2013년 2월 박사학위논문
근거중심사회복지실천을 위한 노인미술치료 효과에 대한 메타분석
조 선 대 학 교 대 학 원
사 회 복 지 학 과
임 영 아
[UCI]I804:24011-200000263595
근거중심사회복지실천을 위한 노인미술치료 효과에 대한 메타분석
Meta-analysis of the Effect of Art Therapy with the Elderly for Evidence-based Social Work Practice
2013년 2월 25일
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조 선 대 학 교 대 학 원
사 회 복 지 학 과
임 영 아
근거중심사회복지실천을 위한 노인미술치료 효과에 대한 메타분석
지 도교 수 김 용 섭
이 논문을 사회복지학 박사학위 신청 논문으로 제출함
2012년 12월
조 선 대 학 교 대 학 원
사 회 복 지 학 과
임 영 아
임영아의 사회복지학박사학위논문을 인준함
위원장 조선대학교 교수 박희서 인 위 원 전남대학교 교수 조홍중 인 위 원 조선대학교 교수 김진숙 인 위 원 조선대학교 교수 이영선 인 위 원 조선대학교 교수 김용섭 인
2012년 12월
조 선 대 학 교 대 학 원
목 차
ABSTRACT
제1장 서 론 ··· 1
제1절 연구목적 ··· 1
제2절 연구범위 및 방법 ··· 6
1. 연구범위 ··· 6
2. 연구방법 ··· 7
제2장 이론 및 선행연구 고찰 ··· 9
제1절 근거중심사회복지실천 ··· 9
1. 근거중심사회복지실천의 의미와 성립배경 ··· 9
2. 근거중심사회복지실천의 필요성 ··· 12
3. 근거중심실천의 최선의 근거 ··· 15
제2절 메타분석 ··· 18
1. 메타분석의 출현배경 ··· 18
2. 메타분석의 특징 ··· 20
3. 메타분석의 절차 ··· 24
4. 메타분석의 유용성 ··· 28
제3절 노인미술치료 ··· 31
1. 노인개념 및 특성 ··· 31
2. 노인미술치료의 필요성과 목적 ··· 37
3. 노인미술치료의 적용영역 ··· 41
4. 노인복지서비스와 미술치료 ··· 45
제4절 선행연구 ··· 47
1. 선행연구 고찰 ··· 47
2. 선행연구 평가 ··· 51
제3장 연구설계 ··· 53
제1절 분석의 틀 ··· 53
제2절 자료선정 ··· 54
1. 연구동향 분석을 위한 자료선정 ··· 54
2. 메타분석을 위한 자료선정 ··· 54
제3절 연구절차 ··· 55
1. 코딩메뉴얼 ··· 55
2. 자료의 코딩작업 ··· 58
제4절 메타분석을 위한 자료분석 ··· 59
1. 분석절차 및 자료의 산출 ··· 59
2. 효과크기의 공식 ··· 60
3. 효과크기의 해석 ··· 61
4. 신뢰도 설정 ··· 62
제5절 메타분석의 문제점 및 해결방안 ··· 63
1. 동질성 검증 ··· 63
2. 역변량 가중치를 적용한 평균효과크기 ··· 64
3. 안정성 검증 ··· 65
제4장 연구결과 ··· 66
제1절 노인미술치료의 연구동향 분석결과 ··· 66
1. 연도별 연구동향 ··· 66
2. 자료유형별 연구동향 ··· 68
3. 연구참여자 특성별 연구동향 ··· 70
4. 질병유형별 연구동향 ··· 72
5. 연구유형별 연구동향 ··· 74
6. 연구설계별 연구동향 ··· 76
7. 전공분야별 연구동향 ··· 78
8. 치료영역별 연구동향 ··· 80
9. 총시행횟수별 연구동향 ··· 82
10. 회기당 시행시간별 연구동향 ··· 84
11. 주시행횟수별 연구동향 ··· 86
12. 프로그램유형별 연구동향 ··· 88
제2절 메타분석 결과 ··· 90
1. 전체평균효과크기 분석결과 ··· 90
2. 연구참여자 특성별 변인에 따른 평균효과크기 및 차이 ··· 92
3. 질병유형별 평균효과크기 및 차이 ··· 94
4. 치료영역별 변인에 따른 평균효과크기 및 차이 ··· 96
5. 운영영역별 변인에 따른 평균효과크기 및 차이 ··· 98
제5장 결 론 ··· 104
제1절 분석결과의 요약 ··· 104
1. 연구동향 분석결과의 요약 ··· 104
2. 메타분석 연구결과의 요약 ··· 107
제2절 연구의 함의 ··· 109
제3절 향후 연구방향 ··· 111
참고문헌 ··· 113
부록 ··· 127
1. 연구동향의 분석목록 (연도별) ··· 127
2. 메타분석의 분석목록 ··· 139
3. 개별 및 전체평균 효과크기 계산자료 ··· 143
4. 변인별 효과크기 계산자료 ··· 147
표 목 차
<표 1> EBP모델의 특성과 질 서열 ··· 16
<표 2> 노인미술치료의 기대효과 ··· 40
<표 3> 관련 선행연구 개관 ··· 50
<표 4> 관련변인 분류 ··· 57
<표 5> 연도별 연구동향 ··· 67
<표 6> 자료유형별 연구동향 ··· 68
<표 7> 연구참여자 특성별 연구동향 ··· 70
<표 8> 질병유형별 연구동향 ··· 73
<표 9> 연구유형별 연구동향 ··· 75
<표 10> 연구설계별 연구동향 ··· 77
<표 11> 전공분야별 연구동향 ··· 79
<표 12> 치료영역별 연구동향 ··· 81
<표 13> 총시행 횟수별 연구동향 ··· 83
<표 14> 회기당 시행시간별 연구동향 ··· 85
<표 15> 주 시행횟수별 연구동향 ··· 87
<표 16 > 프로그램 유형별 연구동향 ··· 89
<표 17> 전체평균 효과크기 ··· 92
<표 18> 연구대상별 해당논문 분류 ··· 93
<표 19> 연구참여자 특성별 평균효과크기 ··· 93
<표 20> 질병유형별 해당논문분류 ··· 94
<표 21> 질병유형별 평균효과크기 ··· 95
<표 22> 치료영역별 논문분류 ··· 96
<표 23> 치료영역별 평균효과크기 ··· 97
<표 24> 총 시행 횟수별 논문 분류 ··· 98
<표 25> 총 시행 횟수별 평균효과 크기 ··· 99
<표 26> 회기당 시행시간별 논문 분류 ··· 100
<표 27> 회기당 시행시간별 평균효과크기 ··· 101
<표 28> 주당 시행횟수별 논문 분류 ··· 102
<표 29> 주 시행횟수별 평균효과크기 ··· 102
그 림 목 차
<그림 1> 메타분석의 절차 ··· 24
<그림 2> 분석의 틀 ··· 53
<그림 3> 연도별 현황 ··· 67
<그림 4> 자료유형별 분포 ··· 69
<그림 5> 연도별 자료유형별 현황 ··· 69
<그림 6> 연구참여자 특성별 분포 ··· 71
<그림 7> 연도별 연구참여자 특성별 현황 ··· 71
<그림 8> 질병유형별 분포 ··· 73
<그림 9> 연도별 질병유형별 현황 ··· 74
<그림 10> 연구유형별 분포 ··· 75
<그림 11> 연도별 연구유형별 현황 ··· 76
<그림 12> 연구설계별 분포 ··· 77
<그림 13> 연도별 연구설계별 현황 ··· 78
<그림 14> 전공분야별 분포 ··· 79
<그림 15> 연도별 전공분야별 현황 ··· 80
<그림 16> 치료영역별 분포 ··· 81
<그림 17> 연도별 치료영역별 현황 ··· 82
<그림 18> 총 시행횟수별 분포 ··· 83
<그림 19> 연도별 총 시행횟수별 현황 ··· 84
<그림 20> 회기당 시행시간별 분포 ··· 85
<그림 21> 연도별 회기당 시행시간별 현황 ··· 86
<그림 22> 주 시행횟수별 분포 ··· 87
<그림 23> 연도별 주 시행횟수별 현황 ··· 88
<그림 24> 프로그램 유형별 분포 ··· 89
<그림 25> 연도별 프로그램 유형별 현황 ··· 90
<그림 26> 정상분포곡선에서 본 전체평균 효과크기 ··· 91
ABSTRACT
Meta-analysis of the Effect of Art Therapy with the Elderly for Evidence-based Social Work Practice
Rim Young A
Advisor: Prof. Kim Yong Seob, Ph. D.
