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의학석사 학위논문
Incidence of and Risk Factors for Fellow Eye Involvement in
Sturge-Weber Syndrome Children with Unilateral Glaucoma
한 눈 스터지-웨버 증후군 녹내장 환아에서 무증상 반대 눈의 녹내장 발생과
그 위험인자에 대한 고찰
2023년 2월
서울대학교 대학원
의학과 안과학 과정
신 영 인
Incidence of and Risk Factors for Fellow Eye Involvement in
Sturge-Weber Syndrome Children with Unilateral Glaucoma
지도 교수 김 영 국
이 논문을 의학석사 학위논문으로 제출함
2022년 10월
서울대학교 대학원
의학과 안과학 과정
신 영 인
신영인의 의학석사 학위논문을 인준함
2023년 1월
위 원 장 정 재 호 (인)
부위원장 김 영 국 (인)
위 원 송 현 범 (인)
초 록
한 눈 스터지-웨버 증후군 녹내장 환아에서 무증상 반대 눈의 녹내장 발생과
그 위험인자에 대한 고찰
신영인 서울대학교 대학원 의학과 안과학 과정
목적: 스터지-웨버 증후군은 출생 시부터 나타나는 드문 신경 및 피부의 질환으로, 안면화염혈관종, 두개강내혈관종, 안구의 혈관종 등과 함께 이차적인 녹내장을 동반할 수 있다. 녹내장의 발생은 불량한 시력 예후와 관련이 있기에 그 발생률과 임상양상에 대하여 이전 선행 연구가 이루어진 바 있다. 그러나 아직까지 편측 안면화염혈관종을 보이는 스터지-웨버 증후군에 동반된 한 눈 녹내장이 있는 환아에서 무증상 반대 눈의 녹내장 발생률과 위험인자를 분석한 연구는 전무하고, 이에 본 연구에서 이를 확인하고자 한다.
대상과 방법: 1996년부터 2022년까지 본원 소아안과를 내원하여 만 5세 전 한쪽 눈 안면화염혈관종 녹내장을 진단받았으며 적어도
5년 이상 경과관찰 하였던 47명의 의무기록을 후향적으로
분석하였다. 무증상 반대안의 녹내장 발생은 안압, 시신경 유두의
모양과 각막 직경을 기준으로 진단하였다. 무증상 반대안의
녹내장 발생률은 100인년으로 분석하였으며, 반대 눈에 녹내장이
이환된 군과 이환되지 않은 군의 성별, 안면화염혈관종 동측 녹내장의 진단연령 및 녹내장 수술을 시행 받은 연령 등을 비교하였다.
결과: 총 47명의 환아 (48.5% 남아, 51.5% 여아)를 평균 8.4년 경과관찰 하였을 때 7명(14.9%)에서 무증상 반대 눈에 녹내장이 이환되었으며, 100인년 당 1.77의 발생률을 보였다. 그 7명 중 6명이 여성이었으며 (P=0.097), 5명은 4세 이전에 반대 눈 녹내장을 진단 받았다 (P=0.508). 무증상 반대 눈에 녹내장이 이환된 군은 그렇지 않은 군에 비하여 무증상 반대 눈의 평균 안압이 유의미하게 높았고, 안면화염혈관종 동측 녹내장의 수술 연령이 유의미하게 늦었다 (모두 P<0.005).
결론: 편측 안면화염혈관종에 동반된 한 눈 녹내장이 있는
환아에서 한 눈 녹내장 진단 후 녹내장 수술 시기가 늦은 경우 무증상 반대 눈의 녹내장 발생 위험성이 높아질 수도 있음을
확인하였다. 본 연구를 통하여 안면화염혈관종의 병태생리를
이해할 수 있으며, 향후 외래에 내원한 안면화염혈관종에 동반된 녹내장 환아의 진료에서 폭 넓게 활용할 수 있을 것으로 기대한다.
