감염 환자에서

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대한소화기학회지 2000;35:82 - 92

11)

접수: 1999년 8월 21일, 승인: 1999년 10월 19일

연락처: 정숙향, 139-706, 서울특별시 노원구 공릉동 215-4, 원자력병원 내과 Tel: (02) 974-2501, Fax: (02) 972-3093

※ 본 논문의 요지는 1998년 제50차 대한내과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

H e p a t it is C V ir u s 감염 환자에서 H ep a t it is B V ir u s 중복 감염이 간세포암 발생에 미치는 영향

원자력병원 내과, 분자종양학 실험실,* 임상의학연구실†

홍현주・곽진영・이영우・이상원・이은주*・조진아†

정 숙 향・한 철 주・김 유 철・김 창 민・이 진 오

Th e R o le o f H e p a t i t i s B Vi r u s In fe c t i o n i n t h e D e v e lo p m e n t o f H e p a t i t i s C Vi r u s -r e l a t e d H e p a t o c e l lu la r Ca r c i n o m a

Hyun J u Hong, M.D., Jin Young Kw ag, M.D., Young Woo Le e , M.D., Sang Won Le e , M.D., E u n J u Le e ,* J i n A Ch o , P h .D.,†S o o k -H y a n g J u n g, M.D., Ch u l J u Ha n , M.D.,

Yo u Ch e o u l Kim , M.D., Ch an g -Mi n Ki m , M.D. a nd J h in Oh Le e , M.D.

Department of Internal Medicine, Laboratory of Molecular Oncology* and Clinical Research,†Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea

Background/Aims: Korea is an endemic area of hepatitis B virus (HBV) infection. The routes of

HBV and hepatitis C virus (HCV) infection are similar. The purposes of this study were to evaluate the effect of HBV infection on the development of anti-HCV-positive hepatocellular carcinoma (HCC) and to study the pattern of viral interaction in the patients with dual infection of HBV and HCV. Methods: One hundred thirty-seven consecutive anti-HCV-positive patients were divided into two groups: HCC group (N=58) and Non-HCC group (N=79). Various clinical, serological parameters and viral replicative status reflecting serum HBV DNA and HCV RNA positivity were compared between two groups. Results: According to multiple logistic regression analysis, male and positivity of HCV RNA, HBsAg, and HBV DNA were statistically significant variables associated with the development of HCC. The mean age at the diagnosis of HCC in the patients with dual infection wa significantly younger than that of patients with HCV alone. Among 13 patients with dual infection one third showed co-replication of HBV and HCV, but two thirds revealed only one viral replication

Conclusions: HBV infection seems to increase the risk of HCC in the anti-HCV-positive patients. To

elucidate the complex profiles of viral interaction between HBV and HCV, further study may be needed. (Kor J Gastroenterol 2000;35:82 - 92)

Key Words: Hepatocellular carcinoma, Hepatitis C virus, Hepatitis B virus, Dual infection

(2)

홍현주 외 10인. HCV 감염 환자에서 HBV 중복 감염이 간세포암 발생에 미치는 영향 83

서 론

간세포암은 우리 나라에서 가장 흔한 악성 종양 의 하나로 암에 의한 사망 중 위암 다음으로 2위를 차지하고 있다.1 우리 나라 간세포암 환자에서 B형 간염 표면항원(이하 HBsAg이라 약함)이 양성인 경 우는 약 70%, C형 간염 바이러스 항체(이하 anti- HCV라 약함) 양성률은 10-15%로 보고되고 있다.2,3 C형 간염 바이러스(이하 HCV라 약함)와 B형 간염 바이러스(이하 HBV라 약함)의 유사한 감염 경로 때 문에 HBV 감염률이 높은 지역에서 HCV와 HBV의 중복 감염 유병률도 높을 것으로 추정되는데,4 우리 나라 간세포암 환자들에서 anti-HCV가 양성이고 HBsAg도 양성인 경우, 즉 두 바이러스의 중복 감염 이 있는 경우는 1-2%로 알려져 있다.2,5 그러나 혈청 HBsAg 음성이고 anti-HCV 양성인 간세포암 환자의 암조직에서 세포 염색체에 융합된 HBV DNA가 검 출된다는 보고들이 있어, 간세포암 환자의 간세포에 서 실제 HBV와 HCV의 중복 감염의 빈도는 역학적 연구들에서 보고된 결과보다 더 높을 것으로 추정된 다.6 두 바이러스의 중복 감염이 간세포암 발생에 어 떠한 영향을 미치는지에 대한 연구는 많지 않으며7,8 더구나 우리 나라에서의 연구는 미흡한 실정이다.

