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(1)Original Articles. Korean Circulation J 2001;; 31( (6) ): 576-583. 심방 중격 결손의 비수술적 폐쇄 1. 2. 3. 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소아과, 순환기내과학교실, 흉부외과학교실, 4 5 중앙대학교 의과대학 소아과학교실, 삼성제일병원 방사선과. 강이석1·김선영1·장기영1·이흥재1·박승우2 전태국3·박표원3·윤신원4·민지연5. Transcatheter Closure of Atrial Septal Defect I-Seok Kang, MD1, Sun Young Kim, MD1, Ki Young Jang, MD1, Heung Jae Lee, MD1, Seung Woo Park, MD2, Tae-Gook Jun, MD3, Pyo Won Park, MD3, Sin Weon Youn, MD4 and Ji Yeon Min, MD5 1. Department of Pediatrics, 2 Cardiology, 3 Thoracic Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Department of Pediatrics, Joongang University School of Medicine, Seoul, 5Department of Radiology, Jeil Hospital, Seoul, Korea 4. ABSTRACT Background and Objectives：We report our initial experience with percutaneous transvenous closure of atrial septal defects (ASD). Materials and Method：Between September 1997 and May 2000, we attempted transcatheter closure of ASD in 18 patients using CardioSEALTM (8), STARFlexTM (4) and Amplatzer septal occluder (6). The ages of patients ranged from 4.5-64.8 (mean 32.8) years, with body weight ranging from 1676 (mean 51) kg, Qp/Qs ratio from 1.3-3.4 (mean 2.2). Results：Embolization of the device occurred in two patients；right pulmonary artery in one and left atrium in the other. In one patient, the device slipped into the right atrium before detachment. After retrieval of the device, the defect was thought to be too large for transcatheter closure. There were no other complications apart from a transient aggravation of pre-existing atrial premature beats in two patients. There was no significant size difference observed between the data measured by transthoracic and transesophageal echocardiography. The stretched ASD diameter was larger (5.1±3.2 mm) than the size measured by transesophageal echocardiography. In the remaining 15 patients, complete closure of the defects was confirmed by transthoracic echocardiography on the 1-day or 1-month follow-up. During the same period, transcatheter closure of the patent foramen ovale(PFO) was also attempted in 7 stroke patients. The guidewire could not be passed in 2 of the patients. In the other 5 patients, transcatheter closure was successfully performed without any problems. Though the follow-up period may have been short, no patients demonstrated further stroke attack. Conclusion：Transcatheter closure of ASD can be performed with high efficiency and safety if patient selection criteria is adequate. The indication for ASD closure can be extended to patients with larger defects. Transcatheter closure of PFO is an easy and safe procedure, although the indications of PFO closure in patients with stroke remain unclear. Further evaluation is required to discern the long-term results. (Korean Circulation J 2001;31( (6) ):576-583) ) KEY WORDS：Transcatheter closure·Atrial septal defect (ASD)·Patent foramen ovale (PFO)·Stroke.. 논문접수일：2000년 10월 15일 심사완료일：2001년 5월 23일 교신저자：강이석, 135-710 서울 강남구 일원동 50 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소아과학교실 전화：(02) 3410-3526・전송：(02) 3410-0043 E-mail：[email protected]. 576.

