연구배경 - 서론 - 고도 비만환자를 대상으로 시행되는 비만수술의 효과 및 경제성 분석

1. 서론

1.1. 연구배경

1.1.1. 비만의 유병 현황

우리나라의 국민건강영양조사 자료에 의하면, 20세 이상의 성인인구 중 BMI 30kg/m² 이상의 고도비만 인구는 1998년 2.4%에서 2007-9년 3.9%로 약 1.5배 증가하였으며, 2007-2009년 인구 중 140만 명이 BMI 30kg/m² 이상의 고도비만으로 추정된다.

2.2

2.9

3.3 3.5

0.2 0.3 0.2 0.4

0 1 2 3 4

1998 2001 2005 2007-9

퍼 센 트

BMI : 30-<35

BMI : ≥35

그림 1-1. 고도 비만 인구의 퍼센트

미국을 포함한 서구의 여러 나라들에서 BMI 30kg/m² 이상의 비만 환자가 30% 이상 인 것을 고려하면 낮은 비율이지만 (Freedman 등, 2011), 한국을 포함한 동양에서는 비만 의 진단 기준이 서구와 다르게 적용해야 한다고 보고되고 있다(표 1-1). 이 분류에 따르면 실제 우리나라에서 BMI 30kg/m² 이상의 비만은 서구의 BMI 35kg/m² 이상의 비만과 같이 분류되어, 미국에서 BMI 35kg/m² 이상의 비만 인구가 6.5%-8.5%인 것을 감안하 면 (Sturm 등, 2007), 국내 비만인구 비율이 낮지 않다 (대한비만학회, 2009; James 등, 2001). 참고로 우리나라 30세 이상의 성인에서 당뇨병의 유병율이 10%임을 고려한다 면, 우리나라에서의 고도 비만인구의 비율이 높은 수준임을 짐작할 수 있다.

Western (WHO, 1999)

국내(대한 비만학회, 2009) Classification BMI Risk of comorbidities

Underweight <18.5

Low (but risk of other clinical problems

increase)

<18.5

Normal range 18.5-24.9 Average 18.5 - 22.9 Preobese

(Overweight) 25.00-29.9 Increased 23-24.9 Obese class I 30.00-34.9 Moderate 25-29.9

Obese class II 35.00-39.9 Severe ≥30

Obese class III

(Morbid obesity) ≥40.00 Very severe

-표 1-1. 비만의 진단 기준

1.1.2. 비만의 질병부담

비만에 의한 질병부담을 고려할 때는 비만에 따른 합병증 뿐만 아니라, 이로 인한 사회 적 간접비용을 포함하여야 한다(Park 등, 2006; Colagiuri 등, 2010; Runge 등, 2007). Finkelstein 등에 따르면, 비만 환자에서 비만에 따른 합병증의 발생 위험은 비비 만환자에 비하여 질환별로 당뇨병은 여성에서 12.7배, 남성에서 5.2배 높았고, 고혈압은 여 성에서 4.2배, 남성에서 2.6배, 심근경색은 여성에서 3.2배, 남성에서 1.5배, 대장암은 여 성에서 2.7배, 남성에서 3.0배, 협심증은 여성과 남성에서 1.8배, 담낭질환은 여성과 남성 에서 1.8배, 난소암은 여성에서 1.7배, 골관절염은 여성에서 1.4배, 남성에서 1.9배, 뇌졸중 은 여성과 남성에서 1.3배 높다고 조사되었다. 또한, 비만에 의하여 추가로 지불된 비용은 미국 의료비용의 약 9%에 해당하며 이는 흡연에 의한 추가 의료비용과 거의 유사하다고 추정하였다(Finkelstein 등, 2003). 국내에서도 비만으로 인한 사회적 비용은 약1.8 billion 달러 (직접비용 1.1 billion달러, 간접비용 0.7billion달러)로서 2005년 GDP의 0.22% 국가의료비의 3.7%에 해당한다고 추정되었다(Kang 등, 2011).

1.1.3. 비만에 대한 사회적 인식과 삶의 질

Rogge에 따르면 서구사회는 역사적으로 종교에 기반한 절제가 미덕으로 여겨져 왔으며 비만은 탐욕을 절제하지 못하는 부도덕한 것으로 인식되어져 왔다. 이러한 역사적, 종교적

서론

-배경과 함께 현대의 건강관리 패러다임은 비만환자들에게 있어 과거의 억압형태와 다른 ‘문 명화된 억압’으로 작용하여 타인과의 관계에서 무력감을 유발한다고 하였다 (Rogge 등, 2004).

