건강보험 청구질병코드와 의무기록 일치도 평가 및 제고방안

(1)

건강보험 청구질병코드와

의무기록 일치도 평가 및 제고방안

(2)

의무기록 일치도 평가 및 제고방안

(3)

(4)

건강보험심사평가원 귀하

이 보고서를 『건강보험 청구질병코드와 의무기록 일

치도 평가 및 제고방안 』 의 최종보고서로 제출합니다.

년 월 일 2017 12 28

주관연구기관명 : 연세대학교 의료원 산학협력단장 박민수

주관연구책임자 : 연세대학교 의과대학 박은철

(5)

(6)

요약문

ⅰ

제 장 서론1 1

연구의 필요성

1. 1

연구 목적

2. 4

연구의 틀

3. 5

국내외 연구 동향 연구배경

4. ( ) 6

국내 연구 동향

1) 6

국외 연구 동향

2) 24

제 장 외국 청구질병코드 관리 현황 및 평가체계 조사2 33 미국

1. 33

1) 포괄오류율 검증 프로그램 (CERT; Comprehensive Error Rate Testing) 33 메디케어 환원 감사

2) (Recovery Auditor) 38

메디케어 행정계약단

3) (MAC; Medicare Administrative Contractors) 42 4) 지불 오류율 측정 프로그램(PERM; Payment Error Rate Measurement) 42 5) National Correct Coding Initiative 47

영국

2. 50

1) Payment by Results data assurance framework 50 2) The National Health Services Counter Fraud Authority (NHSCFA) 55

호주

3. 59

1) Performance Indicators for Coding Quality (PICQ) 59 제 3장 건강보험 청구질병코드와 의무기록 일치도 현황 63

연구방법

1. 63

의무기록 조사 방법

1) 63

조사양식지 개발 및 조사 추진

2) 71

청구 자료와 의무기록 조사 자료 매칭을 통한 일치도 확인

3) 73

외래 분석

4) 74

자료수집의 제한점

5) 75

연구 결과

2. 77

분석 결과

1) 77

(7)

제 4장 질병코드 일치도 저하 원인 분석 및 개선방안 131 질병코드의 기록 및 청구 과정

1. 131

질병코드의 기록 및 청구 과정의 문제점 및 개선 방안

2. 132

코딩지침 준수를 통한 진단명 및 코딩 정확도 향상

1) KCD 133

2) 의심·확진에 대한 개별 코딩 청구시스템을 통한 진단명 정확성 제고/ 142 심사 기준 외래 에 따른 기록 및 청구

3) ( ) 146

상호간의 교류를 통한 진단명 및 코딩 정확도 향상

4) 157

진단명의 정확성 향상을 통한 진단명 및 코딩 일치도 향상

5) KCD 167

제 5장 체계적 질병코드 질 관리방안 및 제도 마련 173 질병코드 관리 지표 및 모니터링 방법 등 개선방안 마련

1. 173

개요

1) 173

건강보험심사평가원 질병코드 모니터링

2) 173

제한점

3) 177

개선방안

4) 177

청구질병코드와 의무기록 일치도 평가체계 마련

2. 185

개요

1) 185

평가 체계

2) 185

제한점

3) 193

개선 방안

4) 194

제 6장 질병코드 정보교류 기반 구축 관련 일치도 제고방안 마련 195

제 7장 종합 및 결론 200

외국의 청구질병코드 관리 현황 및 평가체계

1. 200

건강보험 청구질병코드 의무기록 일치도 현황

2. 201

질병코드 일치도 저하 원인 분석 및 개선방안

3. 202

체계적 질병코드 질 관리 방안 및 제도 개선

4. 205

제한점

5. 206

결론

6. 207

부록 208

(8)

표 진료 영역에서 발생하는 오류

< 1> 2

표 보험 청구 과정에서 발생하는 오류

< 2> 2

표 주상병 및 부상병별 일치도

< 3> 7

표 제 부상병과 그 이후 부상병의 일치도

< 4> 2 7

표 입원 및 외래별 일치도

< 5> 7

표 입원 외래별 주 부 상병별 일치도 평가

< 6> - , / 7

표 병원규모 및 차수별 일치도

< 7> 8

표 요양급여비용 청구 시 제 상병을 주로 결정하는 방법

< 8> 1 8

표 의무기록부서의 업무범위 입원진료

< 9> ( ) 9

표 의무기록부서의 업무범위 외래진료

< 10> ( ) 9

표 의무기록부서의 주진단 선정 방법

< 11> 10

표 질병코드 관련업무 현황이 입원진료코드 일치율에 미치는 영향

< 12> 11

표 질병코드 관련업무 현황이 외래진료코드 일치율에 미치는 영향

< 13> 12

표 조사대상 진료건수

< 14> 13

표 의무기록실 상병코드의 병원별 연도별 단위 정확도

< 15> , 3 15

표 진료비 청구명세서 상병코드의 병원별 연도별 단위 정확도

< 16> , 3 15

표 검토 대상 진단코드

< 17> 21

표 미국의 청구진단명 체계

< 18> 26

표 최종 선정된 문헌의 특성

< 19> (case-note review) 29 표 최종 선정된 문헌의 특성

< 20> (clinical registry) 31 표 청구 유형에 따른 이의 제기 결과

< 21> RAC 39

표 의 사이클

< 22> PERM 44

표 데이터 처리 오류 종류

< 23> 46

표 영국의 별로 코딩 오류가 지불에 미친 영향

< 24> NHS Trust 51

표 감사 대상 의 임상적 코딩 성과의 차이

< 25> NHS Trust 53

표 년 지출 손실의 세부 내역

< 26> 2015-16 NHS 56

표 의 지표 타입

< 27> Performance Indicators for Coding Quality(PICQ) 60

표 의 지표 정도

< 28> Performance Indicators for Coding Quality(PICQ) 60

표 지표에 사용된 주제

< 29> Performance Indicators for Coding Quality 61

표 유층집락무선표집법 변수 의

< 30> (Stratified cluster sampling method) -

료기관 분류 65

표 유층집락무선표집법 변수 지

< 31> (Stratified cluster sampling method) -

(9)