(2) 의 위치와 대강의 크기를 확인하였다. 심초음파상 확인. 서. 론. 된 크기를 바탕으로 20 혹은 27 mm 풍선 도관을 넣 어 결손의 확장시 크기(stretched diameter)를 측정하. 선천성 심질환의 비수술적 치료는 여러 방면으로 발. 였다. 풍선을 부풀린 후 심방 중격에 밀착시킨 상태에. 전을 거듭하여 최근에는 심방 중격 결손에 대해서도 비. 서 경식도 심초음파로 다른 부위에 단락이 있는지를 다. 수술적 폐쇄가 점차 널리 시도되고 있다. 심방 중격 결. 시 확인하였다. 천천히 풍선 크기를 줄이면서 풍선이. 손의 비수술적 폐쇄는 King등1)이 처음 시도한 이후 다. 우심방으로 빠져 나올 때의 용적을 확인하고 이 때의. 2-6). 비수술적 폐쇄는. 풍선 크기를 확장된 결손 크기(stretched diameter)로. 수술적인 방법에 비해 결손의 크기, 위치 및 환자의 연. 하였다. 풍선이 우심방으로 빠져 나올 때의 크기를 심. 령에 어느 정도 제약을 받으며, 아직까지는 성공률이 수. 초음파 및 투시 화면으로 측정하여 참고로 하였다. 확. 술에 비해 다소 떨어진다. 그러나 수술에 따른 흉터나. 장시 크기를 바탕으로 사용할 기구의 크기를 결정하였. 통증이 없고, 입원 기간이 짧다는 장점이 있다. 심방 중. 다. CardioSEALTM은 결손 크기의 1.7~2.0배, STA-. 격 결손 폐쇄를 위한 기구는 여러 종류가 개발되었으나. RFlexTM는 결손 크기의 1.5~2.0배의 기구를 사용하. 양한 종류의 기구가 개발되었다.. TM. 현재 CardioSEAL (Nitinol Medical Technologies,. 였다. 반면 Amplatzer septal occluder를 사용한 경우. Boston, Massachusetts, U.S.A.), STARFlexTM. 에는 확장시 결손 크기보다 1~2 mm 큰 기구를 선택. (Nitinol Medical Technologies, Boston, Massa-chu-. 하였다.. setts, U.S.A.) 및 Amplatzer Septal OccluderTM (AGA. 유도 철선(guidewire)을 통해 확장기(dilator)와 long. Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota, U.. sheath를 넣고 sheath만 남긴 채 유도 철선과 확장기. S.A.)가 가장 널리 사용되고 있다. 저자들은 이 기구들. 를 제거하였다. 이 때 공기의 유입을 방지하기 위해 확. 을 사용하여 비수술적인 방법으로 심방 중격 결손을 막. 장기 뒤쪽에 Y-connector를 연결하고 이를 통해 hep-. 은 환자들에 대한 단기 추적 결과를 보고하고자 한다.. arinized solution을 주면서 서서히 철선과 확장기를 꺼 냈다. Long sheath는 기구에 따라 6~11 French 크기. 대상 및 방법. 를 사용하였다. 기구를 장착한 배달 체계(delivery system)를 long sheath에 넣을 때는 공기가 들어가는 것. 대 상. 을 막기 위해 물 속에서 작업하였다. 기구를 넣으면서. 1997년 9월부터 2000년 5월 사이에 성균관 의대. sheath 내에 공기가 있는지를 투시 화면으로 확인하였. 삼성 서울 병원에서 심방 중격 결손의 비수술적 폐쇄를. 다. 기구가 sheath 끝에 오면 다시 좌심방 내에 long. 시도한 환자는 18명이었다. 비수술적 폐쇄의 대상은 다. sheath의 위치를 확인한 후 좌심방 쪽을 먼저 펼치고. 른 문제가 없는 이차공형 심방 중격 결손 환자 가운데 심. long sheath를 포함한 전체 체계를 우심방 쪽으로 서. 방 중격의 길이가 결손을 막을 기구가 들어가기에 충분. 서히 당겼다. 경식도 초음파상 펼쳐진 좌심방 쪽의 한. 한 경우로 하였다. 같은 기간 동안 뇌졸증에 동반된 난. 끝이 심방 중격에 닿으면 더 이상 당기지 않고 좌심방. 원공을 막은 환자는 5명 있었다. 이들은 40대 이전에. 쪽 기구가 승모판에 닿거나 우측 폐정맥 혈류 장애를. 뇌졸증이 발생하였고 여러 검사에도 난원공 개존 외에. 유발하지 않는지 확인하였다. 다른 문제가 없으면 기구. 다른 확인 가능한 원인이 발견되지 않은 경우들이었다.. 는 제 자리에 둔 채 sheath만을 뒤로 당겨서 기구의 우 심방 쪽을 펼쳤다. 심초음파 및 투시상 위치가 적절하. 방 법. 면 기구를 배달 체계로부터 분리시켰다(Fig. 1).. 시술은 전신 마취 하에 경식도 초음파를 보면서 심도. 혈전을 방지하기 위해 심도자를 시작하면서 heparin. 자실에서 시행하였다. 일반적인 심도자 검사를 시행하면. 을 체중 당 100 unit 주사하였고, 기구 폐쇄를 결정한. 서 폐혈류와 체혈류의 비(Qp/Qs ratio)를 구하였다. 이. 후부터는 50 unit/kg/hour로 24시간 동안 지속 주사하. 후 우측 상부 폐정맥에서 좌측 경사 25~30°, 머리쪽 경. 였다. 시술 후부터 Aspirin을 6개월간 투여하였다. 항. 사 10°가량을 주고 혈관 조영술을 시행하여 심방 중격. 생제는 1세대 cephalsporin을 시술 시작 30분 전에 주 577.

