재외선거인 등록신청서 기관명접수자

[별지 제59호의5서식] (규칙 제136조의4제1항 관련) <앞쪽>

접 수

번 호 일 시

신청서를 작성하시기 전에

뒷쪽에 기재된 유의사항 및 작성요령을 반드시 읽어 보시기 바랍니다.

재외선거인 등록신청서 ^기관명

접수자

(서명)

성 명¹⁾ 한 글

홍 길 동

(대문자)^{영 문}

HONG GIL DONG

여 권 번 호

J R 7 7 7 0 0 0 1

※ 여권 번호는 왼쪽부터 기재합니다.

재외선거인 구 분²⁾ (해당란에 ☑표)

✓

주민등록이 있었던 사람

말 소 된

주민등록번호

7 0 0 1 0 1 ^- 1 0 0 0 0 0 0

주민등록이

없었던 사람 생 년 월 일

v -

-

^{성 별}

(해당란에 ☑표)

남 여

부 모 성 명³⁾ 부 성명 모 성명

가 족 관 계⁴⁾ 등 록 정 보 (해당란에 ☑표)

✓

주민등록이 있었던 사람

대 한 민 국

최종주소지

서울특별시

^(시․도)

종로구

(구․시․군)

수송동

^{(읍․면․동)}

49-5

주민등록이 없었던 사람

등록기준지

(본 적 지) (시․도) (구․시․군) (읍․면․동)

연 락 처

※ 반드시 점선 안에 기재

전화번호⁵⁾ (가정․직장 등)

(* (국 가 번 호) ( 지 역 번 호 ) ( 전 화 번 호 )

3 3 ^- 0 1 ^- 1 1 1 1 ^- 1 1 1 1

휴대전화⁵⁾

3 3 ^- 0 6 ^- 1 1 1 1 ^- 1 1 1 1

전자우편⁶⁾

(E-mail)

honggildong @ gmail.com

국 외 거 소⁷⁾ (국외에서 우편물을 받아 볼 수 있는 장소)

※ 반드시 점선 안에 기재

필 수 기 재 사 항

※영문 또는 로마자 대문자 로만 기재

거류국명

FRANCE

^우편번호

75015

주 소

15 RUE DES MORILLONS

√ 공관을 거소로 신고할 사람

(☑표한 후 주소”란에 공관명만 기재)

임 의 기 재 사 항

※현지 통용어 로도 기재 가 능

현지어주소

• 통 용성명

• 문 패 명 등

※ 이 란에는 우편물 수령이 가능한 주소를 아래와 같이 정확히 기채하시기 바랍니다.

<M. Hong Kil Dong>

15 rue des Morillons 75015 Paris

투 표 예 정 공 관⁶

)

주프랑스 대 사 관

※ 여권과 재외투표관리관이 공고한 국적확인에 필요한 서류는 반드시 그 원본을 제시하여야 합니다.

본인은 「국적법」에 의한 대한민국 국민임을 확인하고 제18대 대통령선거에서 「공직선거법」제218조의5에 따라 재외선거인 등록을 신청하며, 선 거권 등을 확인하기 위한 가족관계정보, 주민등록정보, 수형정보, 국내거소신고정보, 여권정보 등의 개인신상정보 활용에 동의합니다.

붙임^{9 )} 1. 여권사본 1 부

2. 국적확인에 필요한 서류(재외투표관리관이 공고한 서류 사본 또는 국적법에 따른 입증서류) 1부 (해당란에 ☑표) 비자 사본

외국인등록증 사본 국적선택신고사실증명서 병적증명서

영주권 증명서 사본 국적취득신고사실증명서 외국국적불행사서약확인서 기타 ( )

✓

장기체류증 사본 국적보유신고사실증명서 외국국적포기확인서

2012

^년

7

^월

23

^일

신 청 인

중앙선거관리위원회 귀중

¹⁰⁾ :

홍 길 동

^{(서명 또는 날인)}

홍길동

### 국내에 ‘주민등록’과 ‘국내거소신고’ 모두 되어 있지 않은 분들은 이 서식을 사용하셔야 합니다 ###

※ 본 신청서는 여권원본과 체류증원본을 가지고 본인이 직접 대사관에 가서 제출해야 합니다.