따라서 본 연구의 목적은 anti-HCV 양성인 환자에서 1) 간세포암 발생에 영향을 미치는 인자들 중에서 HBV의 중복 감염의 역할을 알아보고 2) 두 바이러 스의 중복 감염시 바이러스간의 상호작용 내지 상호 간섭의 양상을 살펴보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대 상

1997년 6월부터 1998년 5월까지 원자력병원 내과 에 입원하였던 환자 중 anti-HCV 양성인 환자 137명 을 대상으로 하였고 그 임상적 특징은Table 1로 나 타내었다. 대상 환자들에서 간질환의 가족력, 음주 력 및 흡연력을 포함하는 병력을 대부분 전향적으로 청취하였다. 병력, 신체검사, 간기능검사 및 간초음 파나 전산화단층촬영검사 소견을 토대로 하여 건강

보유자, 만성 간염, 간경변증 및 간세포암으로 구분 하였다. 대상 환자를 두 군, 즉 간세포암이 없는 환 자군(건강 보유자, 만성 간염, 간경변증 환자가 포함 됨)과 간세포암 환자군으로 나누어 임상적 특징과 HBsAg 양성률, HBV DNA 및 HCV RNA 양성률을 비교 분석하였다.

2. 방 법 1) 혈청학적 검사

혈청 HBsAg의 측정은 미국 Abbott사의 3세대 EIA kit를 이용하였고, 혈청 anti-HCV는 미국 Ab- bott사의 2세대 또는 3세대 EIA kit를 이용하여 측정 하였다.

2) N es t e d P CR에 의한 혈청 H B V DN A 측정 혈청 DNA 추출은 Kaneko 등9의 NaOH 추출법에 따라 시행하였다. 혈청 100 μL에 25 μL의 0.5 N NaOH를 가하고 37℃에서 60분간 보온한 후 여기에 25 μL의 0.5 N HCl을 가하여 중화시키고 이를 1분 간 12,000 g에서 원심분리하였다. PCR에 이용된 HBV 시발체 중 외부 시발체쌍은 염기서열 1763- 1792 위치(antisense; 5＇-CTGACTACTAATTCCCT- GGATGCTGGGTCT-3＇) 및 2003-2032 위치(sense;

5＇-GCTTTGGGGCATGGACATTGACCCGTATAA -3＇)이고 내부 시발체쌍은 염기서열 1778-2180 위치 (antisense; 5＇-ATGGGATCCCTGGATGCTGGGTC- TTCCAAA-3＇) 및 1988-2017 위치(sense; 5＇-GAC- GAATTCCATTGACCCGTATAAAGAATT-3＇)이다.

원심분리 후 얻은 상층액 2 μL에 10×PCR buffer (100 mM Tris-HCl (pH 8.3), 500 mM KCl) 2 μL, 200 μM씩의 dNTP, 2.0 mM MgCl2, 각 20 pmole씩 의 외부 시발체, 1 unit의 Taq polymerase (Takara TaqTM, Takara Biomedicals, Japan)를 포함하는 20 μL 반응액으로 일차 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction: PCR)을 시행하였다. PCR은 94℃에서 2분 30초 경과 후 94℃에서 30초, 45℃에서 30초, 72℃

에서 45초 반응을 35회 반복한 후 72℃에서 10분간 반응시켰다. 그 산물 중 2 μL에 각 20 pmole씩의 내 부 시발체쌍을 이용하여 동일한 조건에서 이차 PCR 을 시행하였다. 1.5% agarose gel에서 전기영동하여

(3)

84 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 1, 2000

258 염기쌍의 DNA 띠를 확인하였다. 양성 대조군 으로는 서울의대 간연구소로부터 분양받은 재조합 HBV DNA를 사용하였고 음성 대조군으로는 혈청 대신 증류수를 넣은 시료를 사용하였다.

3) RT - P CR에 의한 혈청 H CV RNA 측정 혈청 HCV RNA 추출은 acid guanidinium isothio- cyanate-phenol-chloroform법을 이용하였다.10 혈청 100 μL에 450 μL의 4 M guanidinium thiocyanate가 포함된 solution D, 50 μL의 2 M sodium acetate (pH 4), 500 μL의 water saturated phenol 그리고 125 μL 의 chloroform을 가한 후 격렬히 vortexing한 후 15 분간 얼음 위에서 세워 둔다. 4℃에서 15분간 12,000 g로 원심분리한 후 상층액을 분리하여 새로운 mi- crofuge tube로 옮긴다. 여기에 차가운 500 μL의 isopropanol과 10 μL의 glycogen (1.25 g/L)을 가한 후 -20℃에서 2시간 이상 경과 후 다시 4℃에서 15 분간 12,000 g로 원심분리한다. 1 mL의 75% eth- anol로 세척 후 상층액을 제거하고 침전물을 17 μL

의 diethyl pyrocarbonate (depc) 처리된 증류수에 녹 였다. 역전사 반응과 PCR에 사용된 두 쌍의 시발체 중 외부 시발체쌍은 염기서열 291-314 위치(antisense; 5＇-CACTCGCAAGCACCCTATCAGGCA-3＇) 및 37-56 위치(sense; 5＇-ATCACTCCCCTGTGAGG- AAC-3＇)이고 내부 시발체쌍은 염기서열 251-270 위 치(antisense; 5＇-ACCCAACACTACTCGGCTAG-3＇) 및 64-83 위치(sense; 5＇-TTCAGGCAGAAAGCGT- CTAG-3＇)이다. 8 μL의 RNA 추출 용액에 외부 시 발체쌍 중 antisense oligonucleotide 25 pmole, MMLV reverse transcriptase (GibcoBRLR) 100 U, 50 mM Tris-HCl (pH 8.3), 75 mM KCl, 3 M MgCl2 10 mM DTT, dNTP 각 200 μM, RNasin (PromegaR) 15 units를 가하여 총 20 μL으로 37℃에서 60분 후 95℃에서 5분간 반응하여 cDNA를 만들었다.