(3) A. B. C. D. Fig. 1. The atrial septal defect (ASD) closure procedure with CardioSEALTM device. A：The device is fully compressed within the sheath. B：Holding the delivery system steady, withdraw the sheath off of the left atrial arms of the occluder until the left atrial arms fully deploy. C：If the left atrial side position is satisfactory, confirm that the tips of the right atrial arms (still collapsed in the sheath) are in the right atrium. Then, retract the sheath off of the right atrial arms, allowing the right atrial arms to fully deploy. D：After the position is secured, detach the device and slowly withdraw the delivery system from the occluder until full clearance is achieved.. 고 8시간 간격으로 24시간 동안 사용하였다.. 있었고, 짧은 기간 동안 뇌졸증이 반복되어 결손을 막 기로 하였다. Qp/Qs 비가 1.3인 다른 환자는 전신성. 결. 과. 홍반성 낭창에 동반된 반복된 폐색전이 있어서 심방 중 격 결손이 크지 않았지만 막기로 하였다. 심도자 검사. 심방 중격 결손의 비수술적 폐쇄를 시도한 18명 가. 시 Qp/Qs 비가 1.2였던 또 다른 환자 한 명은 경식도. 운데 여자는 14명, 남자는 4명 이었다. 대상 환자들의. 심초음파로 측정한 직경이 8.5 mm로 작지 않고, 나이. 평균 체중은 51 kg(16~76 kg), 평균 연령은 32년 9. 가 6세로 현재 단락양은 적지만 나이가 들면서 많아질. 개월 (4년 6개월~64년 10개월) 이었으며, 평균 추적. 가능성을 고려하여 폐쇄를 결정하였다. 시술 당시 심한. 기간은 1년 2개월 이었다. 폐혈류와 체혈류의 비(Qp/. 폐동맥 고혈압이 있었던 환자는 없었다.. Qs ratio)는 평균 2.2(1.3~3.4)였다. Qp/Qs 비가 1.5. 심방 중격 결손을 막기 위한 기구로는 CardioSE-. 미만이었던 3명의 환자 중 한 명은 심방 중격 결손은. ALTM 8례, STARFlexTM 4례 및 Amplatzer septal. 작았으나 중격 벽이 얇아서 깃발처럼 펄럭이는 부분이. occluder를 6례 사용하였다(Fig. 2).. 578. Korean Circulation J 2001;31(6):576-583.

(4) A. B. C. Fig. 2. Occlusion devices. A：CardioSEALTM. B：STARFlexTM. C：Amplatzer septal occluder.. Table 1. Summary of patients data with ASD and results BWt (kg). Sex. 61.8. 56. F. No Age (year) 1. TTE size TEE size Stretched (mm) (mm) diameter (mm) 12. 16. 25. Qp/Qs ratio 3.4. Device. Results & comments. CS 40. Embolization to RPA：Op No problem. 2. 4.5. 16. M. 7. 6. 7. 2.1. CS 23. 3. 11.4. 42. F. 17 .5. 10 .5. 13 .5. 2.4. CS 28. No problem. 4. 12.8. 57. F. 15. 15. 22 .5. 2.4. CS 40. No problem. 5. 45.5. 57. F. 10. 14. 19 .5. 1.8. CS 40. No problem. 6. 7.0. 25. M. 15. 1.7. CS 28. No problem. 7. 44.1. 51. F. 11. 10 .5. 17 .5. 1.5. CS 33. 8. 23.8. 61. F. 9. 11. 17 .5. 2.4. SF 40. 9. 56.9. 51. F. 9. 13 .5. 17. 2.8. SF 40. 6 .5. 8 .5. 10. 48.3. 74. F. 3. 3. 11. 16.9. 57. F. 17 .5. 12. 64.8. 67. M. 13. 39.3. 42. 14. 6.0. 22. 15. 41.8. 57. 16. 37.8. 76. Embolization to LA due to arm fracture：Op No problem No problem No problem, recurrent strokes history* No problem. 16 .5. 1.3. CS 40. 15. 16. 3.7. SF 33. 16. 21. 21. 2.2. SF 40. F. 15. 13. 20. 2.4. ASO 22. F. 8. 8 .5. 12. 1.2. ASO 13. No problem. F. 5. 6. 10. 1.3. ASO 10. No problem, SLE. F. 20 .5. 20. 25. 2. ASO 28. No problem. Displacement of device to RA before detachment：Op No problem. Transient aggravation of 17 27.8 51 F 11 11 14 2.3 ASO 16 pre-existing PAC’s Transient aggravation of 18 39.0 55 M 16 16 22 2.9 ASO 24 pre-existing PAC’s TTE：Transthoracic echocardiography, TEE：transesophageal echocardiography, RPA：right pulmonary artery, LA：left atrium, RA：right atrium, PAC：premature atrial contraction, Op：Operation, SLE：systemic lupus erythematosus, CS：CardioSEALTM, SF：StarFlexTM, ASO：Amplatzer septal occluder, *：small defect but redundant interatrial septum, †：recurrent pulmonary embolism history. 579.