Department of Social Welfare
Graduate School of Chosun University
This study is an integrated analysis of individual researches associated with the efficacy of the Art therapy with the Elderly from year 2000 to 2012 through a meta-analysis method. The result of this study verifies the Art Therapy programme with the Elderly which is extensively applied in the social welfare practices, and clarifies the correlation between various factors related to its efficacy. Therefore this study focuses on providing policy makers and practices with a basic reference that would assist the composition and the management of more objective and effective program for Evidence-based Social Work Practice.
Out of 300 research papers related to the Art Therapy with the Elderly that were searched from the on-line database, 178 papers (107 master’s theses, 9 doctoral theses, 62 journal theses) were selected and analyzed for the analysis of research trend and in turn among those, 71 papers (50 master’s, 5 doctoral, 16 journal) that are suitable for meta-analysis were selected and analyzed.
Upon applying the meta-analysis, this study utilized the pooled standard deviation which is the generally used method in recent meta-analysis.
Based on the results of selected individual researches, MS Excel Program was used in calculating the Effect Size which is the common criterion of meta-analysis. Considering a possible unequal distribution in the effect
size by groups of individual theses on the total effect size, the inverse weight(w) was applied.
The analysis result of the total mean effect size was obtained by calculating the 95% Confidence Interval (CI) and then confirming the significance of the effect size by checking for the inclusion of the confidence interval of 0. Since the test for the Homogeneity showed that the values of the effect size calculated in this study were composed of disparate data, the total mean effect size and confidence interval were calculated again by analyzing with the Random Effects Model.
In the last stage, in order to investigate the difference of effects by the mediating factors in Group Art Therapy Program, the results obtained through meta-analysis using SPSS 18.0 program were analyzed and organized by using t-test and Analysis of Variance (ANOVA).
First of all the results of the total mean effect size of meta-analysis are as following:
The value of the total mean effect size was 2.47 which was very high, and the Stability Constant value was shown in a high level as well. This indicates that the Art Therapy Program causes a considerable effect in the treatment of the Elderly.
Next, the analysis results of the mean effect size of the Art Therapy Program with the Elderly by conditions are as following:
First, after comparing the mean effect size by participants, it was analyzed that the Art Therapy Program had a considerable effect on both general elders (ES=2.92) and elderly patients (ES=2.89) despite there was no statistical difference between the groups. Nevertheless, the effect produced in elderly patients was slightly greater than that of general elders.
Second, in order to examine whether a difference in the degree of effect exists in Art Therapy Program by the disease types of the elder patient , variance analysis of the mean effect size was conducted on 3 typical elder diseases. As the result, the Art Therapy Program showed that it has an effect more than 0.80 in all 3 types of diseases, and an outstanding effect
on depressed patients (ES=5.48) than on both dementia patients (ES=1.97) and stroke patients (ES=1.92).
Third, after comparing the mean effect size according to the factors by treated areas, it was shown that the Art Therapy with the Elderly Program has a considerable effect of more than 0.80 in all 4 areas of treatment (emotional area (ES=3.50), cognitive area (ES=1.29), sensory and motional area (ES=2.30), psychosocial area (ES=2.67)). Although no statistically significant difference was found, the treatment effect in emotional area was more prominent than in other areas of the elderly.
Fourth, the result of comparing the mean effect size by the number of sessions conducted out of the mediating factors showed that the minimum of 12 sessions can produce positive effect in treatment, however the effect size of conducting between 13 to 20 sessions (ES=3.36) was the most effective number, which was greater than less than conducting 12 times (ES=2.14) or more than 21 times (ES=2.42).
Fifth, among the mediating factors the mean effect size of the duration of sessions conducted was compared and analyzed. As the result, it was shown that statistically significant difference does not exist, however the result indicated that managing the program’s duration from 61 to 90 minutes was more effective than running it for less than 60 minutes (ES=2.26) or more than 90 minutes (ES=3.05).
Sixth, it was analyzed that among the mediating factors, in the case of mean effect size by weekly conducted number of times, a treatment effect can be obtained if the session was conducted at least once a week.
Although statistically significant values were not derived, conducting more than twice a week (ES=3.35) was shown more effective in treatment than doing so once a week (ES=2.58) in the aspect of the effect size.
Key words: Evidence-based Social Work Practice, Meta-analysis, Art therapy with the Elderly
제1장 서 론
제1절 연구목적
최근 10여년 사이에 국내에서 미술매체를 활용한 개인상담 및 집단 상담을 통하여 미술치료에 대한 연구가 활발하게 이루어지면서 미술치료의 효과성에 대한 논문이 양적으로 크게 확대되었다.
미술치료 등의 효과여부를 검증하는 연구를 통상적으로 효과성 연구(efficacy study)라고 부르는데, 각 연구마다 특정한 종속변인을 설정하여 그 효과성을 다각적 인 면에서 검증하고 있다. 그러나 이 같은 개별연구 결과들로부터 효과성을 일반화하 기에는 항상 무리가 따른다. 왜냐하면 개별적인 효과성 연구들이 통계적으로 유의미 한 결과를 보고하고 있다 할지라도 이들 각각의 연구들이 서로 다른 대상, 종속변인, 측정도구 및 프로그램을 사용하여 개별단위로 그 결과를 보고하고 있기 때문이다.
그러므로 미술치료를 비롯한 개별 효과성 연구의 결과에 대한 포괄적이고 객관적 인 결론을 도출하기 위해 이들 개별 연구물들을 통합하여 정리, 요약, 분석하는 연구 방법이 필요하게 되었는데, 그 대표적인 것이 메타분석(meta-analysis)이다(김계현, 2000).
무엇보다도 메타분석 논문은 의학, 간호학, 사회복지학 등 여러 학문분야에서 적절 한 실천서비스를 위한 최선의 학문적 근거자료로 평가받고 있다. 객관적으로 검증된 최신의 연구를 사회복지서비스의 근거자료로 삼아 효과적이고 전문적인 사회복지실 천목표를 달성하고자 하는 방법을 근거중심사회복지실천(evidence-based social work practice)이라고 부르고 있는데 이 같은 근거중심실천론은 근거중심의학에서 시작되어 사회복지학 등 여러 학문분야로 확산되어 발전된 것이다.
근거중심사회복지실천이란 사회복지사가 해당 클라이언트에게 가장 적합한 개입을 하기위하여 체계적 연구를 통해 입증된 활용 가능한 최신의 근거를 이용하여 의사결 정을 하는 실천의 접근법이라고 말할 수 있다(Roberts & Yeager, 2006). 미국에서 근거중심사회복지실천의 주요 옹호자인 Cambrill(1999)은 지금까지 일반적으로 시
행되고 있는 전통적인 사회복지실천 방식은 여러 가지 면에서 한계를 갖고 있다고 평가한다. 전통적인 사회복지 실천방법은 확인되지 않은 직관, 주관적인 경험, 다른 사람들의 견해, 대중적인 인기에 의존하는 권위에 기반한 실천(authority-based practice)이기 때문이다. 그러므로 근거에 기반한 실천(evidence-based practice)은 사회복지실천의 객관성과 효과성을 담보할 수 있는 대안이 될 수 있다는 것이다.
근거중심실천 이론가들은 이러한 실천을 위해 필요한 가장 적합하고 최선의 근거 자료를 관련된 분야의 여러 연구들을 체계적이고 객관적인 방법으로 통합한 메타분석 자료라고 평가하고 있다.
학술정보의 데이터베이스 구축과 손쉬운 컴퓨터응용통계프로그램에 힘입어 최근 학문연구의 새로운 장을 열어가고 있는 분야 중의 하나가 메타분석이라고 할 수 있 다. 학문을 연구 하는 사람들은 자기 분야에서 쏟아져 나오는 각종 출판문헌과 연구 결과 등 엄청난 양의 정보를 접하며 살아가고 있다. 그러나 여러 연구기관과 연구자 들이 제시한 단편적 연구결과들은 경우에 따라 각자 상이한 발견 점들을 제시하기도 하고, 극단적으로 동일한 연구주제에 대해 상반된 주장을 내놓는 경우도 있다. 이러 한 단편적 연구의 한계를 극복하기 위해 선행연구 결과들을 통합하여 보다 객관적이 며 신뢰할 수 있는 과학적 결론을 도출해야 할 필요성이 대두되었다.