첫 번째 PCR은 cDNA 5 μL에 10×PCR buffer (100 mM Tris-HCl (pH 8.3), 500 mM KCl) 2 μL, dNTP 각각 200 μM, 2.0 mM MgCl2, 20 pmole씩의 외부 시발체, 2.5 unit Taq polymerase (Takara TaqTM, Table 1. Clinical Characteristics of Subjects

No. of patients (%)

C (n=31) CH (n=35) LC (n=13) HCC (n=58) Age (years)

50 50-59 60-69 70 Sex

Male Female Family history*

Alcohol ( 80 g/D×5 yrs) Smoking ( 10 pack yrs) Transfusion

Duration (years)†

Serum ALT level mean±SD (U/L)

4 (12.9) 10 (32.3) 16 (51.6) 1 ( 3.2) 22 (71.0) 9 (29.0) 1/29 ( 3.4) 9/31 (29 ) 19/31 (61.3) 1/28 ( 3.6)

3.0 27.4±13.6

6 (17.2) 12 (34.3) 12 (34.3) 5 (14.3) 18 (51.4) 17 (48.6) 9/34 (26.5) 9/35 (25.7) 14/35 (40.0) 8/35 (22.9)

16.5 73.1±62.8

1 ( 7.7) 2 (15.4) 10 (76.9)

- 5 (38.5) 8 (61.5) 2/13 (15.4) 4/13 (30.8) 5/13 (38.5)

- - 98.46±128.2

2 ( 3.4) 20 (34.5) 25 (43.1) 11 (19.0) 46 (79.3) 12 (20.7) 12/55 (21.8) 24/58 (41.4) 30/58 (51.7) 9/54 (16.7)

12.5 96.43±69.3 C, carrier; CH, chronic hepatitis; LC, liver cirrhosis; HCC, hepatocellular carcinoma.

* presence of history of liver disease in parents, spouse, siblings or children.

† median duration from transfusion to diagnosis.

(4)

Hong, et al. The Role of HBV Infection in the Development of HCV-related Hepatocellular Carcinoma 85

Takara Biomedicals, Japan)를 포함하는 20 μL 반응 액으로 시행하였다. 94℃에서 2분 30초 경과 후 94

℃에서 30초, 45℃에서 30초, 72℃에서 30초 반응을 30회 반복시킨 후 4℃에서 보관하였다. 첫 번째 PCR 산물 중 2 μL에 동일 조건으로 각 20 pmole씩 의 내부 시발체, Taq polymerase 1.25 unit를 가하여 총 20 μL으로 두 번째 PCR을 시행하였다. 94℃에서 2분 30초 경과 후 94℃에서 30초, 55℃에서 30초, 72

℃에서 30초 반응을 30회 시행한 후 그 산물의 10 μL를 1.5% agarose gel에 전기영동하여 230 염기쌍 의 띠를 확인하였다. 양성 대조군으로는 포항공대 성영철 박사로부터 분양받은 재조합 5‘-UTR DNA 를 사용하였고 음성 대조군으로는 혈청 대신 증류수 를 넣은 것, 시발체를 넣지 않거나 MMLV를 넣지 않은 시료들을 사용하였다.

3. 통계적 분석

분석 방법으로는 대상 환자들을 간세포암이 없는 환자군과 간세포암 환자군으로 나누어 여러 가지 임

상 특성 및 혈청학적 인자에 대한 상대위험도(odds ratio)를 구하였으며 단변량 분석을 실시하여 유의하 게 나온 변수를 최종 선택하여 multiple logistic regression을 실시하였다. 통계 프로그램은 SPSS/

PC+를 이용하였다.

결 과

1. a n t i- H CV 양성인 환자에서 간세포암 발생에 영향을 미치는 인자

Anti-HCV 양성인 환자를 간세포암 환자군과 간 세포암이 없는 환자군으로 나누어 비교 분석한 결과 70세 이상, 남자, HCV RNA 양성, HBsAg 양성, HBV DNA 양성인 경우 간세포암의 발생 위험이 유 의하게 높았다(Table 2). 환자의 부모, 배우자, 형제 또는 자녀들 중 간질환의 병력이 있는 경우를 가족 력 양성이라고 정의하였을 때 이는 간세포암 발생과 관련이 없었다. 최소 5년 이상 하루에 에탄올 80 g 이상 섭취한 경우를 음주력 양성이라고 하였을 때

Table 2. Comparison of Risk Factors between HCC- and Non-HCC Groups in the Anti-HCV-positive Patients by Simple Logistic Regression

