1. 공적의료보장체계에서의 EHR 적용 필요성
의료서비스의 이용 과정에서는 환자의 신체 정보와 질병 정보, 치료 이 력(진단, 치료, 처방 등)은 물론이고 이용한 의료기관의 정보와 서비스를 제공한 공급자의 정보, 이용자와 보험자가 부담한 가격 등 많은 정보를 양산한다. 통신기술과 영상처리기술이 발달하면서 이러한 의료정보들이 전산화되어 관리되기 시작하였는데, 차트 관리, 처방전달시스템(OCS) 등 이 포함된 전자의무기록(EMR)과 영상의료전달시스템(PACS) 등은 초기 의 대표적인 ‘전산화된’ 의료정보시스템이라 할 수 있다.
EMR이 하나의 의료기관 또는 한 명의 의료전문직과 관련된 정보로 제 한되는 반면 전자건강정보(EHR: Electronic Health Records) 또는 개 인건강기록(PHR: Personal Health Records)33)는 여러 기관에서 나오 는 모든 의료정보를 공유한다는 특징을 가진다. 즉, 기관 대 기관의 정보 통합･공유를 위한 기관 간 협업이 중시된다는 점에서EMR보다 발전된 개 념으로 여겨진다(이종택, 2013, p.29-30).
의료기관에서 EHR을 도입한다는 것은 다음과 같은 두 가지 의미를 가 진다고 할 수 있다. 한 가지는 여러 기관의 정보 공유가 이루어지기 위한
‘표준화’ 과정이 반드시 필요하다는 점이며, 또 다른 한 가지는 의료기관 입장에서 보았을 때(특히 대형의료기관), 본인들이 보유한 환자 정보에 대한 독점권이 상실된다는 점이다. 정보 표준화와 공유를 통한 시너지 효 과 창출이라는 측면에서 EHR은 국민경제 또는 전체 의료체계라는 거시
33) EHR과 PHR은 정보관리의 주체(EHR-의료기관, PHR-개인)에 따라 구분할 수 있지만 여기서는 ‘정보의 공유･협업’이라는 측면에서 같은 범주로 구분하였음.
적인 차원과 의료소비자의 권리 증대라는 차원에서는 편익이 있겠으나, 반대로 개별 의료기관 입장에서는 도입에 소극적일 가능성이 있다. 따라 서 EHR의 적용을 위해서는 초기 단계에 공적 영역에서 유인 동기를 마련 하여 견인해야 할 필요성이 발생한다. 민간 의료기관에 EHR 도입을 강제 할 수는 없기 때문에 공적의료보장체계에서 먼저 인센티브를 부여하고 그 편익을 증명･확산시키는 것이다.
〔그림 4-1〕 EMR과 EHR의 프레임 구조
자료: 이종택(2013). p.31.
2. EHR 인센티브 정책을 통한 의료서비스의 질 제고
가. Medicare Quality Program
미국의 대표적인 공적의료보장체계인 메디케어(Medicare)를 관리하 는 CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)는 소속 의사 들과 수가를 계약할 때 해당 연도의 ‘의료의 질 달성 정도’와 ‘비용 효율
성’을 평가하여 수가 규모를 조정한다. 이를 통칭하여 ‘Medicare qual-ity program’34)이라 하는데, 이는 ①의사의 진료성과 보고체계(PQRS:
physician quality reporting system) ②전자건강정보 인센티브 프로 그램(EHR incentive program) ③가치 조정척도(VM: value modifier) 등 세 가지 프로그램으로 구성된다.
Medicare quality program은 ‘의료 서비스의 질’ 향상 성과에 따른 차등화된 보상을 특징으로 하고 있기 때문에 우리나라 지불보상제도의 근간을 이루는 행위별 수가제도(fee for service)와 차이가 있다. 따라서 Medicare quality program 및 EHR 인센티브 프로그램의 역할을 이해 하기 위해서는 다음과 같은 점들에 대해 간략히 언급할 필요가 있다.
○ 참여자(EP: eligible professional): EP는 간단히 말해 Medicare에 참여하는 의료인이다. Medicare quality program에서 EP는 두 가지로 나누어지는데, 개인 단위로 참가(individual EP)하는 경우 와 2인 이상의 집단 단위로 참가(group EP)하는 경우이다. 집단 단 위로 참가하는 경우를 PQRS group practice라 한다(CMS, 2016, p.9; 강희정 등, 2016, p.149에서 재인용).
○ 평가 영역: Medicare quality program에서 평가하는 영역은 국가 의료의 질 전략(NQS: National Quality Strategy)의 6개 영역35)이 다. EP는 6개 영역 중 최소 3개 영역에서 9가지 평가지표를 선택할 수 있다(CMS, 2016, p.7; 강희정 등, 2016, pp.150-151에서 재인용).
