189
서 론
간세포 암은 전 세계적으로 5번째 발병 빈도를 가진 암으 로 해마다 372,000명이 발병하여 사망률은 4위를 차지한 다.(1) 우리나라의 경우 한 해에 약 1만 명의 환자가 새로 발생하며 위암, 폐암에 이어 암 등록 순위 3위인 흔한 암이 다. 간세포 암은 우리나라 40, 50대 남자의 중요 사망 원인 으로 사망률은 폐암 위암에 이어 인구 10만 명당 21.3명(남 자 32.5명, 여자 10.0명)으로 보고되고 있다.(2) 우리나라의 경우 원발성 간암의 85%가 간세포 암 환자이고, 80% 정도 에서 B형 또는 C형 간염과 관련 있고, 간 경변을 동반하는 경우는 69.3∼81.3% 정도로 보고되고 있는데(3) 최근 영상 기술의 급속한 발전으로 인하여 간 경변을 앓고 있는 환자 에서 치료율이 높은 소 간세포 암을 찾아내는 것이 훨씬 용이하게 되었다. 간세포 암의 치료는 다양하여 진행된 간세 포 암에서는 간동맥 화학 색전술(transcatheter arterial chemo- embolization, TACE)이 주로 이용되지만 전체 간세포 암 환 자 중 비교적 초기에 속하는 약 30%의 환자가 부분 간 절제 와 간이식 같은 수술적인 방법이나 경피적 에탄올 주입법 (percutaneous ethanol injection therapy, PEIT), 고주파 열 치료 (radiofrequency ablation, RFA)와 같은 근치적인 효과를 기대 할 수 있는 치료를 받는 것으로 보고되고 있다.(4) 경피적 에탄올 주입법은 특히 2 cm 이상의 단일 종괴에 대해서 모
대상성 간경변증을 동반하고 Milan Criteria에 맞는 간세포 암에서 부분 간 절제술의 효과
원자력병원 외과, 1성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과
강 경 태․김 상 범․최 동 욱1
Effects of Partial Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma Meeting Milan Criteria Combined with Compensated Liver Cirrhosis
Kyung Tae Kang, M.D., Sang Bum Kim, M.D. and Dong Wook Choi, M.D.1
Purpose: This study examined the effects a partial hepatec- tomy through an analysis of survival rates and examine the recurrence pattern after a partial hepatic resection for HCC according to the Milan criteria combined with Child-Pugh A cirrhosis.
Methods: On hundred and twenty seven HCC patients with Child-Pugh A liver cirrhosis undergoing a hepatic resection for HCC from September 1987 through July 2004 in the hospital were retrospectively reviewed. Among them, 85 cases met the Milan criteria (M group). However, the remaining 42 cases did not (N group). The median age was 52 years and males outnumbered females by almost five times. The median follow up period was 39.8 months.
Results: No in-hospital mortality occurred in the M group, but there was a single mortality case in the N group. The size of the tumor, multiplicity and major resection rate were different between the two groups. The 5 years overall survival rate of each group was 62.3% and 37.3%, respec- tively (P=0.002) and the 5 year disease free survival rates were 44.0% and 24.5%, respectively (P=0.023). Forty one patients in the M group developed recurrences, of which 35 had only intrahepatic recurrences. Among them, 28 recurrences still met the Milan criteria.
Conclusion: A partial hepatic resection should be consi- dered a standard treatment method for a HCC meeting the Milan criteria with compensated liver cirrhosis in terms of safety and long-term survival. A salvage transplantation may
책임저자：최동욱, 서울특별시 강남구 일원동 50 ꂕ 135-710, 삼성서울병원 외과 Tel: 02-3410-3460, Fax: 02-3410-0040 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 8월 1일, 게재승인일：2006년 8월 17일
play a role after a recurrence because most recurrences are intrahepatic recurrences that meet the Milan criteria. (J Korean Surg Soc 2006;71:189-196)
Key Words: HCC, Partial hepatic resection, Compensated liver cirrhosis, Milan criteria