Thomas도 비만환자들은 체중으로 인해 의료제공자를 포함한 사회적 차별과 낙인을 경 험하고 있으며, 의료제공자, 정책결정자 및 방송매체들에서 비만의 질환 및 사망과의 관련 성과 의료비용의 부담을 강조하게 되면서 보건의료체계 내에서 비만환자에 대한 비난이 증 가되고 있다고 하였다 (Thomas 등, 2008).

1.1.4. 비만치료의 일반사항

1.1.4.1. 비만의 통상적 치료법 및 표준치료법(가이드라인)

비만에 대한 치료 방법은 크게 식이요법, 운동요법, 행동수정요법, 약물치료, 수술적 치료 등으로 분류할 수가 있고, 필요에 따라 여러 가지 방법을 함께 사용한다. 식이요법에서는 열량섭취를 제한하여 체내 에너지 결핍을 유도하는 것이다. 그러나 식이요법 시 열량섭취는 제한하지만 열량이외의 필수 영양소는 충족되도록 이루어져야한다. 규칙적인 운동습관은 에 너지 소비량의 증가는 물론 축적된 지방분해 능력의 활성화를 가져올 수 있다. 이러한 운 동의 효과는 체지방의 감소, 혈중지질농도개선, 근골격계 기능향상, 성인병예방의 다양한 효 과를 가지고 있다. 식사요법과 운동요법과 더불어 비만과 관련된 행동을 변화 (예: 자기관 찰, 목표설정, 자극조절, 스트레스 관리 등)을 시킴으로서 비만을 치료해가는 것이 행동수정 요법 이다. 비만에서 식사조절과 운동요법을 포함한 행동수정요법이 기분이며, 약물요법은 이의 보조적인 치료법이다. 약물요법중 Orilistat는 장기간 사용이 가능하나, 아드레날린성 약제인 phentamine, marzindole, phendimetrazine, diehypropion 등은 3개월 정도의 단기간 사용이 바람직하다. 수술적 치료는 고도비만에서의 유일한 치료방법으로 알려져 있 으며, 자세한 내용은 아래와 같다.(대한비만학회, 2009)

1.1.4.2. 비만의 수술적 치료

1991년 National Institute of Health(NIH) 주관으로 비만의 수술요법에 대한 회의를 개최하였고, 건강을 위협할 정도로 심한 비만상태의 환자는 수술요법이 필요하다는 데 동의 하였다.(NIH conference, 1991). 최근 비만수술의 시행은 급격하게 늘어 미국의 경우 1998년 13,386건에서 2004년에 121,055건으로 6년 만에 약 9배가 증가하였다 (Zhao and Encinosa, 2007). 2008년 통계에 의하면 비만수술을 받은 환자는 22만 명이라고 한다 (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, 2011). 현재

비만관련 지침들은 비만수술의 적응증을 BMI 40kg/m² 이상 또는 동반질환(당뇨, 고혈압, 수면무호흡증 등)을 가진 BMI 35kg/m² 이상의 환자로서 과거에 비수술적치료에 실패한 경우로 제시하고 있다 (National Collaborating Centre for Primary Care, 2006;

National Institutes of Health-National Heart, 2000). 그러나 동양인에 대한 기준은 서양인과 달라야 한다는 의견이 제기되어, 2005년에 열린 Asia-Pacific Bariatric Surgery Group(APBSG)의 회의에서 체질량지수 37kg/m² 이상이거나 체질량지수 32kg/m² 이상이면서 비만관련 동반질환을 갖고 있는 경우를 동양인에서의 비만수술 적응 증으로 합의하였다. 이와 같이 동서양의 기준이 다른 이유는 동양인의 고도비만이 주로 복 부 비만의 형태이고 같은 체질량지수에서도 서양인에 비해 체지방이 더 많기 때문에 이로 인해 비만으로 인한 각종 합병증의 유병률이 높아지므로 서구에 비해 더 낮은 체질량 지수 에서도 수술을 받을 필요성이 있기 때문이다. 한국비만학회에서도 아시아인의 기준을 받아 들며 2009년에 고도비만의 수술요법에 관한 비만지침을 발표하였다 (대한비만학회, 2009). 또한 비만수술의 적합한 연령은 18-65세로, 환자가 비만수술을 잘 이해하고 긍정 적이며 적극적인 자세로 의료진에 협조적이어야 한다. 만약 환자가 정신과질환 (정신분열증, 심한우울증)이 있거나, 내분비질환에 의한 비만환자는 수술대상에서 제외시키고 있다. 그러 나 국내 비만수술을 전문으로 하는 의사들의 설문조사에 의하면, 비만수술의 기준을 BMI 35kg/m² 이상 또는 비만관련 동반질환을 가진 BMI 30kg/m² 이상으로 더 낮출 필요가 있다는 의견이 60%이상이었다 (대한 비만대사 외과학회, 2010). 정신분열증·심한우울증과 같은 정신신경계 질환이 있거나 내분비 질환에 의한 비만환자는 비만수술 대상 환자에서 제외시켜야 한다고 권고하고 있다 (Lee and Wang 등, 2005).