34) 이하 Medicare quality program에 대해서는 강희정 등(2016)의 제3장에 소개된 미국 사례를 중심으로 정리하였음. 해당 연구의 해외사례에는 본 연구의 연구책임자가 공동연 구진으로 참여하였으며, 최종보고서가 미발간된 상황으로 인해 이하 제시되는 참고문헌 서지사항은 2016. 12. 31. 발주처에 제출된 최종보고서(안)에 해당함을 밝힘.
35) 환자안전, 환자 중심의 경험 및 결과, 의사소통 및 의료연계, 효과적인 임상치료, 지역 사회/인구 건강, 효율성 및 의료비 절감(강희정 등, 2016, pp.150-151).
○ 의사 진료성과 보고체계(PQRS): EP가 정해진 평가 영역의 성과를 자 가 보고하는 체계
○ 가치 조정척도(VM): 가치 조정척도는 의료의 질(quality)과 비용 (cost) 영역에서 EP의 성과를 측정하고, 이를 점수화하여 보상에 반영하는 기제이다. 성과 평가를 통해 질과 비용 측면에서 각각의 EP는 low/average/high 등 3개 영역으로 구분되며, 서로 다른 인 센티브가 주어진다(CMS, 2015, p.16; 강희정 등, 2016, p.160-173).
〈표 4-1〉 CMS의 가치조정척도(VM), 2016년 기준
(단위: %) 구분 Low Quality Average Quality High Quality
10~99명의 EP로 구성된 집단(TIN1))
Low Cost 0.0 +[1.0/2.0]×AF2) +[2.0/3.0]×AF2) Average Cost 0.0 0.0 +[1.0/2.0]×AF2)
High Cost 0.0 0.0 0.0
100명 이상의 EP로 구성된 집단(TIN1))
Low Cost 0.0 +[1.0/2.0]×AF2) +[2.0/3.0]×AF2) Average Cost -1.0 0.0 +[1.0/2.0]×AF2)
High Cost -2.0 -1.0 0.0
주: 1) TIN(Tax Identification Number)은 Medicare에 참여하는 공급자 집단을 식별하는 표지임.
2) AF는 지불조정요소(payment adjustment factor)로서 낮은 비용으로 높은 질적 성과를 거둔 경우의 추가 가산을 의미함. 예를 들어 ‘낮은 비용-평균 질’인 경우의 TIN은 +1.0×AF의 추가 조정을 얻음.
자료: CMS(2015). p.16; 강희정 등(2016). p.172에서 재인용.
나. EHR의 활용과 모니터링
일반적으로 EHR은 하나 이상의 의료인 또는 의료기관으로부터 다년 간(longitudinal) 수집되어지는 전자정보를 의미한다. 여기에는 환자의
인구사회학적 특성, 증상 및 질병, 치료과정, 투약, 생체정보, 과거 병력, 생활습관, 면역, 임상병리 정보, 영상촬영 정보 등이 포함되는데, 이들 정 보는 의료인들의 의학적 판단을 돕는 데에 활용된다. 그러나 Medicare Quality Program에서 EHR은 정보의 의미뿐만 아니라 성과를 보고하는 데에 활용되는 체계를 의미하기도 한다(CMS, 2016, p.13).
〔그림 4-2〕 Medicare Quality Program의 구성 요소
자료: https://www.facs.org/advocacy/quality에서 2016. 12. 30. 인출.
[그림 4-2]는 Medicare Quality Program의 세 가지 구성 요소들의 관련성을 보여준다. Medicare에 단독 또는 집단으로 참여하는 의사들은 자신들의 진료성과를 보고하는 프로그램(PQRS)과 전자건강정보 활용 프 로그램(EHR Incentive)을 요구받는다. 물론 진료성과를 보고하는 방식
이 EHR에만 국한되어 있는 것은 아니다. 그렇지만 ①EHR의 적정한 이 용 여부에 따른 인센티브 또는 페널티가 주어지도록 제도가 설계되어 있 고 ②건강정보기술법(HITECH: Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act)36) 역시 EHR 활용을 강조하고 있 으며 ③전통적인 오프라인 청구방식(Medicare claim)은 개인 참여자에 게만 허용되고 있어서 실제로 Medicare에 참여하는 의료인/의료기관의 거의 대부분이 EHR을 활용하고 있다는 점 등을 고려할 때, EHR을 가장 강력하고 지배적인 보고체계로 간주하는 것이 타당하다고 사료된다.
