종설2 원저1
증례1 원저2
증례3 증례4 증례5 종설1
증례2
가톨릭대학교 의과대학 이비인후과교실
이민형, 이승민, 김상연, 전범조
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Min Hyeong Lee, Soungmin Lee, Sang-Yeon Kim, Beom Cho Jun
혀뿌리 신경집종과 동시 발생한 중이 칼시노이드 환자 1례
J Korean Skull Base Society 15권 2호 : 34~38, 2019
Carcinoid tumors are neuroendocrine tumors which arise from the enterochromaffin cells; the neoplasms grow slowly and are usually found in the gastrointestinal and bronchopulmonary systems. Carcinoid tumors in the middle ear are uncommon since the neuroendocrine cells have not been identified in middle ear mucosa. In this case, a 46-year-old man had tinnitus in right ear for a year. From otoendoscopy findings, we observed a complete perforation of right tympanic membrane and a pinkish mass like lesion at the center of the perforated tympanic membrane. Canal wall up mastoidectomy and tympanoplasty were done, and pathological findings showed cuboidal or columnar cells with small, round, and uniform nuclei; immunohistochemistry demonstrated positive for CD 56 but negative for S-100. Ki- 67 proliferation activity was low. While the patient underwent intubation for general anesthesia, a 2 cm polypoid mass was found at right base of tongue. The mass was removed by robot- assisted surgery, and the pathology demonstrated neurilemmoma. The authors report one case of carcinoid tumor that also had neurilemmoma at the same time.
A case of carcinoid tumor in the middle ear cavity with neurilemmoma in the base of tongue
논문 접수일 : 2019년 8월 10일 논문 완료일 : 2019년 8월 30일
주소 : Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Uijeongbu St. Mary’s Hospital, 271, Cheonbo-ro, Uijeongbu 11765, Korea Tel : +82-10-2242-0098
Fax : +82-31-847-0038 E-mail : mailto:[email protected]
교신저자
Carcinoid tumor, Ear middle, Neurilemmoma Key Words
Beom Cho Jun
▒ INTRODUCTION
카르시노이드종양은 신경내분비계의 신경능 세포에서 발생 하는 종양으로서 주로 소화기나 호흡기에서 발견된다. Theodor Langhans [1]가 처음으로 종양의 조직학에 대해 기술하였으며 Otto Lubarsch [2]가 2명의 환자 해부를 통해 회장(ileum)의 카 르시노이드종양을 발견하였다.[3] 중이에서 발생한 카르시노이 드종양은 Murphy 등[4]이 1980년에 처음 기술하였다. 지금까지 약 120건 이상의 증례가 보고되었으며 middle ear adenomatous neuroendocrine tumors로 표현되기도 한다.[5] 중이 점막에서는 신경내분비계 세포가 없는 것으로 알려져 있어 중이 내 카르시노이 드종양의 발생은 매우 드물다.[6] 환자는 난청, 이충만감, 이명, 이 루, 이통 등을 호소하며 신체 검진 상 중이 내의 덩어리가 일반적으 로 발견된다. 진단을 위해서는 측두골 단층촬영 및 시험적 고실개 방술이 필요하며 고실 사구종(glomus tympanicum), 경정맥구 사 구종(glumus jugulare), 안면신경초종(facial nerve schwannoma), 선천성 진주종(congenital cholesteatoma), 수막종(meningioma) 등과 감별해야 한다.[7] 카르시노이드종양은 저등급 악성 종양 (low-grade malignancy)이며 수술적 제거를 통해 치료하여야 한 다.[8] 주로 이하선, 경부림프절로 전이가 일어나며 뼈나 간으로의 전이도 일어날 수 있어 주의 깊은 추적 관찰이 필요하다.[5]
카르시노이드종양은 발생 빈도가 드물 뿐만 아니라 전이가 발견되 었던 증례가 매우 적다. 저자들은 이명을 주소로 내원한 환자에서 수 술적 치료 중 우연히 발견한 혀뿌리 덩이를 동반 한 중이 내 카르시노 이드종양 증례를 경험하였고 원격 전이라 판단하 수술을 하기까지 일 련의 과정을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
▒ CASE REPORT
46세 남자 환자, 고혈압 외 특이 기저질환 없는 분으로, 내원 약 1년 전 발생한 우측 이명을 주소로 내원하였다. 다른 이학적 특이 소견은 없었으며 사회력상 20갑년의 흡연력이 확인되었다. 내시경 검사상 우측 고막의 완전한 천공 및 천공된 고막 안쪽으로 덩이가 관찰되었으며(Fig. 1A), 좌측 고막에서는 특이소견 관찰되지 않았 다(Fig. 1B). 순음청력검사상 좌측 청력은 정상이었으나 우측은 기 도청력 40 dB HL, 골도청력 20 dB HL로 확인되어 공기뼈전도 차 이가 20 dB HL 정도되는 전음성 난청 소견이 관찰되었다. 고실측 정법 검사상 우측 최대탄성을 보이지 않는 type B, 좌측 type A 확 인되었다. 컴퓨터단층검사상 1 × 0.7 cm 크기의 연부조직 음영이 우측 고막에 인접하여 관찰되었다. 우측 유돌봉소에서도 연부조직 음영이 확인되었다. 이소골 및 다른 내이 구조물들의 소실은 없었 다(Fig. 2A). 감별 진단을 위해 측두골 자기공명영상을 시행하였으 며, T1과 T2 강조영상에서 주위 연부조직과 비슷한 신호 강도를 보 이는 1 × 0.7 cm 크기의 병변이 발견되었다. 주위 조직으로의 침 범 소견이나 다른 중이 내 구조물 손상 소견은 없었다(Fig. 2B).