Hedges와 Olkin(1985)에 따르면, 이 같은 통합연구방식은 1930년대 농업분야의 실험 결과들을 통합하기 위해 처음 시작되었고 이러한 통합연구방식이 방법론적으로 정착된 것은 임상심리학 분야였는데, 1952년 Hans Eysenck(1952)는 심리치료가 클라이언트들에게 별로 도움이 되지 못한다는 점을 통합연구를 통해 제기하였다. 이 를 계기로 1950년대 중반부터 1970년대에 이르기까지 심리치료의 효과성에 대한 논쟁이 이어졌고, 심리치료의 효과성에 대한 수많은 연구물들이 쏟아져 나왔다. 물론 그 결 과는 심리치료의 효과성에 대해 긍정적인 것들도 있었고 부정적인 결과도 있었으며 또 어떤 연구결과들은 그 효과성에 대해 판단을 내리기 어렵다고 보고하기도 하였다.
이런 상황에서 Eysenck 로부터 시작된 효과성 논쟁에 객관적인 해답을 찾기 위한 방 안의 하나로 소위 메타분석이라는 새로운 통계적 통합연구방법이 Glass(1976) 등에 의해 개발되었다. 그는 375편의 심리치료 효과에 관한 선행연구들을 수집하였고, 통
제집단과 실험집단의 평균치에 대한 표준화점수를 산출해내어 심리치료가 클라이언 트들에게 뚜렷한 효과가 있다는 것을 제시함으로써 20년이 넘는 논쟁에 종지부를 찍 게 되었다. 그리고 이와 같은 메타분석방법은 오늘날 행동과학, 사회과학, 의학, 보건 학 등 여러 분야에서 실험연구결과들을 통합하는 방식으로 널리 쓰이게 되었다.
메타분석의 특징은 가능한 문제나 가설 등의 범위는 넓게 설정되고, 분석대상의 선 행연구는 가능한 많이 선정되며, 전제된 문제나 가설 등에 부합하지 않거나 상반되는 결과들도 세심히 탐색함으로써 새로운 주요독립변수 및 종속변수 등을 발견하여 새 로운 설명가능성까지를 모색하는 이점이 있다.
그런 의미에서 Pillemer와 Light(1980)는 메타분석이 개별연구의 표집을 종합하여 좀 더 큰 표집을 가지고 가설을 검정하기 때문에 통계적 검정력을 높일 수 있고, 개 별연구보다 정확한 효과크기를 추정할 수 있을 뿐 아니라 효과성 관련변인 간에 존재 하는 관계의 양상을 잘 파악할 수 있는 등의 이점이 있다고 밝히고 있다.
과학적 지식의 형성은 개별 연구자가 실험적인 증거를 제시할 목적으로 실행한 실 험으로부터 시작된다. 그리고 반복적으로 행해진 여러 관련 연구들의 증거를 종합함 으로써 새로운 연구가 발생될 수 있는 것이다. 따라서 개별연구의 실험결과도 중요하 겠지만, 선행연구들을 적절히 종합하고 해석하는 과정도 중요한 의미를 갖고 있는데, 이러한 종합방법으로서 메타분석은 탁월한 방법이라 할 수 있다.
우리나라에서도 이미 여러 학문분야에서 메타분석 논문들이 쏟아져 나오고 있다.
이에 반해 2007년 한국사회복지학회 창립 50주년 기념 세계학술대회에서 발표된 정 상원과 송아영(2007)의 연구에 따르면, 2000년부터 2008년까지 한국사회복지학회 지에 실린 논문 중에서 효과성 연구에 속하는 전체 성과연구 중 메타분석 논문은 겨 우 1편이 발표되었다.
이 같은 현황은 우리나라 사회복지학계에서 아직 근거중심사회복지실천에 대한 인 식이 부족하고 최선의 복지서비스의 실천을 돕기 위한 최선의 근거자료로서 메타분 석의 중요성을 간과하고 있기 때문일 것이다.
우리나라에서 1990년대 미술치료가 본격적으로 연구되기 시작하여 20여 년 동안 수많은 연구성과들이 제시되고 있고 사회복지실천현장에서도 광범위하게 활용되고
있다. 그동안 사회복지기관 등에서 선택적으로 활용되던 미술치료를 포함한 심리치 료프로그램들이 2007년 하반기부터 보건복지부에서 시행한 지역사회서비스혁신사업 으로 공적영역에서도 일정한 위치를 차지하고 있다.
국내에서 2000년 초부터 노인미술치료의 효과성에 대한 논문들이 발표되기 시작 하여 2012년 현재 300여 편의 연구결과들이 발표되었고 우리나라의 사회복지실천현 장에서 치매노인을 포함하여 여러 유형의 노인들에게 미술치료가 노인복지서비스의 주요프로그램으로 광범위하게 활용되고 있다. 그럼에도 불구하고 이와 같은 개별연 구들을 통합하여 노인미술치료의 효과성 및 관련변인들의 상관관계를 객관적이고 함 축적으로 파악할 수 있도록 도와줄 수 있는 노인미술치료의 메타분석은 이루어지지 못하고 있다.
미술치료의 효과성 연구들에 대한 통합적 메타분석은 사회복지실천현장의 정책수 립자와 실천가들에게 객관적이고 효과적인 미술치료 프로그램의 실천방식을 뒷받침 해줄 수 있는 가장 적절한 근거자료가 될 수 있다. 그런 의미에서 미술치료관련 개별 연구에 대한 통합적 메타분석 연구가 이루어져 왔다.
2012년 현재 국내의 미술치료의 효과성에 관련된 메타분석 논문이 이미 8편(임주 영, 2003; 정순옥, 2004; 오민경, 2004; 박혜정, 2008; 이성수, 2008; 원길수, 2010;
홍은주. 조미영, 2010; 홍성란, 2010)이 보고되고 있지만 이와 같은 선행연구에 따르 면 미술치료관련 메타분석논문은 주로 아동, 청소년을 대상으로 하여 연구되었다.
총 8편의 미술치료관련 메타분석 논문 중에서 3편은 아동을 대상으로 하고 있고, 1편은 청소년을 대상으로 미술치료 프로그램의 효과성을 제시하고 있고, 3편은 아동 과 청소년을 대상으로 하여 미술치료프로그램의 효과성을 비교분석하고 있다. 원길 수(2010)의 미술치료관련논문 전반에 대한 메타분석 연구 안에 일부 노인미술치료 연구가 포함되어 있지만 분석대상 박사학위논문 51편 중 노인관련 미술치료논문 (300여 편) 중에서 단 8편만이 포함되어 있어서 원길수(2010)의 연구도 노인미술치 료 개별연구들에 대한 통합분석이라고 보기에는 뚜렷한 한계를 갖고 있다. 이처럼 노 인미술치료 관련연구물에 대한 메타분석이 연구되지 못한 것은 우리나라에서 그동안 미술치료프로그램이 사회복지실천현장에서 활용되고 그 결과들에 대해 학술적 연구
물이 발표되기 시작한 2000년대 초에는 주로 아동과 청소년을 대상으로 미술치료가 이루어졌기 때문이다. 그러나 최근 10여년사이에 노인미술치료연구가 집중적으로 보 고되었고 이미 충분한 자료가 축척되었기 때문에 노인미술치료 관련 개별연구들에 대한 통합적 분석으로서 메타분석이 필요한 상황이라고 판단된다.
그러므로 본 연구는 2000년부터 2012년 9월까지 국내에서 보고된 노인미술치료의 효과성 관련 개별연구들을 메타분석방법을 통해 통합적으로 분석함으로써 노인미술치 료 프로그램의 근거중심사회복지 실천적 함의를 도출하는데 목적을 두고 있다. 노인미 술치료의 개별연구들에 대한 통합적 메타분석은 사회복지서비스로서 노인미술치료의 효과성을 객관적으로 검증하고 효과성에 연관된 다양한 변인들 간의 상관관계를 밝혀줌 으로써 향후 노인미술치료 프로그램의 활용도를 높이고 사회복지실천현장에서 더욱 객 관적이고 효과적인 노인미술치료 프로그램의 구성 및 운영에 도움이 되는 기초자료를 제공해 줄 수 있을 것이다. 그러므로 본 연구의 문제를 다음과 같이 설정하였다.
첫째, 노인미술치료의 연구동향은 어떠한가?
둘째, 노인미술치료의 전체평균 효과크기는 어느 정도인가?
