배 0.2~1.8배

0.2배 0.4배 1.0배 1.3배

당 알 코 올

자이리톨 열량을 내나 구강 내에서는 쉽게

대사되지 못해 충치 예방효과 있음. 2.4 kcal ≒ 1.0배 만니톨 과량(20 g 이상) 섭취 시 설사 유발 1.6 kcal 0.5~0.7배

말리톨 과량 섭취 시 설사 유발 3.0 kcal 0.9배

솔비톨

과량(50 g 이상)섭취 시 설사 유발 열량을 내나, 구강 내에서는 쉽게 대사되지 못해 충치 예방효과 있음

2.6 kcal 0.5~0.7배

에리스테롤 제품별 최대 허용량이 정해져 있음. 0.2 kcal 0.6~0.8배 비당질

감미료 스테비오사이드 알려져 있지 않으며, FDA에서는 식이

보충용으로 허가되어 있음. 없다. 300배

합 성 감 미 료

수크랄로오즈 어린이, 임산부, 당뇨병 환자에게 안전

ADI*: 5 mg/kg 없다 600배

아세설팜 K 어린이, 임산부, 당뇨병 환자에게 안전

ADI: 15 mg/kg 없다 200배

사카린 어린이, 임산부, 당뇨병 환자에게 안전

ADI: 3~9 mg/kg 없다 200~700배

아스파탐

어린이, 임산부, 당뇨병 환자에게 안전 ADI: 40 mg/kg

페닐케톤뇨증 환자는 주의 고온에서 맛에 변화 있음

4 kcal 160~220배

* ADI: Acceptable Daily Intake

출처: 주달래. 당뇨병과 기호식품: 단맛을 찾아서- 감미료의 사용. 임상당뇨병 2004;6(1):51-7.

표 4에서 제시되듯이 특히 당 알코올(Sugar alcohols)은 포도당에 비하여 식후 혈당에 대한 반응도 낮고 열량도 적다. 그러나 당알코올의 사용이 혈당, 열량 섭취 및 체중을 감소시킨다는 증거도 없고, 소아의 경우 설사를 일으킬 수 있다고 한다.

2) 지방

비만한 당뇨병 환자에게 지방 섭취에 관한 가장 중요한 사항은 총 지방 섭취량을 얼 마로 할 것이며, 대사적 지표 개선과 관련한 지방 종류에 따른 비율이다. 체중 조절에 있어서 지방의 양과 체중과의 관계에 대해서 아직 논란이 많지만, NHLBI에서는 저지방 식사가 반드시 열량 섭취 제한을 목적으로 하지 않아도 열량 섭취를 낮출 수 있으므로 저열량식과 함께 반드시 저지방식을 하는 것이 여러 근거에 의하여 적극 권장하고 있다.

우리나라의 경우 우리나라에서의 근거자료가 충분하지 않아 한국인의 영양섭취기준의 설정배경에서와 같이 실제 지방을 15~20% 섭취한 군과 20~25% 섭취한 군 간에 혈중 지질수준의 유의적인 차이를 보이지 않아 표 2와 같이 20세 이상의 지방 권장량을 15~25%로 설정하고 있다. 그러나 2005년 국민건강영양조사결과 1인 당 지방 섭취율이 20%가 넘었으며, 지방의 섭취율이 너무 낮게 되면 인슐린 저항성이 있는 당뇨병에서 당질의 섭취량이 상대적으로 높아져 이상지질혈증(중성지방의 상승 및 HDL-C의 저하) 을 악화시킬 수 있으므로 표 3에서와 같이 총 열량의 20~25% 정도를 권장한다.

두 번째 중요한 목표는 포화지방산과 콜레스테롤의 섭취 제한이다. 대부분 비만한 당뇨병의 경우 인슐린 저항성과 관련되어 이상지질혈증 즉, 중성지방과 LDL-C은 높고 HDL-C은 낮은 특징을 갖는다. 따라서 이상지질혈증의 개선을 위하여 포화지방산과 트 랜스지방산(trans fatty acid) 및 콜레스테롤의 제한이 권장이 되고 있으나, 현재까지 당 뇨병에서 영향을 미칠 수 있는 포화지방산과 트랜스지방산, 콜레스테롤에 관한 특정한 비율이 제시된 유용한 근거는 없다. 따라서 ADA에서도 일반적으로 심혈관 질환을 예 방 또는 치료하기 위한 ATP III 식사권장안(표 5)을 권장하고 있을 뿐 아니라, NHLBI 에서도 비만자의 위험 정도를 고려하여 NCEP의 Step I 또는 Step II의 식사지침을 권장 하고 있다. 우리나라의 지방산 섭취에 관한 대부분의 연구에서 P/M/S의 비가 0.8~1.2/