No. of patients (%)

Odds ratio (95% CI) p value Non-HCC group

(n=79)

HCC group (n=58) Age (years)

50 50-59 60-69 70 Sex

Male Female Family history

HCV RNA (+) HBsAg (+) HBV DNA (+)

11 (13.9) 24 (30.4) 38 (48.1) 6 ( 7.6) 45 (57.0) 34 (43.0) 12/76 (15.8) 22/79 (27.8) 38/79 (48.1) 9/76 (11.8) 56/79 (70.9) 3/79 ( 3.8) 1/79 ( 1.3)

2 ( 3.4) 20 (34.5) 25 (43.1) 11 (19.0) 46 (79.3) 12 (20.7) 12/55 (21.8) 24/58 (41.4) 30/58 (51.7) 9/54 (16.7) 51/58 (87.9) 10/58 (17.2) 9/58 (15.5)

1.00 4.58 3.62 10.08 2.90 1.00 1.49 1.83 1.16 1.49 2.99 5.28 14.26

(0.91-23.13) (0.74-17.72) (1.66-61.30) (1.33-6.29) (0.61-3.62) (0.89-3.75) (0.59-2.28) (0.55-4.04) (1.18-7.56) (1.38-20.15) (1.76-115.61)

0.0654 0.1127 0.0121 0.0072 0.3804 0.0992 0.6753 0.4345 0.0205 0.0150 0.0128 CI, confidence interval.

(5)

86 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 1 호 2000

간세포암 환자군에서 41.4%로 간세포암이 없는 환 자군에서의 27.8%에 비해 높았으나 통계적으로 유 의하지는 않았다(p=0.0992). 흡연력에 대해서는 10 packs year 이상인 경우를 양성이라고 정의하였을 경우 두 군 사이에 차이를 보이지 않았다(p=0.6753).

단변량 분석 결과에서 나타난 유의한 인자들 중 HBsAg과 HBV DNA 사이에는 중복된 관련성을 가 지므로 HBsAg은 포함하지 않고 multiple logistic regression 하였을 경우 70세 이상, 남성, HCV RNA 양성 그리고 HBV DNA 양성 모두가 간세포암 발생

의 독립적인 위험인자였다(Table 3).

2. H B V의 중복 감염시 간세포암 발생에 미치는 영향

위의 결과에서 HBV의 중복 감염이 간세포암 발 생에 유의한 위험인자임을 알았으므로 anti-HCV 양 성인 간세포암 환자군 58예를 HBsAg 음성인 경우 와 HBsAg 양성인 경우로 나누어 비교하였다(Table 4). 간세포암 환자군의 평균 연령은 61세였고 logistic regression하기 위하여 연령을 61세 기준으로

Table 3. Significant Risk Factors for Hepatocellular Carcinoma by Multiple Logistic Regression

Odds ratio (95% CI) p value Age (years)

50 50-59 60-69 70 Sex

Male Female HCV RNA HBV DNA

1.0 3.77 4.92 7.92 3.17 1.0 9.72 83.54

(0.58-24.58) (0.78-31.16) (1.03-61.06) (1.29-7.79) (2.11-44.87) (6.27-1113.66)

0.1647 0.0906 0.0471 0.0120 0.0035 0.0008

Table 4. Comparison of Risk Factors between HBsAg-positive and HBsAg-negative Subgroup in the Anti-HCV-positive Hepatocellular Carcinoma Patients

No. of patients (%)

Odds ratio (95% CI) p value HBsAg-negative HCC

(n=48)

HBsAg-positive HCC (n=10) Age (years)

61

≥61 Sex

Male Female Family History

HCV RNA(+) HBV DNA(+)

16 (33.3) 32 (66.7) 39 (81.3) 9 (18.8) 10/46 (21.7) 21/48 (43.8) 28/48 (58.3) 8/44 (18.2) 46/48 (95.8)

-

7 (70.0) 3 (30.0) 7 (70.0) 3 (30.0) 2/9 (22.2) 3/10 (30.0) 2/10 (20.0) 1/10 (10.0) 5/10 (50.0) 9/10 (90.0)

1.0 0.21 0.54 1.0 1.03 0.55 0.18 0.50 0.04 -

(0.05-0.94) (0.12-2.50) (0.18-5.75) (0.13-2.39) (0.03-0.93) (0.06-4.53) (0.01-0.29)

-

0.0413 0.4291 0.9744 0.4261 0.0410 0.5375 0.0011

-

(6)

Dummy table화 하였는데 이때 단독 감염군에 비해 중복 감염군에서 유의하게 낮은 연령을 보였고(p=

0.0413), 또한 중복 감염군에 비해 단독 감염군에서 는 흡연력 양성률이 유의하게 높았다(p=0.0410). 중 복 감염군에서는 HCV RNA 양성률이 유의하게 낮

아서 두 바이러스 간의 상호간섭이 있음을 시사하였 다(p=0.0011).