셋째, 노인미술치료의 관련변인 중에서 연구참여자의 특성(일반노인, 질병노인)에 따른 평균효과 크기와 그 차이는 어떠한가?
넷째, 노인미술치료의 연구참여자 중에서 질병노인의 질병유형(치매, 뇌졸중, 우 울)에 따른 평균효과크기와 그 차이는 무엇인가?
다섯째, 노인미술치료의 치료영역별 변인(정서영역, 인지영역, 감각 및 운동영역, 사회영역)에 따른 평균효과크기 및 그 차이는 어떠한가?
여섯째, 노인미술치료의 운영영역별 변인(총 시행횟수, 1회 운영시간, 주당 운영횟 수)에 따른 평균효과크기 및 그 차이는 어떠한가?
제2절 연구범위 및 방법
1. 연구범위
본 연구에서 분석하고자 하는 자료는 2000년부터 2012년 9월까지 국내에서 보고 된 노인미술치료관련 학위논문, 학술지논문, 학술대회발표논문 등이다. 메타분석을 위한 전제조건 중 하나는 관련 선행연구가 충분하고 큰 어려움 없이 수집 가능해야 한다는 데에 있다(오성삼, 2007). 왜냐하면 선정된 연구주제와 관련하여 충분한 연 구결과들을 수집할 수가 없다면 표본수의 부족으로 인해 검정력이 약화될 뿐 아니라 효과성에 대한 대결론(big decision)을 위한 메타분석 본래의 취지를 상실할 수 있기 때문이다. 우리나라에서 학위논문과 학술지논문 등은 국회도서관과 한국교육학술정 보원등의 인터넷데이터베이스를 통해 비교적 쉽게 자료를 검색할 수 있다.
2012년 9월 현재 국회도서관(http://www.nanet.go.kr) 한국교육학술정보원 (http://riss.kr)에서 키워드‘노인, 미술치료’를 통해 노인미술치료관련 논문을 검색한 결과 국내학위논문 195편(석사 183편, 박사 12편), 국내학술지논문 99편을 수집할 수 있었다. 이 같은 300편 가까운 많은 분량의 축적된 논문들이 모두 메타분석의 분 석대상이 될 수는 없다. 이것은 메타분석의 한계점이기도 한데, 메타분석에 사용되는 자료들은 통제집단과 실험집단이 설정된 실험연구여야 하며 연구결과에서 평균점수 와 표준편차등 유의도 수준이 밝혀진 통계적 분석연구여야 하기 때문이다(오성삼, 2009). 그러므로 수집된 논문이 노인미술치료의 효과성과 관련된 논문이라 할지라도 연구 설계방식이 단순히 질적연구일 경우에는 분석대상에서 제외되게 된다.
메타분석에 앞서 연구동향을 분석하기위한 논문 선정이 이루어졌는데, 검색된 총 300여 편의 논문 중에서 다음과 같은 기준에 따라 선정하였다.
첫째, 2000년부터 2012년 9월까지 국내에서 발표된 논문 둘째, 독립변인이 ‘미술치료’인 논문
셋째, 연구참여자가 ‘노인’인 논문
이상과 같은 선정기준에 따라 학위논문 116편(석사107편, 박사9편) 학술지 논문
62편 등 총178편의 논문을 연구동향 분석대상으로 선정하였다.
메타분석을 위해서는 연구동향분석을 위해 선정된 총178편의 논문 중에서 메타분 석에 적합한 기준을 정하여 선정하였는데 그 기준은 다음과 같다.
첫째, 통제집단이 설정된 사전-사후설계방식의 실험연구와 준실험연구
둘째, 메타분석의 효과크기 계산에 필요한 평균 표준편차 등의 통계 값이 제시된 논문 이 같은 기준에 의해 학위논문 55편(석사50편, 박사5편) 학술지 논문 16편 등 총 71편의 논문을 메타분석을 위한 논문으로 선정하였다.
2. 연구방법
본 연구의 연구방법론은 메타분석(meta-analysis)이다. 이미 국내에 노인미술치 료에 대한 많은 양의 개별연구들이 축적되어 있는 상황에서 노인을 연구참여자로 한 미술치료프로그램이 어느 정도 효과가 있으며 여러 관련변인들이 효과성에 어떤 연관 성이 있는가를 객관적으로 파악하기 위해서는 메타분석이 최선의 방법이기 때문이다.
메타분석은 일반적으로 5가지 단계를 거쳐 이루어지는데(Jackson, 1980), 첫째, 연구문제의 설정, 둘째, 연구 자료의 수집과 범위선정, 셋째, 분석대상 자료의 코딩작 업, 넷째, 메타분석방법에 따른 통계분석, 다섯째, 분석결과의 제시 및 해석 단계다.
자료의 코딩작업은 일정한 코딩메뉴얼에 따라 이루어지는데 본 연구에서는 코딩메 뉴얼은 다음과 같다.
첫째, 연구동향의 분석을 위해 발표연도별, 자료의 유형별, 연구 참여자의 특성별, 질병유형별, 연구유형별, 연구설계별, 전공유형별, 치료영역별, 운영영역별 논문수와 백분율을 표와 그림을 통해 제시하고 그 결과를 분석하였다.
둘째, 메타분석을 위한 코딩메뉴얼로는 연구기초자료, 개별 및 전체평균 효과크기 계산을 위한 연구표본자료, 관련변인의 추출과 변인군 선정 및 변인별 효과크기의 계 산을 위한 변인별 효과크기 계산 자료를 제작하였다.
이와 같은 코딩메뉴얼에 따라 자료코딩작업이 이루어지며 자료의 코딩작업의 결과 를 토대로 분석 작업을 하였는데, 전체 평균 효과크기와 관련변인별 평균 효과크기를
구하고 효과크기의 표준편차를 산출하였다. 효과크기(effect size)란 메타분석을 가능 하게 해주는 핵심단위라고 할 수 있는데, 분석대상이 되는 연구자료의 다양한 형태의 결과들을 통합하고 효과성 정도의 비교해석이 가능하게 해주는 공통단위이다.
메타분석의 적용에 있어서 본 연구는 최근 메타분석에서 일반적으로 사용하고 있 는 통합표준편차를 사용 하였다. 선정된 개별 자료의 연구결과를 메타분석의 공통척 도인 효과크기를 계산하는 데에는 MS Excel 프로그램을 사용하였으며, 전체 효과크 기에 대해 개별논문의 집단별 효과크기의 편중을 고려하여 역변량 가중치(w)를 적용 하였다. 분석결과는 평균효과크기를 95% 신뢰구간(CI)을 구한 후 신뢰구간 0이 포 함되어 있는지를 통하여 효과크기의 유의성을 확인하는 방법을 적용하였으며, 동질 성 검정결과, 본 연구에서 산출된 효과크기의 값들이 이질적인 자료로 구성되어 있다 는 가정 하에 오성삼(2009)이 제시한 무선효과모형(random effects model)으로 분 석하여 전체평균효과크기와 신뢰구간을 다시 계산하는 방식을 취하였다.
마지막 단계에서는 집단미술치료 프로그램 중 중재변인에 따른 효과의 차이를 알 아보기 위하여 SPSS 18.0 프로그램을 이용하여 메타분석을 통해 얻어진 결과를 t검 증과 일원배치분산분석(ANOVA, analysis of variance)을 활용하여 분석 및 정리 하 였다.
제2장 이론 및 선행연구 고찰
제1절 근거중심사회복지실천
1. 근거중심사회복지실천의 의미와 성립배경
근거중심실천(evidence-based practice)1)은 근거중심의학(evidence-based medicine)에서 시작되었는데, 근거중심의학은 1980년대 말 캐나다 Mcmaster Medical School의 의학자들에 의해 의학을 하는 방법을 근본적으로 바꾸어 놓을 새 로운 패러다임이자 효과적인 임상교육전략으로서 소개되었다(Rosenberg & Donald, 1995).
근거중심의학자들은 무엇보다도 먼저 임상적인 의사결정에 있어서 의사개인의 비 체계적이고 주관적이며, 단편적인 임상경험 또는 개별 권위자의 자문중심으로 이루 어지는 기존의 의학적 결정방식을 비판한다. 그런 의미에서 근거중심의학의 주창자 인 Sackett등(1996, 2000)에 따르면, 근거중심의학은 환자의 진료시 3가지 필수요 소를 통합하여 의학적 결정을 내려야 한다고 강조하고 있다.
