투고일: 2014년 6월 21일, 심사일: 2014년 6월 29일, 게재확정일: 2014년 6월 29일 책임저자：박은영, 경기도 성남시 분당구 야탑동 351
(463-712) 차의과학대학교 분당차병원 재활의학팀 Tel: 031) 780-6209, Fax: 031) 780-5045 E-mail: [email protected]
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소아 연하장애의 임상적 평가와 선별검사
박은영
차의과학대학교 분당차병원 재활의학팀
Clinical Evaluation and Screening Test of Pediatric Dysphagia
Eun Young Park, OTR
Department of Rehabilitation Medicine Team, CHA Bundang Medical Center, CHA University, Seongnam, Korea
A comprehensive clinical evaluation of pediatric dysphagia typically consists of a review of the child’s medical, de- velopmental, and feeding history, a physical examination, a pre-feeding evaluation, and a feeding evaluation. It is include the child's oral structure and function, behavioral and sensory responses to the feeding process, self feeding skills, and the caregiver's feeding skills. In addition to the physical evaluation, multiple factors such as culture and level of parental understanding of the child's disorder must be assessed. This holistic approach to evaluation and assessment assists the evaluator in decision making during the treatment planning process and additional test procedures. This article focuses on guidelines for obtaining a history, carrying out a physical examination, observing a typical meal and introduces the evaluation tool. (JKDS 2014;4:50-55)
Keywords: Clinical evaluation, Dysphagia, Feeding, Swallowing
서론
연하장애 아동의 포괄적 평가는 아동이 참여하는 사회 적, 신체적 식사 환경들에 관한 정보, 식사 시간 동안 아동 의 활동제한, 손상에 기초한 특별한 관찰들에 관한 내용을 포함한다1. 평가의 목표는 아동의 잠재력을 부각시키면서 이러한 섭식과 성장 문제를 일으키는 요소들을 알아내는 것 이다2. 이런 정보는 흡인의 위험성을 최소화하고 가장 적절 한 영양을 공급하며, 구강 섭식의 양적 및 질적 개선을 위한 치료 계획을 세우는 데 중요한 자료가 된다2.
부정확한 평가와 진단은 아동의 영양부족은 물론 장기적 으로는 인지, 의사소통, 감각운동발달 저하 등의 영향을 미
치게 된다. 따라서 연하장애 아동의 평가는 아동과 관련된 여러 분야의 전문적 평가가 요구된다1.
평가과정에 있어 아동의 병력 또는 보호자의 면담에서 얻어지는 정보도 중요하지만 섭식에 대한 직접적인 관찰의 가치는 분명하다3. 그러나 임상에서는 대부분 연하장애 아 동의 섭식 평가 시 기술식 평가를 실시하고 있어, 연하치료 의 결과를 보다 객관적으로 증명하기 어려운 단점이 있다.
이에 본 종설은 연하장애 아동의 직접적 관찰에 의한 임 상적 평가와 정량화된 평가도구에 초점을 맞추어 그 적용방 법에 대해 알아보도록 하겠다.
Table 1. Common criteria for referral of infants and children for feeding and swallowing evaluation.
Common criteria Sucking and swallowing incoordination Weak suck
Breathing disruptions or apnea during feeding Excessive gagging or recurrent coughing during feeds New onset of feeding difficulty
Diagnosis of disorders associated with dysphagia or undernu- trition
Weight loss or lack of weight gain for 2 to 3 months (under- nutrition)
Severe irritability or behavior problems during feeds History of recurrent pneumonia and feeding difficulty Concern for possible aspiration during feeds
Lethargy or decreased arousal during feeds Feeding periods longer than 30 to 40 min Unexplained food refusal and undernutrition Drooling persisting beyond age 5 years Nasopharyngeal reflux with feeding Delay in feeding developmental milestones Children with craniofacial anomalies
본론
1. 임상 연하장애 평가의 목적
연하장애의 근본적인 원인을 확인하고, 그 중증도와 특 성에 관해 가설을 설정하기 위해서 이다. 또한 구강 감각운 동 기술, 호흡 기능 등의 기초선을 설정하여 적절한 치료적 방법을 찾는다.
기계에 의한 평가(instrunmental assessment)의 근거가 되고 적절한 평가들을 확인할 수 있다.
환자가 기계에 의한 평가(instrunmental assessment) 절차에 참여할 수 있는 능력이 있는지 평가할 수 있다1.
2. 임상 연하평가가 요구되는 일반적 기준
아동에게 임상 연하평가가 요구되는 일반적 기준은 다음 과 같다.