표

< 33> 지역, 병원종별, 규모별로 층화한 병원 수 및 해당 층 내의 건수 추출 69 표 조사양식지별 특징

< 34> 72

표 조사 요청 응답률

< 35> 75

표 분석 대상 병원 특성

< 36> 77

표 조사 데이터의 부상병 수

< 37> 78

표 주상병과 부상병의 자리 일치율 및 불일치율

< 38> 3 79

표 부상병 순서에 따른 자리 일치율 및 불일치율

< 39> 3 79

< 40> 4 80

표 부상병 순서에 따른 자리 일치율 및 불일치율

< 41> 4 80

< 42> 5 81

표 부상병 순서에 따른 자리 일치율 및 불일치율

< 43> 5 81

표 병원 종별에 따른 자리 일치율

< 44> 3 83

< 45> 4 83

< 46> 5 84

표 원내 심사청구팀 존재에 따른 자리 일치율

< 47> 3 85

표 원내 심사청구팀 존재에 따른 자리 일치율

< 48> 4 85

표 원내 심사청구팀 존재에 따른 자리 일치율

< 49> 5 86

표 원내 의무기록실 존재 여부에 따른 자리 일치율

< 50> 3 87

표 원내 의무기록실 존재 여부에 따른 자리 일치율

< 51> 4 88

표 원내 의무기록실 존재 여부에 따른 자리 일치율

< 52> 5 88

표 의무기록 사용 여부에 따른 자리 일치율

< 53> DB 3 90

표 의무기록 사용 여부에 따른 자리 일치율

< 54> DB 4 90

< 55> DB 5 91

표 의심 확진 사용 여부에 따른 자리 일치율

< 56> / 3 92

표 의심 확진 사용 여부에 따른 자리 일치율

< 57> / 4 93

표 의심 확진 사용 여부에 따른 자리 일치율

< 58> / 5 93

표 입원주치의에 따른 자리 일치율

< 59> 3 94

표 입원주치의에 따른 자리 일치율

< 60> 4 95

표 입원주치의에 따른 자리 일치율

< 61> 5 95

표 퇴원주치의에 따른 자리 일치율

< 62> 3 96

표 퇴원주치의에 따른 자리 일치율

< 63> 4 97

표 퇴원주치의에 따른 자리 일치율

< 64> 5 97

(10)

표 입원 경로에 따른 자리 일치율

< 67> 5 100

표 첫 입원 시 병동에 따른 자리 일치율

< 68> 3 101

표 첫 입원 시 병동에 따른 자리 일치율

< 69> 4 101

표 첫 입원 시 병동에 따른 자리 일치율

< 70> 5 102

표 상병 종류별 주진단 자리 일치율

< 71> 3 103

표 상병 종류별 부상병 순서에 따른 자리 일치율

< 72> 3 103

표 상병 종류별 주진단 자리 일치율

< 73> 4 104

표 상병 종류별 부상병 순서에 따른 자리 일치율

< 74> 4 104

표 상병 종류별 주진단 자리 일치율

< 75> 5 105

표 상병 종류별 부상병 순서에 따른 자리 일치율

< 76> 5 105

표 지불 제도에 따른 자리 일치율

< 77> 3 106

< 78> 4 107

< 79> 5 107

표 삭감 여부에 따른 자리 일치율

< 80> 3 108

표 삭감 여부에 따른 자리 일치율

< 81> 4 109

표 삭감 여부에 따른 자리 일치율

< 82> 5 109

표 퇴원 형태에 따른 주상병 자리 일치율

< 83> 3 111

표 퇴원 형태별 부상병 순서에 따른 자리 일치율

< 84> 3 111

표 퇴원 형태에 따른 주상병 자리 일치율

< 85> 4 112

표 퇴원 형태별 부상병 순서에 따른 자리 일치율

< 86> 4 112

표 퇴원 형태에 따른 주상병 자리 일치율

< 87> 5 113

표 퇴원 형태별 부상병 순서에 따른 자리 일치율

< 88> 5 113

표 주상병의 로지스틱 회귀분석 결과 표

< 89> 115

표 부상병의 로지스틱 회귀분석 결과표

< 90> 116

표 주상병과 부상병의 자리 일치율 및 불일치율 외래

< 91> 3 ( ) 118

표 주상병과 부상병의 자리 일치율 및 불일치율 외래

< 92> 4 ( ) 118

표 주상병과 부상병의 자리 일치율 및 불일치율 외래

< 93> 5 ( ) 118

표 병원 종별에 따른 자리 일치율 외래

< 94> 3 ( ) 119

< 95> 4 ( ) 120

< 96> 5 ( ) 120

표 지역에 따른 자리 일치율 외래

< 97> 3 ( ) 121

표 지역에 따른 자리 일치율 외래

< 98> 4 ( ) 122

(11)

