TION
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) 접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수 시 부여하는
번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호 별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리, 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호 청구번호 an(10) 24 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재 명세서일련번호 an(5) 34 요양급여비용 명세서상의 일련번호 기재
수진자성명 an(20) 39 요양급여비용 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
공란 an(11) 59
본인부담환급금 n(10) 70 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재
보훈 본인부담환급금 n(10) 80 보훈 국비환자의 경우 보훈 본인일부부담금 중 수진자에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재
100분의100미만 본인부담환급금
n(10) 90 100분의100미만 본인일부부담금 중 수진자에게 환급해 주 어야 하는 환급금 기재
상계환급금 n(10) 100 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 최종 환급금 기재 본인추가부담금 n(10) 110 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우
사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될 금액 기재
보훈 본인추가부담금 n(10) 120 보훈 국비환자의 경우 보훈 본인일부부담금 중 수진자가 추가 부담해야 될 금액 기재
100분의100미만 본인추가부담금
n(10) 130 100분의100미만 본인일부부담금 중 수진자가 추가 부담해야 될 금액 기재
상계추가부담금 n(10) 140 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될 최종 금액 기재 진료형태 an(2) 150 요양급여비용 명세서상의 진료형태를 기재
공상 등 구분 an(1) 152 요양급여비용 명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원 에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재
증번호 an(20) 153 요양급여비용 명세서상의 증번호 기재
초진료 n(10) 173 ▪의ㆍ치과, 한방: 외래 요양급여비용 명세서의 초진료. 단, 심사평가원에서 초진료의 변경이 있는 경우 심사결정 초진료 기재
항 목 명 MODE POSI
심사결정사항
정액․정률 구분 an(1) 393 심사결정 정액, 정률 등 구분을 기재 0: 정액 9: 정률
1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간) 요양급여비용총액 1 n(10) 394 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담
해야 될 금액을 합한 요양급여비용총액 1을 기재 본인일부부담액 n(10) 404 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액 기재
보험자부담금 n(10) 414 심사결과 보험자가 부담해야 될 금액 기재(단, 100분의 100미만 청구액 제외)
위탁검사직접지급금 n(10) 424 심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 기재 심사결정액 n(10) 434 심사결과 보험자부담금과 100분의100미만 청구액에서
본인부담환급금, 100분의100미만 본인부담환급금 및 국고 끝수금을 제외한 금액 기재
특수재료 및 관련 행위료 총액
n(10) 444 심사결과 특수재료 및 관련 행위료 총액 기재
장애인의료비 n(10) 454 심사결과 장애인의료비 기재 조정소계 I n(10) 464 (사용유보)
조정소계 II n(10) 474 (사용유보)
지원금 n(10) 484 심사결과 지원금 기재 본인부담
상한액초과금
n(10) 494 심사결과 보험자가 부담해야 될 본인부담상한액 초과금을 기재
요양급여비용총액 2, 진료비총액
n(10) 504 - 요양급여비용총액 2: 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을 합한 요양급여비용 총액 2를 기재
- 진료비총액: 보훈국비환자의 경우 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을 합한 진료비총액을 기재
보훈부담금 n(10) 514 심사결과 보훈공단이 부담해야 될 금액 기재(단, 100분의 100미만 보훈청구액 제외)
보훈심사결정액 n(10) 524 심사결과 보훈부담금과 100분의 100미만 보훈청구액에서 국고끝수금을 제외한 금액 기재
공란 n(10) 534 공란 n(10) 544 건강보험 100분의100
본인부담금총액
n(10) 554 심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액 기재
보훈 본인일부부담금 n(10) 564 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 보훈 본인일부부담금 기재