Medicare Quality Program의 각 구성요소에 대한 3년간(2015
~2017년)의 실행 계획에 따르면 PQRS, EHR, VM 모두 기준선에 도달 여부에 따른 보상(인센티브)과 제재(페널티) 장치를 두고 있다. 이 가운데 EHR과 관련해서는 ‘의료서비스의 질에 대한 긍정적 영향을 미치기 위한 EHR 기술의 활용을 장려’하기 위하여 계약되는 수가를 가산하여 준다.
반대로 의미 있는 활용(meaningful use)이 이루어지지 않았을 경우에는 2015~2016년에는 –1.0%, 2017년에는 –2.0%의 수가 삭감을 통해 제재 한다(Boston Scientific, 2015, pp.1-2).
〔그림 4-3〕 Medicare Quality Program에 따른 보상 및 제재(2015~2017)
자료: Boston Scientific(2015), p.2.
36) 2009년 제정된 건강정보기술법(HITECH)은 보건의료 분야에서의 ICT 활용 촉진을 목 표로 하며, EHR시스템을 도입하여 정해진 목표를 달성한 경우 최대 5년간 6만 3,000 달러의 인센티브를 제공하도록 하고 있음(국가기술표준원, 한국표준협회, 2016, p.22).
한편 미국 정부는 2019년부터는 PQRS, EHR, VM으로 이루어지는 Medicare quality program을 대체하는 새로운 성과 연동 인센티브 지 불제도인 MIPS(Merit-Based Incentive Payment System)을 4년간에 걸쳐 단계적으로 도입할 예정이다. 이에 따르면 2019년부터 2022년까지 의사들의 성과를 평가하여 보상(인센티브)과 제재(페널티)의 폭을 확대하 되, 인센티브는 최대 27%까지, 페널티는 최대 –9%까지 그 폭이 늘어나게 된다. 이와 같은 제도 변화 속에서도 EHR 활용은 MIPS 성과 평가에 있 어서 여전히 중요한 기준으로 자리매김되어 있다. CMS의 발표에 따르면 MIPS는 PQRS를 대체하는 ‘의료의 질(quality measures)’이 30%, 자원 활용의 효율성(efficiency)이 30%, EHR 활용이 25%, 임상 진료과정의 개선(clinical process improvement)가 15%를 차지하도록 구성되어 있다(김경희, 2016).37)
〔그림 4-4〕 Merit-Based Incentive Payment System에 따른 보상 및 제재 계획
자료: http://www.kmdianews.com/news/articleView.html?idxno=8989에서 2016. 12. 30. 인출.
결국 EHR은 단순한 보고체계에서 그치는 것이 아니라 적정 활용 여부 가 지불보상에 직접적인 영향을 미치기 때문에 Medicare 프로그램에 참
37) MIPS를 소개한 김경희(2016)의 내용은 http://www.kmdianews.com/news/article View.html?idxno=8989(2016. 12. 30. 인출)에서 재인용하였음.
여하는 공급자뿐만 아니라 전체 의료서비스 공급자들에게 EHR 활용을 확산시키는 데에 기여한다. 즉, 국가의 공적의료보장체계 내에서의 선도 적인 ICT 활용은 의료공급자의 성과평가 및 인센티브 부여의 기제 및 기 술 확산 견인으로 이어지고 있는 것이다.
다. EHR의 의미 있는 활용을 위한 노력
전자건강정보 인센티브 프로그램(EHR incentive program) 운영에 서 또 한 가지 주목해야 할 점은 적합하지 못한 건강정보의 수집 및 활용 등으로 나타날 수 있는 부작용을 방지하고, 실제 활용이 이루어지는 현장 에 대한 기술적 지원을 수행하기 위한 장치들을 마련하고 있다는 점이다.
여기서는 그 대표적인 사례로 EHR의 의미 있는 활용(MU: meaningful use)와 지역기술지원센터(RECs: Regional Extension Centers)를 간 략히 소개하고자 한다.
‘의미 있는 활용(MU)’은 EHR을 활용함에 있어서 인증된(certified) 정보를 활용하고, ‘적절하게 사용된 기록’에 대해서만 인센티브를 부여한 다는 원칙이다. 만약 다른 공급자들로부터 이전에 수집된 정보에 접근할 수 없다면 동일한 보건의료서비스가 중복되어 발생할 것이지만, 반대로 공동이용 가능한 EHR이 있다면 불필요한 서비스 제공을 방지하고 효율 성이 높아지는 효과를 기대할 수 있다(Kern LM et al., 2016, p.301).
즉, EHR 활용에서 인증장치를 둔 목적은 ①의료의 질, 안전성, 효율성 제
즉, EHR 활용에서 인증장치를 둔 목적은 ①의료의 질, 안전성, 효율성 제