표 설립 구분에 따른 자리 일치율 외래

< 101> 4 ( ) 123

표 설립 구분에 따른 자리 일치율 외래

< 102> 5 ( ) 124

표 코더 유무에 따른 자리 일치율 외래

< 103> 3 ( ) 125

표 코더 유무에 따른 자리 일치율 외래

< 104> 4 ( ) 125

표 코더 유무에 따른 자리 일치율 외래

< 105> 5 ( ) 126

표 주상병의 로지스틱 회귀분석 결과표 외래

< 106> ( ) 127

표 의무기록상 코드인 입원건의 청구 상 진단명

< 107> Z 134

표 청구자료상 코드인 입원건의 의무기록 상 진단명

< 108> Z 134

표 보다 구체적인 정보가 기재되어 있을 경우

< 109> 138

표 덜 중요한 병태가 주진단으로 보다 중요한 병태가 기타진단으로

< 110> ,

기록된 경우 139

표 주진단명 분류 예시

< 111> 141

표 의심되는 병태에 대한 코딩 지침

< 112> 143

표 의심 확진 여부 체크 예시

< 113> / 144

표 년 외래 대 다빈도 상병

< 114> 2016 20 148

표 호흡기계 질환별 항생제 처방률 년 비교

< 115> 2015-2016 150

표 진료형태별 기관지염 및 천식 지표

< 116> 151

표 건강보험심사평가원의 항생제 처방률 등급 구분

< 117> 154

표 심사간호사 인터뷰 결과

< 118> 159

표 의무기록사 인터뷰 결과

< 119> 161

표 의사 인터뷰 결과

< 120> 163

< 121> DB 3 166

표 의무기록 사용 여부에 따른 자리 일치율

< 122> DB 4 166

표 주상병과 부상병의 자리 자리 자리 일치율 및 불일치율

< 123> 3 , 4 , 5 168

표 청구자료와 의무기록의 단위 자리 진단명

< 124> 3 169

표 의 표기법

< 125> SNOMED-CT 171

표 의 표기법

< 126> ICD-11 171

표 의 표기법

< 127> ICD-10 172

표 질병코드 모니터링 대상 지표 항목

< 128> (15 ) 174

표 주진단 불가코드 기재율의 진료형태별 입원 외래 현황

< 129> ( / ) 176

표 계도기관의 개선 현황

< 130> 177

표 우리나라에 도입을 고려할 수 있는 호주의 지표들

< 131> PICQ 179

(12)

표 지역 병원 규모로 층화한 병원 수 및 건수 추출

< 134> , , 190

표 지역 병원 규모로 층화한 입원 건수 추출

< 135> , , 190

표 건강보험심사평가원에서 시행하는 적정성 평가 항목

< 136> 192

표 평가일반정보

< 137> 198

표 평가일반정보로 산출 개선가능한 지표

< 138> / 199

표 외국의 청구질병코드 관리 현황 및 평가체계

< 139> 200

표 건강보험 청구질병코드 의무기록 일치도 현황

< 140> 201

표 의 표기법을 통한 분류체계 개선

< 141> ICD-11 204

(13)

그림 건강보험 청구 질병코드의 활용 방안

< 1> 1

그림 연구의 틀

< 2> 5

그림 건강보험 질병코드의 타당도 제고방안 및 자료의 활용방안 수립

< 3>

의 전체 연구 추진 체계

(2003) 6

그림 주진단 단위 코드별 환자 명당 출현빈도

< 4> 1 1,000 (A-Z) 17

그림 질병 코딩의 전반적인 과정

< 5> 25

그림 영국 의 진단명 분류 체계 및 서비스

< 6> National Health Services 27 그림 체계적 문헌고찰의 문헌 선정 플로우 차트

< 7> 28

그림 포괄적 오류율 검사 프로그램

< 8> (CERT; Comprehensive Error Rate 의 절차

Testing) 35

그림 의 부당 지급 카테고리

< 9> CERT 36

그림 의 해당 지역

< 10> RAC Contracors 39

그림

< 11> PERM Claims Component Process 43 그림

< 12> PERM process 46

그림 자료의 구성

< 13> NCCI PTP code pair edit 48

그림 자료의 구성

< 14> Medically Unlikely Edits (MUEs) 49 그림 코딩 오류 지표들에 관한 분석

< 15> (Analysis of error rate against benchmarking indicators used; Health National Report Nov. 2006 by Audit

Commission) 52

그림 중 차 진단의 정확성

< 16> Audit sample 2 54

그림 의 데이터셋 분모기록

< 17> Performance Indicators for Coding Quality , ,

분자기록 과의 관계 62

그림 의 예

< 18> Performance Indicators for Coding Quality Summary report 시 (출처: HIMSS ASIAPAC 11 CONFERENCE & LEADERSHIP SUMMIT 20-20

SEP 2011) 62

그림 기본조사 분석 모형

< 19> 63

그림 주요분석 자료구축의 플로우 차트

< 20> 64

그림 의료기관 표본추출의 플로우 차트

< 21> 70

그림 외래 분석의 모형

< 22> 74

그림 의무기록 상 부상병 수와 청구자료 상 부상병 수 비교

< 23> 78

그림 주상병 로지스틱 회귀분석 주요 지표 결과

< 24> 117

그림 부상병 로지스틱 회귀분석 주요 지표 결과

< 25> 117

(14)

그림 질병코드의 기록 및 청구 과정에서의 오류

< 28> 132

그림 주진단 선정을 위한 흐름도

< 29> 136

그림 문제 증상 와 기저질환에 대한 코딩 흐름도

< 30> ( ) 137

그림

< 31> 사망진단서 양식(International form of medical certificate of cause

of death) 140

그림 감기의 항생제 치료 결정 흐름도

< 32> 149

그림

< 33> 건강보험심사평가원 홈페이지 내 항생제 처방률 등급 공개 화면 153

그림 미국의 계획

< 34> Value-based program 156

그림 미국의 세부 계획

< 35> Value-based program 156 그림 원내 청구질병코드 생성 및 의무기록 작성 프로세스

< 36> 157

그림 기반 으로 표현한 폐의 악성 신생물 코드

< 37> ICD-10 KCD-7 168

그림 모의 베타 코딩 화면

< 38> ICD-11 172

그림 모니터링 지표 기간별 추이

< 39> 176

그림 평가 체계 모형 입원

< 40> ( ) 187

그림 평가 체계 모형 외래

< 41> ( ) 187

그림 평가 체계 모형 세부 외래

< 42> ( ) 188

그림 질병코드 일치도 저하 원인 분석 및 개선방안

< 43> 202

그림 코딩 교육

< 44> KCD 202

그림 상병명별 확진 의심 코드 부여를 통한 확진 상병명 관리

< 45> / 203

그림 심사기준 변화의 프로세스

< 46> 203

그림 병원 내 청구질병코드 기록 부서 간의 교류

< 47> 204

그림 질병 코드 모니터링 제도의 확대 과정

< 48> 205

(15)

요약문

서론 1.

