소장과 대장의 노화에 따른 변화와 질환

- 242 - 이 글은 대한내과학회의 노년내과 교과서의 내용을 바탕 으로 하였다.

I. 소장과 대장 기능의 변화

섭취한 음식의 연동운동은 장내신경, 장평활근, 외인성 신 경과 위장관 호르몬의 복합적인 작용으로 이루어 진다. 노인 에서 구강 인두와 식도 기능에 관한 연구는 소장운동기능에 대한 연구보다 많다. 노인에서 식후 수축, 이동운동복합체 (migrating motor complex)와 군집수축전파(propagated clus- tered contraction) 빈도가 줄어든다고 하지만 소장 감각과 운 동기능은 노화와 관계가 없다. 그러나, 노인에서 소장세균과 증식의 유병률이 증가하는 경향과 관련하여 캡슐운동기능검 사 결과에서 10살씩 증가할 수록 소장통과시간이 평균 12분 씩 늘어난다는 보고가 있었다. 노인에서 변비의 발생률이 증 가하지만 대장운동과 대장통과시간에 관한 노화의 연관은 잘 알려져 있지 않다. 근위부 위장관과는 다르게 항문직장의 감각과 운동 기능은 노화에 상당한 영향을 받는다. 나이가 들수록 항문조임근의 기저 및 최대 긴장도와 직장천장(rectal vault) 순응도가 감소하고 회음하강 속도가 증가한다. 이런 노화와 연관된 변화는 여성에서 두드러져서 질식분만때문이 라고 추측한다. 직장 감각의 변화-증가하는 지 감소하는 지 연구결과에 따라 차이가 있지만-는 노인에서 변비나 변실금 의 중요한 원인이다. 골반저의 신경변성이 노화 때문인지 아 니면 출산이나 동반질환 때문인지는 연구가 필요하다.

II. 노인의 주요 하부위장관 질환

1. 과민성장증후군

과민성장증후군은 전 연령에 영향을 미치지만 대부분의 환자들은 45세 이전에 처음으로 배변과 연관된 복통을 경험

한다. 그리고 나이가 들수록 유병률은 감소한다. 덴마크에서 70세 이상의 과민성장증후군 환자를 5년 동안 추적관찰했을 때 50~79%의 환자가 더 이상 증상을 호소하지 않았다. 노화 에 따라서 통각을 인지하는 능력이 감소하기 때문이라고 생 각하고 있다. 젊은 사람과 노인의 직장감각역치를 측정한 연 구에서 직장탄성도는 차이가 없었지만 팽창감각역치는 노인 에서 의미있게 증가되어 있었다. 노인 과민성장증후군의 복 통은 위치를 한정하기 어려운데 배꼽부위에서 하복부 통증 이 빈번히 보고되었다. 통증의 양상 역시 특정하기 어렵지만 경련성이거나 쑤시는 듯한 양상이다.

과민성장증후군 관련 임상 연구 참가자의 평균 연령은 50 세 미만이기 때문에 노인에서 치료를 특정하기는 어렵다. 그 렇더라도 건강한 노인에 있어서는 치료가 다르지 않다. 통증 이 주 증상이면 평활근이완제는 효과적이지만 부피형성제의 효과는 확실하지 않다. 로페라미드는 설사에 효과적이지만 복통에는 그렇지 않다. 삼환계항우울제를 통증 조절에 사용 할 수 있다. 하지만 노쇄한 환자의 치료는 부작용에 유의하 고 개별화해서 시행해야 한다. 설명하여 안심시키고 식사조 절 및 운동 권유가 치료의 근간이다. 대개 노인에서 식이섬 유 섭취가 감소되어 있으므로 충분한 물과 함께 식이섬유 섭 취를 늘리면 복부팽만이 심해질 수 있지만 변비에 도움에 된 다. 소량에서 시작해서 천천히 증량하여 적응하게 한다. 탈 수는 흔히 관찰되고 변비를 악화시킬 수 있다. 노인은 갈증 을 덜 느끼고 빈뇨와 절박뇨에 대한 걱정으로 수분 섭취를 덜하는 상황에서 식이섬유나 부피형성제는 탈수를 조장하여 변을 딱딱하게 하므로 주의한다. 로페라미드는 노인에서도 안전하지만 중추신경계를 억제하여 혼돈(confusion)이나 낙 상을 유발할 수 있다. 혈청 크레아티닌을 증가된 노쇄한 환 자에서 마그네슘 함유제제는 마그네슘 독성 때문에 신경근 육을 억제할 수 있다. 항경련제와 항콜린제는 복통에 유용하 다. 이 약제의 잠재적인 부작용으로 심부정맥, 혼돈, 요축적

소장과 대장의 노화에 따른 변화와 질환

동국대학교 의과대학 내과학교실

김 재 학

노년내과 심포지엄

－ 김재학, 소장과 대장의 노화에 따른 변화와 질환 －

- 243 - (urinary retention), 구갈증과 흐려보임(blurred vision)이 있다.

