본 연구는 서울시 정신건강증진센터에서의 조기정신증 사례관리 자의 경험을 사례관리자 요인, 대상자 요인, 구조적 요인, 네트워크 요인으로 구분하고 각각의 범주에서 어떤 경험을 하였는지 탐색하 여 지역사회에서 조기정신증 사례관리를 위한 실무적 기초자료를 마련하기 위해 시도되었다. 연구 참여자와의 인터뷰 결과, 먼저 사 례관리자 요인으로 사례관리자의 인식, 전문적인 역량, 라포 형성, 사례경험이 가져온 변화가 하위범위로 도출되었다. 대상자 요인으로 는 부모의 인식, 동료와의 만남, 대상자의 다양한 욕구와 기능, 정신 과적인 위기가 하위범주로 도출되었고 구조적 요인으로는 상급자의 리더십, 사업의 지속성과 체계성, 정신의료기관과의 연계가 하위범 주로 도출되었다. 마지막으로 네트워크 요인을 살펴보면, 우선 광역 정신건강증진센터 차원은 전문적인 매뉴얼과 교육, 지역사회의 사례 관리 기반이 하위범주로 도출되었으며 다음으로 정부 차원은 사례 관리자의 직무환경, 정신질환에 대한 대중의 인식, 특화된 정신보건 시스템이 하위범주로 도출되었다.
1) 사례관리자 요인
결정적 시기의 중요성에 대한 사례관리자의 인식 강화가 조기정 신증 사례관리에 대한 동기를 부여하는 것으로 나타났다. 연구 참여 자들은 정신보건수련과정을 수료하고 정신보건시설 근무경력이 있 었음에도 불구하고 조기정신증이라는 개념에 대해 전혀 들어보지 못하였고 STEP 실무자 활성화 교육을 통해서 처음으로 조기개입의
중요성을 인식하게 되었다. 이는 일반 시민뿐만 아니라 정신보건 현 장에 근무하는 정신보건전문요원조차 조기정신증에 대한 인식이 부 족하다는 현실을 반영한다고 할 수 있다. 따라서 추후 정신보건수련 과정에 조기정신증의 개념과 결정적 시기의 중요성에 대한 교육을 포함시키는 것이 필요하다.
사례관리자의 인식은 전문적인 역량을 개발하기 위한 노력으로 이어졌다. 기존의 만성정신질환자의 사례관리에 비해 조기정신증 사 례관리는 보다 전문적인 지식과 상담을 요구하였고 이론을 실무에 적용하는 과정에서 사례관리자들은 전문성의 부족이라는 한계에 직 면하게 되었다. 특히 인지행동치료에 기반을 둔 Two STEP 프로그 램을 적용하면서 사례관리자 스스로도 인지행동치료의 개념을 이해 하기 어려워서 관련 책자나 자료를 찾아보고 워크숍에 참석하면서 전문적인 지식과 기술을 개발하기 위해서 노력하고 있었다. 역량강 화를 위한 사례관리자의 노력은 자기 효능감을 강화하고 업무 수행 능력이 향상되는 긍정적인 결과를 가져왔다. 이는 교육과 프로그램 을 통한 사례관리자의 역량강화가 사례관리자의 내재적이고 능동적 인 동기를 증진시키고 사례관리자의 효능감을 증진시킨다(전미애 &
김유경, 2013)는 연구와 일치하였다.
반면에 높은 사례부담률과 다른 업무들로 인해 자기개발을 위한 노력이 우선순위에서 밀리게 되면 사례관리자의 소진을 초래하였다.
사례관리자에게 가장 어려움을 주는 요인이 사례관리 투입시간의 부족이었고 그 다음으로 사례관리에 대한 전문적인 지식과 기술의 부족으로 나타났다(김한영, 2006)는 보고는 본 연구를 지지하였다.
Cherniss(1980)에 의하면, 소진이란 사회나 자신이 갖는 높은 업무 기대수준을 충족시킬 수 있는 심적·물적 자원이 부족한 상황이 오랜
시간 지속되면서 발생하는 부정적인 경험으로부터 자신을 보호하기 위해 일정기간 거리를 유지하려는 학습된 보호 기제라고 하였다. 이 는 사례관리자가 소진을 경험하게 되면 처음 STEP 실무자 활성화 교육을 받으면서 가졌던 의욕이 차츰 사라지고 STEP 프로그램을 준비를 점점 미루게 되면서 적당히 하려는 태도를 보이는 과정과 유사하다고 볼 수 있다.
조기정신증 대상자를 위한 사례관리는 전문성을 요구하고 있지만 아직까지 국내의 관련 연구 자료와 교육 프로그램은 부족한 상황이 다. 이런 현실 속에서도 광주북구 정신건강증진센터에서는 2012년부 터 시범사업으로 조기정신증 대상자들을 위한 15회기의 집단인지치 료 프로그램과 4회기의 후속 프로그램을 개발하였다(이가영 등, 2016). 본 연구 결과, 이 프로그램은 시청각 자료를 활용하여 어려운 인지치료의 개념을 보다 쉽고 재미있게 설명하고 있었으며 교육 참 석자에게 프로그램 진행 슬라이드, 동영상, 활동지, 사전사후 평가척 도, 프로그램 결과보고서, 안내문을 제공하여 실무자의 업무 부담을 줄이고 업무 만족도를 높이는데 기여하고 있었다. STEP 프로그램 이 개별 사례관리를 위한 교과서적인 기능에 충실하다면, 광주북구 정신건강증진센터의 프로그램은 집단 프로그램에 적용하기 유용하 고 Two STEP 매뉴얼과 함께 실무에 적용할 수 있는 다양한 시청 각 자료들을 제공하고 있었다. 향후 광주북구 정신건강증진센터의 집단인지치료 프로그램은 STEP 프로그램과 상호보완 되는 유용한 자료로 활용될 수 있을 것이다.