이 3가지 필수요소란 첫째, 각 개인의 임상경험 둘째, 환자의 가치와 선호하는바 그리고 셋째, 체계적 학술연구로부터 얻어진 현시점에서 입수 가능한 최선의 근거이다.
이와 같은 근거중심의학의 개념과 정신은 정보기술의 발달에 의한 정보데이터베이 스화의 성과와 함께 서비스 또는 치료의 효과성에 대한 검증에 관심이 제기되면서 근 거중심 간호, 근거중심 보건의료, 근거중심 정신보건, 근거중심 사회복지 등의 이름 으로 다학제적 분야로 확산되었다. 뿐만 아니라 근거중심실천에 대한 논의는 단지 임 상관련분야에만 그치지 않고 조직관리, 행정 및 정책 등 거시적인 영역에서도 이루어
1)evidence-based practice(EBP)는 ‘증거기반실천’, ‘근거기반실천’, ‘근거기반실제’, ‘근거중심실 천’등 다양하게 번역되어 사용하고 있지만, 본 연구에서는 ‘근거중심실천’으로 통일하여 사용하였 다. 우리나라에서 EBP를 최초로 소개한 의학 분야에서 주로 ‘근거중심실천’으로 번역하여 사용 하고 있기 때문이다.
지고 있다(Bennett, et al, 2003). 우리나라에서는 2000년대 이후 의학계와 간호학 계를 중심으로 근거중심실천에 의한 임상과 연구가 활발하게 이루어지고 있다.
사회복지학계에는 1990년대 후반에 미국과 영국의 개별연구자들에 의해 근거중심 실천의 개념이 소개되었다.
영국에서 사회복지분야에 근거중심실천을 강하게 옹호하는 Sheldon은 Sackett의 개념정의를 기반으로“근거중심실천이란 서비스 사용자와 보호자의 복지에 관한 의사 결정에 있어서 최신의 가장 좋은 근거를 세심하고, 명확하며, 현명하게 적용하는 것 이다”(Smith, 2004: 8)라고 정의하고 있다.
이와 같은 Sackett식의 정의는 근거중심실천이 최신의 가장 좋은 근거자료를 연구 결과로 적용함으로써 적절한 사회복지 실천이 될 수 있도록 하기 위한 것임을 밝히고 있다. 이 같은 개념정의는 클라이언트의 가치와 사회복지사의 임상적 전문성에 대한 규정이 포함되지 못한 협소한 정의로 평가된다.
미국 인디애나대학의 Cournoyer 교수는 근거중심사회복지실천(evidence based social work: EBSW)이란 “표적 클라이언트 집단 성원에 대한 서비스의 선택 및 적 용에 관하여 통합적이고 집합적인 과정의 일차적인 부분으로, 실천의 효과성에 관한 근거를 주의 깊고 체계적으로 확인, 분석, 평가, 합성하는 것이며, 증거에 기초한 의 사결정과정은 개인적 및 문화적 가치와 소비자의 판단뿐만 아니라 전문적 윤리와 경 험을 포함 한다”(Cournoyer, 2004: 4)고 정의하였다.
이 개념정의는 사회복지서비스의 효과적인 실천을 위해서 합리적이고 과학적인 근 거가 될 수 있는 연구들을 활용해야 한다는 점과 사회복지사가 전문성과 윤리적 책임 성을 갖추어야 한다는 점을 강조하고 있다. 이는 Gilgun(2005)의 정의와 맥락을 같 이하고 있는 것으로 오늘날 일반적으로 이해되고 있는 근거중심실천의 개념이라고 볼 수 있다.
Roberts 와 Yeager(2006)는 “근거중심사회복지실천의 토대(foundations of evidence- based social work practice)”라는 책을 편집하면서 근거중심사회복지실천이란 사회 복지사가 해당 클라이언트에게 가장 적합한 개입을 하기 위해서 체계적 연구를 통해 입증된 활용 가능한 최신의 근거를 이용하여 의사결정을 하는 실천의 접근법이라고
정의하고 있다. 이와 같은 기본적인 정의를 바탕으로 근거중심사회복지실천에 대해 여러 견해가 공존하고 있다. 그러나 근거중심실천이 단순히 연구결과 등을 검토해서 클라이언트의 문제해결에 개입하는 것이라고 말하는 것은 근거중심 사회복지실천을 너무 단순화하는 것이다.
근거중심사회복지실천은 보다 효과적이고 윤리적이며 투명한 사회복지실천을 위해 사회복지사가 최선의 과학적 근거들을 각 실천상황에 적용하는 방법을 터득하는 것 이며, 이 같은 방식에 대한 인식의 변화와 환경의 변화가 필요하다는 것을 공감하는 것이다(Howard et al, 2003; Zayas et al, 2003). 이는 사회복지학계의 연구자들 과 실천현장의 실무자들의 사고방식의 전환 즉 패러다임의 전환의 필요성을 강조하 는 것이다.
그러므로 근거중심사회복지실천은 사회복지사가 클라이언트의 문제에 대한 개입과 정에서 책임 있고 최선의 의사결정을 하기위해 해당분야의 가장 객관적이고 과학적 이며 최신의 연구결과를 근거로 삼아 개별 클라이언트의 상황에 적절하게 적용하는 과정이며 실천의 철학이라고 하겠다.
2008년 이후 미국 사회복지학계는 근거중심 실천으로의 패러다임 전환을 위한 사 회복지 교육법의 개발을 위한 논의가 활발하게 이루어지고 있다. 또한 사회복지 관련 서비스를 제공하는 기관 및 협의체들도 근거중심실천에 의한 변화를 겪고 있다. 예를 들면, 미국정신보건국(united states of health & human services), 주정부 노인복지 국(national council on aging), 아동 및 가족행정부(administration for children &
family) 및 기타 주정부 기관 등에서 지원을 받고자 하는 사회 및 복지서비스 및 프 로그램은 근거중심방법에 의한 프로그래밍이라는 것을 제시해야하는 상황이다.
서구에서 근거중심실천이 확산되는 데에는 여러 가지 요인이 있지만, 무엇보다도 보건의료 및 사회복지서비스를 둘러싼 환경의 변화로 인한 정치적․경제적 상황변화가 주요한 요인으로 작용하였다. 예컨대 미국의 경우, 1990년대 초반부터 관리의료체계 (managed care)가 도입되면서 서비스 비용은 줄이면서 동시에 서비스의 질은 높은 수준으로 유지할 것이 기대되었고, 변화하는 서비스전달체계에 대처할 수 있는 방법 으로서 근거중심실천이 강조되었다(Dziegielewski & Roberts, 2006; Rock, 2002).
비용통제를 위해 도입된 관리의료체계 하에서 보건의료분야의 원조전문가들은 단기 간 내에 효과가 있는 개입으로 이미 입증된 실천방법을 채택하고 있다는 것을 제시해 야 했기 때문에 근거중심실천의 구체적인 절차와 방법들을 지속적으로 발전시키는 노력을 기울이게 되었다.
정신보건 및 의료사회복지분야를 넘어서 다양한 사회복지영역으로 근거중심실천의 범위와 정도가 점차 확산되어온 이유는 근거중심실천이 사회복지실천의 전문화와 발 전에 기여하는 바가 많기 때문이다. 미국에서 근거중심사회복지실천의 주요 옹호자 인 Cambrill(1999)에 의하면 전통적인 사회복지실천방법은 여러 가지 면에서 한계를 갖고 있다.
전통적인 사회복지 실천방법은 확인되지 않은 직관, 일화적인 경험, 다른 사람들의 견해, 대중적인 인기 등에 의존하는 권위에 기반한 실천(authority-based practice)으 로 사정척도의 정확성이나 업무수행의 효과성이 담보되지 못한다. 이에 반해 근거에 기반한 실천(evidence-based practice)은 사회복지실천 및 지식의 발전에 기여한 점 이 많고 여러 장점이 있는 것으로 평가하고 있다.
오늘날 사회복지실천에 있어서 전문성과 책임성이 강조되고 있는 점을 감안할 때, 근거중심실천방식은 더욱 확산될 가능성이 높다고 할 수 있다. 이미 정보사회에 접어 든 현실에서 다양한 정보들을 사회복지실천의 객관적인 근거자료로 활용할 수 있는 여 지가 어느 때보다도 많아졌기 때문이다. 근거중심실천이 우리나라의 사회복지학계에는 2005년 한국사회복지학회 추계학술대회의 주제발표를 통해 증거기반실천이라는 이름 으로 소개되었다(공계순 ․ 서인혜, 2005). 하지만 아직 우리나라에서는 근거중심실천 에 대한 학문적 이해와 실천현장에서의 적용 등에 대한 연구가 미미한 수준에 머물고 있고 사회복지대학이나 대학원의 커리큘럼에 충분히 반영되지 못하고 있는 실정이다.