2. 클로스트리듐디피실 감염

클로스트리듐디피실 감염의 위험인자는 광범위항생제 사 용과 의료시설 입원을 통한 클로스트리듐디피실에 노출이 다. 이 외에 고령, 위장관수술, 코위관영양, 위산감소 그리고 염증성장질환 같은 동시질환이 있다. 특히 양성자펌프억제 제가 클로스트리듐디피실 연관 설사의 위험을 증가시킬 수 있는데 양성자펌프억제제를 복용하는 환자가 설사를 하고 호전되지 않으면 클로스트리듐연관설사를 염두에 두어야 한 다. 히스타민2 차단제도 마찬가지이다. 재발성 클로스트리듐 디피실 감염은 이전 감염의 증상이 치료된 후에 8주 후에 다 시 증상이 나타나는 경우로 정의하고 그 위험인자는 초감염 과 조금 달라서 고령과 건강의 질 저하(lower quality of health)이고 그 밖에 클로스트리듐디피실 감염치료 이후에 추가적이 항생제 사용과 제산제 사용이 있다.

고령이 클로스트리듐디피실 감염의 위험인자인 이유는 다음과 같다. 방광기능 손상 등의 비뇨생식기 변화에서 위장 내 미생물 다양성의 감소까지 노화는 감염에 대한 중요한 생 리적 방어 기제의 변화를 일으킨다. 노화와 관련되어 T 세포 와 B 세포수가 감소하고 기능도 감소하는 등 면역 체계의 복잡한 변화는 노인의 감염에 대한 감수성을 증가시킨다. 또 한 이런 변화는 노인들이 미생물에 반응 할 수 있는 능력을 제한하기 때문에 이환율과 사망 위험을 증가시킨다.

클로스트리듐디피실 감염은 하루 3회 이상의 설사 또는 복부 X-선 사진에서 장마비 또는 독성거대결장이 관찰되고 독성 클로스트리듐디피실 또는 그 독소에 대한 분변 검사 양 성 또는 대장내시경 검사 또는 조직 검사에서 거짓막장염이 관찰되면 진단한다. 검사실 검사 결과는 단순 군집과 감염을 구별할 수 없다. 따라서 클로스트리듐디피실에 대한 검사는 증상있는 환자에게만 시행해야 한다. 치료 후에 완치 여부를 검사하지는 않는다.

치료는 중증도와 재발 위험 또는 합병증 유무에 따라야 한다. 치료 반응 평가는 치료 시작 3~5일 후 설사 또는 다른 감염 징후의 임상적 호전으로 정의한다. 반코마이신과 메트 로니다졸은 일차 선택 치료제이다. 반코마이신이 중증 또는 합병증이 동반된 경우에 선호된다. 경구 메트로니다졸 또는 반코마이신은 경도 내지 중등도 클로스트리듐디피실 감염의 첫번째 재발에 추천된다. 반코마이신은 2회 이상 재발된 환 자들에게 추천된다. 대변미생물무리이식술(fecal microbiota

transplantation)은 재발성 클로스트리듐디피실의 증상 소실에 효과적이다.

3. 염증성장질환

크론병과 궤양성대장염으로 대표되는 염증성장질환은 전 통적으로 10~30대와 60~70대에 유병률이 높다고 하지만 최 근의 코호트연구를 검토하면 노령에서 유병률이 증가하는 지에 대한 의문이 있다. 그럼에도 불구하고 전통적 역학연구 에 따라서 노령발병과 조기발병 염증성장질환의 비교 연구 는 활발하다.

노령발병 염증성장질환의 경과는 조기발병에 비해서 심 하지 않다. 노령발병 크론병은 여성의 비율이 높고 직장출혈 빈도가 설사, 복통, 발열과 체중감소에 비해 더 크다. 항문주 위 누공을 동반하여 대장에 호발하고 염증성 경향이 크다.

