대한외과학회지：제 75 권 제 2 호
□ 증 례 □
Vol. 75, No. 2, August, 2008
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책임저자：유영경, 서울시 서초구 반포동 505
137-040, 가톨릭대학교 강남성모병원 외과 Tel: 02-590-1436, Fax: 02-595-2992
E-mail: [email protected]
접수일：2008년 2월 21일, 게재승인일：2008년 3월 28일 이 증례는 2007년 대한외과학회 추계학술대회에서 포스터로 전 시되었음.
외상성 단독 쓸개 파열
가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 외과학교실, 1강남성모병원 외과학교실
김수홍ㆍ이관주ㆍ김형래ㆍ김세준ㆍ이상철ㆍ김정구ㆍ이동호ㆍ안창준ㆍ유영경1
Isolated Traumatic Gallbladder Rupture
Soo Hong Kim, M.D., Kwan Ju Lee, M.D., Hyung Rae Kim, M.D., Say June Kim, M.D., Sang Chul Lee, M.D., Jung Goo Kim, M.D., Dong Ho Lee, M.D., Chang Joon Ahn, M.D., Young Kyoung You, M.D.1
Department of Surgery, Daejeon St. Mary’s Hospital, Daejeon, 1Kangnam St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Gallbladder (GB) injuries after blunt abdominal trauma are uncommon. An isolated blunt GB injury is extremely rare, due to the anatomic location of the GB that is protected by the liver, intestines, omentum and ribs. A GB injury follows a vague and insidious clinical course, and therefore GB injuries are commonly undiagnosed until an exploratory laparotomy is performed. Early diagnosis is important, as trauma to the GB should be treated surgically and a delay in treatment can result in considerable mortality and morbidity. We encountered a patient who was diagnosed with a GB rupture based on computed tomography that showed a hemoperitoneum, high-density material in the GB lumen and a leakage of contrast material. The patient underwent an exploratory laparotomy. We report a case of isolated GB rupture after blunt abdominal trauma. (J Korean Surg Soc 2008;75:145-148)
Key Words: Gallbladder rupture, Blunt abdominal trauma, Gallbladder perforation, Hemoperitoneum 중심 단어: 쓸개 파열, 복부 외상, 쓸개 천공, 혈액복막
서 론
쓸개는 해부학적으로 간의 함몰부위에 위치하고 주위의 장이나 그물막에 둘러싸여 있으며 늑골에 의해 보호받기 때문에 복부외상에 의한 쓸개손상은 흔하지 않다.(1,2) 쓸개 의 손상은 주로 주위 장기의 손상이 동반되는 경우가 대부 분이며 쓸개의 단독 손상만을 보이는 경우는 더욱 드물 다.(2-4) 외상 후 쓸개손상은 그 가능성을 간과하거나 증상 이 뚜렷하지 않은 경우가 있어서 진단에 어려움이 있으며 이로 인해 치명적인 결과를 가져올 수 있다.(5) 저자들은 복
부둔상에 의한 쓸개의 단독손상으로 인한 파열을 경험하였 기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
71세 여자환자가 내원 약 6시간 전에 우상복부를 가구 모 서리에 부딪힌 후 발생한 복부 통증을 주소로 새벽에 응급 실로 내원했다. 과거력상 뇌졸중으로 치료를 받았고 별다 른 후유증이 없이 치료가 되었으며 쓸개질환으로 치료받은 과거력은 없었다. 내원 당시 활력증후는 혈압 160/100 mmHg, 맥박 68/min, 호흡수 24/min, 체온은 36.5oC로 고혈압 소견을 보였다. 진찰소견상 복부에 전반적인 압통, 반동압통이 있 었고 복부강직의 소견이 보여 복막염이 의심되었다. 혈액 학적 검사에서 Hb 13.2 g/dl, Hct 38.1%, WBC 10,200/mm3였 고 생화학 검사소견은 정상범위였다. 단순 복부 및 흉부 촬 영소견은 정상이었고 늑골골절이 의심되어 촬영한 사진도
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Fig. 1. A 71-year-old woman with isolated traumatic rupture of the GB. (A) Contrast-en- hanced CT scan shows de- fect in the GB wall (white arrow). (B) CT scan shows high density hemorrhage and a leakage of contrast (white arrow).