(5) 경흉부 심초음파상 심방 중격 결손의 크기는 3~20.5. 용하였다. 그 후 다른 문제 없이 결손을 막았으나 시술. mm, 심도자시 측정한 경식도 심초음파상 크기는 3~20. 당일 밤 빈번한 심방 조기 수축이 발견되어 시행한 심. mm였다(Table 1). 두 값은 경흉부 영상이 좋지 않은. 초음파에서 기구가 승모판에 걸쳐져 있는 것이 확인되. 경우 외에는 큰 차이가 없었다. 풍선 도관으로 측정한 확. 었다. 수술 후 기구의 우심방 쪽 arm 하나가 부러진 것. 장시 결손 크기(stretched diameter)는 6.7~25 mm. 이 발견되었고, 심도자시 시행한 경식도 초음파를 다시. 로 경식도 초음파로 측정한 값보다 평균 5 mm 전후. 살펴 본 결과 같은 부위의 arm 움직임 이상을 볼 수. (5.1±3.2 mm) 더 컸다. 다만 심초음파상 심방 중격. 있었다. 수술 후 의미 있는 승모판 폐쇄 부전은 없었다.. 이 얇고 흔들림이 심한 경우에는 심초음파로 측정한 값. 다른 환자는 65세된 남자 환자로 확장시 결손 크기는. 과 확장시 크기 사이에 차이가 많았다(Fig. 3).. 21 mm, 체혈류와 폐혈류 비는 2.2였다. STARFlexTM. 기술적인 측면에서 볼 때 시술은 17명에서 성공적으. 40 mm를 이용하여 별 다른 문제 없이 좌심방 및 우심. 로 시행되었고, 1명은 우심방 쪽 arm을 펼친 후 위치. 방 쪽의 arm들을 펼쳤으나 기구를 분리하기 전에 기구. 가 부적절하여 기구를 꺼내고 수술하였다. 성공적인 시. 가 우심방 쪽으로 밀려 나왔다. 결손이 기구로 막기에. 술이 되었던 17명 중 두 명의 환자에서 시술 당일 기. 는 너무 크다고 생각하여 기구를 분리하지 않고 꺼낸. 구가 제 위치에서 벗어났다. 한 명은 62세된 여자 환자. 후 수술하였고 수술장에서 확인한 크기는 직경 25×15. 로 확장시 결손 크기는 25 mm, 체혈류와 폐혈류 비(Qp/. mm였다.. Qs)는 3.4였다. CardioSEAL TM 40 mm를 사용하여. 시술 전부터 간헐적인 심방 기외 수축이 있던 두 명. 성공적으로 결손을 막았으나, 다음 날 아침 심잡음이 다. 의 환자는 시술 당일 심방 기외 수축이 빈번해졌다가 다. 시 들리고 흉부 사진에서 우측 폐동맥에서 기구가 관찰. 음 날 호전되었다. 모든 환자가 정상적인 동율동이 유. 되어 응급 수술 시행하였다. 수술장에서 확인한 심방 중. 지되었다. 그 밖에 시술과 관련된 색전이나 전색 등의. 격 결손 크기는 30×20 mm였다. 또 다른 환자는 44. 부작용은 없었다.. 세된 여자 환자로 확장시 결손 크기는 17.5 mm, 체혈 TM. 시술 직후 경식도 초음파에서는 모든 환자가 양 쪽. 35 mm를. disc 사이로 약간의 잔존 혈류가 있었으나, 시술 후 특. 사용하였다. 좌심방 및 우심방 쪽을 모두 펼친 후 위치. 별한 문제가 없었던 15명의 환자는 시술 다음 날 혹은. 가 적절하지 않아서 분리 전에 기구를 꺼내어 다시 사. 1달 후 확인한 경흉부 심초음파에서 잔존 단락이 없었. 류와 폐혈류 비는 1.5였고 CardioSEAL. 다. 그 후의 추적에서도 승모판 이상이나 폐정맥 혈류 장애 등 다른 문제 없었고 X-선 투시에서 기구의 위치 나 모양도 적절하게 유지되었다. 뇌졸증에 동반된 난원공 개존을 막기 위해 심도자술 을 시행한 환자는 7명이었다(Table 2). 이들은 모두 2 차례 이상의 일과성 뇌허혈 발작(transient cerebral ischemic attack)이나 뇌졸증이 있으면서 다른 원인을 Table 2. Summary of patients data with patent foramen ovale and results No. Fig. 3. The size of atrial septal defect measured by transthoracic echocardiography, transesophageal echocardiography and balloon stretching.. 580. Age Body Sex (year) weight (kg). Device. Results and comments. 1. 38.5. 80. M. SF 40. No problem. 2. 38.7. 79. M. CS 40. No problem. 3. 45.2. 66. M. CS 33. No problem. 4. 25.7. 79. M. CS 33. No problem. 5. 29.4. 51. F. CS 28. No problem. 6. 35.4. 52. F. No wire pass. 7. 26.4. 65. M. No wire pass. Korean Circulation J 2001;31(6):576-583.