2. 근거중심사회복지실천의 필요성
한국 사회복지사협회 사회복지사 윤리강령 제1조 2장은 “사회복지사는 클라이언트 에게 최상의 서비스를 제공하기 위해, 지식과 기술을 개발하는데 최선을 다하며 이를
활용하고 전파할 책임이 있다”고 명시하고 있다(한국사회복지사협회). 근거중심사회 복지실천은 이러한 사회복지사의 책임을 완수하고 목적을 달성하기 위한 주요한 방법 이라 할 수 있다.
근거중심사회복지실천은 실천과정에서 사회복지사의 전문적 판단과 책임 있는 개 입을 위해 몇 가지 원칙들을 요구하고 있다.
첫 번째 원칙은 무엇보다 클라이언트의 적극적 참여이다. 이를 위해서는 개입영역 과 관련된 가능한 모든 연구결과물들을 클라이언트와 공유하여 클라이언트가 여러 개입방법 중에서 자신의 상황에 맞는 방법을 선택할 수 있도록 이끄는 것이다. 둘째 원칙은 가능하면 되도록 최선의 성과연구 등 실험연구들에 의해 효과성이 검증된 방 법들을 이용하여 결과를 어느 정도 예측할 수 있어야 한다는 것이다. 셋째 원칙은 클 라이언트에 대한 개별적인 실천의 평가를 수행하여 직접적인 사회복지실천의 결과와 효과성을 측정할 수 있어야 한다는 것이다(Cournoyer & Powers, 2002).
근거중심실천은 이 같은 원칙들에 따름으로써 사회복지실천의 목적에 부합하고 전 문성 및 윤리적 책임을 다하고자 하는 것이다. 사회복지실천의 목적이 클라이언트의 역량강화 등을 통한 복지향상에 있다면, 근거중심실천은 이를 위해 무엇보다 먼저 클 라이언트의 자기결정 즉, 클라이언트의 선택 권리를 존중하는데서 부터 시작된다고 하겠다. 이와 더불어 사회복지사는 질 높은 실천을 위하여 전문적 지식과 기술을 끊 임없이 연마해야 하는 윤리적 의무도 지니고 있다.
이와 같은 사회복지실천에 있어서 사회복지사의 전문성과 윤리적 책임성을 완수하 기 위해서는 현행 사회복지실천방법의 한계를 극복할 수 있어야 할 것이다. 전통적인 사회복지실천의 접근방식의 특징은 클라이언트의 문제개입에 있어 이론적 배경에 대 한 이해를 중심하여 사회복지실천의 많은 부분이 사회복지사의 개인적 판단 또는 직 관에 의존하고 있다는 것이다.
이러한 사회복지실천의 의사결정은 사회복지사의 실천관련지식의 습득과정과 관련 되어 있다. 사회복지사들이 실천에 대한 지식을 획득하는 지식원은 동료의 조언, 자 신의 경험, 교과서 참조, 학회나 연수교육 등 비과학적이거나 혹은 체계적이지 못한 경우가 많다(Mullen & Bacon, 2006). 이러한 방법은 사회복지실천이 권위중심의
실천으로 흐르는 위험을 내포하고 있다. 비체계적인 지식습득으로 인해 사회복지사 들은 전문가의 의견, 해당분야의 대가의 영향, 검증되지 않은 직관, 대중성과 평판에 의존할 수 있기 때문이다.
그렇지만 어떤 개입방법이 대중적으로 사용된다고 해서 그것의 효과성과 타당성이 입증되었다고 보장할 수 없다. 특히 경험이 부족한 분야에서는 사회복지사의 직관이 잘못 작용할 수 있다. 왜냐하면 사회복지사가 자동적으로 경험에 의해서 배우는 것이 아니라 시대에 뒤떨어진 고루한 방법이나 비효율적인 개입방법에 의존하게 될 위험 이 있기 때문이다(Norman & Eva, 2005).
사회복지사가 사회복지실천의 전체의사결정과정에서 연구결과를 참고하여 적용하 는 경우는 0.025% 정도에 불과하다고 한다(Rosen, 1994). 이처럼 사회복지실천에 서 과학적인 연구결과를 실천에 접목하는 경우는 아주 드물다. 사실 사회복지학계뿐 아니라 다른 학문분야에서도 새로운 연구결과의 현장적용은 쉬운 일이 아니다.
1990년 의학계에서 근거중심의학을 강조하기 시작할 무렵에 이루어진 조사에 의 하면 과학적 연구에 기반을 둔 의료행위는 과반수 이하였고(Eddy, 2005), 임상심리 영역도 크게 다르지 않은 상황이었다(Beutler, 2000). 다른 한편 근거중심의학에 의 해 훈련을 받은 의료계 종사자들이 기타 전통적이고 기존의 교육법에 의해 교육받은 이들보다 더욱 효과적이고 수준 높은 서비스를 제공한다고 보고하고 있다(Norman
& Eva, 2005).
사회복지사들이 연구결과를 현장에 적용하는 비율이 낮은 것은 전통적인 사회복지 교육방식에서 원인을 찾을 수 있다(김유진, 2007). 전통적으로 사회복지교육은 사회 복지실천에 관한 이론들에 초점을 맞추고 있다. 이러한 사회복지실천이론들은 인간 의 행동 및 심리상의 문제, 여러 사회 환경의 문제들을 어떻게 파악하며 어떻게 변화 시킬 수 있는 가에 대한 설명을 제공한다.
사회복지학을 전공하는 학생들은 이러한 이론과 기술위주의 교육을 받고 실제 실 천 활동에 투입된 이후에 실천현장을 접하고 익히게 된다. 구체적 실천 활동이 이루 어지는 현장은 어느 특정 실천이론에 바탕을 두고 조직화 된다기보다는 상황에 따 라 개별사회복지사가 기관의 방침 또는 실천모델을 따르게 된다. 또한 실천현장의
사회복지사는 효과성과 효율성이 증명된 개입보다 자신의 이론적 선호와 경험, 가 치기준에 따라 의사결정을 하게 된다. 이 같은 실천방식으로는 사회복지에 대한 시 각과 상황의 변화에 올바로 적응하여 전문적인 서비스를 실천하기에는 뚜렷한 한계 를 갖고 있다.
근거중심사회복지실천은 이 같은 한계를 극복하기 위해 해당 실천영역과 관련된 최신의 연구결과 등을 비판적으로 평가하고 그 결과들을 클라이언트와 공유하며 클 라이언트의 상황에 맞게 적극 반영하는 방법이다. 그러므로 근거중심사회복지실천 을 행하는 사회복지사는 자신의 직관에 근거한 결정도 객관적으로 검증이 필요하다 는 데에 동의하며, 실천업무에 대해 지속적으로 재검토하고 가능한 근거를 바탕으 로 최선의 실천방법을 추구하며 의사결정을 투명하게 처리하려고 노력하게 된다.
또한 클라이언트를 자신의 문제와 상황을 잘 알고 있는 주체이며 실천과정의 정 보제공자로서 인식한다. 이러한 근거중심사회복지실천은 연구방식에 있어서도 실 천에 바탕을 둔 연구(practice-based research)를 지향하고 있다. 그런 의미에서 Howard등(2003)은 근거중심실천방식을 따르는 사회복지사는 숙련된 정보처리자이 며 과학자여야 한다고 말하고 있다. 이를 위해 사회복지사에게 문헌평가에 필요한 지 식과 기술을 연마시킴으로써 이론과 기술의 암기에 의존한 실천이 아니라 그때그때 실천상황에 맞는 최선의 정보를 선택하여 적용할 수 있는 능력을 배양하는 것이 근거 중심실천방식의 교육이라고 말할 수 있다.
이처럼 근거중심사회복지실천을 강조하는 훈련은 이론과 실천의 통합을 강조하며 평생 새로운 지식을 터득하는 방법을 가르치는 것이다.
3. 근거중심실천의 최선의 근거
사회복지실천이 객관성 있는 정확한 지식을 기반으로 이루어져야 한다는 것은 전 문적 실천을 수행하는데 있어 핵심적 요소다.