유아가 약하거나 부조화된 빨기와 삼킴 유형을 보인다면 흡인과 체중 감소의 위험성이 있어 임상 연하 평가가 필요 하다. 또한 구개파열(cleft palate)이나 갈라진 입술(cleft lip) 등의 두개 안면 이상(craniofacial anomalies)이 있는 유아라면 효과적인 구강 섭식 방법을 위하여 평가가 요구된 다. 그 외 전반적 발달지연을 보이는 아동, 호흡기계 문제 점 등이 동반되는 뇌손상(head injury), 뇌성마비(cerebral palsy) 아동도 임상 연하 평가가 요구된다1.(Table 1)
3. 포괄적 임상 연하 평가(comprehensive clinical evaluation)의 구성
아동을 위한 포괄적 임상 연하평가는 가족력, 병력, 발달 력, 섭식 이력의 검토(family, medical, developmental, feeding history), 신체적 검사(physical examination), 섭 식 전 관찰(pre-feeding observation), 섭식 평가(feeding evaluation)로 구성된다4.
1) 가족력, 병력, 발달력, 섭식 이력의 검토(family, medical, developmental, feeding history)
구강의 감각운동과 섭식평가는 이력의 검토로부터 시작 된다1. 이력에 대한 정보는 의무기록, 해당 전문가, 부모 등 을 통해서 얻을 수 있으며 가족력, 병력, 발달력, 섭식 관련 이력을 모두 검토한다1. 가족력의 검토를 통해 아동의 신경 학적 문제점, 두개 안면 이상(craniofacial anomalies), 호 흡기계, 섭식 문제점 등이 가족 구성원과 유사하게 나타나 는 것인지 알아낼 수 있다.
발달력은 성공적 섭식에 관련된 운동발달, 인지, 언어 수 준, 구강 운동기능 등을 중점적으로 다룬다. 섭식 관련 이 력은 부모와 가장 관련된 부분으로 부모 인터뷰 또는 아동 의 섭식 문제점을 지각하고 있는 전문가를 통하여 정보를 얻을 수 있다4. 특히 대부분의 경우 부모는 아동의 가장 좋 은 식사자세를 알고 있고, 특별히 좋아하는 것, 싫어하는 것, 일반적인 도구 사용, 아동이 식사 시 편안하게 혹은 불 편하게 느끼게 되는 식사 장소 등을 가장 잘 알고 있는 사 람이므로 부모의 참여가 중요하다5. 평가자는 첫 평가를 위 하여 아동을 대면하기 전 설문지를 부모에게 제공하거나, 부모와 처음 대면시 질문을 통하여 직접 내용을 기록할 수 있다5.
2) 신체적 검사(physical examination)
(1) 구강 구조와 기능의 평가(Examining Oral Stru- cture and Function): 각각의 구강 구조와 기능을 평가 한다. 움직임의 대칭, 협응, 리듬, 범위, 근력 등을 평가한다6. (2) 구강 감각 평가(Oral Sensory Assessment): 섭 식 전 평가는 후각, 촉각, 미각에 대한 반응뿐만 아니라 시 각, 청각 자극에 대한 반응의 관찰도 포함된다. 아동의 구 강자극에 대한 반응은 주변 밝기의 정도, 소음, 견고하거나 가벼운 접촉 등에 의해 다르게 반응할 수 있으므로 주의한 다1. 일반적으로 감각자극에 대해 비정상적 반응을 보이는 아동의 경우를 저반응이나 과반응, 또는 방어적 반응으로 설명할 수 있다1. 이러한 아동의 경우, 환경으로부터 감각 자극을 조절하여 받아들이는 능력에 있어 문제점을 겪게 되 며, 따라서 구강 내 감각 자극을 구별하는 능력이 어렵게
Table 2. Infant behavioral states.
State Basic description of behavior 1
2 3 4 5 6
Deep sleep (seldom seen in a preterm) Light sleep
Drowsy or semi-dozing Quiet alert and/or alert Active alert and aroused
Highly aroused, agitated, upset, and/or crying
Table 3. Observations that correlate to cranial nerve (CN) function during feeding assessment.
CN Stimulus Normal Response Deficit Response
V Food on tongue Mastication initiated Bolus not formed
Mandible movements limitied or incoordinated
VII Sucking
Food on lower lip smile
Lips pursed to latch on to nipple Lip closure
Retraction of lips
Lack of lip seal Lack of lip movement
Asymmetry or lack of retraction IX, X Food posterior in mouth Swallow ＜2 sec
Soft palate elevation and retraction
Delayed pharyngeal swallow Nasopharyngeal reflux
XII Food on tongue Tongue shape, point and protrude Lack of tongue movement or incoordination, excessive thrust, fasciculations
되어 구강 운동 기능에도 영향을 주게 된다1,7.