장외증상은 흔하지 않다. 노령발병 궤양성대성염은 남성의 비율이 높고 복통, 혈변, 체중감소와 발열은 적다. 주로 왼쪽 대장에 호발하고 직장에만 국한되는 경우는 드물다. 그러나, 처음 증상이 생길 때 더 중증 상태로 내원하여 입원하는 경 우가 더 많다. 노령발병 염증성장질환은 클로스트리듐디피 실과 기회감염의 빈도가 높고, 면역조절제와 항종양괴사인 자 제제와 연관된 비호지킨림프종과 비흑색종 피부암의 위 험성이 높다. 약제성 복합적으로 사용되는 경향이 있고 스테 로이드 사용에 따른 골다공증의 위험이 높고 티오푸린의 잠 재적 이익은 불명확하다. 항종양괴사인자 제제의 효과는 낮 고 부작용은 더 크다. 대장직장암 감시를 위한 대장내시경 검사 주기는 유병 기간과 침범 범위에 근거하므로 노인환자 에 대해서도 차이는 없다. 염증성장질환은 대장직장암의 위 험인자로 추적 대장내시경 검사는 환자의 기대수명이 연장 되거나 이형성증이 발견되었을 때 대장절제술을 받을 정도 로 건강한 노인환자에게 선별적으로 시행하여야 한다.

4. 변비

변비는 흔한 위장관질환이고 유병률은 대략 20%정도이 다. 나이가 들수록 증가하고 여성에 흔하다. 서울 시내 3개 복지관 이용 노인 852명을 대상으로 로마기준 II를 사용한 연구에서 변비 유병률은 26.6%였고 남녀 차이는 없었다. 조 사 대상이 비교적 건강하고 신체활동량이 많은 복지관을 용 하는 노인을 대상으로 했기 때문에 농촌지역사회 주민을 대 상으로 한 연구의 유병률(24.3%)과차이가 없었다. 기능성 변 비는 로마기준 IV의 진단 기준에 따른다(table 1). 노인의 변

Table 1. Diagnostic criteria for functional constipation in Rome IV

a. Straining during more than one-fourth (25%) of defecations

b. Lumpy or hard stools (BSFS 1-2) more than one-fourth (25%) of defecations c. Sensation of incomplete evacuation more than one-fourth (25%) of defecations d. Sensation of anorectal obstruction/blockage more than one-fourth (25%) of defecations e. Manual maneuvers to facilitate more than one-fourth (25%) of defecations

(e.g., digital evacuation, support of the pelvic floor) f. Fewer than 3 spontaneous bowel movements per week 2. Loose stools are rarely present without the use of laxatives 3. Insufficient criteria for irritable bowel syndrome

BSFS, Bristol stool form scale

Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis

－ 2018년 대한내과학회 추계학술대회 －

- 244 - 비는 나이가 듦에 따라서 대장 운동 및 생리적 변화 때문이 아니라 신체활동의 감소와 변비 유발약제 복용 등의 외적인 요인에 의한 것이라 생각된다. 그럼에도 노인에서 변비 발생 과 관련한 대장운동생리의 내적 변화를 살펴보면면 근육층 신경얼기의 신경세포 수가 감소하고 직접 자극에 반응이 손 상되어 근육층 기능장애를 초래한다. 좌측 대장에 콜라겐 침 착이 증가되어 대장과 직장의 탄성이 줄어 든다. 대장돌림근 층에 억제신경입력(inhibitory nerve input)의 진폭이 감소하여 분절운동이 비동조되고 장수용체에 혈장 엔도르핀의 결합이 증가되었다. 노인에서 변비를 예방하려면 장운동을 촉진하 고 수분과 식이섬유를 충분히 공급하는 데 있다. 식이섬유 보충제와 삼투성 하제를 사용할 수 있고 비사코딜 같은 자극 성 하제와 글리세롤 관장은 삼투성 하제의 배변을 촉진할 수 있다.

5. 허혈성장염

허혈성장염은 부적절한 관류로 인해 대장에 염증반응을 일으키고 노인에서 빈번하다. 100,000인-년당 4.5~44명의 발 생률을 보이고 중증에서 50%이상의 사망률을 보인다. 65세 이상 노인을 대상으로 한 연구들을 종합하면 사망률은 11.3~19.5%이고 수술율은 19.6~25.9% 였다. 대장암, 만성 C

형간염, 복막자극징후양성, 우측 결장 침범, 혈청 젖산탈수 소효소 증가된 경우와 장음이 소실되고 복부 X선 사진에서 장마비와 공기액체층(air fluid level)이 보이면 수술받을 확률 이 증가한다.

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