3. 중복 감염시 바이러스의 증식 양상 Anti-HCV 양성이고 HBsAg 양성 즉 중복 감염인

Fig. 1. Viral replication status in the patients with dual infection of HBV and HCV. (A) 5 of 6 cases were hepatocellular carcinoma (mean age: 55.2) and 1 case was chronic hepatitis. (B) 4 of 4 cases were hepatocellular carcinoma (mean age: 58.5) (C) 1 of 2 cases was hepatocellular carcinoma (age: 70) and 1 case was liver cirrhosis. (D) The case was chronic hepatitis.

Table 5. Comparison of Risk Factors between Revised Control Group (Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma Group in the Anti-HCV-positive Patients

No. of patients (%)

Odds ratio (95% CI) p value Non-HCC group (CH+LC)

(n=48)

HCC group (n=58) Age (years)

50 50-59 60-69 70 Sex

Male Female Family history

HCV RNA (+) HBsAg (+) HBV DNA (+)

7 (14.6) 14 (29.2) 22 (45.8) 5 (10.4) 23 (47.9) 25 (52.1) 11/47 (23.4) 13/48 (27.1) 19/48 (39.6) 8/48 (16.7) 38/48 (79.2) 3/48 ( 6.3) 1/48 ( 2.1)

2 ( 3.4) 20 (34.5) 25 (43.1) 11 (19.0) 46 (79.3) 12 (20.7) 12/55 (21.8) 24/58 (41.4) 30/58 (51.7) 9/54 (16.7) 51/58 (87.9) 10/58 (17.2) 9/58 (15.5)

1.00 5.00 3.98 7.70 4.17 1.00 0.91 1.24 1.64 1.00 1.92 3.13 8.59

(0.90-27.74) (0.75-21.18) (1.16-51.17) (1.78-9.76) (0.36-2.32) (0.94-1.63) (0.75-3.55) (0.35-2.84) (0.67-5.50) (0.81-12.09) (1.05-70.21)

0.0656 0.1057 0.0347 0.0010 1.8485 0.1265 0.2133 1.0000 0.2258 0.0988 0.0448

(7)

환자 13예에서 각 바이러스 증식의 표지자로서 혈청 HBV DNA 및 HCV RNA 양성 여부를 Fig. 1로 표 시하였다. 전체적으로 어느 한 바이러스의 증식만 관찰된 경우가 62%였고, 두 바이러스의 동시 증식 이 31%에서 관찰되었다. HBV DNA만 양성인 간세 포암 환자 5명의 평균 연령이 55세임에 비해 HBV DNA와 HCV RNA 모두 양성인 간세포암 환자 4명 의 평균 연령은 59세로 두 바이러스의 동시 증식이 간세포암 발생 연령을 앞당기지 못함을 시사하였다.

고 찰

HCV 감염이 간세포암 발생에 원인적 역할을 하 는 것은 이미 많은 역학 조사 결과 잘 알려져 있 다.2,4 간세포암 환자들에서 anti-HCV의 양성률은 지 역 또는 보고자에 따라 차이가 많은데 유럽에서는 30-70%, 일본은 65%, 아프리카에서는 30-60%, 미국 은 30-40%, 대만은 11% 정도로 다양하게 보고되고 있고11-13 우리 나라 간세포암 환자의 경우에도 10- 15%로 보고되어 왔다.2,3 HBV 감염의 경우에는 숙 주의 간세포 DNA에 HBV DNA가 융합되어 세포의 유전자 변이를 초래하거나, X 유전자에 의한 유전자 발현 조절 기능의 이상이 간세포암의 주요 발암기전 으로 생각되지만, HCV는 RNA 바이러스이고 그 증 식 과정 중에 숙주 간세포 유전자에 융합될 가능성 은 없어 보인다.14,15 따라서 HCV에 의한 간세포암 발생의 발암기전은 아직 확실히 밝혀지지 않았지만 만성 HCV 감염에 의한 지속적인 세포 괴사 및 재생 의 과정에서 간세포 유전자 변이의 가능성이 높아짐 으로써 암의 발생이 촉진될 것으로 생각되어 왔으 며, HCV와 연관된 간세포암 환자의 90% 이상에서 간경변증이 동반된다는 점 등이 이같은 가설을 뒷받 침해 주었다.14

그러나 최근 HBsAg 음성인 만성 C형 간염 혹은 간세포암 환자의 간조직에서 HBV DNA가 융합되 어 있거나 HBV 유전자 transcripts가 발견된다는 보 고들을 참조할 때 간세포암 발생의 최소한 일부에서 는 HBV 중복 감염의 역할이 중요할 것으로 생각되 며8,16 HBV가 발암 과정을 initiation하고 HCV가 promotion 또는 progression시킬 가능성이 있다는 연

