신고일 기재
▪유형: CCYYMMDD
청구가 n(10) 224 조제‧제제약의 청구가 기재(사용약품의 분량당 가격을 모두 합한 금액을 전체 분량으로 나누어 규격 단위당 가격을 원미만 4사5입 하여 기재)
규격 an(140) 234 조제‧제제약의 규격을 숫자로 기재 단위 an(70) 374 조제‧제제약의 단위를 문자로 기재
가격적용일 an(8) 444 조제‧제제약의 청구가 적용일자를 아래 유형으로 기재
▪유형: CCYYMMDD 조제‧제제약
효능 및 효과
an(350) 452 조제‧제제약의 효능 및 효과를 평문(Free Text)으로 기재
조제‧제제약 용법 및 용량
an(350) 802 조제‧제제약의 용법 및 용량을 평문(Free Text)으로 기재
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
신청번호 an(12) 1 요양기관의 자체 조제‧제제약 내역을 심사평가원에 통보시 요양 기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 조제‧
제제 약 내역통보서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD+일련번호
CCYYMMDD: 통보 년․월․일(8자리) 일련번호: 통보서의 일련번호(4자리)
줄번호 n(3) 13 통보 품목별로 일련번호를 3자리숫자로 연이어 기재 구입기관
사업장등록번호
an(17) 16 조제‧제제시 사용한 의약품의 수입업소 또는 제조회사의 사업장 등록번호를 기재
구입기관 상호명 an(35) 33 조제‧제제시 사용한 의약품의 수입업소 또는 제조회사의 상호명을 기재
사용약품 코드구분
an(3) 68 조제‧제제 시 사용한 약품의 코드구분을 기재
▪코드구분 3: 보험등재약
4: 원료약, 요양기관 자체 조제‧제제약 사용약품코드 an(9) 71 사용 약품의 코드를 기재
사용약품명 an(140) 80 사용 약품명을 기재
(3) 요양기관 자체 조제․제제약 내역통보서3
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명 사용약품규격 an(140) 220 사용 약품의 규격을 숫자로 기재
사용약품단위 an(70) 360 사용 약품의 단위를 문자로 기재
사용약품 구입일자 an(8) 430 사용약품의 구입일자를 기재. 단, 사용약품이 보험등재약일 경우는 조제‧제제 당시 가중평균가 적용일자를 기재
▪유형: CCYYMMDD 사용약품
단위당가격
n(8.2) 438 사용약품의 규격/단위당 가격(분기별 가중평균가격)을 기재. 단, 사용약품이 원료약일 경우는 단위당 가격(원료약구입가/원료약 구입량)이 소수인 경우 소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째 자리까지 기재
사용약품분량 n(7.2) 448
사용약품의 사용분량을 “분량”과 “분량당 단위”로 구분하여 기재 하되 분량은 숫자로 분량당 단위는 문자로 기재
사용약품 분량당단위
an(3) 457
사용약품 분량당가격
n(7.2) 460 사용약품의 “단위당 가격”에 “분량”을 곱하여 기재
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
신청번호 an(12) 1 심사자료를 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는 번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD + 일련번호
CCYYMMDD: 제출 년․월․일(8자리)
일련번호: 심사자료 제출내역서의 일련번호(4자리)
서식번호 an(4) 13 ▪서식번호
H061: 심사자료 제출내역서 요양기관기호 an(8) 17 요양기관기호를 기재
담당자 an(20) 25 요양기관의 구입통보 심사자료 제출내역서 담당자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
총건수 n(4) 45 심사자료 제출 총건수를 기재
화상자료총매수 n(4) 49 첨부된 화상자료 총 매수를 기재 참조란 an(1750) 53 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
신청번호 an(12) 1 심사자료를 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는 번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD + 일련번호
CCYYMMDD: 제출 년․월․일(8자리)
일련번호: 심사자료 제출내역서의 일련번호(4자리) 심사자료
요청내역서 통보번호
an(12) 13 “심사자료 요청내역서”에 기재된 통보번호를 기재
▪통보번호: CCYYMMDD + 일련번호
통보서 구분 an(1) 25 “심사자료 요청내역서”에 기재된 통보서 구분코드를 기재 A: 치료재료 B: 원료약 C: 조제․제제약 통보서신청번호 an(12) 26 “심사자료 요청내역서”에 기재된 통보서 신청번호를 기재
▪신청번호: CCYYMMDD + 일련번호
줄번호 n(3) 38 “심사자료 요청내역서”에 기재된 줄번호를 기재
통보품목코드 an(8) 41 “심사자료 요청내역서”에 기재된 구입통보품목 코드를 기재 통보품목 an(140) 49 “심사자료 요청내역서”에 기재된 구입통보품목 명칭을 기재 화상자료매수 n(4) 189 줄번호별 화상자료 매수를 기재
심사자료 내역 an(35) 193 심사자료 구분이 “기타”에 해당되는 경우 그 내역을 평문으로 기재
(2) 심사자료 제출내역서2
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
신청번호 an(12) 1 심사자료를 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는 번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD + 일련번호
CCYYMMDD: 제출 년․월․일(8자리)
일련번호: 심사자료 제출내역서의 일련번호(4자리) 심사자료
요청내역서 통보번호
an(12) 13 “심사자료 요청내역서”에 기재된 통보번호를 기재
▪통보번호: CCYYMMDD + 일련번호
통보서 구분 an(1) 25 “심사자료 요청내역서”에 기재된 통보서 구분코드를 기재 A: 치료재료 B: 원료약 C: 조제․제제약 통보서신청번호 an(12) 26 “심사자료 요청내역서”에 기재된 통보서 신청번호를 기재
▪신청번호: CCYYMMDD + 일련번호
줄번호 n(3) 38 “심사자료 요청내역서”에 기재된 줄번호를 기재
심사자료 구분 an(3) 41 심사자료의 구분코드를 기재하며, 심사자료를 영상자료(IMAGE DATA)로 첨부하는 경우에는 해당 자료의 파일명을 기재
▪심사자료 구분
7B1: 세금계산서 7B2: 거래명세표 7B3: 수입면장 7BE: 기타
심사자료파일명 an(70) 44 심사자료를 영상자료(IMAGE DATA)로 첨부하는 경우에는 심사 자료 구분에서 선택한 자료의 파일명을 기재