비만수술의 경제성 평가 - 연구방법 - 고도 비만환자를 대상으로 시행되는 비만수술의 효과 및 경제성 분석

3. 연구방법

3.4. 비만수술의 경제성 평가

3.4.1. 체중감소율을 이용한 비용-효과분석

3.4.1.1. 분석방법

1) 분석대상 인구집단

분석에 포함되는 인구집단은 BMI 30 이상이며 동반질환으로 당뇨가 있는 고도비만 환 자이다. 한국인의 체질량지수로 보는 비만 기준은 체질량지수 25 이상으로 한다고 권고되 고,(비만치료지침 2010 권고안. 레벨 II, 등급 A) 이에 따라 고도비만은 BMI 30 이상으 로 정의된다. 미국을 포함한 서구의 여러 나라들에서 BMI 30kg/m² 이상을 비만 환자로 제시하고 있지만(Freedman 등, 2011), 한국을 포함한 동양에서는 비만의 진단 기준이 서 구와 다르게 적용해야 한다고 보고되고 있다. 이 분류에 따르면 실제 우리나라에서 BMI 30kg/m² 이상의 고도비만은 서구의 BMI 35kg/m² 이상의 고도비만과 같이 분류된다(대 한비만학회, 2009; James 등, 2001).

연구방법

40 -2) 비교대안

비교대안은 고도비만 환자를 치료할 수 있는 수술치료와 비수술치료이다. 수술치료는 복 강경조절형위밴드수술, 루와이위우회술, 위소매절제술을 포함하였고, 비수술치료에서는 운동 요법, 식이요법, 약물요법 등이 포함되었다. 국내에서 시행되는 비만수술은 복강경조절형위 밴드술 68%, 루와이위우회술 16%, 위소매절제술이 5%로 세 가지 수술법을 합하면 거의 국내 비만수술의 89%정도를 차지함을 알 수 있다. 따라서 세 가지의 수술법을 분석에 포 함하였다. 비수술치료는 치료방법이 매우 다양한 범주를 포함할 수 있으나 운동요법, 식이 요법, 약물요법을 주요 치료방법으로 하는 경우로 하였다.

3) 분석기법

분석은 기저치로부터의 체중감소율[(치료후 체중-기저치 체중)/기저치 체중]*100을 효 과지표로 사용한 비용효과분석을 시행하였다. 이외에도 비만환자에서 효과로 사용할 수 있 는 추가적인 임상지표로 10%이상 체중감소가 있는 환자를 효과가 있는 환자로 정의하여 이에 해당하는 비율과 절대적인 BMI 감소 등을 사용하여 추가적인 분석을 수행하였다.

4) 분석관점

분석관점은 보건의료체계관점으로 하였다. 의료비용에 대해서 비급여 본인부담 비용을 포 함하여 치료 시 사용된 전체 비용을 포함하였다. 교통비용과 간병비용, 시간비용은 산출시 불확실성이 포함될 수 있으므로 제외하였다.

3.4.1.2. 모형의 개요

1) 모형의 종류

임상효과지표를 사용한 경제성 분석에서는 국내에서 고도비만환자를 실제로 치료하고 있 는 임상현실을 반영하기 위해 후향적 의무기록조사 결과를 사용하였다. 국내에서 시행된 비 만수술의 기간이 길지 않기 때문에 효과지표의 추적관찰기간이 최대 18개월이었다. 짧은 분 석기간과 단순한 구조의 모형을 구축하기 위해 결정수형(decision tree)을 사용하였다.

2) 모형의 구조

모형은 수술치료와 비수술치료의 비교대안을 가지고 비수술치료에서는 운동요법, 식이요 법, 약물요법 등을 포함한 치료를 하는 경우로 하였다. 수술치료에서는 국내의 약 90%정 도가 이루어지고 있는 복강경조절형위밴드수술, 루와이위우회술, 위소매절제술의 세 가지 수 술방법을 포함하였고, 각 수술방법에 따라서 합병증이 한번이상 발생한 환자군과 발생하지

않은 환자군으로 나누어 분석하였다. 모형의 구조는 (그림 3-1)과 같다.