Fig. 2. Surgical finding. Picture shows a traumatic rupture (white arrow) of GB wall.
Fig. 3. Pathologic findings of the specimen (H&E, ×200). It shows serosal disruption (black circle) and inflammatory cells infiltration.
정상이었다. 복부전산화단층촬영에서 복강 내 비정상적 복 수의 소견이 관찰되었고 쓸개 내에서 출혈의 소견으로 조 영제의 누출이 관찰되었다(Fig. 1). 외상에 의한 쓸개의 손 상을 의심하였고 CT에서 명확하지 않지만 총수담관쪽의 손상을 배제할 수 없었다. 수상 후 약 12시간 만에 응급 개 복술을 시행했고 수술 소견에서 쓸개의 파열이 관찰되었으 며(Fig. 2) 다른 장기의 손상은 보이지 않았다. 쓸개 내에 쓸 개돌은 관찰되지 않았다. 조직병리 소견에서 쓸개장막 (serosa)의 파열과 주위로 염증세포의 침윤이 관찰되었다 (Fig. 3). 환자는 합병증 없이 수술 후 14일째에 퇴원하였다.
고 찰
복부 외상 후 쓸개의 손상은 흔치 않은 경우로 전체 복부
외상의 2∼3%에 해당하며(6) 대부분이 관통상에 의한 것으 로 보고된다.(1,3) 대개의 경우는 다른 장기와의 동반손상이 있으며 단독으로 쓸개에만 손상이 있는 경우는 더욱 드물 어 1981년 Soderstrom 등(7)은 31예의 쓸개손상 중 쓸개의 단독 손상을 1예로 보고하기도 했고, 2001년 Lin 등(1)은 복 부외상에서 쓸개의 손상을 1.8%로 보고했으며 1991년부터 1999년 사이에 1예의 단독 쓸개 파열을 보고했다. 국내에서 는 2003년, Cho 등(8)이 담석으로 인한 만성 쓸개염 소견이 있는 환자에게 발생한 단독 외상성 쓸개천공을 보고한 바 있고 2004년 Kim 등(9)도 외상 후 쓸개의 단독 손상을 보고 한 바가 있다. 이처럼 쓸개의 단독 손상이 드문 이유로는 간, 창자, 그물망, 늑골에 의해 해부학적으로 보호받는 위치 에 있기 때문이다.(2)
외상 후 쓸개손상의 선행요인으로는 첫째, 알코올 섭취
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가 있는데 이는 가스트린(gastrin)과 세크레틴(secretin)의 분 비증가로 담즙의 흐름이 증가되고 Oddi 괄약근의 압력이 증가되기 때문이다.(10) 둘째 요인으로 식후 쓸개의 팽창이 있고,(11,12) 셋째, 쓸개벽이 얇은 경우, 넷째, 쓸개의 비정상 적인 위치가 있다.(13) 본 증례의 경우는 외상 전에 알코올 을 섭취하지 않았고 저녁식사 후에 발생된 손상으로 식후 의 쓸개 팽창이 선행요인으로 작용했다고 생각한다.