구들이 있다.17,18

290명의 간경변증 환자들에 대해 전향적으로 시 행한 이전의 보고에서 HBsAg이나 anti-HCV 중 한 가지만 양성인 환자에 비해 둘 다 양성인 환자에서 간세포암의 발생률이 더 높았고,19 간세포암 발생의 상대위험도가 B형 간염바이러스 표지자 양성인 경 우 23.3배, C형 간염바이러스 표지자 양성인 경우 6.6배인 반면 두 바이러스에 대해 모두 양성인 경우 에는 82.5배로 매우 유의하게 높다는 보고도 있다.20 또한 anti-HCV 양성과 간세포암 사이의 관계는 HBsAg 음성인 경우보다 HBsAg 양성인 경우에 더 의미가 있다고 하였다.7 그러나 일본의 한 연구에 의 하면 간세포암 환자 중 anti-HCV 양성인 경우가 83%에 달하지만 이에 비해 anti-HCV와 HBsAg 모 두 양성인 경우는 단지 2%에 불과하며 중복 감염된 사람들에서도 두 바이러스의 증식 양상이 상호 배타 적이므로 중복 감염 자체가 간세포암 발생에 미치는 영향은 미미하다고 보고하였다.21 HBsAg 양성이 6 개월 이상 지속된 116명 중 1세대 anti-HCV(이하 anti-C100) 양성률은 18.9%였고, HBV 건강 보유자 에서는 anti-C100 양성 예가 없었던 반면 간 손상의 정도가 심할수록 anti-C100 검출률이 높았다는 보고 가 있으나22 우리 나라에서 두 바이러스의 중복 감염 과 간세포암 발생과의 관련성을 본 연구는 없었다.

본 연구 대상 환자 중 anti-HCV 양성이지만 임상 적으로 간질환의 증거가 없는 군(건강 보유자군이라 지칭) 31명에는 폐암 11명, 소화기암 12명, 원발부위 불명암 3명, 자궁경부암 1명, 악성 림프종 1명, 유방 암 1명, 당뇨병 및 갑상선질환 2명이 포함되었다. 이 들의 관찰 기간 중앙치는 123일이었고 추적 기간 동 안 시행된 간기능검사 횟수의 중앙치는 6회였으며 그 결과는 모두 정상 범위에 있었다. 이들을 HCV 감염 상태에 관련하여 추정해 보면 건강 보유자의 가능성도 있고 과거 감염 후 회복된 예도 포함되어 있으며, 실제 간조직검사를 해보면 간염 혹은 대상 성 간경변증의 소견을 보일 수도 있을 것이다. 따라 서 이 군은 매우 다양한 환자들이 포함되어 있으나, 본 연구의 목적이 HCV에 감염되었으나 궁극적으로 간세포암이 발생한 사람과 그렇지 않은 사람간의 차 이를 초래하는 인자를 찾고 그 중에서 HBV 중복 감

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Hong, et al. The Role of HBV Infection in the Development of HCV-related Hepatocellular Carcinoma 89

염의 역할을 보고자 하는 것이므로 건강 보유자군을 대상 환자군에 포함시키는 것이 타당하다고 생각하 였다. 그러나 좀 더 엄밀한 비교를 위해 건강 보유자 군을 빼고 만성 간염 및 간경변증군을 대조군으로 하여 간세포암군과 비교하였을 경우에도 여전히 70 세 이상, 남성, 그리고 HBV DNA 양성은 유의한 인 자임을 알 수 있었다(Table 5).

본 연구에 의하면 anti-HCV 양성인 간세포암 환 자군에서 대조군에 비해 70세 이상인 경우와 남성인 경우가 유의하게 많음을 알 수 있다. 혈청 테스토스 테론치가 높은 경우에 간세포암 발생의 상대위험도 가 더 높다는 보고가 있는데23 이는 여자 환자보다 남자 환자에서 간세포암의 발생률이 높은 이유 중의 하나로 추측된다. 가족력은 간세포암의 위험인자로 널리 알려져 있는데 간세포암 환자의 직계 가족 중 1.9%에서 생긴 간세포암 환자의 85%가 B형 간염 바이러스 보유자로 가족성 간세포암은 B형 간염과 밀접하다는 연구가 있다.24 그러나 C형 간염 바이러 스에 의한 간질환과 가족력과는 연관이 없는 것으로 보이며25 본 연구에서도 anti-HCV 양성인 간세포암 환자에서 가족력이 위험인자로 작용하지 않음을 보 여 주었다.

본 연구에서는 환자 개개인의 음주력 및 흡연력 을 대부분 전향적으로 수집하였는데 음주력을 하루 80 g 이상 5년 이상 마신 경우, 40-80 g을 5년 이상 마신 경우, 그 이하의 음주, 전혀 마시지 않은 군으 로 나누어 분석해 보았으나 간세포암 발생과 관련성 을 찾을 수 없었다. 간세포암 발생에 음주의 역할은 논란이 많은데,26,27 이는 병력 수집의 충실도와 대조 군 선정의 적절성에 기인된다고 생각된다. 본 연구 에서 대조군 중 건강 보유자군은 대부분 악성 종양 환자군으로 일반인들에 비해 음주력이 높을 가능성 이 있고 이로 인해 유의한 차이를 보이지 않을 수도 있을 것이다. 흡연력의 경우 30 packs year 이상인 경우, 10-30 packs year, 10 packs year 이하 그리고 전혀 피우지 않은 경우로 나누어 분석하였을 때 대 조군과 간세포암군 간에 흡연량과 간세포암 발생의 위험 사이에 유의한 관련성을 찾을 수 없었다. 이는 또한 건강 보유자군의 환자들이 대부분 암 환자들로 흡연력이 높았으므로 실제 차이를 가렸을 가능성이