우측 고실성형술 및 폐쇄동유양돌기절제술을 시행하였으며 tympanomeatal flap을 들고 난 후 고막으로부터 중이, 상고실부터 하고실까지 위치하고 있는 표면이 매끄러운 적갈색의 종괴를 확인 하고 제거하였다. 유양동 삭개술을 통해 유양동 및 상고실을 확인 하였으며 안면신경와를 개방하여 종괴를 남김없이 제거하였다. 조 직 검사상 haemotoxylin and eosin (H & E) 염색에서 소금과 후 추(salt and pepper) 양상의 핵 및 고형상의 판상 배열이 관찰되었 다. 세포질은 분홍색 과립상을 가지고 있었다. 면역조직화학 염색
Fig. 1
(A) The tympanic membrane in the right ear is perforated. A protruding pinkish tumor is visible. (B) After 4 months from the surgery, the right tympanic membrane is well healed.
A B
상 신경내분비 표지자인 CD56 및 cytokeratin marker인 CK-pan 양성을 보이고 있었으며 Ki-67은 1%-2%로 낮은 증식능을 보였다 (Fig. 3). 수술을 위한 전신 마취 중, 기관 삽관 과정에서 우측 혀 뿌 리에서 1.5 cm 크기의 폴립 모양의 종괴가 발견되었다. 추가적 평 가를 위해 종괴를 제거하지 않고 수술을 종료하였으며 두경부 컴퓨 터단층검사 및 자기공명영상 검사를 시행하였다. 컴퓨터단층검사 상 2.2 cm 연부조직 음영 환자의 우측 혀 뿌리에서 관찰되었으며 이는 T1 강조영상 및 T2 강조영상에서 낮은 신호 강도 혹은 연부조 직 음영을 보였다. 다른 경부림프절 전이 소견은 관찰되지 않았다 (Fig. 4A).
덩이의 병리학적 소견 확인을 위해 로봇을 이용한 수술로 제거하 였으며 수술 소견상 2 × 2.2 cm의 덩이를 제거하였다(Fig. 4B).
혀 뿌리에서 제거한 종괴의 경우 조직 검사상 안토니 A형(Antoni type A), 안토니 B형(Antoni type B)이 혼재된 신경집종이 관찰되 었다.
환자 퇴원 후 외래 경과 관찰 중이며 수술 후 2개월 후 시행한 내
시경 검사상 우측 고막의 천공 및 이상 소견은 보이지 않았고 청력 역시 술전에 비해 호전된 양상 관찰되었으며, 순음청력검사상 우측 기도청력 25 dB HL, 골도청력 15 dB HL 확인되었다. 혀뿌리에서 도 재발 소견이 관찰되지 않았다. 수술 6개월 후 시행한 이내시경 및 굴곡 후두내시경 검사상 고막과 혀뿌리에 특이소견 및 재발 소 견 없으며 환자는 현재 외래 추시 중이다.
▒ DISCUSSION
카르시노이드종양은 주로 소화기계와 호흡기계에서 발생하는 종 양이다. 중이에서 발견되는 경우는 드물지만 조직학적 소견 및 육 안적 형태 등과 같은 종양의 특징은 동일하다. 과거엔 이 종양을 중 이선종(adenomatous tumor)으로 분류하였는데 중이 내 신경내분 비 세포가 발견되지 않으며 다른 기관에서 유래한 카르시노이드종 양에 비해 느린 성장과 낮은 전이 가능성을 가지기 때문이다. 하지 만 2002년 Torske와 Thompsom의 논문에 따르면 중이 내 선종과
Fig. 2
A B
(A) Enhanced temporal bone computed tomography shows soft tissue density in the right mastoid cavity in the axial view (arrow) and in the coronal view (arrow head). About 1
× 0.7 cm sized mass-like lesion (arrow) is located in the external auditory canal. (B) T1 image of magnetic resonance imaging shows the isodense lesion in the axial view (arrow) and in the coronal view (arrow head).
Fig. 3
A B C
Tumor cells show salt and pepper chromatin pattern in haemotoxylin and eosin (H & E) stains (magnification, ×1,000) (A). Immunohistochemical stains for cluster of differentiation 56 demonstrates positive reaction (magnification, ×10) (B). From Ki 67 stains, 1 to 2% proliferative ability can be observed (magnification, ×40) (C).