쓸개의 손상은 크게 열상(파열과 천공을 포함), 찢김(avu- lsion), 좌상(contusion)으로 세 가지 분류가 있다.(14) 첫째, 열상 또는 천공은 가장 흔한 형태이며 주로 쓸개의 기저부 에서 나타난다.(2) 둘째, 적출 또는 찢어짐은 쓸개가 간의 기저부에서 부분적 또는 완전 분리되는 형태부터 쓸개뿐만 아니라 쓸개주머니관이나 쓸개동맥의 파열을 동반하는 형 태까지 있다. 셋째, 쓸개의 좌상으로 이는 세 가지 분류 중 가장 빈도가 낮고 외상 후 진단이 어려워서 진단적 개복술 을 시행하기 전까지 진단이 안 되는 경우가 많고,(11) 수술 이 늦어지게 되는 경우 쓸개벽의 괴사로 천공이 되는 경우 가 있다.(1,7)
쓸개 손상의 조기진단이 무엇보다 중요한데, 이는 명확 하지 않은 증상으로 진단이 늦어짐으로써 이환율과 사망률 의 증가를 가져오기 때문이다. 진단에 있어서 단순 복부촬 영은 큰 도움이 되지 않으며 다른 진단방법으로 초음파가 사용될 수 있는데 전형적으로 저에코의 두꺼워진 쓸개벽이 나 쓸개주위에 비정상적으로 고인 체액이 관찰되고 쓸개벽 에 파열이 관찰될 수 있다. 복부 CT의 경우 민감도가 높은 진단방법으로 작아진 쓸개, 쓸개주위의 체액저류, 쓸개외곽 의 불규칙성, 쓸개의 내부에서 관찰되는 고음영 등이 보일 수 있다.(15,16) 본 증례에서도 CT의 도움으로 쓸개 내에 고 음영의 출혈소견과 쓸개벽 외관의 불규칙성, 쓸개 주위로 의 비정상적인 체액 저류를 관찰하여 쓸개의 손상을 진단 할 수 있었다(Fig. 1). 또 다른 진단방법인 쓸개관섬광조영 술(cholescintigraphy)이 이용될 수 있는데 담즙액의 누출이 관찰될 수 있다.(17) 복강 내 세척술도 시행될 수 있으며 이 는 진단을 위해 흔히 사용하는 방법은 아니지만 복강 내 손상이 의심될 때에는 시행할 수 있겠다.(4)
쓸개손상의 가장 적절한 치료는 쓸개절제가 되겠다. 쓸 개손상의 기전과 선행요인을 알고 있음에도 불구하고 진단 과 치료가 늦어지는데 Sharma(18)는 처음에 수술의 적응증 이 안 되는 환자들이 1주에서 6주까지 수술이 지연될 수 있 음을 언급하기도 했다. 쓸개 절제 시 개복술보다는 우선적 으로 복강경 시술을 시도해보는 것이 좋지만 복강 내 유착
이나 응고된 혈액이 수술을 어렵게 할 수도 있다.(1) Liess 등(2)은 쓸개손상 후 수일이 지난 후 또는 염증이 있는 경우 는 복강경 수술을 측와위로 접근하여 시행하면 주위의 다 른 구조물들의 손상을 막는 데 도움이 된다고 보고했다. 수 술 전에 쓸개에만 국한된 손상이 진단된다면 단순손상이든 파열이든, 복강경으로 수술을 시도할 수 있으리라 생각한 다. 본 저자들은 다른 장기의 동반손상이 있을 가능성에 복 강경 시술을 시도하지 못한 점에 아쉬움이 있었다. 총수담 관이 횡절단되고 연결 가능한 총수담관이 없을 경우는 루 와이(Roux en-Y) 간공장문합술을 시행해야겠다.(7,17) 환자 의 상태가 좋지 않은 경우는 혈액과 담즙의 배출을 위해 쓸개창냄술(cholecystostomy)을 시행할 수도 있겠다.(7,18) Sinha와 Wetchler(19)는 쓸개가 간의 기저부에서 부분적으 로 분리된 경우는 그 손상정도가 심하지 않으면 쓸개고정 술(cholecystopexy)을 시행할 것을 제안하기도 했지만 쓸개 절제술을 시행하지 않고 복원술만을 시행한 경우는 수술 후 쓸개염이나 쓸개벽의 괴사로 천공이 발생할 수 있음을 염두해 두어야 한다.(3)
결론적으로, 쓸개의 단독손상은 임상적으로 흔하지 않지 만 진단 및 치료가 늦어지는 경우 환자에게 치명적인 결과 를 초래할 수 있으므로 복부의 외상 환자에 있어서 항상 쓸개의 손상 가능성을 생각해야 하겠고 정확한 병력청취 및 검사를 통한 조기진단으로 적절한 수술적 치료가 필요 하겠고 가능하면 다른 장기의 손상이 수술 전에 관찰되지 않는다면 복강경 시술을 시행하는 것이 좋으리라 생각한다.
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