0.9~1.1/1로 비만한 당뇨병에서도 포화지방산의 비는 지방 권장량의 1/3인 8% 미만으로 섭취하는 것이 바람직하며, 단 고지혈증을 동반하는 경우 우리나라의 고지혈증 진료지 침을 근거로 포화지방산의 비율을 지방 권장량의 6% 미만으로 한다. 콜레스테롤 역시 필수 영양소가 아니며 영양섭취 기준이 정해져 있지 않고 가능하면 적게 섭취할 것을 권장하고 있으므로 우리나라의 고지혈증 식사지침을 따르는 것이 타당하다(표 3).

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06_당뇨병에서 체중 조절을 위한 식사요법

표 5. Dietary recommendation from the NCEP Expert panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

Nutrient Recommended intake

Saturated fat^*† 7% of total calories Monounsaturated fat Up to 20% total calories Polyunsaturated fat Up to 10% total calories Total fat 25-35% or less of total calories Carbohydrate^‡ 50-60% or more of total calories

Fiber 20-30 g/day

Protein Approximately 15% of total calories

Cholesterol^† 200 mg/day

* The combination of trans fatty acid and saturated fat < 7%. ^† If LDL cholesterol is not elevated and there is no preexisting cardiovascular disease, saturated and trans fat of

< 10% of total calories; cholesterol < 300 mg/day. ^‡ Complex carbohydrate from a variety of vegetables, fruits, and whole grains.

출처: Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer EX, Daly A, Wylie-Rosett J, Kulakali K, Clark NG.

Weight Management Through Lifestyle Modification for the Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Rationale and Strategies: A statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clincal Nutrition. American Diabetes Association.

체중과 열량 섭취조건이 일정한 대사적 연구에서 포화지방산을 낮추고 당질이나 단일 불포화지방산을 높이는 경우 혈중 LDL-C를 낮추는 것으로 보고되었다. 당뇨병과 단일 불포화지방산과의 메타분석에서 고당질식에 비하여 단일불포화지방산이 높은 식사가 지 단백지표와 혈당지표가 개선된다고 하였다. Garg A 등의 연구에서 단일불포화지방산이 높은 식사가 공복 중성지방과 VLDL을 각각 19%와 22% 정도 감소시켰으며, LDL-C에 아무런 영향 없이 HDL-C의 농도를 중등도로 증가시켰다. 또한 단일불포화지방산이 높 은 식사가 혈당지표와 관련하여 긍정적인 개선 효과를 보인 것은 인슐린 민감성이 변화 한 것이라기 보다는 당질의 부하가 감소되었기 때문이라고 설명하고 있다. 그 외에도 단일불포화지방산이 높은 식사가 산화에 대한 LDL 분자의 민감성을 감소시켜서 동맥경 화의 잠재성을 감소시킬 수 있다. 또한 이러한 단일불포화지방산이 높은 식사가 체중 증가를 유도하지 않는다. Gerhard GT 등의 제2형 당뇨병과 단일불포화지방산과의 실험 연구에서 전통적인 저지방, 고섬유소식사만이 유의적인 체중 감소가 있었으며, 중성지

방, 혈당, 및 인슐린 민감성의 결과는 두 식사 간에 유의적인 차이는 없었다. Ros E 등 의 체계적인 논평에서 단일불포화지방산이 저지방식에서 대두될 수 있는 문제점인 맛 (palatability)을 향상시켜, 향후 실천해야 할 식사요법의 순응도를 높일 수 있다는 장점 이 평가되기도 하였다. 그러나 따라서 현재 ADA를 비롯한 유럽에서도 당질과 단일불포 화지방산을 함께 합쳐서 60~70%를 권장하고 있으나, 식사의 구성이 통제되지 않은 자 유로운 환경에서 단일불포화지방산은 열량 섭취를 증가시켜 체중 증가의 원인이 될 수 있다고 한다. 또한 체중 감량이 목적이 아니라면 포화지방산 대신 당질 또는 단일불포 화지방산을 대체할 것을 권장하고 있다.