후향적 의무기록조사의 추적관찰 비율을 확인하였을 때, 12개월 시점에서 수술군이 37.8%, 비수술군 30.3%로 나타났으므로 의무기록조사 자료에서는 최대 18개월을 관찰하 였지만 경제성분석에서는 1년을 분석기간으로 하였다.

모형에 적용된 각 수술의 비율은 국내 임상현실을 반영하여 후향적 의무기록조사 자료를 이용하였다. 의무기록조사 자료에서 나타나는 복강경조절형위밴드수술, 루와이위우회술, 위 소매절제술의 분포를 적용하였고, 각 수술에서 합병증이 한번 이상 발생한 환자의 비율을 사용하였다.

그림 3-1. 체중감소율을 이용한 분석의 결정수형

3.4.1.3. 효과

효과지표는 기저치로부터의 체중감소율로 하였다. 고도비만 환자에서의 1차적인 효과지표 는 치료이후 체중감소가 되므로 가장 중요한 임상적인 효과지표를 사용하여 경제성 분석을 실시하였다.

3.4.1.4. 비용

비용은 비수술치료에서는 운동요법, 식이요법, 약물요법을 포함한 진료비와 고도비만 환자 에서 동반되는 당뇨, 고혈압, 고지혈증의 비용을 포함하였다. 수술치료에서는 수술방법별 치 료비와 외래 follow-up 비용을 포함하였고, 수술로 인한 합병증과 동반질환 비용을 포함하 였다(표 3-2). 비만치료지침 2010 권고안에 따르면 비만은 인슐린저항성과 관계된 제2형

연구방법

였다. 비용은 normal 분포를 효과와 전이확률은 triangular 분포를 사용하여 분석에 적용 하였다. 비용변수에 대해서는 25% 수준을 표준편차로 적용하였고, 효과는 후향적의무기록 조사 자료의 표준편차를 이용하여 최소값과 최대값을 적용하였다. 전이확률도 비용과 동일 하게 ±25%의 분포를 이용한 값을 최소값과 최대값으로 하였다. 확률적민감도 분석을 시 행하면 각 변수의 분포에서 한 값을 가져와서 이루어진 변수를 통해 하나의 결과값이 도출 된다. 이러한 마이크로시뮬레이션을 10,000번 반복하여 결과값의 확률적 분포를 가지고 지불의사금액 (willingness to pay)에 따른 수용곡선(acceptability curve)을 제시하였 다.

3.4.2. QALY를 이용한 비용-효용분석

3.4.2.1. 분석방법

1) 분석대상 인구집단

QALY를 이용한 경제성 분석에서는 BMI 30 이상 40 미만인 고도비만 환자를 분석대 상 인구집단으로 하였다.

2) 비교대안

비교대안은 체중변화율을 이용한 경제성 분석과 동일하게 수술치료와 비수술치료로 하였 다. 수술치료에는 복강경조절형위밴드수술, 루와이위우회술, 위소매절제술이 포함되었고, 비 수술치료는 운동요법, 식이요법, 약물요법 등을 포함하였다.

3) 분석기법

효과지표를 삶의 질을 보정한 생존년수인 QALY로 하였다. QALY는 질병치료로 연장된 생존기간에 생존기간 동안 경험한 건강상태의 질을 보정하여 계산한다. 따라서 QALY를 산 출하기 위해서는 연장된 수명의 정도를 측정하고 건강상태의 질적인 측면에서의 변화를 반 영하기 위해 효용가중치를 적용하여야 한다(배은영 등, 2005). 본 분석에서는 QALY를 사용한 비용-효용분석을 실시하였다.

4) 분석관점

분석관점은 보건의료체계관점이다. 의료비용 산출시 비급여 본인부담 비용을 포함한 전체 비용으로 하였고, 교통비용과 간병비용, 시간비용은 산출시 불확실성이 포함될 수 있으므로 제외하였다.