주요어 : 스터지-웨버 증후군, 안면화염혈관종, 이차성 녹내장, 녹내장 발생률, 소아 녹내장, 편측 안면화염혈관종
학 번 : 2020-28764
목 차
초 록 ...i
목 차 ...iii
제 1 장 서 론 ...01
제 1 절 연구의 배경 ...01
제 2 절 연구의 목적 ...03
제 2 장 본 론 ...04
제 1 절 연구의 방법 ...04
제 2 절 연구의 결과 ...07
제 3 장 결 론 ...20
참고문헌 ...25
Abstract ...28
표 목차
[Table 1]... 9 [Table 2]...15 [Table 3]...17
그림 목차
[Figure 1]...13
[Figure 2]...19
제 1 장 서 론
제 1 절 연구의 배경
스터지-웨버 증후군(Sturge-Weber syndrome)은 출생 시부터 나타나는 드문 신경 및 피부의 질환으로, 대략 5만명 당 1명 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 1-3 스터지-웨버 증후군이 동반된 환아는 일반적으로 출생 시 안면화염혈관종(Port wine stain 혹은 nevus flammeus), 두개강내혈관종, 안구의 혈관종 등 신경 및 안구 이상을 동반하기 때문에 신경피부 증후군으로 분류할 수가 있다. 3 스터지-웨버 증후군에 동반되는 안과적 이상 중에서 안면화염혈관종의 동측에 나타나는 이차적인 녹내장이 가장 흔하다. 스터지-웨버 증후군과 연관된 녹내장은 대략 30-70% 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있다.4,5
스터지-웨버 증후군에 동반된 녹내장은 그 발생률이 비교적 높은 편이며, 동반된 녹내장의 치료 자체가 일반적인 녹내장보다 쉽지 않아 이전부터 그 특성에 대하여 다양한 연구가 있었다. 가장 큰 규모의 연구는 2011년 영국에서 발표된 것으로, 1981년부터 2005년까지 Great Ormond Street Hospital에 내원하였던 216명 252안의 안면화염혈관종 환아를 대상으로 후향적 코호트 분석을 시행하였고, 평균 3.2년을 추적 관찰하였을 때 최종 46안(18.3%)이 녹내장을 진단받았다. 안면화염혈관종이 양측에 있거나 위, 아래눈꺼풀을 모두 침범한 경우, 상공막 혈관종, 홍채 이색증, 맥락막 혈관종 등이 존재하는 경우에 녹내장 발생 가능성이 더 높은 것으로 나타났다. 6 국내에서 발표되었던 한국인 안면화염혈관종 환아를 대상으로 한 후향적 연구에서는, 2000년부터 2016년까지 환자 58명 116안을 분석하였을 때 안면화염혈관종 환아의 약 40%(38명 46안)가 녹내장 진단을 받았으며, 이 중 약 60%에서는 녹내장수술이 필요했다고 보고하였다. 7
녹내장은 2세 이전에 대부분 발병하였고 (85.61%), 모든 환자에서 녹내장이 발생한 눈과 같은 방향의 안면화염혈관종을 보였다. 7 비교적 최근 소개된 연구를 살펴보면, 2020년 발표된 후향적 연구에서는 안면화염혈관종 환아 22명 44안을 경과 관찰 하였을 때 34%가 녹내장을 진단받았다고 하였으며, 이중 11안이 녹내장 수술을 받았고 수술 성공률은 91%였다고 보고하였다. 8 2022년 소개된 연구에서는 안면화염혈관종 및 이에 동반된 녹내장 환아 57명의 임상양상을 확인하였고, 녹내장안이 녹내장이 진단되지 않은 눈에 비하여 큰 각막 직경 및 두꺼운 각막, 긴 안축장 등의 특성을 갖는다고 보고한 바가 있다. 9
제 1 장 서 론
제 2 절 연구의 목적
앞서 서술한 바와 같이 안면화염혈관종이 동반된 스터지-웨버 증후군 환아에서 동측에 동반된 녹내장에 대한 다양한 연구 결과들이 발표되어 왔으나, 편측 녹내장 진단 시 피부병변이 없는 반대 눈의 임상양상에 대해서는 연구된 바가 없는 실정이다. 스터지-웨버 증후군은 guanine nucleotide-binding protein G(q)subunit alpha (
GNAQ
) 유전자의 체세포 돌연변이(p.Arg183Gln, p.R183Q)에 기인하여 발생하는 피부, 안구, 뇌 등의 모세혈관 기형에 의하여 위에 언급된 특징적인 소견을 보이게 되는데,10,11 이GNAQ
유전자 변이가 혈관벽 내피세포 발생에 영향을 준다는 점을 고려하면,10 안면화염혈관종과 인접한 부위뿐만 아니라 그렇지 않은 부위에서도 혈관 기형 및 이에 대한 이차적인 변화가 동반될 수 있기에 피부병변이 없는 반대 눈의 임상양상에 대한 연구도 필요하다.따라서, 본 연구에서는 서울대학교병원 어린이병원에 내원하여 한쪽 눈 안면화염혈관종과 동측 녹내장을 진단받은 스터지-웨버 증후군 환아들의 의무 기록을 후향적으로 분석하여, 피부병변이 동반되지 않은 반대 눈에서의 녹내장 발생률을 확인하고 반대 눈에 녹내장이 발병한 군과 발병하지 않은 군의 임상양상 및 녹내장 발병의 위험인자를 비교하고자 한다.
제 2 장 본 론
제 1 절 연구의 방법
본 연구는 서울대학교병원 연구검색 시스템 (Seoul National University Hospital Patients Research Environment; SUPREME)에서 추출된 임상 데이터를 이용하여 1996년 9월부터 2022년 3월까지 서울대학교병원 어린이병원에 내원하였던 스터지-웨버 증후군 소아 환자 (18세 이하 연령) 명단을 얻었으며, 이 명단을 기반으로 하여 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 본 연구는 서울대병원의 의학연구윤리심의위원회의 승인을 받았으며 (승인 번호: 2002-021- 1099) 모든 연구 과정은 헬싱키 선언을 준수하여 진행되었다.