(6) 찾지 못한 경우였다. 모든 경우에 시술 전 Valsalva 조. 기구의 크기를 추정하고 심방의 크기가 이러한 기구가. 작을 하면서 시행한 조영 심초음파(contrast echoca-. 들어가기에 적절한지를 어느 정도 알 수 있었다. 다만. rdiography)에서 양성이었으며, warfarin을 사용하고. 심방 중격이 초음파상 매우 얇고 움직임이 많은 경우에. 있었다. 5명이 남자, 2명이 여자였고, 평균 연령은 34. 는 확장시 결손 크기가 심초음파로 측정한 값과 차이가. 년 2개월이었다. 이 중 2명은 유도 철선(guidewire)이. 많을 수 있으므로 이러한 일반적인 추정에서 벗어날 수. 경식도 초음파에서 난원공 부위에 적절하게 위치하고 있. 있다. 경흉부 영상이 좋지 않고 심초음파나 흉부 사진. 음에도 불구하고 심방 중격을 통과하지 못해 더 이상 시. 상 뚜렷한 심비대가 있다면 심도자 검사 전에 경식도. TM. 술을 진행하지 못했다. 다른 5명은 모두 CardioSEAL. 심초음파를 시행하여 시술 대상이 되는지를 확인하는 것. (4명)이나 STARFlexTM(1명)을 이용하여 특별한 문제. 이 좋다고 생각된다.. 없이 쉽게 난원공을 막을 수 있었다. 난원공 개존 환자. 시술 시작 초기에는 확장시 심방 중격 결손 크기를. 에서는 크기 측정을 시행하지 않고 시술하였으며, 기구. 측정하는데 주로 투시 화면과 심초음파를 이용하였다.. 는 처음에는 큰 것을 사용하였으나 나중에는 심방 중격. 풍선 도관의 풍선을 부풀려서 심방 중격에 밀착시킨 후. 과의 접촉면을 줄이기 위하여 작은 것으로 선택하였다.. 자연적으로 크기가 줄어들면서 우심방으로 빠져 나오. 시술 후에는 warfarin을 끊고 aspirin을 사용하였으며,. 는 시기를 측정하였기 때문에 확장시 결손 크기(stre-. 추적 기간 동안 뇌졸증이 다시 발생한 경우는 없었다.. tched diameter)가 기구로 막는 점을 고려하면 다소 작게 측정되었을 가능성이 있다. 나중에는 부풀린 풍선. 고. 찰. 을 심방 중격에 밀착시킨 다음 계속적으로 당기는 상태 에서 조금씩 크기를 줄이면서 우심방으로 나올 때의 용. 심방 중격 결손은 비교적 흔한 선천성 심질환이면서. 적을 측정하였다. 같은 용적만큼 풍선을 부풀려 빠져. 여자가 남자보다 많은 특성상 비수술적 폐쇄에 대한 요. 나오는 모양을 다시 확인하였다. 이 후 풍선 도관을 몸. 구가 많아지고 있다. 이러한 필요에 따라 여러 종류의. 밖으로 꺼내어 같은 용적으로 풍선을 부풀려 이 때의. 2-6). 그러나 비수술적 폐쇄. 풍선 직경을 측정하여 확장시 크기로 하였다. 수술장에. 의 많은 장점에도 불구하고 기술적인 문제 및 장기적인. 서 심방 중격 결손 크기를 확인했던 두 명에서 수술장. 예후에 대한 불확실성으로 인해 아직까지는 널리 적용. 에서 확인한 크기는 확장시 크기가 아님에도 불구하고. 되고 있지 못한 형편이다.. 심도자로 측정한 확장시 크기보다 각각 12 mm, 4 mm. 기구가 개발되어 사용되었다.. 저자들은 시술 초기에 비수술적 폐쇄 대상을 엄격하. 더 컸다. 특히 12 mm 더 컸던 환자는 첫 시술 환자로. 게 선정하였다. 경흉부 심초음파상 이차공형 심방 중격. 확장시 크기 측정도 초기의 방법을 사용한 경우였다. 심. 결손이고, 기구를 지지해줄 충분한 심방 중격이 사방에. 방 중격 결손은 거의 모든 경우에 원형이 아니라 타원. 있는 경우를 대상으로 하였으며, 특히 남자에게는 적극. 형(oval shape)이라고 알려져 있지만 현재 우리가 측. 적으로 권하지 않았다.. 