중심 단어: 간세포 암, 부분 간 절제술, 대상성 간경 변증, Milan 기준
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Korea Cancer Center Hospital,
1Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 든 임상병기에서 부분 간 절제술의 성적에 미치지 못하고
재발률이 높다.(5,6) 고주파 열 치료법은 1990년대 후반에 각광을 받게 된 치료법으로 여러 연구에서 경피적 에탄올 주입법보다 우월한 효과를 보이는 것으로 보고되고 있으나 부위에 따라 시술이 어렵거나 효과가 떨어지고 암이 파종 될 가능성이 있으며 아직 장기 성적이 불확실하다.(7-9) 간 경변이 없거나 간경변증이 있더라도 간 기능이 유지되어 있는 경우에 종양의 위치에 따라 전통적으로 매우 중요하 고 유용한 치료 방법으로 인정받아 온 부분 간 절제술은 최근에 더욱 좋은 성적이 보고되고 있는데 비교적 소 간세 포 암 환자에 대하여는 부분 간 절제술 후 5년 생존율이 약 70%에 이르고 있어 간 이식술의 생존율과 큰 차이가 없 다.(10-12) 그러나, 부분 간 절제술은 재발률이 높은 단점이 있고 재발이 없더라도 장기적으로 악화되는 간경변증으로 인한 간부전증으로 사망할 수 있다. 이러한 간 절제술의 단 점을 극복할 수 있는 방법으로 등장한 간 이식술은 초기에 는 진행성 간세포 암에 대하여 시술되어 성적이 좋지 않았 지만,(13) 1990년대에 들어 Bismuth 등(14)이 인지가 안 된 간세포 암을 제거하고 동시에 심하게 손상된 간 기능을 회 복시킬 수 있다는 점에서 간 이식술이 가장 이상적인 치료 법이라고 주장하여 주목을 받았으며, Mazzaferro 등(15)은 Milan criteria (육안적인 혈관의 침범이 없는 5 cm 이하의 단일 결절이나 3 cm 이하의 3개 이하의 결절)에 맞는 경우 높은 전체 생존율과 무병 생존율을 보였다는 보고 이래, 점 점 더 간세포 암 환자에서 더욱 빈번히 시행되고 있다. 최근 에는 간 이식술 후 수술 사망률이 감소하고 장기 성적이 향상됨에 따라 기관에 따라 기준이 다르기는 하지만 Child- Pugh A로 간 가능이 보존된 간 경변을 가진 간세포 암 환자 도 기준에 맞는 경우 간 이식의 적응이 된다고 주장하기도 하지만,(16-18) 사체 간이식의 경우 공여자가 부족하기 때 문에 대기 상태가 장기화되면 치료의 기회를 놓칠 수도 있 으며 이를 극복할 수 있는 생체 간 이식술은 공여자의 안전 성이 문제가 된다. 또한 고비용의 문제가 있으며, 거부반응, 면역억제제의 사용으로 발생하는 염증, 다른 암의 발생, C 형 간염의 재발 등으로 인하여 무병 생존율은 높지만 전체 생존율은 높지 않다는 주장도 있어서,(11) Milan criteria에 맞고 대상성 간 경변을 가진 간세포 암을 가진 환자들에 있어서 가장 먼저 선택되어야 할 치료법에 대해서는 아직 논란이 많은 실정이다. 이에 저자들은 대상성 간 경변을 동 반하고 Milan criteria에 맞는 간세포 암 환자의 특성을 밝히 고 이들 환자에서 수술 사망률과 장기적인 생존율을 분석 하여 부분 간 절제의 장기적인 효과를 분석하고 재발의 양 상을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
방 법
1987년 9월부터 2004년 7월까지 원자력병원 외과에서 간
세포 암으로 간 절제술을 시행 받은 297명의 환자 중 병리 학적으로 확인된 간 경변을 갖고 간 기능이 Child-Pugh A인 127명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 당시 환자의 평균 연령은 52세(31∼77세)였으며 남자가 102명 여자가 25명이 었다. 육안적인 혈관 침습이 없으면서 종양이 단발성인 경 우로서 그 크기가 5 cm 이하이거나, 또는 다발성인 경우 개 수는 3개를 넘지 않고, 가장 큰 종양의 크기가 3 cm 이하인 경우로 정의되는 Milan criteria를 만족하는 환자군 (M군)은 85명(66.9%)이었고, 만족하지 않은 환자군(N군)은 42명 (33.1%)이었다. 중앙 추적관찰 기간은 39.8개월(13∼210개 월)이었다. 수술 전 간 기능을 평가하기 위해 간 기능 검사, 경구 당 부하 검사, indocyanin green 15분 정체율(ICG R15) 을 조사하였고, 영상 검사로는 복부 초음파, 컴퓨터 단층촬 영, 혈관 조영술 , CT during arterial portography (CTAP) 등을 시행하였으며 경우에 따라 수술 중 초음파를 이용하였다.
절제술식의 선택은 Makuuchi의 scheme에 따라 복수가 없고 빌리루빈치가 정상인 경우 절제를 시행하였으며 ICG R15 에 따라 절제의 범위를 정하였다.(19) 대량 간 절제술은 Couinaud의 3구역 이상을 절제한 것으로(좌엽절제술 이상), 소량 간 절제술은 3구역 미만을 절제한 것으로 정의하였다.
M군과 N군의 환자 관련 인자로 성별, 연령, ICG R15 정체 율, 혈청 알파 태아 단백치, B형 및 C형 간염 바이러스 감염 여부를 조사하였다. 치료 관련 인자로는 간의 절제범위, 종 양과 절제연의 거리, 수혈의 유무에 따른 차이를 분석하였 고, 병리학적 관련인자는 종양의 크기, 다발성 여부, 문맥 침범 여부에 따른 차이를 분석하였다. 환자들은 수술 후 3∼4개월 간격으로 간 기능 검사, 혈청 알파 태아 단백치와 흉부 촬영, 간 초음파 검사 혹은 CT 검사를 시행하였으며 영상 검사상 확실한 병변이 나타나거나 TACE를 통하여 재 발 병소를 확인된 경우 재발로 정의하였으며 혈청 알파 태 아 단백치만 상승한 경우에는 골 주사를 추가로 시행하였 다. 통계적인 분석은 윈도우용 SPSS 프로그램 11.0 version 을 사용하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 방법으로 구하여 Log-rank법에 의해 검정하였고, 비연속변수는 Chi- square test로 검정하였으며 통계적 의미는 P＜0.05일 때 유의한 것 으로 판단하였다.