1. 연구 대상
1996년 9월부터 2022년 3월까지 서울대학교병원 어린이병원에서 진료를 보았고, 스터지-웨버 증후군과 녹내장을 진단받은 소아 환자 63명의 명단을 서울대학교병원 연구검색 시스템(SUPREME)을 이용해 추출하였다. 이중에서 다음 기준을 만족하는 대상자만을 포함시켜 연구를 진행하였다: (1) 편측에 안면화염혈관종이 있는 경우 (2) 5세 이전에 편측 안면화염혈관종에 동반된 동측 녹내장 진단을 받은 경우 (3) 기타 다른 선천 안질환이 동반되지 않은 경우 (예시: 무홍채증, 선천백내장, 혹은 유리체망막관련 이상 등) 그리고 (4) 적어도 5년 이상 경과 관찰을 한 경우.
위의 조건을 만족하는 47명을 선정하여 녹내장 진단 시 연령, 성별, 안압, 각막 직경, 휴대용 세극등 현미경으로 평가한 기타 각막 이상 소견, 그리고 안저 검사로 확인한 유두함몰비 등의 임상자료를 후향적 의무기록 분석 방법을 이용해 수집하였다.
유두함몰비의 경우, RetCam wide-field digital imaging system(Clarity Medical System, Pleasanton, CA, USA) 혹은 안저사진의 이미지를 이용해 계산하였다. 서울대학교병원 의무기록 시스템 중 하나인 Medical Picture Archiving and Communication System (MPACS)에 내장된 길이 측정 기능을 이용하여 수직과 수평 유두함몰비를 각각 측정한 후 평균 값을 사용하였으며, 대상자의 모든 임상 정보를 가린 상태에서 두 명의 관찰자가 독립적으로 유두함몰비를 측정한 후 평균값을 이용하였다. 측정치에 0.1 이상의 차이가 있는 경우 측정 과정을
반복하였다. 연구 대상자들은 모두 신경과 전문의에
뇌자기공명영상검사를 포함한 신경학적 평가를 시행 받았고, 스터지-웨버 증후군에 대한 최종적인 평가는 신경과에서 진행되었다.
2. 안압 측정
안압은 협조가 가능한 환아의 경우는 진정을 시행하지 않고 측정하였으며, 협조가 어려운 환아에서는 클로랄수화물을 복용하여 일시적으로 진정을 시행하고 활력징후에 대한 임상 관찰 및 감시하 측정하였다. 안압 측정에는 리바운드안압계(I- Care tonometer, Icare®, Helsinki, Finland), TonoPen®
(Reichert Inc., Depew, NY, USA) 혹은 Perkins hand-held applanation tonometer (Clement Clarke International Ltd, Harlow, England)가 이용되었고, 리바운드안압계의 경우 매 환자마다 새로운 일회용의 탐침으로 교체하여 측정하였다. 측정 시 눈꺼풀을 최대한 자극하지 않으면서, 각막의 중앙부에 일회용 탐침이 닿도록 하였다. 리바운드안압계를 이용한 안압 측정에는 내장된 시리즈 모드를 이용하였는데, 이는 자동적으로 측정된 6회의 안압 수치 중에서 최댓값과 최솟값을 제외한 4회의 값을 평균 낸 후 그 값을 최종 안압 수치로 제공하는 방식이다.
3. 녹내장의 진단 기준
다음 기술하는 기준을 토대로 녹내장 진단을 시행하였다: (1) 안압이 21 mmHg를 초과하는 경우 (2) 시신경유두의 녹내장성 변화(유두함몰비가 0.4 이상이거나 양안 유두함몰비 차이가 비대칭적이며 0.2 이상인 경우, 각막혼탁으로 안저검진이 불가능한 경우 제외), (3) 수평각막 직경이 1세 미만의 경우 10.5 mm 초과, 1세 이상의 경우 12.0 mm 초과로, (1)을 충족하면서 (2) 또는 (3)을 동반하는 경우로 녹내장을 진단하였다.12
4. 통계 분석
SPSS software version 25.0 (IBM Corp, Armonk, New York, United States) 과 MedCalc Statistical Software Version 19.2.6 (Ostend, Belgium) 프로그램이 통계 분석에 사용되었다.
안면화염혈관종이 동반되지 않은 쪽 눈에 녹내장이 발생한 군과 그렇지 않은 군 사이 임상양상을 Mann-Whitney test 혹은 Fisher의 정확한 검정을 이용하여 비교하였으며, 통계적 유의성은
P
<0.05 로 정의하였다. 분석 결과는 평균 ± 표준편차로 제시하였다. 또한 처음 경과 관찰을 한 시점 이후로 반대 눈에 녹내장이 발생한 시점까지를 Time-to-event endpoint로 정의하여 Kaplan-Meier 생존분석을 시행하였다.녹내장 발생률은 각 연구 대상자 별 서로 다른 경과관찰 기간을 반영하여, 100인년 당 발생률을 확인하였다. 각 연구 대상자의 서로 다른 관찰기간의 합을 인년으로 구하였고, 경과 관찰 기간 동안 대상자 군에서 발생하는 무증상 반대 눈의 녹내장 발생 사례 수를 총 인년(경과 관찰 기간 동안 각 대상자의 관찰 기간 총 합)으로 나누어 100을 곱하여 100인년 당 발생률을 계산하였다.
