 전국 234개 지자체에 명단을 송부하여 약 400명의 사례관리사들이 2006년도에 이들에 대한 사 례관리를 실시하였다. 한 개의 지자체당 평균 천 명이 넘는 대상자를 사 례관리 해야 하는 현실에서 지자체에 배속된 의료급여관리사들은 사례관 리 대상의 우선순위를 설정할 수밖에 없었고 통보된 명단 중 일부는 사례 관리를 실시하였고 나머지는 하지 못했다.
본 연구는 2006년에 전국적으로 실시된 의료급여 사례관리 사업의 효 과성을 평가하고자 하였다. 전국 234개 지자체 중 48개 지자체가 표본으 로 선정되었다. 대도시, 중소도시, 군 지역 중 약 33%를 계통추출 방법에 의해 선정하고 그 지역 중 해당 지역에 배속된 의료급여관리사의 경력이 2년 이상이면서 본 연구사업의 취지에 공감하고 협조를 약속한 48개 지역 이 최종적으로 선정되었다. 약 3만 명의 사례관리 대상자 중 4,803명이 48 개 지역에 해당됨으로써 이들이 최종 표본이 되었다.
주상병, 부상병, 사례관리를 위한 최초의 개입시점, 사례관리 종료시점,
사례관리 횟수, 방문상담 또는 전화상담 여부, 대상자의 특이 사항 등에 대한 조사표를 만들어 48개 지자체로부터 원 자료를 구득하였다. 동시에 이들에 대한 2005년부터 2007년 8월까지의 진료실적을 국민건강보험공단 으로부터 구득하였다. 4,803명에 대해 사례관리가 이루어진 집단(A)과 이 루어지지 못한 집단(B)으로 구분하여 사례관리 후 의료이용량의 변화 여 부를 확인하였다.
사례관리 후 A 집단의 의료이용량이 B 집단에 비해 증가율이 낮게 나 타나거나 절대량이 감소하였다. 사례관리 전에도 A 집단은 평균 내원일수 가 147일로 B 집단의 133일 비해 약간 더 많았고 1인당 평균 진료비 규 모도 A 집단이 약 3,425 천원으로 B 집단의 약 3,000 천원에 비해 더 크 게 나타났다. 사전적으로 A 집단이 B 집단에 비해 의료위험이 더 높은 상태에 있었거나 남용의 여지가 더 있었을 개연성이 있다. 사례관리 후 A 집단은 내원일수가 약 15.6% 감소하였고 B 집단도 약 11.3% 감소하였다.
사례관리 이전에 재정위기에 대한 언론의 보도가 있었기 때문에 필요이상 의 의료이용을 자제해야한다는 공감대가 이미 있었다. B 집단의 의료이용 감소는 이와 상관이 있는 것으로 보인다. A 집단의 감소치도 사회적 분위 기와 사례관리 효과가 복합적으로 작용하여 나타났을 것으로 판단된다.
또한 사례관리 여부와 상관없이 대상자들의 내원일수는 여전히 120일을 넘고 있다. 즉 이들은 만성질환 등 질환을 복합적으로 앓고 있기 때문에 의료서비스를 받아야만 하는 상태에 있다는 것을 의미한다. 일부의 남용 이 있으되 우려할 만한 정도의 남용은 아니라할 수 있다. 하여튼 사례관 리가 이루어진 A 집단에 대한 사례관리는 분명 효과가 있었다. 다만 효과 의 크기에 대해서는 단언하여 결론짓기가 어렵다.
어떤 집단에 사례관리를 하는 것이 효과성을 높일 수 있는지 탐색하기 위해 4,803명을 여러 가지 방법으로 분리하여 분석하였다. 1종과 2종, 입 원과 외래, 이용했던 요양기관의 종류, 지역, 성, 년령, 사례관리 횟수 등
으로 집단을 구분하여 분석하였다. 그 결과는 다음과 같다.
첫째 1종에 대한 사례관리가 2종에 비해 효과적인 것으로 나타났다.
사례관리가 이루어진 시점에서 1종은 본인부담24)이 없고 2종은 있었다.
즉 2종 수급자들은 남용가능성이 1종에 비해 상대적으로 적다는 것을 의 미한다. 사례관리 결과도 이를 뒷받침한다.