결 과
1) 원내 사망률
전체 127명의 환자 중 1예(0.8%)에서 원내 사망이 발생하 였으며, 사망예는 59세의 여자 환자로 간 기능은 Child- Pugh A에 속하였고 종양의 크기는 6 cm로 Milan criteria에 맞지 않는 환자였으며 폐염이 발전하여 패혈증에 의한 다 발성 장기 부전으로 술 후 59일째 사망하였다.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
2) 환자관련인자
환자들은 대부분 HBV 보균, 또는 감염자(84.7%)였고, HCV 감염자는 적었으며(5.9%) 양 군 간에 성별, 나이, B형 간염 또는 C형간염의 감염 여부, 혈청 알파 태아 단백치, ICG R15 정체율에서 통계적 차이를 보이지 않았다(Table 1).
3) 치료관련인자
절제 범위에 있어 M군이 85명 중 27명(31.8%)만이 대량 간 절제술을 받았으나, N군에서는 23명(57.8%)이 대량 간
절제술을 받아 통계적으로 유의하게 N군에서 대량 간 절제 술이 많이 시행된 것으로 나타났다. 수술 전 간동맥 색전술, 수혈, 수술 후 합병증 등에 있어서 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
4) 종양의 병리학적 특성
Milan criteria를 만족하는 군에서 다발성 종양이 2명(2.35%), 만족하지 않는 군에서는 42명 중 6명(14%)으로 통계적으로 유의한 차이를 보였으며, 종양의 크기도 M군에서 유의하게 작은 양상을 보였다. 혈관 침범, 절제면의 암 침범 여부, 조 직학적 분화도는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (Table 3).
5) 생존율
대상성 간 경변을 가진 127명 환자 중 Milan criteria를 만 족하는 85명 환자의 5년 전체 생존율은 62.3%였고, 만족하 지 않는 환자는 37.3%로 차이를 보였다(P=0.002)(Fig. 1).
Milan criteria를 만족하는 85명 환자의 5년 무병 생존율은 44.4%였고, 만족하지 않는 환자는 24.5%로 차이를 보였
Table 3. Pathologic factors of 127 patients undergoing hepatec- tomy for HCC combined with compensated liver cirrhosis ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Factor Milan (-) Milan (+) Total Sig.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Number 42 85 127
Size (cm) 8.0±3.1 3.0±1.1 4.6±3.1 0.001
Solitary：Multiple 36：6 83：2 119：8 0.016
Venous invasion
32/10 53/32 85/42 NS
(+/-)
RM (＞,＜1 cm) 29：13 48：37 77：50 NS
Diffentiation
0：36：4 5：70：5 5：106：9 NS
(W/M/P)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 2. Treatment factors of 127 patients undergoing hepatectomy
for HCC combined with compensated liver cirrhosis ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Factor Milan (-) Milan (+) Total Sig.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Number 42 85 127
PreTACE(+/-) 18：4 32：53 50：77 NS
Resection (Major：Minor) 23：19 27：58 50/77 0.02
Transfusion (+/-) 19/23 27/58 46/81 NS
Complication (+/-) 21/21 27/58 48/79 NS
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 1. Patient factors of 127 patients undergoing hepatectomy
for HCC combined with compensated liver cirrhosis ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Factor Milan (-) Milan (+) Total Sig.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Number 42 85 127
M：F 33：9 69：16 102：25 NS
Age (yr) 52.3±11.6 51.8±8.7 52.0±9.7 NS
HBV (+/-) 34/8 72/13 106/21 NS
HCV (+/-) 4/38 5/75 9/113 NS
AFP (＞, ＜200) 22：20 32：53 54：73 NS
ICGR15 (＞, ＜10%) 18：23 23：42 50：65 NS
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Fig. 2. Disease free survival rates based on Milan criteria.
Fig. 1. Overall survival rates based on Milan criteria.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
다(P=0.023)(Fig. 2).
6) 재발의 양상
관찰기간 중에 전체 127명 환자 중 71명에서 재발이 나타 났다(56.7%). 그 중 56명 (78.8%)에서 간 내 재발이 나타났 으며, 간 외 재발은 15명(21.2%)이었으며, Milan criteria를 만족하는 군에서는 85명 중 41명( 48.2%)에서 재발이 발생 하였는데, 그 중 단발성 간 내 재발이 21예, 2∼3개 재발이 9예, 다발성 재발이 5예, 4예에서는 간 내 재발과 간 외 재발 이 동시에 나타났으며, 2예는 간 외 재발만 보였다(Fig. 3).
Milan criteria를 만족하는 군에서 간 내 재발한 환자 중 단발 성 간 내 재발 21예 중 19예가 5 cm 미만이었고, 2∼3개 재 발인 9예는 모두 3 cm 이하로서 재발 후 Milan criteria를 만 족하는 경우는 28명(68.4%)으로 나타났다.