제 2 장 본 론
제 2 절 연구의 결과
연구 대상자의 인구통계학적 및 임상적 특성
편측 안면화염혈관종과 동측 녹내장을 진단받은 스터지-웨버 증후군 환아 47명이 연구에 포함되었다. 안면화염혈관종 동측에 녹내장을 진단 받은 평균 연령은 0.8 ± 1.2 세 (범위, 0.08 – 4.0 세)였고, 23명이 남성 (48.9%), 24명이 여성 (51.1%)이었다. 모든 환아에서 삼차신경의 제1분지가 침범된 안면화염혈관종을 확인하였고, 18명 (38.3%)에서 경련, 발달지연, 정신지체, 편마비 등의 신경학적 증상이 동반되었다.
무증상 반대 눈의 녹내장 발생률
안면화염혈관종에 동반된 동측 녹내장을 진단하고 평균 8.4년을 경과관찰 하였을 때, 7명 (14.9%)에서 무증상 반대 눈에 녹내장이 진단되었다. 7명의 무증상 반대 눈 녹내장 진단 연령은 평균 4.9 ± 4.4 세 (범위, 0.7 – 14.7세) 였다. 무증상 반대 눈의 녹내장 발생률은 100인년 당 1.77임을 확인하였다.
무증상 반대 눈의 녹내장 발생과 관련된 위험인자
무증상 반대 눈에 녹내장이 발생한 군과 발생하지 않은 군 사이의 인구통계학적 및 임상적인 특성의 차이를 비교하여 Table 1에 서술하였다. 무증상 반대 눈에 녹내장이 발생한 군은 평균 11.6 ± 7.1 년, 녹내장이 발생하지 않은 군은 평균 7.7 ± 7.0 년 경과 관찰 하였고, 두 군의 차이는 유의미하지는 않았다 (
P
=0.055). 무증상 반대 눈에 녹내장이 이환된 7명 중 6명이 여성이었으며 (P
=0.097), 7명 중 5명이 만 4세 전 녹내장을 진단 받았다 (P
=0.508). 무증상 반대 눈에 녹내장이 이환된 군은 그렇지 않은 군에 비하여 무증상 반대 눈의 평균 안압이 유의미하게 높았고 (18.1 ± 2.3 vs. 14.3 ± 2.4 mmHg,P
=0.001), 안면화염혈관종 동측 녹내장의 수술 연령이 유의미하게 늦었다 (7.4 ±3.1 vs. 2.1 ±3.5,P
=0.003).Table 1. Comparison of Baseline Demographics and Clinical Characteristics of the SWS Children with Unilateral Facial PWS and Ipsilateral Glaucoma
Children with Fellow Eye Involvement (N=7) Children without Fellow Eye Involvement (N=40)
P-value
Eyes with Precedent Glaucoma
Fellow Eyes with Glaucoma
Eyes with Precedent Glaucoma
Fellow Eyes without Glaucoma
Age at glaucoma diagnosis (years)
0.5 ± 0.9 4.9 ± 4.4 1.4 ± 2.4 N/A 0.917a,c
Sex (n, %)
Male 1 (14.3) 22 (55)
0.097b
Female 6 (85.7) 18 (45)
Follow-up duration (years)
11.6 ± 7.1 7.7 ± 7.0 0.055a
Neurological symptoms (n, %)
Yes 4 (57.1) 14 (35)
0.403b
No 3 (42.9) 26 (65)
Surgical
intervention for glaucoma (n, %)
Yes 5 (71.4) 1 (14.3) 24 (60) N/A
0.692b
No 2 (28.6) 6 (85.7) 16 (40) N/A
Age at first surgical
intervention (years)
7.4 ± 3.1 5.8 2.1 ± 3.5 N/A 0.003a,c
Corneal diameter (mm)
10.8 ± 1.4 10.6 ± 1.5 11.9 ± 1.0 10.7 ± 0.9 0.129a,c
0.606a,d Spherical
equivalent
-0.6 ± 1.7 -0.7 ± 1.1 -2.3 ± 4.9 -0.9 ± 1.6 0.272a,c
0.900a,d Untreated
baseline IOP (mmHg)
25.4 ± 3.5 16.6 ± 4.4 23.4 ± 6.0 13.5 ± 3.9 0.370a,c
0.081a,d
Mean IOP during follow-up
(mmHg)
20.2 ± 1.9 18.1 ± 2.3 20.6 ± 3.9 14.3 ± 2.4 0.919a,c
0.001a,d
SWS = Sturge-Weber syndrome; PWS = port-wine stain; IOP = intraocular pressure; CDR = cup-disc ratio Bold values indicate P value reached statistical significance (<0.05)
a Mann-Whitney test
bFisher’s exact test
cComparison between the glaucomatous eyes
dComparison between the fellow eyes
Baseline CDR 0.6 ± 0.1 0.4 ± 0.2 0.6 ± 0.1 0.3 ± 0.1 0.437a,c
0.142a,d
무증상 반대 눈의 녹내장 발생 시기
무증상 반대 눈에 녹내장성 변화가 발생하지 않을 누적 확률을 추정하기 위하여 카플란-마이어 생존분석 (Kaplan-Meier survival analysis)을 시행하였다 (Figure 1). 통계적으로 추정한 10년 제한 평균 생존시간 (10-year restricted mean survival time) 은 평균 8.8 ±0.4 년 (95%
신뢰구간, 8.0 – 9.5)이었다. 안면화염혈관종 동측에 녹내장을 처음 진단받은 이후 10년 동안의 녹내장 전환 확률 (the glaucoma conversion probability at 10 years after glaucoma diagnosis of first eye)은 17.9 ±1.6 % (95% 신뢰구간, 14.4 - 20.5)이었다.