정하는 것은 정확한 형태가 아니라 최대 직경이라고 생. 심방 중격 결손 크기는 경흉부 영상이 좋지 않은 경. 각된다. 이러한 심방 중격 결손의 형태, 측정 방법상의. 우를 제외하고는 대부분 경식도로 측정한 값과 큰 차이. 문제, 결손 주위부 심방 중격의 움직임 등이 시술 실패. 가 없었다. 대개의 경우에서 확장시 결손 크기는 초음파. 와 관련이 있다고 생각되며, 향후 3차원 심초음파(th-. 로 측정한 값보다 대략 5 mm 전후 커서 심초음파 소. ree-dimensional echocardiography)가 실용화되면 어. 견을 기준으로 어느 정도 크기의 기구를 넣을 것인지 예. 느 정도 개선될 수 있다고 생각된다.. 측할 수 있었다. Hellenbrand 등7)은 확장시 결손 크기. 저자들은 시술 초기에는 확장시 결손 크기 20 mm 이. 가 심초음파상 측정한 크기보다 16~50% 정도 더 크. 하인 환자를 대상으로 하였으나 현재에는 이보다 큰 경. 8). 9). 다고 하였다. Rao 나 Godart 등 은 초음파상의 결손. 우도 대상으로 하고 있으며, 저자들의 경험 중 최대 확. 크기로 확장시 결손 크기를 추정해 볼 수 있는 회귀식. 장 직경은 25 mm였다.. 을 구하였으며, 일반적인 경우에는 저자들와 유사한 결. 시술 과정 중 가장 주의할 부분은 공기 유입을 방지하. 과들을 보였다. 따라서 심초음파 소견 만으로도 사용할. 는 것이라고 생각된다. 특히 두 과정이 문제될 수 있는 581.

(7) 데 유도 철선(guidewire)을 통해 넣은 dilator와 long. 간 중 arm fracture가 6.1% 정도에서 보고되었으나 저. sheath를 제거할 때가 첫 번째이다. 이 때 공기의 유입. 자들의 예에서는 외래 추적 기간 중 확인한 fluoroscopy. 을 방지하기 위해 dilator 뒤쪽에 Y-connector를 연. 에서 기구의 위치 이상이나 fracture가 발견되지는 않. 결하고 이를 통해 heparin 섞은 생리식염수를 주면서. 았다. 이러한 arm fracture는 비록 임상적인 문제를 유. 서서히 철선과 dilator를 꺼낸다. 이 과정이 용이하도록. 발하지는 않았다고 보고되었으나 장기적으로는 계속적. 유도 철선은 0.032 inch 두께를 사용하는 것이 좋다. 두. 으로 움직이는 심장에서 부정맥 등을 유발할 가능성을. 번째는 기구를 장착한 배달 체계(delivery system)를. 배제할 수 없으며, 주로 가장 큰 기구(40 mm)에서 발. long sheath에 넣을 때이다. 이 때는 공기가 들어가는 것. 생했다는 점에서 적당한 크기의 기구를 선정하는 것이. 을 막기 위해 물 속에서 작업하고, 기구를 넣으면서 sh-. 중요하다고 하겠다.. eath 내에 공기가 있는지를 투시 화면으로 확인하는 것. 결손 폐쇄 후 잔존 단락은 시간이 지나면서 줄어든다 고 보고되어 있다. Clamshell 기구를 사용한 과거의 보. 이 중요하다. 실제적으로 가장 어려웠던 점은 좌심방 쪽 disc를 펼. 고11)에서는 시술 직후 9% 정도에서 잔존 단락이 있다. 치고 전체를 우심방 쪽으로 당긴 후 어디에서 우심방. 고 하였으나, CardioSEALTM이나 STARFlexTM를 사. 쪽의 disc를 펼칠 것인지 하는 점이었다. 너무 당기면. 용한 유럽의 다기관 연구10)에서는 41%로 보고되었다.. 좌심방 쪽 disc가 우심방으로 빠져 나오고, 반대의 경. 이 후 점차 줄어들어서 1년에는 20% 정도의 환자에서. 우에는 우심방 쪽 disc가 좌심방에서 펼쳐질 위험이 있. 