고 찰
소간세포 암의 치료 방법으로 부분 간 절제와 간이식 같 은 수술적인 방법이나 경피적 에탄올 주입법(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT), 고주파 열 치료(radiofrequency ablation, RFA)와 같은 비수술적인 방법도 근치적인 효과를 기대할 수 있는 것으로 보고되어 있다.(4) 경피적 에탄올 주 입법은 종양 내에 에탄올을 주입하여 세포의 탈수와 괴사 를 유도하는 치료법으로 합병증이 적으면서 손상된 간 기 능을 해치지 않고 3 cm 이하의 단 결절 간세포 암에 좋은 치료 효과가 보고되어 1990년대 전반에 비수술적인 방법으 로 가장 선호된 적이 있는데 종양의 위치에 따라 접근이 어려운 경우도 있고 2000년에 발표된 일본의 전국적인 통 계를 참조하면 특히 2 cm 이상의 단일 종괴에 대해서는 모 든 임상병기에서 부분 간 절제술의 성적에 미치지 못하여
부분 간 절제술보다 좋지 않은 결과가 보고된 바 있다.(5) 여러 연구에서 24∼40%의 5년 생존율을 보였으나, 가장 큰 결점은 재발률이 높다는 것으로 간 내 누적 재발률은 1년에 26∼32%, 3년에 51∼81% 정도로 보고되고 있다.(6) 고주파 열 치료법은 1990년대 후반에 각광을 받게 된 치료법으로 여러 연구에서 PEIT보다 우월한 효과를 보이는 것으로 보 고되고 있으나 에탄올 주입법과 같이 결절의 위치에 따라 경피적으로 접근이 어려운 경우도 있고 주요혈관 근처에 위치하고 있는 경우에는 heat sink phenomenon으로 효과가 떨어지며 시술 후 에탄올 주입법보다 합병증이 많으며, 결 절이 간 표면에 존재하는 경우 주변 장기의 손상이나 출혈, 파종의 위험이 있으며, electrode의 온도가 너무 올라 charring 이 생기면 역시 효과가 떨어진다.(7) Llovet 등(8)에 의하면 치료환자 중 12.5%에서 4개월 내지 18개월에 조직학적으로 증명된 needle track seeding이 나타났으며, 위험인자로 피막 하에 종양이 위치하는 경우, 종양이 저분화도나 높은 AFP 치와 관련성이 있다고 보고하였으며, 결절이 피막 하에 있 는 경우에 시술의 금기증으로 주장하였다. 5년 생존율이 40% 정도로 보고되어 있으며, 다른 국소 치료법과 마찬가 지로 간 내 재발이 흔한데, 9∼34개월의 추적관찰기간 내에 20∼40%의 재발률이 보고되어(9) 아직 장기성적을 기다려 야 하는 상태로 생각된다. 그러므로 간 경변이 있더라도 종 양의 위치에 따라 간 기능이 유지되어 있는 경우에 전통적 으로 매우 중요하고 유용한 치료 방법으로 인정받아 온 부 분 간 절제술이 최근에는 경우에 따라 더욱 좋은 성적이 보고되고 있는데 술 후 원내 사망률은 1% 이내이며,(10,19) 비교적 소 간세포 암 환자에 대하여는 부분 간 절제술 후 5년 생존율이 약 70%에 이르고 있어 간 이식술의 생존율과 큰 차이가 없다.(10-12) 그러나, 부분 간 절제술은 재발률이 높은 단점이 있고 재발이 없더라도 장기적으로는 악화되는 간경변증으로 인한 간부전증으로 사망할 수 있다. 한편, 간 이식술은 인지가 안 된 간세포 암을 제거하고 동시에 간 기능이 심하게 손상된 경우 이를 회복시킬 수 있다는 점에 서 간세포 암의 여러 치료 방법 중 가장 이상적으로 여겨지 지만 간 이식술이 진행된 간세포 암에 적용되었던 초창기 에는 술 후 3개월 이상 생존하는 환자가 불과 74%에 지나 지 않고, 이 환자들의 대부분에서 재발이 발생하는 것으로 보고된 적이 있으며,(13) Iwatsuki 등(20)은 전체 간세포 암 에서는 간 이식술 후의 5년 생존율이 간 절제술과 비교하여 우월하지 않지만 간 경변이 동반된 경우에는 간 이식술의 성적이 좋다고 하였으며, 1993년 Bismuth 등(14)은 작은 간 세포 암이나 술 전에 발견되지 않았다가 술 후 절제된 간에 서 발견된 우연 간세포 암은 간 이식술 후 양성 질환으로 간 이식술을 받은 환자와 생존율이 비슷하다고 보고하면 서, 간 경변을 동반한 간세포 암 환자에서 3년 전체 사망률 은 두 군 간에 차이가 없었지만, 간 이식술을 받은 군에서 3년 무병 생존율이 높았고(46% vs 27%, P＜0.05), 특히 크기 Fig. 3. Recurrences pattern of 85 patients who underwent resec-
tion for HCC patients meeting Milan criteria. *IHR = intrahepatic recurrence; †Oligo = oligonodular; ‡Multi = multinodular; §EHR = extrahepatic recurrence.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 가 3 cm 이하이면서 한 개 혹은 두 개인 경우에는 간 이식
