만성질환관리모형의 이론적 논의

만성질환관리모형은 Wagner(1998)가 제시한 만성질환관리모형 (Chronic Care Model: CCM)이 대표적으로 잘 알려져 있다. Wagner 는 기존의 보건의료체계는 치료중심이고, 환자의 역할을 과소평가하며, 질환이 산발적으로 관리되고 있으며, 지역사회 서비스의 중요성 간과, 지 속적 관리 및 평가가 미흡하다는 한계를 인식하고 만성질환관리를 위한 프로그램을 수행하고 평가하고, 환자의 건강상태를 유지 및 증진시키기 위해 보건의료체계 자체를 변화시켜야 한다는 것을 역설한 바 있다.

질병관리모형(CCM)에서 제시하고 있는 주요 요소는 아래의 그림에서 와 같이, 지역사회 자원과의 연계, 보건의료기관의 특성 활용, 자가관리 의 지원, 전달체계(환자의뢰체계)의 설계, 의사결정의 임상적 근거 제공, 임상정보체계 구축으로 구분할 수 있다(박종연 외, 2007).

〔그림 2-2〕 만성질환관리모형(Chronic Care Model)

주: 박종연 외(2007)에서 CCM 모형을 소개함.

보건의료중재는 1) 자가관리 지원(self-management support) 2) 전 달체계기획(delivery system design) 3) 의사결정 지원(decision sup-port) 4) 임상정보 지원(clinical information supsup-port)의 4가지 유형 으로 구분할 수 있다. 이는 보건의료 조직(Healthcare organization or Health system)과 지역사회 자원과의 연계(linkage to community resources)를 통해 달성 가능하다.

자가관리 지원은 환자 자신의 건강관리에서 환자 중심적인 역할을 강조 하는 것으로, 환자상태평가, 목표설정, 실행계획, 문제해결 및 추구관리를 포함한 효과적인 자가관리 지원 전략이 적용된다. 지속적인 자가관리지원 서비스를 제공하도록 내부와 지역사회 자원의 조직화가 필요하다.

전달체계기획을 위해서는 만성질환관리팀의 구성원들의 역할과 임무가 정의되고 배분되어야 한다. 근거 중심 서비스를 제공하기 위해서 환자와 의 계획된 접촉(planned interactions)을 활용하고, 복합질환환자 (complex patients)를 위한 사례관리 서비스를 제공하는 방법을 설계할 필요가 있다. 만성질환관리팀에 의한 규칙적인 추구관리(follow-up)와 환자가 이해할 수 있고 환자의 문화적 배경에 적합한 서비스 제공을 위한 계획이 필요하다.

의사결정지원을 위해서 근거기반 진료지침(evidence-based guide-lines)이 일상의 진료 서비스 제공 과정에 적용되어야 한다. 환자의 참여 를 유도하기 위해 근거기반 진료지침을 환자와 공유하며, 효과가 입증된 의료제공자 교육 방법을 적용할 필요가 있다. 그리고 전문의 진료를 일차 의료와 통합하는 과정이 필요하다.

임상정보지원은 의료진과 환자를 위해 환자등록정보체계, 질병등록정 보체계, 알람체계 등과 같은 시의적절한 정보(timely reminder)를 제공 해 줄 수 있는 체계이다. 진료 서비스 조정을 위하여 환자와 의료제공자

간 정보를 공유하고, 개별 환자 진료에 대한 계획 수립 및 팀원들과 진료 체계의 성과(performance)를 모니터링하는 것이 중요하다.

이러한 의료체계가 구성되고 지역사회와 연계되어 자신의 건강상태를 잘 알고 적극적인 환자와 준비된 다학적 진료팀이 생산적 상호작용 (productive interaction)하여 양질의 건강성과를 도출하고자 하는 내 용을 제시하고 있다. 자료: Zwar et al. 2006; Nolte and McKee 2008

WHO는 이러한 CCM모형에 정책적 요소를 추가하여 혁신적 만성질 환관리(Innovative Care for Chronic Conditions: ICCC)를 제시한 바 있다(WHO, 2002). ICCC는 만성질환을 예방․관리하는 방법에 새로

운 패러다임이 필요하다는 내용을 담고 있는데, 만성질환들이 스스로 문 제를 관리할 수 있는 자가관리 기술의 중요하며 동시에, 단순한 의학적 중재를 넘어 만성질환자 및 가족, 지역사회파트너, 보건의료팀 등이 연계 하여 통합적으로 만성질환을 관리․예방해야하며, 이를 위한 정책적 지원 이 필요하다고 제시하고 있다. 다시 말해, 만성질환 예방 및 관리를 위한 통합적 보건의료체계의 중요성을 강조하고 있다.

〔그림 2-3〕 WHO의 혁신적 만성질환관리모형

자료: WHO(2002) Innovative care for chronic conditions: Building Blocks for Action:

Global report. 박종연 외(2007)에서 소개한 WHO(2002)의 모형을 재인용함.

제1절 복합건강위험요인 분포 제2절 복합건강위험요인 유형 분석: 군집분석 제3절 복합건강위험요인과 사회경제적 특성 분석