다음으로 조기정신증 사례관리자는 정상화 기법(Normalization)을 통해 대상자와 라포를 형성하기 위해 노력하고 있었다. 정상화 기법 은 정신병적 증상을 경험하는 사람들이 일반인과 다른 사람이 아니
며 증상이 다름이 아니라 문제의 연속선상에 있다는 철학에 기반을 두고 있다(전임홍 등, 2013). 조기정신증의 개념은 초발정신질환자와 정신과적인 진단기준에 미치지 못하는 고위험군 대상자를 모두 포 함하고 있다(이명수, 2009b). 특히 질풍노도의 시기에 일탈행동을 시 도하는 청년들의 방황을 정신병적 증상과 구분하는 것은 쉽지 않고 조심스럽게 다루어져야 할 부분이다. 조기정신증 대상자의 진단은 치료과정 중에 변경될 수도 있다는 것은 STEP 프로그램의 종료시 점에서 16%(5명)의 대상자의 진단명이 변경된 결과(이명수, 2014b) 를 통해서도 뒷받침되었다. 따라서 성급한 정신병적 진단은 대상자 에게 낙인감을 갖게 하여 오히려 병을 부인하고 치료에 대한 거부 감을 줄 수 있다. 이는 정상화 기법을 통해 조기정신증 대상자의 낙 인감을 감소시키고 치료에 대한 긍정적인 태도를 갖게 하여 치료 순응도를 높인다(이가영 등, 2016)는 보고와 비슷한 맥락이다.
또한 사례관리자는 청년들의 고민과 문화를 이해하고 친구나 가 족의 마음으로 다가가려고 노력하였다. 이는 사례관리자의 개인적인 성장 경험이 조기정신증 대상자에게 긍정적인 영향을 줄 수 있으며 사례관리자는 대상자와 치료적 경계를 유지하면서 상황에 따라 유 연하게 대처하는 노련함이 필요하다(이명수, 2014b)는 입장과 일치 하였다.
이와 같이 전문적인 노련함과 친밀함을 동시에 요구하는 조기정 신증 사례관리는 어려운 반면, 사례관리자는 대상자의 빠른 회복을 통해 보람과 열정을 느끼고 있었다. 사례관리자가 열정을 지속하고 소진되지 않기 위해서는 스스로 자신의 역할이 어디까지인지 인식 하고 장기적인 관점으로 대상자의 회복을 바라보는 시선이 요구되 었다. 이는 사례관리자의 내재적 동기가 일에 대한 관심과 열정을
갖게 하고 소진을 예방하는 원동력이 된다(전미애 & 김유경, 2013) 는 연구와 일맥상통하였다.
마지막으로 조기정신증 대상자를 사례관리를 하면서 대상자와 함 께 사례관리자도 내면적으로 변화하고 성숙해나가는 것으로 나타났 다. 사례관리자들은 그동안 만성정신질환자의 약물 및 증상 관리에 초점을 맞추어 왔고 특히 정신의료기관에서의 근무 경험이 많은 정 신보건간호사들은 자신도 모르게 권위적인 태도에 익숙해져 있었다.
조기정신증 대상자의 놀라운 회복 과정을 지켜보며 사례관리자는 기존의 관점에서 벗어나 대상자의 존엄성과 잠재능력에 대해 믿음 을 갖게 되었고 스스로를 돌아보고 성장해 나가는 경험하고 있었다.
강점관점 사례관리를 실천하고 대상자의 긍정적인 변화를 도우면서 사례관리자의 강점도 향상되고 내면화된다고 하였는데, 구체적으로 실무자들의 직무수행 능력, 직무 만족도, 사례관리 인식, 능력감 등 에서 긍정적으로 유의미한 변화를 경험한다고 보고했다(노혜련, 박 화옥, & 유서구, 2011). 이는 전문적인 사례관리 경험을 통해 사례관 리자의 역량이 강화되고 내면화된다는 사실을 시사해 준다는 측면 에서 STEP 프로그램과 맥락을 같이 한다.
2) 대상자 요인
조기정신증 사례관리를 하면서 가장 큰 어려움은 자녀의 질병을 인정하지 않는 부모의 협조를 구하는 과정으로 나타났다. 대상자가 아직 청년이기 때문에 부모의 영향력이 크고 부모의 거부적인 태도 로 인해 사례관리가 중단되거나 정신과 치료가 지연되는 경우가 많 았다. 이는 조기정신증 자녀를 둔 부모의 정신병에 대한 부정적인 인식과 정보의 부족이 조기진단과 치료를 저해하는 요인이 된다(김
모경, 2015)는 보고와 같은 결과였다. 정영철(2008)은 정신질환자의 가족은 최초의 진단자로서 환자를 간호하고 치료를 선택하고 경제
모경, 2015)는 보고와 같은 결과였다. 정영철(2008)은 정신질환자의 가족은 최초의 진단자로서 환자를 간호하고 치료를 선택하고 경제