연구방법

-3.4.2.2. 모형의 개요

1) 모형의 종류

QALY를 이용한 경제성 분석에서는 수술군과 비수술군의 치료 경로와 평생동안의 동반 질환 발생을 반영하기 위하여 마콥모형(markov model)을 사용하였다.

2) 모형의 구조

모형은 수술치료와 비수술치료의 비교대안을 가지고 비수술치료에서는 운동요법, 식이요 법, 약물요법 등을 포함한 치료를 하는 경우로 하였다. 수술치료에서는 국내의 약 90%정 도가 이루어지고 있는 복강경조절형위밴드수술, 루와이위우회술, 위소매절제술의 세 가지 수 술방법을 포함하였고, 각 수술방법에 따라서 재수술(reoperation)이 발생하는 경우를 경로 (pathway)로 설정하였다. 복강경조절형위밴드술에서는 밴드를 제거하는 경우를 포함하였 고, 모든 수술에서는 수술로 인한 사망이 발생할 수 있다. QALY를 이용한 경제성 분석에 서의 초기 1년의 경로는 [그림 3-2]에 제시하였다.

그림 3-2. QALY를 이용한 분석의 초기 경로

이러한 경로를 거쳐 마콥모형에서는 동반질환에 따라 구분된 건강상태로 구분된다. 비만 치료지침 2010 권고안에서 비만은 인슐린 저항성과 관계된 제2형 당뇨병, 고지혈증, 관상 동맥질환, 고혈압 등 대사질환의 발생빈도의 증가와 관계가 있다고 하였다(레벨 I, 등급 A).

또한 비만은 유방암, 대장암, 담낭암, 췌장암, 신장암, 방광암, 자궁내막암, 전립선암의 위험

의 증가와 관련이 있고(레벨 IIa. 등급 B), 이외에도 비만은 골관절염, 담낭질환, 수면 무호 흡증 등의 위험증가와 관련이 있다고 언급하고 있다(레벨 IIa, 등급 B). 보건복지부에서 발 간한 비만 바로알기에서는 비만이 일으킬 수 있는 심혈관계 질환으로는 고혈압, 이상지질혈 증, 협심증, 심근경색, 동맥경화 등이 있으며 흔히 여러 가지가 한꺼번에 나타난다고 언급하 고 있다(보건복지부, 2009). 또한 한국인 성인 비만의 사회경제적 비용을 추계한 연구에 서는 비만유병률과 비만관련질병 발생에 영향을 미치는 비만의 인구기여분을 산출하여 비만 과 관련된 질병으로 고혈압, 당뇨, 관상동맥질환, 중풍, 관절염, 이상지질혈증을 포함하였다 (정백근 등, 2002).

본 분석에서는 비만치료지침의 근거평가 분류 레벨 I과 추천강도 등급 A로 제시하고 있 는 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 관상동맥질환을 동반질환으로 포함하였고, 추가로 이러한 질환으 로 인해 발생할 확률이 높은 뇌졸중을 모형에 포함하였다.

마콥모형에 포함된 건강상태는 No comorbidity, Mild/Moderate comorbidity, Severe comorbidity, Death due to CVD, Death due to other cause의 5가지 건 강상태에 머무르게 된다(표 3-3). No comorbidity는 고도비만과 관련된 동반질환이 없는 상태인 경우이며, Mild/Moderate comorbidity는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 중 하나 이상의 동반질환이 있는 상태이고, Severe comorbidity에서는 관상동맥질환(심근경색, 허혈성심질 환)과 뇌졸중을 포함한 질환 중 하나 이상의 질환이 발생한 상태이다. Death due to CVD는 Severe comorbidity에서 포함된 질환 중 하나로 사망한 경우이며, Death due to other cause는 CVD 이외의 원인으로 사망할 경우의 상태이다. 모형의 건강상태간 이

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