있다. 그러나 58명의 간세포암 환자들을 HBV와 HCV 중복 감염의 군과 HCV 단독 감염군으로 나누 어 비교해 보았을 때 단독 감염시 흡연력이 유의하 게 높았다. 이는 흡연이 HBsAg 양성인 간세포암보 다 HBsAg 음성인 간세포암에서 위험인자로 작용한 다는 보고28나, anti-HCV 양성인 환자 중 간세포암 발생 위험이 비흡연자보다 흡연자에서 더 높다는 연 구 결과15와 일치하는 내용이다.

한 환자에서의 혈청 HCV RNA 역가는 간질환의 활동성과 관계없이 시간이 경과하면서 유동성을 보 이므로29 본 연구에서의 혈청 HCV RNA 양성이 지 속적인 HCV의 증식을 의미한다고 할 수는 없다. 그 러나 1,438명을 대상으로 한 전향적 연구에서 진단 당시의 HCV RNA 양성률이 간세포암이 없는 군에 비해 간세포암이 있는 군에서 유의하게 더 높아 간 세포암 발생에서 HCV 증식의 중요성을 보여 주었 고30 이는 HCV RNA 양성률이 간세포암이 없는 군 에서 70.9%, 간세포암이 있는 군에서 87.9%로 나타 난 본 연구에서의 결과와 일치하는 소견이다. 이처 럼 HCV 증식은 간세포암 발생에 있어서 중요한데 이는 지속적인 HCV 증식이 간세포 염증을 진행시 키고 또한 세포의 전환 속도를 높여 유전자 변이의 가능성을 증가시키기 때문일 것으로 생각한다.30

본 연구의 단변량 및 다변량 분석 결과에서 HBV 의 중복 감염이 anti-HCV 양성인 사람에서 간세포 암 발생의 주요 위험인자임을 알았다. 간세포암 환 자 58명 중 HBV 중복 감염군의 평균 연령은 58세이 고 HCV 단독 감염시의 평균 연령은 64세로 중복 감 염시 더 낮은 연령을 보이는데 이는 중복 감염이 간 세포암 발생 시기를 앞당긴다는 간접적인 증거라 할 수 있다. 중복 감염이 있을 경우 두 바이러스가 간세 포암 발생에 있어서 협동적으로 또는 독립적으로 작 용하는지 아직 명확히 밝혀지지 않았지만, HBV 보 유자에서 HCV 감염이 생길 경우 HBV는 세포 유전 자를 교란시키는 개시인자로 작용하고 HCV는 지속 적인 간세포 괴사와 재생을 일으킴으로써 간경변증 이나 간세포암을 초래하는 촉진인자로 작용할 것이 라는 추론이 보고된 바 있다.8

그러나 HBV와 HCV 중복 감염시 두 바이러스 간 의 간섭작용(viral interference)이 있음을 보여주는

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90 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 1 호 2000

연구 결과들이 보고되어 왔는데 HuH-7 세포주에 HCV core 유전자와 HBV 전체 유전자를 동시에 transfection시킨 결과 HCV core 단백질 말단의 122 아미노산기에 의해 HBV 항원들 즉 HBsAg, HBeAg 및 HBcAg의 발현이 억제되고 HBV 증식도 억제된 다는 보고가 있다.31 한편 anti-HCV와 HBsAg 모두 양성인 환자의 혈중 HCV RNA 역가가 HBV DNA 음성인 환자보다 HBV DNA 양성인 환자에서 더 낮 아 HBV 증식이 HCV 증식을 억제함을 보여 주는 연구 결과도 있다.32 이런 결과는 중복 감염이 간세 포암 발생을 촉진시킨다는 역학적 연구들과 일면 상 충하는 내용이라 할 수 있다. 그러므로 두 바이러스 의 중복 감염의 역할이 단순히 상승적이라기보다는 간섭과 상승적인 양측면을 동시에 가지는 복잡한 양 상임을 시사한다. 또한 HBV 감염 환자에서 HCV에 의한 중복 감염시 HCV가 HBV를 억제하여 HBsAg 이 소실되는 경우가 자연 소실률보다 높다고 알려져 있지만, HBsAg이 음성화된 이후에도 HCV에 의해 지속적인 간 손상이 축적되며 한편으로 HBV DNA 는 여전히 양성인 경우가 많다는 보고가 있어 이를 뒷받침해 주고 있다.33,34