근거중심실천모델은 최선의 사회복지실천을 위해서 입수가능한 모든 과학적 조사 연구를 비판적으로 평가하여 가장 최선의 근거자료를 토대로 하여 실천에 적용하는
것을 목적으로 하고 있다. 따라서 사회복지사가 실천에 활용할 수 있는 내용과 조사 방법상의 우수한 질을 갖춘 근거자료가 가능한 한 많이 있는 것이 좋다. 근거중심 사 회복지실천의 한계점으로 지적되고 있는 것 중의 하나가 의학 분야에 비하면 사회복 지분야의 우수한 근거자료가 부족하다는 점인데, 우리나라의 경우도 예외는 아니라 고 생각된다.
임상사회복지실천에 관한 1979년에서 1999년까지의 국내의 연구를 종합적으로 분석한 양옥경(2000)에 따르면, 임상사회복지실천관련 연구논문은 단순한 프로그램 의 소개를 포함하여 전체출현율이 8.75% 정도이며, 효과성 연구는 1.28%이고 실험 통제집단설계를 사용한 경우는 효과성 연구논문의 22%에 지나지 않은 것으로 나타 났다. 우리나라 사회복지실천현장에서 조사연구의 활용실태를 조사한 연구(서인해 ․ 공계순, 2002, 정순돌, 2004)에서 사회복지사들이 조사연구를 잘 활용하지 않는 이 유는 ‘관련연구가 없기 때문’이라는 응답이 상당수였다.
근거중심사회복지실천은 실천에 적합한 근거자료를 선택하는데 있어서 자료들의 질에 대한 서열을 두고 있다. 사회복지분야에서 근거자료의 질에 대한 평가기준이 합 의 되어있는 것은 아니지만 근거중심실천모델에서는 대체로 다음<표 1>과 같이 서 열화하고 있다(Rosenthal, 2004).
등 급 연구 특성
최고등급 잘 설계된 실험통제집단 연구에 대한 체계적 문헌고찰 (systematic review) 또는 메타분석(meta-analysis) 2등급 잘 설계된 무작위할당 실험-통제집단 연구 3등급 잘 설계된 비무작위할당의 준실험연구 4등급 잘 설계된 비무작위할당의 비통제집단의 비실험연구
5등급 임상사례, 전문위원회의 보고서
6등급 임상적 경험에 근거한 권위 있는 전문가의 견해 <표 1> EBP모델의 연구의 특성과 질 서열
이처럼 근거중심실천을 위해 가장 적합한 최선의 근거자료는 관련된 분야의 여러 연구들을 체계적이고 객관적인 방법으로 개관하고 종합한 메타분석 자료라고 평가받 고 있다. Gibbs(2003)도 근거중심사회복지실천단계에서 만들어진 질문에 대한 최선 의 답을 찾기 위해 해당분야의 연구결과들을 탐색해야하는데, 되도록 성과연구 (outcome studies)를 비롯한 실험연구결과에 주목해야하며, 가능한 한 체계적 문헌 고찰(systematic review)과 메타분석을 참고하도록 권하고 있다.
이와 같이 메타분석을 통한 효과성 검증논문들이 근거중심실천의 최선의 근거로 평가받고 있다는 것은 의학계의 동향에서도 확인할 수 있다. 근거중심실천의 활발한 시행을 위해서는 연구결과를 이해하기 쉽고 현장에 적용하기 쉬운 형태로 편성하여 보급해야 한다. 국제의학계에서는 이를 위해 영국에 본부를 두고 있는 Cochrane연구 소2)(www.cochrane.org)는 체계적 문헌고찰과 메타분석자료를 데이터베이스화 한 인터넷 의학도서관을 운영하고 있다.
이렇게 정리된 자료들은 Cochrane Library로 불리며 CD-Rom이나 인터넷을 통해 공개된다. 이와 비교될 수 있는 Campbell 연구소(www.campbellcollaboration.org)는 사회과학영역의 Cochrane으로서 사회복지, 교육, 교정과 사법영역 위주의 메타분석 과 체계적 문헌고찰 자료를 제공하고 있다. 이 같은 외국학계의 동향에 비추어 볼 때 우리나라에서도 근거중심사회복지실천의 활성화를 위해서는 이미 축적된 사회복 지분야의 다양한 주제들에 대해 메타분석을 적용한 통합적 연구결과들이 계속 보고 되고 축척될 수 있어야 할 것이다. 이 같은 메타분석방법을 적용한 연구 자료는 효 과성 연구의 개별연구결과보다는 객관적이고 과학적인 결론을 제시해주고 있기 때 문이다.
2)1993년 영국에서 설립된 Cochrane Collaboration(코크란 연구소 또는 코크란 연합)은 보건의 료의 효과와 근거에 관한 최신정보를 제공하는 국제기관으로서 체계적 문헌고찰과 메타분석등 보건의료분야의 객관적이고 양질의 근거자료를 통합하여 근거중심 의사결정을 도와주는 정보를 제공하고 있다. 전 세계 25개국에 코크란센터와 지부가 설립되어 있으며, 2009년 고려대학교 근 거중심의학연구소가 코크란 연구소 한국지부로 지정된바 있다.
제2절 메타분석
1. 메타분석의 출현배경
요즘 활발하게 개발되고 있는 각종 데이터베이스는 우리가 검색하고자 하는 각종 문헌들과 연구결과물들을 짧은 시간 안에 손쉬운 방법으로 검색할 수 있게 해주고 있 다. 뿐만 아니라 개인용 컴퓨터의 대중화는 SAS, SPSS, 그리고 MINITAB 등과 같 은 각종 응용통계프로그램의 보급을 촉진시키는 계기가 되었다.
학술정보의 데이터베이스 구축과 손쉬운 컴퓨터응용통계프로그램에 힘입어 최근 학문연구의 새로운 장을 열어가고 있는 분야 중의 하나가 메타분석이라고 할 수 있 다. 학문을 연구 하는 사람들은 자기 분야에서 쏟아져 나오는 각종 출판문헌과 연구 결과 등 엄청난 양의 정보를 접하며 살아가고 있다. 그러나 여러 연구기관과 연구자 들이 제시한 단편적 연구결과들은 경우에 따라 각자 상이한 발견 점들을 제시하기도 하고, 극단적으로 동일한 연구주제에 대해 상반된 주장을 내놓는 경우도 있다. 이러 한 단편적 연구의 한계를 극복하기 위해 선행연구 결과들을 한데 통합하여 보다 객관 적이며 신뢰할 수 있는 과학적 결론을 도출해야 할 필요성이 대두되었다.
Hedges와 Olkin(1985)에 따르면 이 같은 통합연구방식은 1930년대 농업분야의 실험 결과들을 통합하기 위해 처음 시작되었다고 한다. 그러나 통합연구방식이 방법 론적으로 정착된 것은 임상심리학 분야였는데 1952년 Hans Eysenck(1952) 는 심 리치료가 클라이언트들에게 별로 도움이 되지 못한다는 점을 통합연구를 통해 제기 하였다. 이를 계기로 1950년대 중반부터 1970년대에 이르기까지 심리치료의 효과 성에 대한 수많은 연구물들이 쏟아져 나왔다. 물론 그 결과는 심리치료의 효과성에 대해 긍정적인 것들도 있었고 부정적인 결과도 있었으며 또 어떤 연구결과들은 그 효 과성에 대해 판단을 내리기 어렵다고 보고하기도 하였다.
이런 상황에서 Eysenck로부터 시작된 효과성 논쟁에 객관적인 해답을 찾기 위한 방안의 하나로 소위 메타분석이라는 새로운 통계적 통합연구방법이 Glass(1976)등에
의해 개발되었다. Glass와 동료학자들은 375편의 심리치료 효과에 관한 선행연구들 을 수집하였고, 통제집단과 실험집단의 평균치에 대한 표준화점수를 산출해내어 심리 치료가 클라이언트들에게 뚜렷한 효과가 있다는 것을 제시함으로써 20년이 넘는 논쟁 에 종지부를 찍게 되었다. 그리고 이 메타분석방법은 오늘날 행동과학, 사회과학, 의학, 보건학 등 여러 분야에서 실험연구결과들을 통합하는 방식으로 널리 쓰이게 되었다.
