내시경수술 어디까지 가능한가?

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대한내과학회지: 제 79 권 부록 2 호 2010 □임상강좌□

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내시경수술 어디까지 가능한가?

고신대학교 의과대학 내과학교실

박 선 자

서 론

치료내시경은 약 100년전 Kussmaul의 시대 때 근대 내시 경학으로 시작되어 1958년 fiberscope의 개발로 내시경학에 서 학문적인 체계를 밟게 되었다. 처음에는 경성 튜브를 이 용하여 식도와 위의 이물질을 제거하였으며 유리섬유로 만 든 연성내시경을 이용하여 용종 절제술을 시도하였다. 후에 고주파 투열요법을 용종절제술에 이용하였으며 식도 정맥류 의 치료, 식도협착의 부우지나 풍선확장술, 식도암의 인공식 도 삽관술, 위장관 출혈의 지혈법등이 내시경 치료로 이용되 고 있다. 최근에는 조기암에 대해서 수술하지 않고 내시경으 로 치료하는 내시경 점막절제술, 점막하 박리술과 같은 치료 법들이 나오게 되었다. 또한 자연개구부를 이용하여 내벽을 뚫어서 침습을 최소로 하여 수술하는 NOTES가 활발하게 연 구되고 있는 단계이다. NOTES는 Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery의 약자로 이전에는 내시경 수술(endoscopic surgery), 경벽적 수술(transluminal surgery), 또는 자연 개구부 수술(natural orifice surgery) 등 여러 가지 다른 이름으로 불 리다가 최근에는 NOTES라는 이름으로 통일되어 불려지고 있다. 본고에서는 현재 사용하고 있는 내시경 수술에 대해 점막절제술 및 점막하 박리술, NOTES를 중심으로 역사와 현재의 동향에 대해 살펴보고자 한다.

본 론 1. 내시경 절제술

1) 내시경 절제술의 발전

내시경적 점막절제술(endoscopic mucosal resection, EMR) 은 점막에 돌출되어 있는 용종을 제거하는 통상적인 올가미 절제술(snare polypectomy)로 절제할 수 없는 편평성 또는 함 몰성 병변을 인위적인 융기를 만들어 제거한다는 점에서 기존 의 용종절제술과 다를 수 있겠으나, 용종절제술의 경우도 점 막하에 생리식염수를 주입하는 경우가 많아서 이 두 방법을 정확하게 구별하는 것은 불가능하다고 생각된다.

1969년 츠네오카(常岡) 등이 기계적 힘을 이용한 올가미

절단법을 시행한 것이 내시경점막절제술(EMR)의 시초이다.

이후 1983년에 점막하 조직에 고장액 식염수-에피네프린 용 액을 주입하는 ERHSE (endoscopic resection with local injection of hypertonic saline-epinephrine solution)가 고안되었 으며, 1984년에는 박리 생검술(strip off biopsy: strip biopsy)이 조기 위암의 치료에 최초로 사용되었다. 이후 박리 생검술은 융기성 병변은 물론 궤양을 동반하지 않은 함몰성 병변도 절제가 가능하고, 절제시 전기 응고에 의한 조직의 손상을 감소시킬 수 있으며, 조직을 회수하여 병변의 침습 정도를 병리학적으로 정확하게 평가 할 수 있는 장점이 있어 위장 관 병변의 진단과 치료법으로 널리 이용되었다. 1992년에는 내시경의 첨단에 장착된 cap내로 병변을 흡인 절제하는 EMRC가, 1993년에는 EVL (endoscopic variceal ligation)을 응 용한 EMRL 등이 고안되었다. 1990년대 후반부터는 병변의 일괄절제를 통한 완전절제율을 높이기 위해 IT knife (insulation-tipped electrosurgical knife)를 사용해 점막을 절개 한 후 점막을 박리하는 ESD가 개발되었으며, 이후 hook knife, flex knife, triangle tip knife, flush kinfe, dual knife 등 여 러 가지 새로운 절개도를 이용한 ESD이 소개되었다. 조기 위암의 내시경 치료에서 ESD는 다음과 같은 장점이 있다.

첫째, 큰 병변의 경우에도 일괄절제 절편을 얻을 수 있어서 심달도 진단, 맥관 침습의 유무 등 상세한 병리조직학적 평 가를 정확하게 시행할 수 있는 점, 둘째, 이론적으로 잔류 및 국소 재발의 염려가 없는 점, 셋째, 병변부를 국소주사 후에 견인 흡입할 필요가 없어 궤양 반흔이 있는 병변도 절제 가 능하다는 점, 넷째, 기존의 EMR방법으로는 일괄절제가 곤 란한 소만이나 후벽의 병변에 대해서도 시술 할 수 있다는 점이다. 이와 같은 장점을 통해 일부에서는 ESD의 일괄절제 율이 98%, 일괄절제된 경우의 완전절제율은 93%에 이른다 고 하였다. 또한 병변의 크기가 3 cm 이상인 경우에는 일괄 절제율이 82%, 궤양이 있는 경우는 89%로 다소 낮아진다고 하였으나 기존의 절대적 적응증만을 대상으로 한 EMR방법 의 일괄 절제율에 비해서 높다.

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-S 460 - 2) 조기 위암의 내시경 절제 적응증

근치적 종양 치료의 원칙은 인체로부터 종양을 완전 제거 하는 것으로 정의할 수 있다. 따라서 이론적으로는 림프절 전이가 없고 국소적으로 근치가 가능한 모든 병변이 내시경 치료의 적응으로 분류될 수 있다. 그러나, 영상 진단법이 발 달된 현재에도 전산화 단층 촬영술과 초음파 내시경 검사 등을 통한 수술 전 림프절 전이의 정확한 임상 진단은 불가 능하다. 따라서 과거에 조기 위암을 외과적 수술로 치료한 많은 예의 림프절 전이 여부를 분석하여 림프절 전이가 없 는 병변의 조건을 통계학적으로 추론하는 것이 불가피하다.