본 연구에서 anti-HCV 양성이면서 HBsAg 양성 즉 중복 감염 13예 중 HBV DNA 양성이면서 HCV RNA 음성인 경우가 46%, HBV DNA 음성이고 HCV RNA 양성인 경우가 15%로 중복 감염의 약 60%에서 상호 배제적인 바이러스 증식 양상을 보였 고, 약 30%에서는 두 바이러스의 동시 증식이 관찰 되어 전체적으로 HBV 증식이 HCV 증식보다 우세 함을 보였다. 두 바이러스의 증식 상태가 어떤 사람 에서는 동시 증식을 보이면서 다른 어떤 사람에서는 한 바이러스만의 증식을 보이는 이유는 확실치 않으 나 아마도 두 바이러스의 감염 순서나 감염시 연령 혹은 숙주 면역체계의 상태나 다양한 환경 요인에 따라 다른 결과를 초래할 가능성이 있고 증식지표 측정 방법의 예민도도 고려되어야 할 것이다. 환자 수가 적어 체계적 분석은 못하나 중복 감염된 간세 포암 환자 중 HBV DNA는 양성이고 HCV RNA는 음성인 환자의 평균 나이는 55세이고 HBV DNA는 음성이고 HCV RNA는 양성인 환자의 평균 나이는 70세인데 HBV DNA와 HCV RNA 모두 양성인 간

세포암 환자의 나이는 59세로 HBV 단독 증식시의 간세포암 발병 연령보다 늦음을 보인다. 이러한 소 견은 두 바이러스의 상호간섭을 뒷받침하는데, 만약 두 바이러스 간의 상호작용이 단순히 상승적이라면 최소한 두 바이러스의 중복 증식시 간세포암 발생 연령이 HBV 단독 증식시 발생 연령보다 앞당겨져 야 할 것이기 때문이다. 이는 중복 감염에 대한 연구 결과들을 meta 분석한 연구에서 HBV와 HCV 중복 감염시 간세포암 발생의 상대위험도가 각각의 단독 감염시 상대위험도의 합보다는 크지만 곱보다는 적 어 발암 과정에 있어서 두 바이러스 간에 독립적이 면서도 상호간섭적인 효과가 뒤섞여 있을 것이라는 결과와 부합하는 소견으로 생각된다.35

anti-HCV 양성인 환자에서 HBV 중복 감염이 있 을 경우 HCV 단독 감염시보다 간세포암 발생의 위 험이 증가하므로 간세포암의 조기 발견을 위한 좀 더 적극적인 추적검사가 필요하다고 생각되며, 그 발암기전과 바이러스 상호작용의 양상에 대한 연구 들이 계속되어야 한다고 생각된다.

요 약

목적: Anti-HCV 양성인 환자에서 HBV와의 중 복 감염이 있을 경우 간세포암 발생에 미치는 영향 을 알아보고 중복 감염시 두 바이러스의 상호작용을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1997년 6월부터 1998년 5월까지 원자력병원 내과에 입원하였던 환 자 중 anti-HCV 양성인 환자 137명을 대상으로 하여 간세포암이 없는 환자군과 간세포암 환자군으로 나 누어 비교 분석하였다. 간세포암 환자 중 anti-HCV 만 양성인 경우와 HBV와의 중복 감염이 있는 경우 로 나누어 위험인자를 확인하였다. 그리고 HBV DNA와 HCV RNA 측정에 의해 전체 환자 중 중복 감염이 있는 환자의 바이러스 증식 양상을 규명하였 다. 통계 처리는 각각의 위험인자에 대하여 단변량 및 다변량 분석을 시행하였다. 결과: Anti-HCV 양 성인 환자 중에서 남자, 고령 특히 70세 이상인 경 우, HCV RNA 양성, HBsAg 및 HBV DNA 양성인 경우에 간세포암의 발생 위험이 더 높았으며 다변량 분석에서도 남자, HBV DNA 그리고 HCV RNA 양

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성은 간세포암 발생에 독립적인 위험인자로 나타나 HBV 중복 감염이 유의한 위험인자임을 알았다. 간 세포암 환자를 anti-HCV만 양성인 군과 중복 감염 이 있는 군으로 나누어 비교하였을 때 중복 감염의 경우 발병 연령이 유의하게 낮았고 또한 중복 감염 시보다 단독 감염시에 흡연력이 유의하게 높았다.

중복 감염된 13명의 환자 중 두 바이러스의 증식이 동시에 있는 경우가 31%, 한 바이러스의 증식만이 관찰된 경우가 61%이었고 전체적으로 HBV DNA 양성률은 77%, HCV RNA 양성률은 46%로 HBV의 증식이 더 우세한 경향을 보였다. 결론: Anti-HCV 양성인 환자 중에서 HBV의 중복 감염은 간세포암 의 발생 위험을 증가시키고 발생 연령을 앞당기는 것으로 생각된다. 중복 감염시 60%에서는 상호 배 제적인 바이러스 증식을, 30%에서는 동시 증식을 보 였고, 두 바이러스 간의 상호작용의 복합적인 양상 및 기전은 더 연구되어야 할 것으로 생각된다.

색인단어: 간세포암, C형 간염바이러스, B형 간염 바이러스, 중복 감염

감사의 글

본 연구의 실험을 도와주신 원자력병원 분자종양 학실험실 정하연 간호사께 심심한 감사를 드립니다.

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