연구의 필요성 1-1.

○ 청구 질병코드는 요양급여의 적정성을 평가하는 가장 기본적인 정보 교류의 수단이며 각종 보건의료 통계 기초자료로 활용되는 수단임.

정확한 요양급여의 적정성 평가를 통하여 의료서비스의 질적 적정성을

○

확보하고 보건의료 통계 자료를 활용, 꾸준한 연구를 통한 국민건강향상을 위해 정확한 질병코드의 청구는 필수적으로 이뤄져야 함.

○ 그러나, 국내에서 청구된 질병코드와 의무기록의 질병코드가 일치하지 않는 경우가 있다는 연구들이 발표되었으며, 국외에서도 DRG 수가제도 도입 이 후 청구자료와 의무기록의 질병코드 불일치 문제가 제기되어 왔음.

○ 현재 우리나라의 건강보험 청구 질병코드의 활용방안과 그 과정에서 발생 하는 오류는 다음과 같음 <그림 1, 표 1-2>.

국내에서 국가기관 주도 하에 진단명 타당도를 파악하고 해결하기 위한

○

연구는 수차례 진행되어 왔으며 진단명 타당도를 높이기 위한 정책 역시 시행되어 왔으나, 현재까지도 낮은 진단명 타당도 문제는 해결되지 않고 진행되어 오고 있음.

그림

< 1> 건강보험 청구 질병코드의 활용 방안

(16)

진료 영역에서 발생할 수 있는 오류

질환 자체가 되어 있지 않은 경우

- full-blown

진단 상태 위중한 질환을 일단 의심하고 배제해야 하는 경우 -Rule/out :

예) Cancer, Ischemic Heart Disease

감별진단이 필요한 경우 감별진단해야 할 질환이 많은 경우

- ( )

예) Rheumatoid Arthritis VS Osteoarthritis

- 일부의 오진 및 진단불가능 포함 (오진의 가능성이 높은 질환군) 예) 내분비계질환, 신경계 질환, 자가면역성 질환 등

표 진료 영역에서 발생하는 오류

< 1>

출처 서울대학교 의과대학

* : , 2002

보험 청구업무 과정에서 발생할 수 있는 오류 약물처방에 따른 진단명 부여

-

검사 및 처치에 따른 진단명 부여 -

보험심사과정의 삭감방지를 위한 기타 코딩의 변경 -

코딩원칙에 대한 이해 부족에서 발생하는 오류들 군소 병원 등

- ( )

진료비의 과다 청구를 위한

- up-coding

관리 부족으로 인한 비고의성 오류 -

표 보험 청구 과정에서 발생하는 오류

< 2>

○ 또한, 7개 질병군을 대상으로 포괄수가제가 도입되고, 공공기관을 대상으로 신포괄수가제가 도입되면서 청구 질병코드는 진료비 결정에 더 큰 비중을 차지하게 되고 진단명 타당도의 중요성이 더욱 높아지고 있음.

환자분류체계는 진료비 지불단위, 병원 간 비교잣대, 의료기관 지정평가

○

기준 등 그 역할이 커지고 있고, 진단명은 이러한 환자분류체계를 구성하는 가장 기본 요소라 할 수 있음.

이러한 맥락에서 진단명 타당도에 대한 새롭고 포괄적인 정확도 분석과

○

그에 따른 해결방안을 모색함으로써 의료서비스의 질적 수준을 올리고 궁극적으로 국민건강을 향상시킬 수 있는 근거로 활용하고자 함.

(17)

연구 목적 1-2.

청구질병코드와 의무기록 일치도 현황 파악 및 평가체계 마련

○

청구질병코드와 의무기록 일치도 평가체계의 표준화 기준 및 방안 마련

○

청구질병코드 질 향상 및 제도개선 방안 마련

○

진료정보교류 활성화 저하 원인 검토 및 분석

○

○ 진료정보교류 활성화 기반 구축 관련 질병코드 일치도 제고방안 마련 질병코드 기반의 진료정보교류 정확도 향상을 위한 새로운 제도 연구

○

연구의 틀 1-3.

본 연구의 틀은 <그림 2>와 같음.

○

그림

< 2> 연구의 틀

(18)

외국 청구질병코드 관리 현황 및 평가체계 조사 2.

외국의 청구질병코드 관리 현황 및 평가체계는 <표 3>과 같음.

○

- 미국, 영국에서는 주로 부당한 지급에 대한 심사 및 금액조정에 대한 현황이 공개되고 있었으며, 호주의 민간회사 Pavilion Health에서는 진단명의 코딩 규칙 오류 식별이 가능한 지침 PICQ를 개발 배포중임.

국가 주체 프로그램 내용

미국

Medicare CERT (Comprehensive Error Rate testing)

표본추출 의무기록 검토

- ,

부당 지급률 계산 -

Medicare RAC (Recovery Auditor Contractors)

개 계약자 - 4

청구자료 필요시 의무기록

- ( )

과다 및 과소 지급 조정 -

Medicare

MAC (Medicare Administrative Contractors)

와 를 통해 취약 - CERT RA

의료기관 선정 예방대책 및 계도 -

Medicaid, CHIP

PERM (Payment Error Rate Measurement)

년 주기 표본추출 - 3 ,

부당 지급률 계산 -

Medicare Part B

NCCI (National Correct Coding Initiative)

코딩 교정

- Procedure software 중복 금지 일회 가능 코딩

- ,

영국 NHS

PbR DAF (Payment by Results Data Assurance Framework)

- 1983 Audit Commission - 2017 NHS CFA

(Counter Fraud Authority)

년 실시 - 2006

지불의 정확성 -

진단명 코드와 시술 코드의 -

부적절성 주진단 부정확

- (8.8%, 1.0~34.0%) 이차진단 부정확

- (11.4%,

3.4~39.3%)

호주

민간회사 (Pavilion Health)

PICQ (Performance Indicators for Coding Quality)

코딩 규칙 오류를 식별 -

수정 필요 불완전 코드

- , ,

중복코드, 오류 코드, 코드 순서 표

< 3> 외국의 청구질병코드 관리 현황 및 평가체계

(19)

건강보험 청구질병코드와 의무기록 일치도 현황 3.