술군이 간 절제술군보다 3년 무병 생존율이 훨씬 높다고 (83% vs 18%, P＜0.001) 보고하여 작은 간세포 암에서 간 이식술의 우수한 효과를 주장한 이래, London King’s Col- lege 병원의 Tan 등(21)도 간 경변이 있고 8 cm 이하의 단일 결절의 간세포 암에서 간 절제술 후 1년, 2년, 3년 생존율은 각각 67%, 40%, 40%였고, 간이식 후에는 각각 80%, 73%, 63%로 간 절제술보다 간이식 후 높은 생존율과 낮은 재발 률을 보고하였다. 1996년 Mazzaferro 등(15)은 혈관의 육안 적인 침범이 없는 5 cm 이하의 단 결절이거나, 다발성 결절 의 경우에는 3 cm 이하의 3개 이하인 간세포 암의 경우 간 이식술로 4년 생존율은 75%, 4년 무병 생존율은 83%의 놀 라운 성적을 보고한 후 이 적응증은 Milan criteria로 불리우 면서 Child-Pugh 분류상 B나 C에 해당하는 간경변증을 갖 고 이 criteria에 맞는 간세포 암의 치료법으로 간 이식술의 효과는 확실하게 확립되었으나, 간 기능이 유지되어 있는 Child-Pugh A에 해당하는 간경변증을 갖고 이 criteria에 맞 는 간세포 암의 치료법으로 현재 표준 치료법인 간 절제술 대신 간이식을 해야 할 것인가에 대해서는 아직 논란이 많 다.(22) Figueras 등(17)은 Milan criteria에 부합하며 간기능이 Child-Pugh A인 경변 간에 발생한 간세포 암을 대상으로 간 이식을 했을 때 1년, 3년, 5년 전체 생존율은 84%, 74%, 60%
였고, 간 절제술 후에는 각각 83%, 57%, 51%로 통계적인 차이가 없었지만(P=0.34), 재발은 각각 7% (4/85)와 46% (16/
35)로 유의하게 간 이식군에서 낮았으며 5년 무병생존율도 60%와 31% (P=0.027)로 간 이식군이 간 절제술군에 비해 더 좋은 결과를 보였다고 보고하면서 재발에 가장 영향을 미치는 중요한 인자인 육안적 혈관 침범이 없는 환자를 선 택하면 간세포 암을 갖지 않은 간 경변 환자의 성적과 비슷 하다고 하여 간 이식술을 선호하였으며 공여 간의 부족으 로 인한 대기 시간의 증가와 간 절제술 후 간이식과 유사한 생존율을 고려해서 간 기능이 유지되어 있고 크기는 작으 며 간의 주변부에 위치하는 경우에만 간 절제술이 간세포 암의 치료 방법이 될 수 있다고 결론 내리고 있다. 최근 프 랑스 Strasbourg 대학의 Bigourdan 등(18)은 간 기능이 유지 되어 있는 Child A 환자에서 간 이식술을 받은 환자와 간절 제술을 받은 환자의 5년 전체 생존율은 71%와 36% (P=0.04), 5년 무병 생존율은 80%와 40% (p=0.03)로 모두 간 이식술 을 받은 환자군에서 좋게 나타나 Child A군에서도 Milan criteria에 맞는 경우 대기 시간이 3개월 이내라면 간 이식술 이 우월한 성적을 보인다고 주장하였으며 대기 시간이 7개 월보다도 길어진다면 생체 간 이식의 가능성도 제시하였 다. 국내에서는 기 등(16)이 Milan criteria에 맞고 간 기능이 Child A에 속하는 103명의 환자가 포함된 109명의 환자를 대상으로 후향적인 연구를 하였는데 간 절제술 후 4년 전체 생존율과 무병 생존율이 각각 13.3%와 23.7%의 실망스러운 결과를 보여 저자들은 간 이식의 경험과 기술의 축적, 생체
간이식으로 공여 간이 풍부하고 간세포 암의 치료로 엄격 한 간 이식 적응 하에서 환자 선택이 이루어진다면 간세포 암의 치료로 간 기능이 유지되어 있더라도 적극적으로 간 이식을 고려해야 한다고 하였다.
이렇게 간 기능이 유지되어 있는 간 경변에 발생한 Milan criteria에 맞는 비교적 초기 간세포 암에 간 이식이 우월하 다는 주장과는 달리 간 이식이 가능한 시대가 됐지만 아직 도 Milan criteria에 맞는 비교적 초기 간암에 대해서는 부분 간 절제술이 우선 고려돼야 한다는 주장도 만만치 않다. 그 이론적인 배경으로 첫째, 간 이식술이 무병 생존율은 높지 만 전체 생존율은 간 절제술과 차이가 없다는 것이다. 즉, Bismuth 등(14)이나 Figueras 등(17)은 이식군에서 재발이 적 어 무병 생존율이 높다는 점에서 작은 간세포 암에서 간 이식을 권하고 있으나 전체 생존율은 차이를 보이지 않았 다고 보고한 바 있는데, 무병 생존율은 높지만 전체 생존율 이 높지 않은 것은 간 이식술 자체에 따르는 합병증 때문이 다. 간 이식술 후에 야기될 수 있는 거부 반응, 이를 방지하 기 위하여 이용되는 면역억제제로 인한 기회 감염(oppor- tunistic infection)으로 사망할 수 있고, 혹은 다른 암이나 C 형 간염의 발생으로 암의 재발이 없이 사망할 가능성이 있 기 때문에 전체 생존율이 감소하게 되기 때문에 경우에 따 라서는 무병 사망률이 전체 생존율보다 더 높을 수도 있 다.(15) 한편, Bigourdan 등(18)의 연구에서는 전체 생존율도 이식군에서 높았지만 이들의 연구에서 간 절제군의 5년 생 존율은 불과 36%로 비슷한 보고들 중에서 가장 나쁜 성적 중의 하나로 생각되며, 기 등(16)의 연구에서도 간 절제 군 의 4년 생존율이 13.3%에 불과하여 너무 실망스러운 결과 때문에 전체 생존율을 향상시키기 위하여 간 이식술을 선 호하는 의견을 피력했으리라고 생각된다. 