보고자에 따라 적응증은 다소의 차이를 보이고 있으나 의견 의 일치를 보이는 있는 조건은 점막이 국한된 병변으로 조 직형이 분화형인 암 중에서 2 cm 이하 융기암과 궤양이 동 반되지 않은 1 cm 이하 함요암이다. 근래 고토다(後藤田) 등 은 분화형 점막암은 궤양이 없는 경우 크기와 상관없이 림 프절 전이가 없고, 궤양이 있는 경우에도 크기가 3 cm 이하 이면 림프절 전이가 없으며, 미분화형의 경우에도 2 cm 이 하의 점막암에서는 림프절 전이가 없다고 하였다. 그리고 점 막하층까지 침범한 경우에도 림프관과 혈관 침범이 없는 경 우 크기가 3 cm 이하이거나 점막하층의 침범 정도가 sm1 (500μm 이하)인 경우에는 림프절 전이가 없다고 하였다

3) 문제점

최근 ESD를 통해 일괄절제 및 완전절제율이 높아지고 있 으나 조기위암에서 내시경 절제술은 적응증의 선택과 시술 방법 그리고 시술자의 숙련도에 따라 성적의 차이가 있는 문제가 있다. 또한 내시경 절제술은 시술 전에 정확한 병기 판정이 선행되어야 완전절제의 가능성을 높일 수 있다. 이를 위해 현재 색소내시경, 컴퓨터단층촬영, 내시경 초음파 등이 사용되고 있으며 그 외에 새로운 진단 방법들이 개발되고 있지만 시술 후 내시경 절제술의 적응이 되지 않는 병변이 약 10% 내외로 보고되고 있다. 최근에는 조기위암의 미세전이 (micrometastasis)가 논란이 되고 있으며, 점막암의 19%, 점막 하종양의 34%가 면역조직화학적으로 미세림프절전이가 양 성이라는 보고가 있다. 그러나 아직까지 림프절 미세전이의 임상적 의미는 확실하지 않다. 수기적인 면에서 ESD는 시술 시간이 오래 걸린다는 문제가 있다. ESD가 가장 많이 시행 되고 있는 일본의 경우에도 많은 기관이 20 mm 이하의 병변 을 ESD법으로 절제하는데 1시간 정도 소요된다고 하였다.

또한 ESD시행을 위해서는 의식하 진정이나 전신마취 등 적 절한 진정 방법이 사용되어야 하며 이를 위해서 시술 전 정

확한 환자의 평가가 필요하다. 합병증 발생률은 ESD에서 출 혈이 높게는 25%까지, 천공은 1∼5% 내외로 보고 되고 있으 나 대부분의 경우 내시경 치료가 가능하며, 시술로 인한 사 망예는 보고된 바 없다.

2. NOTES 1) NOTES의 발전

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) 는 수술 시 인체 외부에서 절개하지 않고 자연적 개구부인 입이나 항문 또는 요도 등을 통해 위, 질, 방광 그리고 대장 등에 내부 절개를 한 후 내시경을 복강 내로 진입하여 외부 의 상처 없이 시술을 하는 새로운 최소침습 수술 방법이다.

최소 침습 수술 분야는 1901년 독일 외과 의사인 Kelling이 방광경을 이용하여 개의 복강에 공기를 주입하여 구조물을 관찰하고 사람에게 복강 내 출혈을 멈출 목적으로 복강에 공기를 주입한 것이 그 시초이다. 그 후 1980년에는 Semm이 맹장 절제술을, 1985년에는 Muhe이 담낭 절제술을 세계 최 초로 복강경을 이용하여 성공하였으나 새로운 시술법으로 인정받지 못하였으며 비윤리적인 치료법으로 비난을 받기도 하였다. 그러나 1987년 프랑스 산부인과 의사인 Mouret이 4 개의 투관 침을 이용한 담낭 절제술을 보고한 후 이 분야에 대한 관심이 급속히 높아지게 되었으며 새로운 시술법으로 도 인정받게 되었다. 이러한 복강경을 이용한 담낭절제술에 서 시작된 새로운 수술 기법에 대한 관심과 발전은 이후 거 의 모든 외과 분야에서 일대 혁신을 이루어 최소 침습 수술 기법의 눈부신 발전을 이루는 계기가 되었다. 최근 제시된 NOTES의 출현은 최소 침습 수술 분야에 새로운 차원의 시 술법으로 전 세계적으로 많은 관심이 집중되고 있다. NOTES는 2004년 Kalloo 등이 처음 돼지의 위를 통해 복강 내 관찰을 시도한 것이 시작이다. 자연적 개구부를 통해 관강을 절개해 복강 내로 내시경이 진입하여 시술하는 이 시술방법은 통증, 감염, 탈장, 유착, 그리고 면역 기능의 변화와 같은 기존의 수술과 관련한 합병증을 최소화하고 신체외부에 상처 없이 외과적 치료가 가능할 것으로 기대되고 있다. 이들은 또한 2005년에 돼지를 이용하여 위를 통한 난관 결찰(tubal ligation)을 처음으로 시행하였다. 이후 Swain은 동물 사체에 서 위를 통한 담낭 절제술을 시행하였다. Wagh 등은 위벽을 통과한 내시경 관찰로 체계적인 복강 내 검사가 가능하다는 사실을 입증하였으며, 살아있는 동물을 대상으로 NOTES를 이용한 장기 절제를 성공하였다. 또한 위를 통한 난소적출 술, 부분적 자궁적출술, 위-공장문합술 및 비장적출술 등 매우