아주 적은 량의 단락이 확인된다고 하였다. 저자들의. 어서 경식도 초음파로 정확한 위치를 확인하는 것이 시. 경우에는 시술 직후 경식도 초음파에서는 거의 모든 환. 술 과정에서 핵심적인 부분이라고 생각된다. CardioS-. 자에서 잔존 단락이 있었으나 1개월 후 시행한 경흉부. TM. TM. EAL 이나 STARFlex 는 좌심방 쪽 arm들을 모두. 심초음파에서는 모두 잔존 단락이 없었다.. 확인해야 하고 이들이 심초음파 단면에 따라 실제와는. 뇌졸증에 동반된 난원공 개존을 막기 위해 심도자술. 달리 심방 중격을 가로 질러 우심방 쪽으로 빠져 나오는. 을 시행한 환자 7명 중 2명에서 유도 철선(guidewire). 것처럼 보일 수 있어서 어려움이 있었다. 특히 Cardi-. 이 통과하지 못하여 시술을 진행하지 못했다. 뇌졸증. oSEALTM은 self-centering device가 아니어서 우심. 환자에서 난원공 개존은 일반 심초음파에서 발견되는. 방 쪽 disc를 펼치는 시기를 적절히 잡는데 어려움이. 경우도 있으나, 대부분 조영 심초음파 검사(contrast ec-. 있었다. STARFlexTM는 CardioSEALTM을 개량하여. hocardiography) 중 Valsalva 조작을 하여 좌심방에 조. self-centering이 가능하도록 한 기구로서 위치 맞추. 영제(contrast material)가 나타나는 것을 확인하여 진. 기가 보다 용이하였다. 저자들은 시술 초기에는 Card-. 단하고 있다. 저자들의 경우처럼 경식도 심초음파에서. ioSEALTM을 사용하였으며, 1999년 1월 이후에는 ST-. 유도 철선 및 도관이 난원공 부위에 적절히 위치하고. TM. 사용이 가능하여 주로 이용하였다. Ampl-. 있음에도 불구하고 심방 중격을 통과하지 못하는 경우. atzer septal occluder는 2000년 1월 이후에 사용하였. 가 있어서 조영 심초음파 검사상 양성이라고 하여 시술. 는데 우심방 쪽 disc를 펼친 후에도 기구를 다시 배달. 이 가능하다고는 할 수 없었다. 이러한 환자들은 일반. 체계(delivery system) 내에 넣어 재시도가 가능한 점. 적인 난원공 이외의 부위를 통한 단락이 있다고 생각할. 에서 편하게 시술 할 수 있었다. 반면 저자들의 경험에. 수도 있겠다. 현실적으로 난원공 개존이 있고 다른 가. ARFlex. TM. TM. 서 보듯이 CardioSEAL 이나 STARFlex 는 우심. 능한 원인이 확인되지 않은 젊은 뇌졸증 환자 중 어떤. 방 쪽 기구를 펼친 후에 꺼내는 것은 가능하지만 재사. 경우를 시술 대상으로 할 것인가를 결정하는 데는 확실. 용에는 문제가 있다고 생각된다.. 한 기준을 잡기는 어렵다고 생각된다. 일반적으로 뇌졸. TM. CardioSEAL. TM. 이나 STARFlex 를 사용한 유럽. 증이 있는 환자에서 난원공이 많다는 사실은 대부분 동. 10). 에서의 다기관 연구 에서는 4% 정도에서 시술 직후에. 의하고 있으며, 심방 중격류(atrial septal aneurysm). 색전이 발생하였고, 시술 후 수 개월에도 색전이 보고된. 가 있는 경우에 특히 뇌졸증과 관련이 많다고 알려져. 바 있으나 저자들의 경우에는 시술 후 추적 기간 중에. 있다.12)13) 그 밖에 조영 심초음파상 좌심방에 나타나. 다른 문제가 나타나지는 않았다. 같은 보고에서 추적 기. 는 조영제가 많거나 난원공이 클수록 난원공을 통한. 582. Korean Circulation J 2001;31(6):576-583.