한편, 국내에서 김 등(10)은 간 경변을 동반한 간세포 암에서 0.87%의 낮은 원내 사망률과 각각 59.3%와 44.5%의 비교적 좋은 5년 전 체 생존율과 무병생존율을 보고한 바 있다. 또한, Milan cri- teria에 맞는 간세포 암 환자에서 간 기능이 보존되어 있는 경우에는 간 절제술을 시행하여 Poon 등(11)은 70%, Cha 등 (12)은 69%의 5년 생존율을 보고한 바 있다. 이는 간 이식술 을 선호하는 기 등(16)이나 Bigourdan 등(18)의 생존율 결과 와는 큰 차이를 보인다. 본 연구에서는 Milan criteria에 맞는 간세포 암 환자에서 부분 간 절제 후 5년 전체 생존율은 62.3%로서 Poon 등이나 Cha 등의 결과와 비슷한 양상을 보 여 간 이식술 후의 생존율과 차이를 보이지 않았다. 또한, Margarit 등(23)은 70세 이하의 환자에서 Child-Pugh A의 간 경변이 동반된 5 cm 이하의 단일 결절의 간세포 암이면서 문맥압 항진증이 없이, 간이식의 금기가 되는 다른 질환이 없는 환자에서 부분 간 절제술을 받은 37예와 간 이식술을 받은 36예를 비교하였는데 간이식군에서 역시 재발률은 낮 았지만 전체 생존율은 비슷한 결과를 보여 간 이식 후의 높은 합병증 발생률, 면역억제제의 사용, 고비용 등을 고려
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 하면 간 절제가 가장 좋은 술식이라고 하였다. 이들은 특히
재발에 대하여 상세히 분석하였는데 재발은 간 절제술 후 에 더 흔하였지만(59% vs 11%), 대부분 간 내 재발이고(18/
22), 간 내 재발도 대부분 구조 간 이식술(salvage transplan- tation)이 가능한 초기 간세포 암으로 재발된 상태로서(15/
18) 비록 이 중에서 5예에서만 실제로 간 이식술이 시행되 었지만 간 이식술을 하지 못한 가장 큰 이유는 저자들의 자의적인 간 이식술의 금기증에 해당하는 70세 이상의 나 이로서 재발 암 자체로만 본다면 대부분 구조 간 이식술이 가능하였다고 하였다. 본 연구에서도 추적 기간 동안 41예 의 재발이 발견되었는데 간 내에만 재발된 예가 35예로 거 의 대부분을 차지하였으며(Fig. 3), 이 중 28예는 다시 Milan criteria에 맞는 상태로서 재발 당시 68.4% (28/41)는 구조 간 이식술이 가능한 상태였다. Poon 등(11)의 연구에서는 135 예 중 67예가 재발하였는데 이 중 53예(79%)는 구조 간 이 식술의 적응이 되는 상태였다고 하였으며, Cha 등(12)의 연 구에서도 36예 중 19예에서 재발하였는데, 이 중 16예(87%) 에서 간 내 재발만 보였으며 이 중 80%는 다시 Milan criteria 에 맞는다고 하여 본 연구를 포함한 4연구에서 거의 일치하 는 결과를 보이고 있어 소 간세포 암 절제 후에 발생하는 재 발은 빈번하게 추적 검사가 이루어진다면 주로 간 내에 구 조 간 이식술의 적응이 되는 상태로 발견된다고 생각된다.
한편, 간 기능이 유지되어 있는 간에 발생한 간세포 암에 서 간 절제술 후에 재발된 암에 대한 구조 간 이식술은 Majno 등(24)에 의하여 처음으로 제기되었는데 이는 공여 간이 부족한 상황을 극복할 수 있는 대체 방안으로 소개되 었다. 재발암에 대한 구조 간 이식술이 처음부터 간 이식을 한 경우(primary liver transplantation)와 다른 예후를 보일 것 인가에 대해서는 논란이 있다. Adam 등(25)은 구조 간 이식 술이 수술 사망률이 높고 술중 출혈이 많으며 재발은 더 흔하고 생존율이 낮기 때문에 간 이식술의 적응이 되는 환 자에서 간 절제를 하게 되면 결국 생존율이 낮아진다고 주 장하면서 간 절제가 간 경변을 동반함 간세포 암 환자에서 간 이식을 위한 가교(bridge)로 이용될 수 없다고 하였다. 그 러나 같은 프랑스 출신의 Belghiti 등(26)은 불과 2달 후 같 은 잡지에 18예의 구조 간이식 환자를 70예의 primary liver transplantation군과 비교하였는데 수술 시간, 출혈량, 수혈 양, 재원 기간, 유병률 및 장기 생존율까지 모든 점에서 두 군 간에 차이가 없었다고 하면서 간 이식술을 염두에 둔 간 절제술은 전체 간세포 암의 치료의 한 부분으로 간주해 야 한다고 주장하여 이 부분에 대해서는 더 연구가 필요한 실정이다. Poon과 Fan(27)은 이 두 연구에 대하여 편집자에 게 보낸 편지에서 Adam 등의 연구는 수혈량이 너무 많고, 간 절제군에서 간이식 시행 전 기간을 간 절제술의 효과에 포함시켜야 한다는 점, 간 절제술 후 간 이식의 적응이 되는 환자의 비율이 Poon 등(11)이나 Cha 등(12)의 결과보다 훨 씬 낮다는 점, 소위 intention-to-treat 개념의 오류가 있다고
비난하면서 Queen Mary Hospital에서 수술 사망 없이 16예 에서 구조 간 이식술을 시행하였다고 하여 간 절제술이 구 조 간 이식술 전의 가교 역할을 할 수 있음을 암시하였다.