우리나라의 경우 단일불포화지방산에 대한 섭취 권장량이 아직 제시되지 않았으나 2005년도 국민건강영양조사 결과 당질의 섭취는 감소되는 반면 지방의 섭취율이 증가되 며, 우리나라에서 생산되는 1,104식품과 식품첨가물 생산실적 결과를 토대로 생산량기준 국민 다소비식품 순위에서 단일불포화지방산의 주요 급원 식품 즉, 카놀라유와 올리브 오일의 소비가 2002년도 각각 121, 159위에서 2004년도에는 각각 88, 103위를 차지 하 고 있어 단일불포화지방산의 섭취가 급격하게 증가되는 추세이다. 따라서 현재 우리나 라의 고당질 식생활 패턴(당질: 총 열량의 64.3%)과 대사증후군의 유병률을 고려한다면 미국이나 유럽에서 제시한 식사권장안을 수용하는 것도 타당할 수 있지만 우리나라와 서양의 지방 섭취율에 있어서 아직 상당한 차이가 있어 서양의 권장안을 그대로 수용하 는 것이 아직 논란이 있다.

그러므로 비만한 당뇨병에서 체중 감량이 1차적인 목적이긴 하지만 대사적 지표개선 또한 중요하므로 현재 환자의 임상적 상태와 치료에 있어서 체중 감량 목표와 함께 대 사적 지표 개선이 절대적으로 필요한 경우에 서양에서의 권고(고지방식에서의 포화지방 산의 감소)와는 다른 즉, 우리의 고당질식사에서 당질의 섭취량을 감소시킨다는 의 미에서 당질과 단일불포화지방산을 포함하여 총 열량의 60~70% 섭취를 고려할 수 있다. 이것은 단일불포화지방산의 추가적인 의미가 아니므로 단일불포화지방산의 섭취비율은 총 지방량 섭취 비율(총 열량의 20~25%)에 포함되어야 한다.

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06_당뇨병에서 체중 조절을 위한 식사요법

3) 단백질

저열량 고단백식이 체중 감량에 대한 단기적인 효과가 있으나 장기간인 효과에 대해 서는 확실하지 않음을 대량영양소의 구성에서 앞서 언급하였다. 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 Nutall FQ 등의 연구에서는 단기간에 걸친 고단백식(총 열량의 30%)이 식 후 혈당반응 및 전반적인 혈당조절이 개선되는 효과가 있으며, 전통적인 15% 단백질을 포함하는 식사에 비해 고단백식에서 예상되는 부정적인 영향없이 혈당개선 및 양의 질 소균형을 보임으로써 근육량의 손실 위험이 있는 제2형 당뇨병에서 유익한 효과를 기대 할 수 있다. 그러나 한 비교 연구에서 동일한 저열량식에서 고단백식과 저단백식에 대 한 체중 감량의 효과가 성별에 따라 다르게 나타났다. 즉 여성의 경우 고단백식에 의해, 남성의 경우 저단백식에 의해서 더 많은 체중과 체지방 등이 감소된 것으로 보고되었으 며 장기간에 걸친 효과에 대해서는 좀 더 많은 연구가 필요하다.

당뇨병에서 단기간에 걸친 유익한 고단백식의 효과가 있으나, 총 열량의 20% 이상의 고단백식이 장기간에 걸친 당뇨관리 및 합병증에 대한 근거는 알려져 있지 않다. 또한 제2형 당뇨병의 경우 약간의 단백질 제한으로 알부민뇨증에 대한 잠재적 유익이 있다.

따라서 ADA에서는 당뇨병성 신증과 같은 합병증의 잠재적 위험과 고단백 저당질의 경우 혈중 LDL-C이 상승할 수 있으므로 당뇨병에서 체중 감량의 목적으로 고단백식을 권 장하지 않는다. 따라서 ADA의 경우 총 열량의 15~20% 단백질 식사가 당뇨병성 신증으로 진행에 영향을 미치지 않는다는 근거로 이 수준을 권장하고 있으며, 초기 신장 질환의 경우 1일 0.8~1.0 g/kg를, 진행된 신장 질환의 경우 0.8 g/kg를 권장하고 있다.

유럽의 경우 역시 신장 질환의 합병증이 있는 경우 영양불량의 위험을 고려하여 0.6~0.8 g/kg의 단백질을 권장하고 있다. 우리나라의 경우 한국인의 영양섭취 기준에서 열량의 40% 수준의 고단백식이 실생활이나 실험적 환경에서 뚜렷한 악영향을 미치지 않았다. 다른 영양소와 달리 체중 당 단백질 g으로 섭취하는 것이 중요하므로 건강한 20세 이상 성인의 경우 질소 균형과 단백질의 질을 고려하여 0.83 g/kg를 권장하고 있 다. 또한 표 3에서와 같이 비만치료를 위한 식사지침에서도 체중 감량을 위한 열량 제 한 시 근육 손실을 방지하기 위하여 양적, 질적 수준의 단백질 공급이 필요하다고 하여 표준체중 또는 조정체중 kg당 0.8~1.2 g을 권장으로 하고 있으므로 이와 같은 근거에