아동의 구강감각을 평가하기 위해 이용할 수 있는 평가 도구는 다음과 같다.
감각 프로파일(Sensory Profile)은 일상에서 겪는 감각 적 사건에 자녀가 보이는 반응을 부모가 기록하는 것으로 구강 감각처리 부분을 참고로 할 수 있다8.
또한 다전문가적 섭식 프로필(Multidisciplinary Feeding Profile)9의 구강-안면의 감각 평가 부분을 참고로 할 수 있 다.
3) 섭식 전 관찰(Pre-feeding Observation)
섭식 전 평가는 얼굴, 입 등 어느 한 부분에 초점을 맞추 기보다 먼저 아동의 전체적인 관찰로부터 시작한다10. 주된 관찰 내용으로는 아동과 부모의 상호작용, 자세, 머리, 목, 몸통에 초점을 맞춘 움직임 유형, 호흡수, 호흡노력 정도, 코, 입 호흡상태 등 호흡 패턴, 전체적인 반응, 각성상태와 과제에 집중을 유지하는 능력, 촉각, 시각, 청각, 후각을 포 함한 감각자극에 대한 반응, 자기조절과 진정 능력 등이 포 함된다11.
유아가 구강섭식을 위한 기본 상태가 되었는지 결정하는 것은 유아의 행동상태의 관찰을 통해서이다. 최적의 구강 섭식 잠재력은(oral feeding potential) 유아가 2-5단계에 있을 때 발생한다12.(Table 2)
유아의 비영양적 빨기(nonnutritive sucking)를 위한 표 준화된 평가는 없다10. 일반적으로 비영양적 빨기의 검사 방법은 검사자의 다섯째 손가락을 유아의 입 속 혀 중간 부분에 두고 천천히 움직이는데, 이때 구역반사(gag reflex) 의 발생을 최소화하기 위해서 연구개(soft palate)의 상부 경계보다 뒤로 움직여서는 안 된다13. 유아의 비영양적 빨 기의 비율은 약 초당 2회 빨기로 나타난다. 그러나 Rogers 등에 의하면 유아가 적절한 비영양적 빨기를 하더라도 성공 적 구강 섭식을 위한 필수 불가결한 표시가 되지는 않는다 고 하였다10. 반면 Lau 등은 비영양적 빨기는 구강 섭식의 준비를 위한 잠재적 표시라고 하였다14. 비영양적 빨기와 영양적 빨기(nutritive sucking)의 관계에 관한 연구 결과 는 아직까지 결정된 것이 없다10.
4) 섭식 관찰(Feeding Observation)
구강과 전체적인 신체검사(general physical examin- ation) 후에는 가능한 주 양육자에 의한 전형적인 섭식을 관찰한다. 섭식 관찰 과정에서, 섭식과 관련된 뇌신경(cra- nial nerve)을 관찰하며, 아동이 안전한 삼킴의 모습을 하 는지 면밀히 파악하여 치료적으로 다뤄야 할 점을 고려하 게 된다1.(Table 3)
평가자는 아동의 섭식 관찰 시 흡인(aspiration), 기도의 안정성(safety of the airway), 위식도역류(gastroesopha- geal reflux/ extraesophageal reflux) 등의 위험이 관찰되 면 추가적인 검사를 의뢰해야 한다.
유아의 경우, 섭식관찰 시간은 유아가 전체 섭식 시간 동안 피로해지거나 비효율적인 섭식을 하는지 관찰해야 하 므로 최소한 15-20분 동안 관찰해야만 한다1. 유아는 생애 첫 한달 동안 1:1:1의 빨기-삼키기-호흡하기(suck-swa- llow-breath) 리듬에서 2:1:1 또는 3:1:1의 리듬까지 발달 한다15.
손상, 활동, 참여 수준에서 아동의 섭식의 모든 면을 임
Table 4. Assessment of infant oral sensorimotor function for feeding.
Assessment Description
Bottle/Breast Feeding: Neonatal Oral Motor Assessment Scale (NOMAS) [Palmar, and Blanco, 1993]
Checklists of behaviors in categories of normal, disorganized, and dysfunctional tongue and jaw movement.
Systematic Assessment of the Infant at the Breast (SAIB) [Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses, 1990]
Observations related to alignment, areolar compression, and audible swallowing.