둘째 외래환자들에 대한 사례관리가 입원환자들에 비해 효과적인 것으 로 나타났다. 입원의 경우 대부분 중질환이어서 사례관리와 상관없이 지 속적인 치료를 받아야하는 상태에 있기 때문에 사례관리 효과는 그 만큼 적을 수밖에 없다. 외래에 대한 사례관리는 상당히 효과적인 것으로 나타 났다. 남용을 줄이는 효과도 있으되 사회적 분위기 때문에 필요한 의료이 용을 자제하는 경우도 있었을 것으로 추론된다.
셋째 이용했던 요양기관 종별로 사례관리 효과를 살펴본 결과 병원 이 상급 보다는 외래가 집중된 의원급에서 효과가 있었다. 즉 의원급을 상대 적으로 많이 이용하는 외래환자들에게 사례관리를 하는 것이 효과적인 것 으로 나타났다. 약국의 경우는 대부분 병의원의 처방전에 의해 방문하는 것이기 때문에 사례관리 효과가 있다고 보기 어렵다. 다만 내원일수 감소 에 비해 진료일수의 감소가 적은 것은 투약일수가 증가했음을 의미한다.
넷째 남과 여를 구분하여 분석한 결과 남자에 대한 사례관리가 여자보 다 더 효과적인 것으로 나타났다.
다섯째 연령대 별로 사례관리 효과에 차이가 있는지를 살펴보았다. 전 체적으로 80세 미만 모두에서 사례관리 후 의료이용행태에 차이가 있는 것으로 나타났다. 대부분 의료급여 사례관리 대상자들이 60세 이상의 고 령자이고 본 연구의 대상자들 또한 약 80%가 60대 이상으로 나타났다. 60 세에서 80미만 대상자들의 모든 지표에서 사례관리 후 의료이용량이 감소
24) 2007년 7월부터 1종에게도 건강생활유지비를 지급하는 대신 본인 일부 부담하도록 하 였다.
하거나 증가율이 낮은 경향을 보이고 있는 반면 80세 이상의 대상자의 의 료이용량은 큰 차이를 보이고 있지 않은데 이는 고령으로 인한 만성질환 등으로 인해 지속적인 의료 관리가 필요하기 때문이라고 추측된다.
여섯째 대상자가 거주하고 있는 지역규모별 효과를 분석해 본 결과 대 도시와 중소도시 모두에서 사례관리 후 의료이용량이 감소하는 경향을 보 이고 있으나 군지역의 경우 내원일수를 제외한 모든 지표에서 사례관리의 후의 의료이용량이 증가한 것으로 나타났다. 이는 평상시 의료접근성을 반영한 것으로 보인다. 요양기관이 대도시에 집중적으로 분포되어 있기 때문에 자주 방문할 수 있으나 군지역의 경우 의료욕구가 있음에도 요양 기관 분포가 작아 상대적으로 접근성이 떨어진다. 즉 군지역의 경우 사례 관리와 상관없이 꼭 필요한 니드가 있을 때 의료기관 이용이 이루어졌다 고 판단할 수 있다. 그러나 대도시 및 중소도시는 요양기관 접근성이 좋 아 필요이상의 이용을 하다가 사례관리 후 그 경향이 다소 둔화되었다고 볼 수 있다. 재정적인 측면에서 사례관리는 대도시, 중소도시 중심으로 이 루어지는 것이 효과적일 것이다. 반면 군지역은 의료 접근성이 떨어지기
여섯째 대상자가 거주하고 있는 지역규모별 효과를 분석해 본 결과 대 도시와 중소도시 모두에서 사례관리 후 의료이용량이 감소하는 경향을 보 이고 있으나 군지역의 경우 내원일수를 제외한 모든 지표에서 사례관리의 후의 의료이용량이 증가한 것으로 나타났다. 이는 평상시 의료접근성을 반영한 것으로 보인다. 요양기관이 대도시에 집중적으로 분포되어 있기 때문에 자주 방문할 수 있으나 군지역의 경우 의료욕구가 있음에도 요양 기관 분포가 작아 상대적으로 접근성이 떨어진다. 즉 군지역의 경우 사례 관리와 상관없이 꼭 필요한 니드가 있을 때 의료기관 이용이 이루어졌다 고 판단할 수 있다. 그러나 대도시 및 중소도시는 요양기관 접근성이 좋 아 필요이상의 이용을 하다가 사례관리 후 그 경향이 다소 둔화되었다고 볼 수 있다. 재정적인 측면에서 사례관리는 대도시, 중소도시 중심으로 이 루어지는 것이 효과적일 것이다. 반면 군지역은 의료 접근성이 떨어지기