Figure 1. Kaplan-Meier survival analysis: cumulative probability
of no glaucomatous change in fellow eyes with unilateral SWS-
associated glaucoma.
무증상 반대 눈에 녹내장이 이환된 군의 녹내장 수술 병력
무증상 반대 눈에 녹내장이 이환된 7명의 인구 통계학적 특성과 녹내장 수술 병력을 Table 2에 서술하였다. 7명 중 5명에서 녹내장 수술 병력이 확인되었는데, 6안은 마이토마이신 C를 적용한 섬유주절제술을 받았고 1안은 아메드 녹내장 방수유출 임플란트 삽입술을 시행 받았다. 7번 환자는 섬유주절제술을 2회 시행받았으나 실패하고 녹내장 방수유출 임플란트를 삽입한 경우에 해당한다. 5번 환자는 무증상 반대 눈에 녹내장이 발생하여 녹내장 수술까지 시행 받은 유일한 사례였으며, 5.8세에 반대 눈에 섬유주절제술을 받았다.
Table 2. Demographics and Surgical Histories of Unilateral SWS-associated Glaucoma Patients with Fellow Eye Involvement
Patients Sex Laterality of Facial PWS
Follow-Up Duration (years)
Age at Unilateral Glaucoma Diagnosis (years)
Age at Fellow eye
Glaucoma Diagnosis (years)
Age at 1st Glaucoma Surgery (years)
Glaucoma Surgeries on Eyes with Facial PWS
Glaucoma
Surgeries on Fellow Eyes
1 F Left 20.9 0.06 3.2 12.2 TLE with MMC -
2 F Left 19.0 0.09 1.5 10.0 TLE with MMC -
3 F Left 5.2 0.4 3.7 - - -
4 M Right 4.5 0.2 6.5 4.4 TLE with MMC -
5 F Right 7.3 0.05 0.7 5.5 TLE with MMC TLE with MMC
6 F Left 5.1 2.7 3.7 - - -
7 F Right 19.1 0.2 14.7 4.8 1) TLE with MMC
2) 2ndTLE with MMC 3) Ahmed glaucoma valve implantation
-
SWS = Sturge-Weber syndrome; PWS = port-wine stain; TLE = trabeculectomy; MMC = mitomycin C
무증상 반대 눈에 녹내장이 이환된 군의 예후
무증상 반대 눈에 녹내장이 이환된 7명의 임상적 특성을 Table 3에 서 술하였다. 임상적 특성에는 기저 및 마지막 경과 관찰 시 안압, 기저 시 신경 유두함몰비, 평균 경과 관찰 기간 등의 정보가 포함되어 있다. 마 지막 경과 관찰 시에 7명 모두 반대 눈의 안압이 적정 범위로 유지되고 있었고 (16.6 ±2.2 mmHg, 범위 14 - 19 mmHg), 정신지체가 있어 시력 평가가 어려웠던 3번 환자를 제외하고는 반대 눈에 약시가 발생한 사례는 없는 것으로 평가되었다.
Table 3. Clinical Characteristics of Unilateral SWS-associated Glaucoma Patients with Fellow Eye Involvement
Patients Baseline CDR Baseline IOP (mmHg)
Mean Follow- up IOP (mmHg)
Final IOP (mmHg)
Number of Glaucoma Medication at Final Visit
Occurrence of Amblyopia
SWS eye
Fellow eye
SWS eye
Fellow eye
SWS eye
Fellow eye
SWS eye
Fellow eye
SWS eye
Fellow eye
SWS eye
Fellow eye
1 0.7 0.3 20 15 19.3 17.1 24 18 3 1 Yes No
2 0.8 0.6 23 10 20.1 15.0 9 14 0 1 Yes No
3 0.5 0.3 22 21 21.6 19.7 14 14 3 2 Unable to
evaluate*
4 0.5 0.5 26 16 19.7 20.4 22 19 2 1 Yes No
5 0.6 0.6 29 23 22.3 19.3 17 19 1 2 Yes No
6 0.7 0.5 30 12 16.4 14.5 18 15 1 1 No No
7 0.6 0.1 28 19 22.0 20.4 22 17 2 2 Yes No
SWS = Sturge-Weber syndrome; CDR = Cup-disc ratio; IOP = intraocular pressure
* Unable to evaluate visual acuity due to mental retardation
대표적인 사례
Figure 2는 무증상 반대 눈에 녹내장이 발생한 대표적인 사례를 보여주고 있다. (A)는 좌측에 안면화염혈관종이 있는 8개월 환아의 얼굴사진이다. 우안의 초기 안압은 12였고, 좌안의 초기 안압은 17이었다. 2년 6개월 경과 관찰 후 좌안 안압이 30으로 상승하였고, 시신경 유두테의 얇아짐이 관찰되어 좌안 녹내장이 진단되었다.