(8) 우-좌 단락이 뇌졸증의 원인일 가능성이 많다고 보고 14). 된 바 있다.. 2) Lock JE, Rome JJ, Davis R, VanPraagh S, Perry SB, Van. 그러나 이러한 상황을 언제나 확인할 수. 있는 것은 아니고 좌심방에 조영제가 나타나는 정도는. 3). 여러 요소에 좌우될 수 있으므로 확실한 기준이라고는 할 수 없다. 기술적으로 난원공 개존을 막는 데는 아무 문제가 없어서 재사용이 가능하지 않은 작은 기구를 사. 4). 용해도 별 다른 문제가 없다고 생각되며, 경식도 심초 음파 없이도 가능하다고 여겨진다.. 5). 시술 후에는 warfarin을 끊고 aspirin을 사용하였으 며, 추적 기간 동안 뇌졸증이 다시 발생한 경우는 없었 으나 추적 기간이 짧아서 이에 대한 평가는 더 맣은 경. 6). 험과 추적이 필요하다.. 결. 론. 7). 심방 중격 결손의 비수술적 폐쇄는 정확한 크기 측정 및 적절한 위치에서 우심방 쪽 disc를 펴는데 어려움이. 8). 있고, 시술 중 공기 유입을 주의해야 하지만 대상을 적 절히 선정하면 좋은 결과를 얻을 수 있다고 생각된다. 시술 경험이 많아지고 기구가 개량되면서 시술 대상을. 9). 더 확대해 갈 수 있다고 기대된다. 시술 대상은 경흉부 초음파로 선정이 가능하지만 영상이 좋지 않고 심비대. 10). 가 뚜렷한 경우에는 경식도 초음파를 미리 시행하여 크 기와 심방 중격의 움직임을 확인하는 것이 필요하다. 뇌 졸증에 동반된 난원공 개존을 막는데 기술적인 어려움 은 거의 없으나 대상 선정을 위한 기준 설정이 더 필요. 11). 한 실정이다. 심방 중격 결손이나 난원공 개존의 비수 술적 폐쇄 모두 장기적인 경과 관찰이 필요하다.. 중심 단어：비수술적 폐쇄・심방 중격 결손・난원공・ 뇌졸증.. REFERENCES 1) King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect. Nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA 1976;235:2506-9.. 12) 13). 14). Praagh R, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects. Experimental studies. Circulation 1989;79:1091-9. Das GS, Voss G, Jarvis G, Wyche K, Gunther R, Wilson RF. Experimental atrial septal defect closure with a new transcatheter, self-centering device. Circulation 1993;88: 1754-64. Rao PS, Sideris EB, Hausdorf G, Rey C, Lloyd TR, Beekman RH, et al. International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device. Am Heart J 1994;128:1022-35. Hausdorf G, Schneider M, Franzbach B, Kampmann C, Kargus K, Goeldner B. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the atrial septal defect occlusion system: initial experience in children. Heart 1996;75:83-8. Sharafuddin MJ, Gu X, Titus JL, Urness M, Cervera-Ceballos JJ, Amplatz K. Transvenous closure of secundum atrial septal defects: preliminary results with a new selfexpanding nitinol prosthesis in a swine model. Circulation 1997;95:2162-8. Hellenbrand WE, Fahey JT, McGowan FX, Weltin GG, Kleinman CS. Transesophageal echocardiographic guidance of transcatheter closure of atrial septal defect. Am J Cardiol 1990;66:207-13. Rao PS, Langhough R, Beekman RH, Lloyd TR, Sideris EB. Echocardiographic estimation of balloon-stretched diameter of secundum atrial septal defect for transcatheter occlusion. Am Heart J 1992;124:172-5. Godart F, Rey C, Francart C, Jarrar M, Vaksmann G. Twodimensional echocardiographic an color Doppler measurements of atrial septal defect and comparison with the balloon-stretched diameter. Am J Cardiol 1993;72:1095-7. Carminati M, Giusti S, Hausdorf G, Qureshi S, Tynan M, Witsenburg M, et al. A European multicentric experience using the CardioSEAL and Starflex double umbrella devices to close interatrial communications holes within the oval fossa. Cardiol Young 2000;10:519-26. Boutin C, Musewe NN, Smallhorn JF, Dyck JD, Kobayashi T, Benson LN. Echocardiographic follow-up of atrial septal defect after catheter closure by double umbrella device. Circulation 1993;88:621-7. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med 1988;318:1148-52. Mas JL, Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. Am Heart J 1995;130:1083-8. Hausmann D, Mugge A, Daniel WG. Identification of patent foramen ovale permitting paradoxic embolism. J Am Coll Cardiol 1995;26:1030-8.. 583.

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