Preterm Infant Breast-feeding Behavior Scale (PIBBS) [Nyqvist et al, 1996]
Diary by mother: rooting, amount of breast in mouth, latching, sucking bursts, swallowing, state, letdown, and time.
Breastfeeding Evaluation [Tobin, 1996]-for term infant Purpose: identify when a mother would benefit from lactation support. List of expectations for feedings.
Bottle Feeding: Feeding Flow Sheet [Vandenberg, 1990] Observations for state, respiratory rate, heart rate, nipple, form of nutrition, position, coordination, support quantity, and duration changes over time.
Infant Feeding Evaluation [Swigert, 1998] Not standardized evaluation: means of documenting a varietry of observations, including infant responses to attempted interv- entions. Devised for birth to 4 months, components for preterm or ill infant not specified.
Semi-demand feeding method for healthy preterm infant [McCain, 2003]
The method combines the use of non-nutritive sucking to promote waking behavior for feeding, use of behavioral assessment to identify readiness for feeding, and systematic observation of oral feeding.
Eary feeding skills assessment for preterm infant (EFS) [Thoyre, Shaker and Pridham, 2005]
A checklist for assessing infant readiness for and tolerance of feeding and for profiling the infant’s developmental stage regarding specific feeding skills.
Analysis of feeding behavior with direct linear transformation [Mizuno et al., 2005]
By placing markers on the lateral angle of the eye, tip of the jaw and throat during sucking while the face of the infant is recorded in profile, the jaw and throat movements are calculated using the direct linear transformation procedure.
상적으로 평가하는 도구는 없다. 따라서 평가자는 필요한 부분들을 위해 몇 가지 도구를 병행하여 사용할 필요가 있 다1.
모유나 젖병 수유시 유아의 섭식을 관찰하는 평가도구는 다소 있으나 평가도구 대부분은 표준화되지 않았다10. (Table 4)
다음은 연하장애 아동을 위한 섭식평가 도구들(Clinical Assessment Scales of pediatric dysphagia)에 대한 간략 한 설명과 적용방법에 대하여 소개하고자 한다.
(1) 신생아 구강 운동 평가표(The Neonatal Oral- Motor Assessment Scales, NOMAS): 이 척도는 모 유나 우유병으로 먹는 신생아의 구강 감각운동 유형 중 주 로 혀와 턱 운동에 초점을 맞추어 정상과 정상에서 벗어난 정도를 확인한다. 출생 후 약 8주 정도까지의 영아의 영양 적 빨기와 비영양적 빨기를 관찰에 의해 측정하는 평가도구 이다2.
평가 내용은 빨기, 삼키기, 호흡하기의 비율이 조화로운
지, 주로 혀와 턱 움직임에 기초한 빨기를 관찰하여 정상영 아, 부조화, 기능적 곤란의 섭식장애 영아로 분류한다2. NOMAS의 개정된 버전(Case-Smith, Cooper & Scala, 1989)은 고위험 조산아에 기초하여 구강 운동기능이 효과 적, 비효과적 행동인지 차이를 확인하고자 한다. 비효과적 행동을 보이는 영아들의 경우는 주로 비정상적 호흡 유형과 밀접하게 관련성을 보이는 문제점을 지닌 영아들로써, 턱과 혀 움직임의 리듬이 분열되고, sucking bursts사이에 6초 이상 정지됨을 보이는 영아들이다.
(2) 구강 운동 평가표(Schedule for Oral-Motor Assessment, SOMA): SOMA는 8-24개월 아동을 대상 으로 구강 운동 기능에 대한 객관적 평가와 섭식을 어렵게 하는 기능장애 영역을 알아내기 위하여 개발되었다. 아동 의 평가시 앉은 자세는 최상의 섭식자세를 유지할 수 있도 록 지지해 준다. 평가 상황을 비디오 촬영한 후 영상을 보 고 평가한다. 평가는 표준화된 섭식 도구들로, 일정한 형태 의 음식물을 이용하여 음식과 액체를 먹일 때 표준화된 방
법에 의하며 평균 20분 정도 소요된다16. 아동의 구강운동 기술의 발달은 다양한 질감의 식이를 접하는 것이 중요하므 로 제공하는 음식물의 유형은 퓌레, 반고형식, 고형식, 쿠키 또는 말린 과일, 젖병이나 꼭지 달린 컵, 일반컵, 빨대 등을 사용한 유동식이 포함된다16. 그러나 아동의 연령과 음식에 대한 선호도 등에 따라 어떤 유형의 식이는 먹이기 적합하 지 못하면 그 외 유형의 식이만을 평가한다13. 평가 항목은 각 음식물을 먹을 때 반응성, 받아들이는 정도, 먹기 시작하 기, 입술, 혀, 턱의 운동, 음식물 흘리는 정도, 음식을 먹는 과정, 삼키기 등에 있어 성공 또는 실패로 채점한다16. 각 검사 식이마다 정상, 비정상 구강 운동 기능을 판별하기 위 한 점수 기준이 있으며, 판별점수보다 낮으면 검사 결과는 정상이다16. 점수의 해석에 관한 정보와 더불어 간략한 심 사표가 개발되어 있다2. 평가자간 신뢰도는 69%, 검사 재 검사 신뢰도는 85%이다16.