이로부터 1년 후 우안도 23으로의 안압 상승과 시신경 변화가 관찰 되어 녹내장이 진단되었다. 처음 내원 시 우안의 시신경 사진(B)과 비교하면, 5년 동안 경과 관찰 하였을 때 반대 눈인 우안(C)에 시신경의 녹내장성 변화가 저명하게 진행한 것을 알 수 있다.
Figure 2. Representative case of the SWS-associated unilateral
glaucoma patient with fellow eye involvement.
제 3 장 결 론
녹내장은 스터지-웨버 증후군에 동반되는 안과적 이상 소견 중에서 불량한 시력 예후와 관련이 깊어 중요한 합병증이며, 그 발생률은 30에서 83%정도 까지도 보고되고 있다. 5,6,13-17 이차적인 녹내장이 발생하는 기전은 아직까지 완전히 규명되어 있지 않으나, 전방각의 조직학적인 발달이상, 상공막정맥압의 상승, 맥락막 혈관종 또는 섬모체에서의 방수 과다분비 등이 그 기전으로 설명되고 있다. 12 각각의 기전이 녹내장 발생에 기여하는 정도는 녹내장 발생 시기에 따라 다를 것으로 예상되는데, 스터지-웨버 증후군에 동반된 녹내장은 어느 시기에나 발병할 수 있으나 보통은 양봉 분포(bimodal peak)를 보이는 것으로 알려져 있기 때문이다. 6,12,18 약 60%는 선천적으로 또는 만 2세 이전에 발생하며, 약 30%는 5세에서 9세경의 유아기에 발생한다. 8,12 유아기에 발생하는 환자들은 일반적으로 전방각이 정상적인 모습을 보이며, 19 상공막정맥압이 올라갈 경우 녹내장의 경과가 나빠지는 양상을 보이기 때문에, 20 선천성 녹내장의 경우는 전방각의 조직학적인 발달이상에 의해 방수의 흐름에 저항이 생기는 것으로, 성인형 녹내장의 경우 상공막정맥압의 상승을 그 기전으로 설명하기도 한다.
안면화염혈관종의 원인 유전자 변이를 규명하고자 진행한 한 연구에서는 스터지-웨버 증후군을 포함한 안면화염혈관종을 동반하는 질환들이 혈관벽 내피세포 발생에 영향을 주는 guanine nucleotide- binding protein G(q)subunit alpha (
GNAQ
) 유전자의 체세포 돌연변이(p.Arg183Gln, p.R183Q)에 의하여 피부, 안구, 뇌 등의 모세혈관에 특징적인 이상을 보이게 됨을 밝힌 바 있다. 10 이와 같은 유전변이가 혈관벽 내피세포의 발생에 관련되어 있다는 점을 생각해보면, 녹내장을 동반한 스터지-웨버 증후군 환아의 무증상 반대 눈에서도 녹내장의 발생 정도 및 그 위험인자에 대한 평가가 필요할 것으로 생각되나 현재까지 이에 관한 보고는 부족한 상황이다. 이전 선행연구들은 스터지-웨버 증후군에 동반된 녹내장은 주로 한쪽에, 모세혈관 기형이 나타나는 부위의 동측에 동반된다고 보고하였다.2,5,12
이에 본인은 발생률에 관한 본 연구를 진행하기에 앞서, 녹내장을 동반한 안면화염혈관종 환아의 무증상 반대 눈에 대하여 단면연구를 시행하였다. 21 편측 안면화염혈관종과 동측 녹내장이 있는 35명의 환아를 안면화염혈관종과 녹내장이 모두 없는 대조군(35명 35안)과 비교하였고 편측 안면화염혈관종과 녹내장을 진단받은 환아의 무증상 반대 눈은 대조군에 비하여 유의미하게 큰 유두함몰비(
P
=0.014)를 갖는 것으로 나타나, 안면화염혈관종 녹내장이 한쪽 눈에서 진단된 경우 반대 눈에 녹내장 발생 위험이 증가하는지에 대한 후속 연구의 필요성에 대하여 이야기 하였던 바가 있다.21선행 연구에서 나아가서 본 연구에서는 1996년부터 2022년까지 본원 소아안과를 내원하여 만 5세 전 한쪽 눈 안면화염혈관종 녹내장을 진단받았으며 적어도 5년 이상 경과관찰 하였던 스터지-웨버 증후군 환아 47명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 총 47명의 환아 (48.5%
남아, 51.5% 여아)를 평균 8.4년 경과관찰 하였을 때 7명(14.9%)에서 무증상 반대 눈에 녹내장이 이환되었으며, 100인년 당 1.77의 발생률을 보였다. 한쪽 눈 선천 녹내장 환아의 반대 눈 녹내장 발생률을 보았던 이전 선행연구에서는 전체의 약 60%가 양안 녹내장으로 진단되었다고 보고한 바가 있다. 22 본 연구에서의 무증상 반대 눈 녹내장 발병 비율은 선천 녹내장 환아를 대상으로 한 연구만큼 높지 않았으나, 한국에서의 개방각 녹내장 발병률이 약 3.5% 정도 임을 감안하면 본 연구의 발생률은 의미가 있는 수치라고 해석할 수 있다. 23 본 연구의 결과는 이전 선행 연구에서 정상군과 한 눈 녹내장 군을 비교하였을 때, 한 눈에 녹내장이 있는 군이 무증상 반대 눈에 녹내장이 발생할 확률이 더 높다는 이전 선행연구의 결과와도 일맥상통한다. 23-25 무증상 반대 눈에 녹내장이 발생하는 원인으로 가장 유력하게 설명하여 볼 수 있는 것은, 유전자 변이를 포함하여 녹내장 발병에 관여하는 여러 요인이 양안에 동일하게 작용할 수 있다는 점이다.