연구방법 3-1.

의무기록 조사 방법 1)

기본 조사 (1)

○ 우리나라의 전체적인 청구질병코드의 질을 조사하고 코딩을 하는 과정에서 질 저하의 원인을 파악하고 그 유형을 분류하는 과정이 필요함 <그림 3>.

- 전체 질환을 포괄하면서도 전국민을 대표할 수 있는 의무기록을 수집하여 해당 의료기관의 청구자료와 비교 조사함.

그림

< 3> 기본조사 분석 모형

- 의료기관의 입원자료에 대하여 지역별, 종별 유층집락무선표집법 (Stratified 으로 의무기록 여건 을 표본추출하고

cluster sampling method) (10,000 ) 추출된 의무기록과 청구자료를 비교하여 청구코드와 의무기록간의 일치도를 조사함.

차적으로 입원환자의 의무기록 자료와 청구자료의 일치도를 조사하고

- 1 ,

(20)

다음으로 해당 입원환자에 대한 의무기록 자료에 과거 청구자료를 연결해 외래기록에 대한 청구패턴을 확인함.

추가 조사 (2)

○ 중증도 높은 질환, 다빈도 질환이면서 질병의 특성에 따라 진단명 코딩이 달라질 수 있는 질환 4개 위암( , 뇌졸중, 급성심근경색, 폐렴 를) 선정하여 표본 추출된 의료기관에 대해 추가 조사함.

표본 추출 방법 (3)

- 의료기관의 입원자료에 대하여 지역별, 종별 유층집락무선표집법 (Stratified 으로 의료기관을 표본추출함

cluster sampling method) .

지역별 종별 규모별 층화를 실시하기 위해 전체 대상을 지역과 병원

- , ,

유형, 병원 규모로 구분하고 조사 대상의 입원건수의 비율 추출 층별( 크 기 비례 배분)

전체 표본을 약 건으로 정하고 층별 크기에 따라 표본을 무작위

- 17,000 ,

배분 (셀당 최소 1개 이상 배분) 조사양식지 개발 및 조사 추진 2)

○ 조사 추진에 필요한 조사양식지를 개발하고, 이를 통해 의무기록에서 필요한 변수들을 추출함.

- 의료기관에서 실제 사용하고 있는 퇴원요약지, 입퇴원기록지, 입원기록지 등 다양한 양식의 자료를 검토 및 전문가 자문을 통해 필요한 항목을 추출하는 작업을 시행함.

- 조사양식지는 기본 조사양식지와 4개의 추가 조사양식지, 총 5가지로 개발 했으며, 세부 항목분석은 <표 4>와 같음.

(21)

구분

항목 수

세부 항목 수

비고

기본 조사양식지

15 19

환자의 기본적 특성과 주진단 코드를 확인하기 -

위한 양식지

의무기록의 주진단코드 를 통해 청구질병

- [12-1. ]

코드와 일치도를 확인함.

추가 조사 양식지

위암 34 40

위암 환자를 대상으로 의무기록 내 세부적 항목에 -

대해 조사함.

과 항목을 통해서 정확한 병기와 - TNM SEER stage

진단의 타당성 비교 가능

원발부위 와 위암의 진행 정도 를 - [29. ] [30. ]

조사하여 주진단명 선정과 일치하는지 확인함.

뇌졸중 29 50

뇌졸중 환자를 대상으로 의무기록 내 세부적 -

항목에 대해 조사함.

뇌졸중 발생 부위 를 조사하여 주진단의

- [25. ]

뇌졸중 발생 부위와 일치하는지 확인함.

AMI 25 42

급성심근경색 환자를 대상으로 의무기록 내 세부적 -

항목에 대해 조사함.

폐렴 33 55

폐렴 환자를 대상으로 의무기록 내 세부적 항목에 -

대해 조사함.

폐렴 종류 를 통해 의무기록 내 바이러스 - [30. ]

폐렴 혹은 세균성 폐렴 기록과 주진단명이 일치하는지 확인함.

표

< 4> 조사양식지별 특징

청구 자료와 의무기록 조사 자료 매칭을 통한 일치도 확인 3)

○ 청구자료는 2016년 1년치 입원 청구자료를 사용하였으며, 의무기록 조사 진행 순서는 다음과 같음.

- 층화표본추출방법을 통해서 선정이 된 요양기관의 2016년 입원 청구자료를 바탕으로 조사대상 무작위 추출 시행

조사대상에 대한 요양개시일 요양종료일 생년월일 이름 첫 자 정보를

- , , ,

병원에 제공하여 해당 의무기록과 매칭을 시행

매칭된 환자의 입원 의무기록 자료의 조사양식지 작성을 요청 -

(22)

- 조사양식지 회수 후 해당 청구자료와 요양개시일, 요양종료일, 생년월일, 이름 첫 자 정보로 매칭해 기초데이터 구축 (추가자료에 대해서는 별도의 데이터 구축 하였으며) , 구축된 데이터를 기반으로 분석 진행

외래 분석 4)

표본 추출된 입원 건의 과거 청구자료를 조사함 <그림 4>.

○

일치도 조사 대상 입원 환자에 대해서 입원일 기준 최소 개월 최대 년

- 6 ~ 1

이상의 외래 청구데이터를 제공 받음.

- 과거 외래 청구자료와 입원 시 의무기록을 비교해 외래청구자료 정확도를 분석함.