또 한 가지 생각해야 하는 관점은 이미 언급된 소위 inten- tion-to-treat에 대한 문제로서 이는 치료의 시점에서부터 생 존율을 계산하는 것보다 치료 방침이 정해진 때부터 생존 율을 계산하는 것이 어떤 치료의 효과를 정확히 평가할 수 있다는 개념으로 간 이식술은 필요한 수요에 비하여 항상 공여 간이 부족하기 때문에 간 이식으로 간세포 암을 치료 하려고 의도하였더라도 공여간의 부족으로 대기 시간이 길 어지게 되면 간세포 암은 더욱 진행되어 간 이식을 받을 수 있는 치료시기를 놓쳐 대기자 명단에서 제외되는(drop- out from waiting list) 환자가 증가하게 되는데 Llovet 등에 의하면 이러한 현상까지 생존율에 포함시키면 간이식 후 3년 생존율은 80%에서 60%로 감소한다고 한다.(28) 대기 기간이 6개월이 넘게 되면 10%의 환자가 대기자 명단에서 제외되며, 12개월이 넘게 되면 25%의 환자가 간 이식술을 받을 수 있는 기준에서 탈락하는 것으로 알려져 있으며,(29) Llovet 등의 연구에서 대기 시간이 길었던 기간(1996∼1997) 에는 오히려 간 문맥 항진증이 없고 bilirubin치가 1 mg/dl 이하인 환자에서 시행된 간 절제술군이 간 이식군보다 오 히려 통계적으로 유의하게 성적이 좋았다고 보고하였 다.(28) 또한, 2003년 미국 Organ Procurement and Transplan- tation Network의 자료에 의하면 2002년에 1,065예의 간세포 암에 대하여 간 이식술이 시행되어 전체의 20%를 차지하였 는데 United Network for Organ Sharing (UNOS)에서는 간세 포 암에 대한 간 이식술이 너무 많다고 판단하여 간세포 암의 우선순위를 낮추었으며 18,505명의 대기 환자에 이 중 40%는 2년 이상 기다리고 있는 실정으로 간세포 암으로 간 이식을 받기는 더욱 어려워질 전망이다.(12) 간세포 암으로 간 이식을 받기 위하여 긴 대기 시간을 줄일 수 있는 유일 한 방법은 생체 부분 간 이식술(living related liver transplan- tation, LRLT)인데 LRLT는 공여자의 안전성이 문제로서 6%
에서 담도계 합병증이 발생하며 이를 포함하여 전체 14%의 이환율이 보고되고 있으며 드물기는 하지만 0.2∼0.5%의 공여자 사망률도 보고되어 있다.(30) 또한 아직 간세포 암 에서 LRLT는 적응증도 불명확하고 아직 전반적인 윤리적 인 문제도 확립되지 않고 있으며, 특히 간 기능이 보존되어 있는 경우 비슷한 전체 생존율을 보이는 간 절제술의 방법 이 있음에도 공여자의 위험성을 무릅쓰고 생체 간 이식술 을 시도한다면 상당한 윤리적인 문제를 극복해야 한다고 생각된다.(27)
또 한 가지 공여 간이 부족한 실정에서 고려해야 할 점은 Milan criteira에 맞는 간세포 암에서 Poon 등(11)은 간 절제 술 후 5년, 10년 무병생존율을 각각 36%와 22%로 보고하였 으며, Cha 등(12)은 간 절제술 후 5년 무병생존율을 48%로 보고한 바 있고, 본 연구에서는 44.0%로 간 절제술 후 상당
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 한 환자들이 재발하지 않고 장기간 생존하기 때문에 만약
이들에게 간 이식이 시행되었다면 이는 필요 없이 간 이식 을 시행한 것이 되는 것이다. 그러므로 저자들은 여러 가지 관점에서 간 기능이 유지되어 있으면서 Milan criteria에 맞 는 간세포 암에 대해서는 간 절제술이 우선적으로 고려되 어야 한다고 생각한다.
결 론
간 절제술은 술 후 원내 사망률이 매우 낮아 간 이식술과 비슷한 전체 생존율을 보이고, 재발은 흔하지만 구조 간 이 식술이 가능한 간 내 재발이 대부분이어서 필요한 경우에 는 구조 간이식으로 재차 장기 생존을 도모할 수 있으며, 간 이식술 시 절대적으로 부족한 공여자가 필요 없고, 비교 적 용이하며, 면역억제제의 사용 없이 비용이 적게 들기 때 문에 간 경화증이 있더라도 간 기능이 잘 보존되어 Child- Pugh A에 속하는 경변 간에 발생한 Milan criteria에 맞는 간 세포 암의 치료 방법은 우선 부분 간 절제술을 고려해야 한다.
REFERENCES
1) Kew MC. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Toxico- logy 2002;181-182:35-8.
2) Bae JM, Jung KW, Won YJ. Estimation of cancer deaths in Korea for the upcoming years. J Korean Med Sci 2002;
17:611-5.
3) Song HS, Chae KM, Kim HC. A clinical analysis of primary hepatocellular carcinoma. Korean J Gastroenterol 1994;131:71-6.
4) Bruix J, Llover JM. Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002;35:519- 24.