GNAQ
유전변이를 예로 들어생각해보면, 이 변이는 혈관벽 내피세포의 발생에 관련되어 있기 때문에 한 눈에만 영향을 미치 않을 것으로 추론하여 볼 수가 있다. 따라서 편의상 본 연구에서 ‘무증상 반대 눈’으로 칭하는 눈은 실질적으로 완전한 정상 눈이라고 보기 어려울 수 있으며, 상공막정맥압의 상승이나 내재된 이상 혈관 분포 등이 동반되어 있을 수 있음을 감안하고 환자의 경과 관찰 기간 동안에 전안부 및 망막 검진에도 유념하여야 하겠다.
스터지-웨버 증후군에 동반된 녹내장의 수술 성공률에 관하여는 다양한 보고가 있는데, 대부분 수술 성공률이 상대적으로 비교적 높지 않으며, 술 후 합병증이 발생할 가능성도 드물지 않은 것으로 보고하였다. 13,26-30 최근에 Bayoumi 등은 섬유주절제술과 섬유주절개술을 함께 시행한 이후 높은 수술 성공률과 낮은 합병증을 보였음을 보고하기도 하였는데, 수술 성공률은 91%였고, 수술을 시행한 11명 중 2명에서 삼출성 맥락막 박리가 관찰되었다고 하였다. 8 본 연구에서는 47명의 환아 중 29명이 스터지-웨버 증후군에 동반된 녹내장으로 인해 수술적 개입을 필요로 하였으며, 7명은 추가적인 안압 하강을 위하여 재수술을 시행하였다. 무증상 반대 눈에 녹내장이 발생한 군의 경우, 기존 녹내장 안에 수술적 치료를 조기에 시행한 군에서 무증상 반대 눈 녹내장 발생 위험이 감소하는 것을 확인할 수 있었는데, 이러한 결과를 종합하여 보면 한쪽 안면화염혈관종에 동반된 동측 녹내장 환아에서, 녹내장안에 적극적인 치료를 시행하는 것이 무증상 반대 눈의 예후와도 상관이 있을 수 있다고 해석할 수 있으나, 이와 관련하여서는 몇 가지 사항을 유의하여야 한다. 반대 눈에 녹내장이 발생하지 않은 군은 반대 눈에 녹내장이 발생한 군에 비하여 경과 관찰 기간이 짧으며 (7.7 ± 7.0 년), 안면화염혈관종 동측의 녹내장으로 수술을 시행한 경우가 24안 (60%)으로, 반대 눈에 녹내장이 발생한 군의 5안 (71.4%)에서 수술적 치료를 시행한 것에 비하여 비교적 낮은 비율로 수술적 치료를 시행 받았음을 알 수 있었다 (Table 1). 만일 10년 이상의 충분한 시간 동안 경과 관찰을 한다면, 반대 눈에 녹내장이 발생하지 않은 군의 경우에도 수술적 개입이 이루어질
가능성이 있기 때문에, 두 군을 단순 비교하여 해석하지 않도록 유의하여야 하겠다.
무증상 반대 눈에 녹내장이 발생한 7명의 환아 중에서 오직 한 환아만 반대 눈에 녹내장 수술을 받았고, 수술 결과는 성공적으로 마지막 경과 관찰 시에도 안압이 안정적으로 유지되었다. 다른 6명의 환아들은 국소 안압하강제를 점안하고 안압이 적정 수준으로 잘 유지가 되었기에 녹내장 수술은 시행하지 않았다. 7명의 환아 모두 반대 눈 시력 예후가 좋았으며, 약시로 진행한 경우는 없었다. 7명의 발생 사례만으로 일반화하기는 어려우나 이와 같은 결과를 종합해보면, 녹내장이 생긴 반대 눈은, 스터지-웨버 증후군에 동반되어 첫 번째로 녹내장이 발생하는 눈(안면화염혈관종과 일치하는 위치에 녹내장이 생긴 경우)에 비하여 예후가 비교적 양호한 것으로 추정해 볼 수가 있다.