의료기관의 특성에 따른 외래 진단명 정확도를 분석하기 위해 입원시점 -

이전 3개월간의 방문횟수 중 가장 높은 빈도로 방문한 요양기관을 추출 하여, 입원건과 같은 진단명이 있을 경우 일치로 본다는 조작적 정의를 내림.

기간에 따른 외래와 입원 간 연속성의 정도를 확인하기 위해 개월

· 6

이상의 자료를 요청하였으며, 분석 과정에서 3개월간의 방문기록 비교가 가장 적절하다고 판단함.

그림

< 4> 외래 분석의 모형

(23)

자료수집의 제한점 5)

요양기관의 낮은 참여율이 본 연구의 가장 큰 제한점임.

○

- 조사양식지 조사 과정은 1차부터 3차까지 진행되었으며, 기본조사 총 7,752건, 추가조사 총 1,526건이 회수됨. 총 192개 병원 중 32개 병원에서만 조사에 응해 16.7%의 낮은 응답률을 보였음 <표 5>.

구분 1차 요청 2차 요청 3차 요청 총계

요청기관 개소( ) 61 79 52 192

응답기관 개소( ) 18 8 6 32

응답율(%) 29.5 10.1 11.5 16.7 표

< 5> 조사 요청 응답률 (단위: 개소, %)

- 1차 표본 추출 61개 병원에 협조 요청을 하였으나, 1차 요청에서 6개 병원, 보건 관련 학회 및 협회의 협조를 받아 진행한 2차 요청에서는 12개 병원 이 수락하여 총 18개 병원만이 조사에 참여함.

- 2차 표본 추출 79개 병원에 협조 요청을 하였으나, 8개 병원에서만 수락하여 차보다도 저조한 의 응답률을 보임

1 10.1% .

- 3차 표본 추출 52개 병원에 재차 협조 요청을 하였고, 6개 병원에서 수락 하여 11.5%의 응답률을 보임.

- 조사 참여를 거절한 병원에서는 인력 부족 및 시간 부족을 가장 큰 이유로 거절하였음.

- 두 번째는 선행 연구가 이루어졌던 시기들에 비해 강화된 개인정보보호법으로 인해 환자의 정보 제공에 대한 민감함이 있었음.

- 법적 자문을 통해 해당 조사가 개인정보보호법 위반이 아님을 알렸음에도 불구하고 많은 병원들이 개인정보에 대한 민감함을 가지고 있고, 민원 등을 염려하여 거절하는 경우가 많았음.

(24)

연구수행의 필수자료인 의무기록 조사표의 낮은 응답율

○

- 대부분의 병원에서 기본조사 진행만 응답하고 질병의 특성에 따른 진단명 코딩의 변화를 확인 하고자 했던 추가조사는 병원의 부족한 인력 및 시간을 이유로 거절하여 14개 병원만 응답함.(응답율 7.3%)

○ 기본조사의 항목 중 코드의 신뢰도를 확인 할 수 있는 [12-2.의사가 퇴원 요약지에 작성한 주진단명] 항목은 EMR시스템의 보편화로 해당의사의 형태 진단명 보다는 상의 코드명을 적어오는 경우가 많아 신뢰

text KCD

도 분석에 어려움이 발생함.

○ 따라서, 예상보다 적은 수의 표본을 가지고 분석을 진행하였다는 점이 본 연구의 제한점임.

(25)

연구 결과 3-2.

분석 결과 1)

기초분석 (1)

총 27개 병원의 데이터가 사용되었으며, 세부 특성은 <표 6>과 같음.

○

○ 건수의 경우 기본조사 총 7,752건, 추가조사 총 1,526건으로 합계 9,278건이 회수되었으며. 이 중 분석이 불가능한 553건을 제외하고 분석을 진행함. 통계 기법으로는 병원 변수에 따른 일치율 차이를 보기 위해 카이제곱

○

검정(Chi-square test)을 사용 하였으며, 다른 변수를 보정한 병원 변수에 따른 일치율 차이를 분석하기 위하여 다중로지스틱회귀분석(Multiple lo

을 사용함 gistic regression) .

병원 특성　 N (%)

종별　　　

　 상급종합병원 8 29.6

　 종합병원 14 51.9

　 병원 5 18.5

구축 여부

EMR 　　

　 구축 22 81.5

　 미구축 4 14.8

　 미응답 1 3.7

심사청구팀 존재 여부 　　

　 있음 25 92.6

　 없음 1 3.7

　 미응답 1 3.7

의무기록실 존재 여부 　　

　 있음 24 88.9

　 없음 2 7.4

　 미응답 1 3.7

청구 시 의무기록 DB 사용 여부 　　

　 사용 11 40.7

　 미사용 15 55.6

　 미응답 1 3.7

의심 확진 사용 여부/ 　　

　 사용 15 55.6

표

< 6> 분석 대상 병원 특성

(26)

○ 건강보험 청구질병코드와 의무기록의 3-5자리 일치율 주상병, 부상병 및 부상병 위치에 따라 본 결과는 다음과 같음 <표 7-9>.

　 전체

합계

판단

불가 합계 일치 3자리

일치율 불일치 불일치율 주상병 8,725 988 7,737 6,342 82.0 1,395 18.0 부상병 8,725 4,321 4,404 2,485 56.4 1,919 43.6 표

< 7> 주상병과 부상병의 3자리 일치율 및 불일치율

부상병 순서 상관없이 하나라도 일치할 경우 일치로 판단

* :

판단불가 기재되어 있지 않거나 오타가 있는 등 판단할 수 없는 경우

* :

　 전체

합계

판단

* :

　 전체

합계

판단

* :

병원 종별에 따른 건강보험 청구질병코드와 의무기록의 일치도 차이에

○

대해 분석한 결과는 다음과 같음 <표 10>.