1.1.4.3. 비만수술의 방법

비만수술은 미국에서 병적비만 환자를 대상으로 2008년 한해 동안 22만 명에게 시행 될 정도로 비만치료의 방법으로 널리 사용되지만 (American Society for Metabolic &

Bariatric Surgery, 2011), 국내에서는 아직 시행 건수가 많지 않다. 그러나, 2003년 125건에서 2009년 778건으로 빠른 증가를 보이고 있다. 2003년 위소매절제술(sleeve gastrectomy), 루와이위우회술(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB), 축소위우회술 (mini-gastric bypass), 수직밴드위성형술(vertical banded gastroplasty)이 시작되었 고, 2004년 복강경조절형위밴드술(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB) 이 도입되었다. 2009년 현재, 복강경조절형위밴드술(68%)이 가장 빈번하게 시행되고, 이 어서 루와이위우회술(16%), 위소매절제술(5.5%), 축소위우회술(3%) 순으로 시행되고 있 다. 한편, 비만수술을 전문으로 하는 외과의사를 대상으로 설문조사 결과 루와이위우회술

서론

-(68%)이 가장 이상적인 대사수술이라고 응답하였다(이상권 등, 2010).

비만수술의 방법은 체중감량 원리에 따라 크게 제한수술(restrictive procedure)과 흡수 장애수술(malabsorptive procedure)로 구분할 수 있다. 제한수술은 섭취하는 음식물의 양을 제한하는 것으로 위밴드술(gastric banding)과 위소매절제술(sleeve gastrectomy) 이 있으며, 흡수장애수술은 소화흡수 과정의 일부를 우회하거나 순서를 바꾸는 것으로 췌담 류 전환술(bilopancreatic diversion)이 대표적이다. 루와이위우회술은 위의 근위부만 남 기고 공장의 일부를 우회시키는 것으로 두가지 방법의 중간 형태이다. 각각의 수술법은 장 단점을 가지고 있고, 수술 후 관리방법에도 차이가 있으며, 장기 합병증 발생 양상도 차이 가 있다 (Hur 등, 2008). 현재 국내에서 많이 사용하고 있는 3가지 수술방법에 관해서 아래에 기술하였다.

▶ 루와이위우회술

1970년대 개발된 수술법으로, 그 후 30년 동안 여러 합병증을 개선하여 현재의 루와이 위우회술이 되었다. 루와이위우회술은 담췌즙이 흘러나오는 길과 음식이 내려오는 길을 분 리하고 원위부에서 만나게 하여 담즙의 역류발생을 억제한다. 소장과 연결되는 위장 (gastric pouch)의 크기는 약 20~30cc가 적당하고, 췌담즙이 흘러가는 길은 30~60cm, 음식이 통과하는 길이는 75~150cm이 적절하다. 분리된 음식의 길과 췌담즙 이 합쳐지는 곳까지의 길이도 수술 결과와 밀접한 관계가 있어 길이를 길게 할수록 체중감 량효과는 커지지만 대사성 합병증의 위험도도 높아진다. BMI 50Kg/m² 이상의 초고도 비 만환자에서는 길이를 150cm 이상으로 길게 한다. 루와이위우회술은 체중감량 효과가 뛰어 나고 수술합병증이 낮아 비만수술 방법 중 표준술식으로 인정받고 있다. 복강경수술의 경 우, 수술효과와 합병증에서는 개복수술과 차이가 없으나, 수술후 통증, 폐합병증, 일상생활 조기복귀, 감염, 탈장 감소 등의 장점이 있어 90%이상이 복강경 수술로 진행된다.

▶ 복강경조절형위밴드술

위식도 경계부에서 약 1~2cm 아래에 풍선모양의 밴드를 위치시켜 음식 섭취량을 줄이는 수술 방법이다. 복강경 수술로 진행되며, 밴드의 풍선부분과 연결된 포트를 복벽 피하에 고 정하고, 수술 후에 생리식염수의 주입으로 내경조절이 가능하다. 시술이 용이하고, 수술합병

문서에서 고도 비만환자를 대상으로 시행되는 비만수술의 효과 및 경제성 분석 (페이지 22-28)