이와 같은 경과를 첫 번째 녹내장 수술이 늦은 경우에 반대 눈에 녹내장이 더 잘 생기는 경향을 보였던 결론과 종합하여 그 원인을 추정해보면, 양안에 녹내장이 발병하는 경우에 전반적인 중증도가 낮아지는 것이 아닐지 짐작하여 볼 수도 있을 것이다. 종합하여 보면, 스터지-웨버 증후군 환아에서 안면화염혈관종이 위치하지 않는 무증상 반대 눈에 대하여도 적절한 경과 관찰과 적극적인 안압 조절을 포함하는 치료 개입이 필요함을 알 수 있었다.
본 연구는 다음과 같은 한계를 갖는다. 첫째로, 질환 자체의 희소성 때문에 본 연구에 포함된 환자 수 자체가 제한적이다. 본 의료기관은 국가 전체에서 소아 녹내장 환아를 가장 중점적으로 진료하는 기관이며, 본 연구의 대상자들은 SUPREME 연구 프로그램을 이용하여 추출하였으나, 선택 편향(selection bias)의 위험성을 부인할 수 없다.
두 번째로, 모든 대상자가 한국인이라는 한계가 있다. 따라서 본 연구의 결과가 모든 스터지-웨버 증후군 및 안면화염혈관종에 동반된 녹내장 환자를 대변하지 않을 수 있다. 추가적인 대규모 인구기반 연구가 필요할 수 있으며, 타 기관과의 협동 연구도 필요할 수 있다. 특히, 본인은 안면화염혈관종의 침범 범위에 따른 무증상 반대 눈의 녹내장
발생 가능성에 대한 후속 연구를 계획하고 있으며 이와 관련하여 대규모 인구기반 정보를 기반으로 피부과 둥 관련 진료과와의 협동 연구를 진행하고자 한다. 세 번째로, 본 연구에서는 만 5세 이후 녹내장 진단을 받은 환아를 제외하여 성인형 녹내장의 경우는 포함하지 않아 대상 환아가 선천형에 한정되어 있다는 점이 고려되어야 한다. 마지막으로, 본 연구는 후향적으로 의무기록을 분석한 연구라는 한계를 갖는다. 추후 후속 연구를 진행할 때에는 스터지-웨버 증후군 진단 당시의 무증상 반대 눈 안압에 따라 환자군을 분류하고 장기간 경과 관찰 하였을 때, 무증상 반대 눈에 녹내장이 발생하는지 여부를 전향적으로 관찰하여 본다면 질병의 깊이 있는 이해에 도움이 될 수 있겠다.
결론으로, 편측 안면화염혈관종과 동측 녹내장이 있는 스터지-웨버 증후군 환아의 무증상 반대 눈에도 녹내장이 발생할 수 있기에 이와 같은 스터지-웨버 증후군 환아를 진료할 때 무증상 눈에 대하여도 안압, 안저검사를 포함한 정기적 정밀 검사를 시행해야 한다.
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Incidence of and Risk Factors for Fellow Eye Involvement in
Sturge-Weber Syndrome Children with Unilateral Glaucoma
Young In Shin Ophthalmology The Graduate School of Medicine Seoul National University
Purpose
Sturge-Weber Syndrome (SWS) is a rare congenital neurocutaneous disorder that has a risk of site-threatening secondary glaucoma.
However, the data on fellow eye involvement in SWS children with unilateral facial port-wine stain (PWS) and ipsilateral glaucoma are scarce. Thus, we aimed to determine the incidence of and risk factors for fellow eye glaucoma involvement in children with SWS- associated ipsilateral glaucoma.
Methods
Children diagnosed with SWS-associated ipsilateral glaucoma before age five and followed up for at least 5 years at Seoul National University Children’s Hospital, Seoul, South Korea between 1996 and 2022 were enrolled. The glaucoma diagnosis on the fellow eye was based on the intraocular pressure (IOP), optic nerve head phenotype, and corneal diameter. The incidence rates of fellow eye glaucoma
involvement were estimated per 100 person-years. Whether, sex, age at glaucoma diagnosis, the occurrence of neurological manifestations, and time since the glaucoma surgery in the first eye was predictive of a higher incident of fellow eye involvement were investigated.
Results
A total of 47 children (24 [51.1%] girls) with SWS and unilateral glaucoma were included. All children had the facial PWS involving the ophthalmic division of the trigeminal nerve, and 18 (38.3%) had neurologic anomalies. The mean age at glaucoma diagnosis was 0.8
±1.2 years (range, 0.08 - 4 years). Over a median follow-up of 8.4 years, glaucoma was diagnosed in the fellow eye of 7 (14.9%;
incidence rate of 1.8 per 100 person-years) of the children, 6 of whom were female (
P
= 0.097) and 5 of whom were diagnosed before the age of 4 years (P
= 0.508). The fellow-eye-involvement group showed significantly higher mean follow-up intraocular pressure (IOP) in the fellow eye and older surgical age of the first eye (bothP
< 0.005).Conclusion
In this cohort of SWS children diagnosed with glaucoma in one eye, the risk of fellow eye involvement is higher when surgery on the first eye is late.
Keywords : Sturge-Weber syndrome, Facial port-wine stain, Glaucoma, Nevus flammeus
Student Number : 2020-28764