　 미사용 10 37.0

　 미응답 2 7.4

총합 27 100.0

(27)

자리 일치율 3

유의수 준 상급종합병원

합계

종합병원

합계

병원

합계

일치 불일치 일치 불일치 일치 불일치

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

주상병 2,066 85.3 356 14.7 2,422 3,451 80.3 846 19.7 4,297 825 81.0 193 19.0 1,018 <.0001 부상병 903 59.8 606 40.2 1,509 1,101 51.9 1,022 48.1 2,123 481 62.3 291 37.7 772 <.0001 제 부상병1 683 45.3 826 54.7 1,509 817 38.5 1,306 61.5 2,123 431 55.8 341 44.2 772 <.0001 제 부상병2 344 35.4 627 64.6 971 341 28.5 856 71.5 1,197 161 34.2 310 65.8 471 0.0015 제 부상병3

이후 251 41.0 362 59.1 613 175 27.4 464 72.6 639 82 32.8 168 67.2 250 <.0001

표

< 10> 병원 종별에 따른 3자리 일치율

원내 심사청구팀 존재 여부에 따른 일치율 분석 결과는 원내 심사청구팀이 존재하지 않는 경우 일치율이 높았으나,

○

심사청구팀이 원내에 없는 병원이 1개소였고 임상의사의 코딩이 바로 청구로 이어지기 때문에 일치율이 높게 나타날 수 있음. 코딩지침 적용 여부 등 코딩의 질에 대해서는 의문이 있을 수 있기에 결과 해석에 주의가 필요함 <표 11>.

자리 일치율 3

유의 총 수준

합계

원내 심사청구팀 있음

합계

원내 심사청구팀 없음

합계

일치 불일치 일치 불일치

N (%) N (%) N (%) N (%)

주상병 7,505 5,927 81.1 1,386 19.0 7,313 186 96.9 6 3.1 192 <.0001 부상병 4,207 2,207 53.8 1,892 46.2 4,099 104 96.3 4 3.7 108 <.0001 제 부상병1 4,207 1,656 40.4 2,443 59.6 4,099 104 96.3 4 3.7 108 <.0001 제 부상병2 2,540 735 29.5 1,760 70.5 2,495 42 93.3 3 6.7 45 <.0001 제 부상병 이후3 1,470 468 32.3 980 67.7 1,448 22 100.0 0 0.0 22 <.0001 표

< 11> 원내 심사청구팀 존재에 따른 3자리 일치율

(28)

○ 원내 의무기록실 존재 여부에 따른 건강보험 청구질병코드와 의무기록의 일치도 분석 결과는 다음과 같음 <표 12>.

원내 의무기록실이 있을 경우 주상병의 일치율이 더 높았으며, 원내 의무기록실이 없을 경우 부상병의 일치율이 더

○

높았음.

자리 일치율 3

유의 총 수준

합계

원내 의무기록실 있음

합계

원내 의무기록실 없음

합계

N (%) N (%) N (%) N (%)

주상병 7,505 5,811 81.8 1,295 18.2 7,106 302 75.7 97 24.3 399 0.0023 부상병 4,207 2,137 54.6 1,775 45.4 3,912 174 59.0 121 41.0 295 0.1470 제 부상병1 4,207 1,610 41.2 2,302 58.8 3,912 150 50.9 145 49.2 295 0.0011 제 부상병2 2,540 714 30.4 1,637 69.6 2,351 63 33.3 126 66.7 189 0.3950 제 부상병 이후3 1,470 452 33.3 906 66.7 1,358 38 33.9 74 66.1 112 0.8894 표

< 12> 원내 의무기록실 존재 여부에 따른 3자리 일치율

○ 의무기록 DB 사용 여부에 따른 건강보험 청구질병코드와 의무기록 일치도 분석 결과, 의무기록 DB를 사용하는 경우 전반적인 일치율이 높았으며, 통계적으로도 유의하였음 <표 13>.

(29)

자리 일치율 3

유의 총 수준

합계

의무기록 DB를 청구 시 사용

합계

의무기록 DB를 청구 시 미사용

합계

N (%) N (%) N (%) N (%)

주상병 7,505 3,136 88.3 414 11.7 3,550 2,977 75.3 978 24.7 3,955 <.0001 부상병 4,207 1,113 64.9 602 35.1 1,715 1,198 48.1 1,294 51.9 2,492 <.0001 제 부상병1 4,207 906 52.8 809 47.2 1,715 854 34.3 1,638 65.7 2,492 <.0001 제 부상병2 2,540 380 38.3 612 61.7 992 397 25.7 1,151 74.4 1,548 <.0001 제 부상병3

이후 1,470 239 40.2 356 59.8 595 251 28.7 624 71.3 875 <.0001

표

< 13> 의무기록 DB 사용 여부에 따른 3자리 일치율

○ 진단명마다 의심 확진 구분의 사용 여부에 따른 분석 결과/ 3-4자리 일치율은 의심 확진 구분의 미사용 시 더 높은 일치율을/ 보였으나, 5자리 일치율의 경우는 사용 시에 더 높은 일치율을 보였음 <표 14>.

자리 일치율 3

유의수 총 준

합계

의심 확진 사용/

합계

의심 확진 미사용/

합계

N (%) N (%) N (%) N (%)

주상병 7,439 3,614 79.9 910 20.1 4,524 2,456 84.3 459 15.8 2,915 <.0001 부상병 4,159 1,402 54.5 1,169 45.5 2,571 879 55.4 709 44.7 1,588 0.6051 제 부상병1 4,159 1,055 41.0 1,516 59.0 2,571 687 43.3 901 56.7 1,588 0.1572 제 부상병2 2,515 474 30.6 1,076 69.4 1,550 297 30.8 668 69.2 965 0.9172

제 부상병3

이후 1,463 319 35.0 592 65.0 911 170 30.8 382 69.2 552 0.0973

표

< 14> 의심 확진 사용 여부에 따른/ 3자리 일치율

(30)

자리 일치율 4

유의 총 수준

합계

N (%) N (%) N (%) N (%)