이 같은 메타분석방법이 출현하기 훨씬 이전부터 이미 기술연구결과들을 통합하고 자 하는 노력은 다양하게 시도되었었다.3) 이 같은 방법들은 연구문제의 정립이 매우 한정되어 이론 지향적이고, 분석을 위한 기술연구의 선택이 다분히 연구자에 의해 자 의적으로 이루어지며 연구결과들의 정리와 해석 역시 주관적 판단에 의존하는 경향 이 많고, 전제된 문제 및 가설 등에 부합하지 않거나 상반되는 것은 무시하거나 배제 해 버리는 등의 현저한 한계와 문제점을 갖고 있는 방법이다(이지훈, 1993).
이에 반해 메타분석은 충분한 정보들을 제공할 수 있는 방법으로서 전통적인 분석 방법들의 취약점을 보완해줄 수 있고, 분석자로 하여금 주요관계 뿐만 아니라 부차적 인 관계성을 규명하는데 유용한 방법이다(Cook & Leviton, 1980).
다시 말해 메타분석의 특징은 가능한 문제나 가설 등의 범위는 넓게 설정되고, 분 석대상의 선행연구는 가능한 많이 선정되며, 전제된 문제나 가설 등에 부합하지 않거 나 상반되는 결과들도 세심히 탐색함으로써 새로운 주요독립변수 및 종속변수 등을 발견하여 새로운 설명가능성까지를 모색하는 이점이 있다.
2. 메타분석의 특징
Glass(1976)는 자료 분석방식을 1차 분석, 2차 분석과 메타분석으로 구분하고 있 다. 1차 분석은 연구에서 얻은 원자료(raw data)들을 분석하는 것을 말하고, 2차 분 석은 1차 분석에서 제기되었던 연구문제를 보다 나은 통계적 방법을 사용하여 해답 을 얻으려 하거나 기존의 자료들을 새로운 연구문제에 해답을 구하려는 목적으로 흔
3) 오성삼(2007)에 따르면 메타분석 이전의 통합연구방법에는 화술적 방법(the narrative method),평균법(theaveragingmethod),투표식방법(thevotingmethod),군집접근법(thecluster approach)등이 있었다.
히 이용된다. 그리고 메타분석이란 분석들의 분석(analysis of analyses)을 한다는 의미로 사용되고 있는데, 이것은 개별연구결과들을 통합할 목적으로 많은 수의 개별 적 연구결과들을 통계적 방법으로 통합 분석하는 것을 말한다.
이지훈(1993)은 메타분석을 일정한 주제, 가설 등을 연구 초점으로 삼아 그와 관련된 기존의 여러 별개의 연구들을 대상으로, 사용된 분석방법과 그 과정상의 기 본전제들을 면밀히 검토하고 그들 연구결과들을 요약, 정리하여 서로 관련된 것들 을 통합함으로써 보다 포괄적인 일반화를 시도하거나 결론을 모색하는 분석이라고 설명하고 있다.
이와 같은 정의들은 메타분석이 통합적 통계연구방법이며 특히 제한적이고 편파적 일 수 있는 개별연구결과들을 통계적 기법을 사용하여 포괄함으로써 더욱 객관적인 결론을 도출하는 연구방법임을 밝혀주고 있다.
Glass(1976)는 메타분석방법에 대해 설명하면서 메타분석의 특징을 세 가지로 요 약하고 있다. 첫째, 메타분석은 수량적이다. 다시 말해서 단순한 자료들을 나열해놓 는 것이 아니라 다른 방법에 의존해서는 거의 파악하기 어려울 정도의 수많은 연구결 과들을 함축성 있게 분류하고 계량적, 통계적 방법을 사용하여 새로운 의미를 도출하 는 것이다.
둘째, 효과크기(effect size)4)를 계산하기 위해 서로 상이한 연구들이 한데 모아진 다는데 있다. 따라서 많은 수의 연구결과들을 통합함에 있어서 어떤 연구결과가 기대 하는 결과와 다르다거나 대다수의 다른 연구결과와 차이가 있다는 이유로 분석대상에 서 제외되지 않는다는 점이다. 오히려 서로 상이한 연구결과들을 통합적인 결론을 도 출해 내기위해 분석대상에 포함시키는 것이다. 따라서 메타분석에서는 개별연구들을 연구자의 주관적 판단에 의해 연구에 포함시킬지의 여부를 사전에 결정하지 않는다.
셋째, 메타분석은 일반적이고 객관적인 결론을 도출해 낼 수 있다는 점이다. 어떤
4) Glass와 그의 동료학자들에 의해 제안된 효과크기(ES)개념은 메타분석을 가능하게 해주는 단위로 메타분석의 핵심개념이라고 할 수 있다.효과크기는 분석대상이 되는 선행연구의 다양한 형태의 결과들을 통합 혹은 비교가 가능하도록 공통의 단위로 변환시켜 놓은 것이다.다시 말해 각기 다른 통계적 방법에 의해 이루어진 연구결과들을 수량적으로 통합할 때 서로 다른 척도와 방법을 사용하여 얻은 연구결과를 의미 있게 비교할 수 있도록 하나의 공통척도로 나타내는 집 단간 표준화된 평균치의 차이를 표시하는 단위이다(오성삼,2007).
한 분야의 연구결과에 대해 일정수의 연구결과들이 긍정적인 효과를 산출해 낸다고 하더라도 그 효과크기가 각기 다른 경우에 서로 상이한 방향과 서로 다른 효과크기에 대해 일반적 결론을 찾기 위해서는 각각의 단편적인 연구들 사이에 존재하는 작은 차 이는 무시되어도 무방하다는 전제하에서 일반화가 가능한 것이다. 그러므로 메타분 석은 일반화와 실제적 간결성의 두 조건을 동시에 충족시키는 함수를 찾아내려는 노 력이라고 말할 수 있다.
수집된 자료들이 메타분석에 쓰여 지기 위해서는 우선 몇 가지 전제조건이 충족되 어야 한다(오성삼, 2007).
첫째, 선행연구결과들을 한데 모아 보다 신뢰할 수 있고 타당성 있는 결론을 도출 해 내기위한 통합연구방법으로서 메타분석을 하기 위해서 무엇보다 요구되는 조건은 통합하고자 하는 주제와 관련된 선행연구물의 수가 충분하며 이 같은 연구물들을 수 집하는 데에 어려움이 없어야 한다. 이와 같은 문제는 일반 수량적 연구에서 제기되 는 연구대상의 표본 수와 같은 맥락에서 이해될 수 있다. 선정된 연구주제와 관련하 여 충분한 선행연구들을 수집할 수가 없다면 표본수의 부족으로부터 오는 검정력의 약화와 대결론(big decision)을 위한 메타분석 본래의 취지를 상실하게 된다. 표본 수의 불충분 문제는 특히 메타분석 과정에서의 변인과 변인 간의 관계규명을 위한 분 석 단계에서 셀(cell)의 크기에 치명적인 결함을 초래하는 원인이 된다.
둘째, 메타분석에 사용될 선행연구의 연구설계방식은 통제집단과 실험집단이 존재 하는 실험연구여야 한다. 따라서 메타분석을 위해 선정된 주제와 관련이 있는 연구들 이라 하더라도 그 연구자체가 통제집단과 실험집단을 가진 실험연구가 아닌 질적연 구, 이를테면 사례연구나 면접에 의한 기술적 연구들의 경우는 일단 메타분석의 대상 에서 제외되게 된다.
셋째, 통제집단과 실험집단에 공히 평균점수와 표준편차 그리고 사례 수 및 유의도 수준이 밝혀진 연구들이 메타분석에 알맞은 형태의 연구결과들이라 할 수 있다.
넷째, 비록 위에서 제시한 실험집단과 통제집단의 평균치, 표준편차 및 사례수와 유의도 등에 대한 정보가 제시되지 않더라도 T검정(T-Test), F검정(F-Test), 상 관계수(r) 등에 의한 통계값이 제시된 경우라면 통계적인 변환공식에 의해 각종 통
계값의 결과를 효과크기(ES)로 고쳐서 사용할 수 있다.
이를 요약 정리해 보면 메타분석에 사용될 적합한 자료는 이론적인 자료이기보다 실증적인 자료이어야 하며, 결과를 질적인 형태보다는 수량적인, 통계적 형태로 제시 된 것으로서 동일한 구인(construct)이나 관계성(relationship)을 검정한 것이어야 한다는 것이다. 또한 상호비교가 가능하도록 연구결과를 제시하는 통계적 방법이 효 과크기(effect sizes), 상관계수(correlation coefficie