카르시노이드종양은 같은 종양이라는 결론에 이르렀다.[9] 비록 중 이 내 신경내분비 세포가 존재하지 않지만 카르시노이드종양이 중 이 내에서 발생하는 가설로는 내분비와 비내분비세포 모두로 분 화 가능한 전구 상피 줄기세포(precursor epithelial stem cell)에서 파생[10] 또는 미분화한 다능성의 세포(uncommitted progenitor cell)가 종양형성을 유발하는 자극을 받아 형성되었다고 생각되고 있다.[5]
카르시노이드종양은 신경내분비 세포에서 분화하기 때문에 특징 적인 조직화학적 염색 소견을 보이게 되는데 신경내분비 표지자인 신경 분비 과립 단백질에 특이적인 chromogranin, 부신경결종에 특이 클론 항체인 synaptophysin, 신경내분비계 세포 및 종양에서 발견할 수 있는 neuron specific enolase, cytokeratin, S-100등에 양성을 보인다. 조직학적으로는 종양세포가 장방형 또는 원주형 모 양이며 염색질의 경우 뭉쳐져 있거나 흩뿌러져 있어 보이는 소금과 후추가루 패턴(salt and pepper)의 염색질을 가진다.[10]
종양을 진단하기 위해선 우선 임상 증상을 파악하고 이학적 검사 및 영상학적 검사를 통해 원발 부위의 정확한 위치 파악 및 주위 구 조로의 침습 여부 확인이 중요하다. 환자는 주로 전음성 난청, 귀 먹먹감, 이명, 이루, 이통 등을 호소한다.[8] 중이 내 카르시노이드 종양 역시 카르시노이드 증후군(홍조나 설사)을 유발할 수 있으며 octreotide (somatostatin analogue)를 분비할 수 있어 방사성 의 약품 사용 후 단층검사를 통해 진단하는 octreotide scanning을 통 해 종양을 찾을 수 있다고 알려져 있지만 극히 드물다.
고실 사구종, 경정맥구 사구종, 안면신경초종, 선천성 진주종, 수 막종 등과 감별해야 한다. 사구종의 경우 내시경 검사상 고막 후하 부의 청적색 덩이를 확인할 수 있으며 영상학적 검사에서 고실 사 구종의 경우 고실갑각에서 기원, 경정맥구 사구종의 경우 경정맥공 을 침범하는 모습을 확인할 수 있다.[11] 안면신경초종의 경우 주 로 내이에서 발생하여 중이를 침범한 경우가 많으며 내시경 검사상
회백색의 덩이 모습을 보인다. 자기공명영상에서 균일한 조영 증강 을 보이며 특히 T1 강조영상에서 isointense 또는 hypointense 한 모습이 관찰되고 T2 강조영상에서 hyperintense 한 모습이 관찰된 다.[12] 선천성 진주종의 경우 병이 진행함에 따라 중이의 구조물 (고막 천공, 이소골 파괴 등)을 파괴하며 청력저하, 이루의 증상이 나타난다. 컴퓨터단층검사상 이소골 및 고실위오목(epitympanum) 의 미란 소견을 관찰할 수 있으며 자기공명영상의 T1 강조영상에서 조영 증강되는 병변을 발견할 수 있다.
Ramsey 등[8]이 발표한 문헌에 따르면 2002년 전까지만 해도 중이 내 카르시노이드종양은 양성이라고 여겨졌으나 2005년부터 2012년까지 국소적 림프절 전이가 발견된 경우 다섯 증례를 발표 하였고 2008년부터 2013년까지 원격 전이(간, 뼈)가 발견된 경우 가 두 증례였다. 따라서 카르시노이드종양을 저등급의 악성을 가 지는 종양으로 분류하고 있으며 전이가 일어날 경우 이하선, 이하 선 내 임파선 및 경부 임파선(level II to IV)에서 발생한다고 알려져 있다.[8] 하지만 중이 내 혈류 공급이 적고 림프절의 분포도가 낮기 때문에 전이 가능성은 낮다.[13]
중이 내 카르시노이드종양의 치료 방법은 아직 발견된 수가 많지 않기 때문에 정형화된 치료법이 없지만 수술적 치료를 우선 고려해 야 한다. 유양동 삭개술 및 고실성형술 등을 이용해 종양의 완전 절 제가 필요하다. 이하선 또는 이하선 내 임파선 국소전이가 있을 때 에는 이하선 절제술을 시행하거나 이하선 절제술과 선택적 경부절 제술을 시행한다. 경부림프절 국소전이가 있을 때에는 변형근치경 부절제술이 필요하다. 보조적 방사선 치료나 보조항암화학요법을 사용하기도 하나 그 효과는 아직 논란이 있다.[14] 재발률의 경우 약 20%로 알려져 있으며 재발의 평균 기간은 11년이었다.[8] 추적 검사 시 내시경 검사를 통해 외이도와 고막의 형태를 관찰하여야 하며 이통, 난청, 이명 등의 증상을 확인해야 한다.
Fig. 4
A B
(A) Axial view (arrow) and coronal view (arrow head) of computed tomography show about 2.2 cm sized oval hypodense lesion with poor enhancement in the left vallecula.
(B) Polypoid mass-like lesion (arrow) was incidentally found during general anesthesia. The mass was removed after middle ear mass removal via robot-assisted surgery.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
REFERENCES
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