5) Arii S, Yamaoka Y, Futagawa S, Inoue K, Kobayashi K, Kojiro M, et al. Results of surgical and nonsurgical treatment for small-sized hepatocellular carcinomas: a retrospective and nationwide survey in Japan. The Liver Cancer Study Group of Japan. Hepatology 2000;32:1224-9.
6) Livraghi T, Giorgia A, Marin G, Salmi A, de Sio I, Bolondi L, et al. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients: long-term results of percutaneous ethanol injection.
Radiology 1995;197:101-8.
7) Lau WY, Leung TW, Yu SC, Ho SK. Percutaneous local ablative therapy for hepatocellular carcinoma: a review and look into the future. Ann Surg 2003;237:171-9.
8) Llovet JM, Vilana R, Bru C, Bianchi L, Salmeron JM, Boix L, et al. Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma.
Hepatology 2001;33:1124-9.
9) Rossi S, Stasi M, Buscarini E, Quaretti P, Garbagnati F, Squa-
ssante L, et al. Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR 1996;167:759-68.
10) Kim SJ, Kim SB, Park SH, Choi DW. Outcomes after partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma combined with liver cirrhosis. Korean J HBP Surgery 2003;7:61-8.
11) Poon RT, Fan ST, Lo CM, Liu CL, Wong J. Long-term sur- vival and pattern of recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver func- tion: implications for a strategy of salvage transplantation. Ann Surg 2002;235:373-82.
12) Cha Ch, Ruo L, Fong Y, Jarnagin WR, Shia J, Blumgart LH, et al. Resection of hepatocellular carcinoma in patients other- wise eligible for transplantation. Ann Surg 2003;238:315-23.
13) O’Grady JG, Polson RJ, Rolles K, Calne RY, Williams R.
Liver transplantation for malignant disease. Results in 93 consecutive patients. Ann Surg 1988;207:373-9.
14) Bismuth H, Chiche L, Adam R, Castaing D, Diamond T, Dennison A. Liver resection versus transplantation for hepato- cellular carcinoma in cirrhotic patients. Ann Surg 1993;218:
145-51.
15) Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996;334:693-9.
16) Kee SK, Kim YI, Hwang YJ. Outcome of the liver resecrion of hepatocellular carcinoma under Milan criteria. J Korean Surg Soc 2003;65:322-8.
17) Figueras J, Jaurrieta E, Valls C, Ramos E, Serrano T, Rafecas A, et al. Resection or transplantation for hepatocellular carci- noma in cirrhotic patients: outcomes based on indicated treat- ment strategy. J Am Coll Surg 2000;190:580-7.
18) Bigourdan JM, Jaeck D, Meyer N, Meyer C, Oussoultzoglou E, Bachellier P, et al. Small hepatocellular carcinoma in Child A cirrhotic patients: hepatic resection versus transplantation.
Liver Transpl 2003;9:513-20.
19) Torzilli G, Makuuchi M, Inoue K, Takayama T, Sakamoto Y, Sugawara Y, et al. No-mortaltiy liver resection for hepato- cellular carcinoma in cirrhotic and noncirrhotic patients: is there a way? A prospective analysis of our approach. Arch Surg 1999;134:984-92.
20) Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG, Yokoyama I, Demetris AJ, Todo S, et al. Hepatic resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1991;214:221-8.
21) Tan KC, Rela M, Ryder SD, Rizzi PM, Karani J, Portmann B, et al. Experience of orthotopic liver transplantation and hepatic resection for hepatocellular carcinoma of less than 8 cm in patients with cirrhosis. Br J Surg 1995;82:253-6.
22) Majno P, Mentha G, Mazzaferro V. Resection, transplantation, either, or both? Other pieces of the puzzle. Liver Transpl 2005;11:1178-80.
23) Margarit C, Escartin A, Castells L, Vagas V, Allende E, Bilbao I. Resection for hepatocellular carcinoma is a good
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ option in Child-Turcotte-Pugh class A patients with cirrhosis
who are eligible for liver transplantation. Liver Transpl 2005;
11:1242-51.
24) Majno PE, Sarasin FP, Mentha G, Hadengue A. Primary liver resection and salvage transplantation or primary liver trnas- plantation in patients with single, small hepatocellular carci- noma and preserved liver function: an outcome-oriented deci- sion analysis. Hepatology 2000;31:899-906.
25) Adam R, Azoulay D, Castang D, Eshkenazy R, Pascal G, Hashizume K, et al. Liver resection as a bridge to trans- plantation for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: a reaso- nable strategy? Ann Surg 2003;238:508-19.
26) Belghiti J, Cortes A, Abdalla EK, Regimbeau JM, Prakash K, Durand F, et al. Resection prior to liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2003;238:885-92.
27) Poon RT, Fan ST. Is primary resection and salvage trans- plantation for hepatocellular carcinoma a reasonable strategy?
Ann Surg 2004;240:925-8.
28) Llovet JM, Fuster J, Bruix J. Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 1999;30:1434-40.
29) Yao FY, Bass NM, Nicolai B, Davern TJ, Kerhan R, Wu V, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: anal- ysis of survival according to the intention-to-treat principle and dropout from the waiting list. Liver Transpl 2002;8:873-83.
30) Brown RS Jr, Russo MW, Lai M, Shiffman ML, Richardson MC, Everhart JE, et al. A survey of liver transplantation from living adult donors in the United States. N Engl J Med 2003;348:818-25.