주상병 7,439 3,304 73.0 1,220 27.0 4,524 2,155 73.9 760 26.1 2,915 0.3937 부상병 4,159 1,308 50.9 1,263 49.1 2,571 836 52.6 752 47.4 1,588 0.2672 제 부상병1 4,159 984 38.3 1,587 61.7 2,571 653 41.1 935 58.9 1,588 0.0678 제 부상병2 2,515 422 27.2 1,128 72.8 1,550 272 28.2 693 71.8 965 0.6002 표

자리 일치율 5

유의 총 수준

합계

N (%) N (%) N (%) N (%)

주상병 7,439 3,158 69.8 1,366 30.2 4,524 1,997 68.5 918 31.5 2,915 0.2362 부상병 4,159 1,175 45.7 1,396 54.3 2,571 816 51.4 772 48.6 1,588 0.0004 제 부상병1 4,159 877 34.1 1,694 65.9 2,571 635 40.0 953 60.0 1,588 0.0001 제 부상병2 2,515 383 24.7 1,167 75.3 1,550 262 27.2 703 72.9 965 0.1729 표

(31)

주상병의 로지스틱 회귀분석 결과는 다음과 같음 <표 17>.

○

자리일치여부

3 4자리일치여부 5자리일치여부

OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

병원유형

병원 1.39 (0.91 - 2.13) 1.79 (1.21 - 2.65) 2.13 (1.46 - 3.12)

종합병원 이상 1.00 - 1.00 - 1.00 -

심사청구팀유무

유 0.05 (0.02 - 0.12) 0.03 (0.01 - 0.07) 0.04 (0.02 - 0.09)

무 1.00 - - -

의무기록실유무

유 2.24 (1.30 - 3.86) 3.17 (1.91 - 5.27) 3.42 (2.08 - 5.62)

무 1.00 - 1.00 - 1.00 -

의무기록DB사용여부

사용 1.56 (1.33 - 1.83) 2.12 (1.84 - 2.44) 1.96 (1.71 - 2.24)

미사용 1.00 - 1.00 - 1.00 -

의심 확진사용여부/

사용 0.71 (0.60 - 0.83) 0.94 (0.82 - 1.07) 1.16 (1.02 - 1.32)

미사용 1.00 - 1.00 - 1.00 -

입원주치의

전문의 2.45 (1.62 - 3.71) 2.35 (1.58 - 3.48) 2.29 (1.55 - 3.38)

일반의 1.00 - 1.00 - 1.00 -

입원경로

외래 1.14 (0.72 - 1.81) 0.91 (0.59 - 1.42) 0.59 (0.38 - 0.92) 응급실 1.09 (0.69 - 1.71) 0.98 (0.64 - 1.51) 0.66 (0.43 - 1.00) 전원 0.83 (0.46 - 1.50) 0.62 (0.37 - 1.06) 0.39 (0.23 - 0.65)

기타 1.00 - 1.00 - 1.00 -

첫입원시병동

일반병동 1.04 (0.77 - 1.41) 1.29 (0.99 - 1.67) 2.22 (1.74 - 2.83) 중환자실 0.88 (0.59 - 1.31) 1.03 (0.74 - 1.41) 1.88 (1.40 - 2.53)

기타 1.00 - 1.00 - 1.00 -

상병

기타 0.48 (0.38 - 0.59) 0.69 (0.57 - 0.83) 0.65 (0.54 - 0.79) 폐렴 0.78 (0.59 - 1.02) 1.10 (0.86 - 1.41) 1.03 (0.81 - 1.31) AMI 9.42 (5.19 - 17.07) 2.03 (1.48 - 2.77) 1.06 (0.80 - 1.40) 뇌졸중 4.07 (2.51 - 6.60) 1.42 (1.04 - 1.92) 1.22 (0.91 - 1.63) 기타암 2.30 (1.56 - 3.39) 1.59 (1.18 - 2.13) 1.11 (0.84 - 1.46) 위암 2.29 (1.60 - 3.28) 1.00 (0.78 - 1.30) 0.92 (0.72 - 1.18)

다빈도상병 1.00 - 1.00 - 1.00 -

지불제도

신포괄수가제 7.31 (5.09 - 10.50) 6.60 (4.84 - 9.01) 8.36 (6.14 - 11.38) 포괄수가제 7.71 (4.03 - 14.75) 2.80 (1.88 - 4.18) 2.52 (1.73 - 3.68)

행위별수가제 1.00 - 1.00 - 1.00 -

삭감여부

　 미삭감 1.01 (0.87 - 1.17) 1.03 (0.91 - 1.16) 1.07 (0.95 - 1.21)

삭감 1.00 - 1.00 - 1.00 -

표

< 17> 주상병의 로지스틱 회귀분석 결과 표

다빈도상병은 각 종별 위까지를 사용하여 분석

* 1~10

(32)

외래분석 (2)

○ 주상병과 부상병의 3자리, 4자리 및 5자리 일치율의 결과는 다음과 같음 표

< 18-20>.

　 전체

합계

판단

< 18> 주상병과 부상병의 3자리 일치율 및 불일치율 외래( )

* :

　 전체

합계

판단

일치율 불일치 불일치율 주상병 6,236 287 5,949 2,035 34.2 3,914 65.8 부상병 6,236 2,711 3,525 966 27.4 2559 72.6 표

* :

　 전체

합계

판단

일치율 불일치 불일치율 주상병 6,236 287 5,949 1,863 31.3 4,086 68.7 부상병 6,236 2,711 3,525 889 25.2 2636 74.8 표

* :

병원 종별에 따른 주상병과 부상병의 일치율의 결과는 다음과 같음

○ 표

< 21>.

(33)

자리 일치율 3

유의 수준 종합병원

합계

병원

합계

의원

합계

일치 불일치 일치 불일치 일치 불일치

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

주상병 2164 60.4 1420 39.62 3,584 303 49.03 315 50.97 618 157 9.24 1542 90.76 1,699 <.0001 부상병 886 41.5 1249 58.5 2,135 143 37.24 241 62.76 384 143 14.64 834 85.36 977 <.0001