(3) 섭식 전 발달 평가표(Developmental Pre-fee- ding Checklist): 섭식 전 발달 평가표는 항목에 대한 점 수 없으며 두 가지 유형으로 되어 있다. 아동의 전체 섭식 기술의 발달과 문제해결을 강조하는 총체적 접근방식과 섭 식문제점에 기인할 수 있는 특별한 요인들을 평가하기 위해 각각의 섭식 전 기술 부분에 대해 구체적, 발달적으로 순차 적 접근을 하는 평가표로 되어 있다18.
(4) 다전문가적 섭식 프로필(Multidisciplinary Fee- ding Profile): 심한 기능장애아동의 섭식 기능을 정량적 으로 평가하기 위해 마련된 표준화된 평가도구이다. 신체 적/신경학적 평가, 구강-안면의 구조, 구강-안면의 감각, 구 강-안면의 운동 기능, 환기/발성, 기능적 섭식평가 등 6개의 부분으로 나뉘어 총 198개의 항목으로 이루어져 있다. 각 평가항목에는 기능의 범위를 나타내기 위해 1-5점까지의 점수를 포함하고 있다. 5점은 정상 기능, 1점은 수행할 수 없거나 수행할 수 있지만 평가가 불가한 상태를 나타낸다.
평가 도구의 개발 대상은 6-18세이며, 평가시간은 약 30-45 분 소요된다. 총점에 대한 평가자간 신뢰도는 0.86-0.90이 다9.
그러나 어느 특정환자의 시간에 따른 항목별 점수들을 비교하여 볼 수는 있지만 이들 점수에 대한 해석은 없다.
(5) 구강 운동 섭식 등급 척도(Oral-Motor Feeding Rating Scale): 1살에서 성인까지 적용하며 전형적인 식 사 동안에 관찰한다. 구강 운동 기능은 정상부터 비정상까 지 6단계로 점수화되어 있다. 정상과 비정상을 구분할 수 있는 특징에 관한 일반적 정보는 줄 수 있으나 등급체계 내에서의 정도 차에 관한 정보는 주지 못한다. 종합 점수나 평가 소견의 해석에 관한 정보는 없다2.
(6) 구강기능의 행동적 평가(Behavioral Assessment Scale of Oral functions in feeding): 연하장애와 관련 하여 주로 구강 기능을 객관적인 방법으로 확인하기 위해 등급화 하는 방법으로 고안되었다. 아동의 실제 일상적인 식사 시간동안 평가하거나, 실제 식사 상황과 가장 유사한 상태에서 평가한다. 평가동안 구강조절을 위한 외부적 지 지나 기술 등은 영향을 줄 수 있으므로 배제한다. 섭식에 관련된 각각의 구강 기능이 6단계로 점수화 되어 있다. 0단 계는 섭식과정에 전적으로 의존하는 경우, 1-3단계는 주로 비정상적 반사와 근긴장도와 관련된 일련의 심한 섭식 문제 점들을 보이는 경우, 4단계는 기능적 섭식 기술을 보이며, 5단계는 정상 연하기능인 경우이다19.
섭식 평가 전 전체적인 자세와 반사패턴, 구강구조와 반 사, 식이유형, 식사도구, 평균 식사시간 등을 간략히 기록하 게 되어있지만, Kenny 등은 섭식을 위해 중요한 비구강 운 동기능을 구체적으로 다루지 않은 것을 지적하였다9.
결론
섭식은 해부학적 통합성, 신경근육의 조절 및 조화, 감각 기능, 적절한 위장기능, 심폐 기능, 자율신경계의 통합 등 여러 계통의 복합적 기술과 더불어 행동적 반응과도 밀접한 관계가 있다.
따라서 아동의 포괄적 임상 연하평가는 섭식 과정 상 많 은 구성요소들의 평가가 포함된다. 평가자는 구강운동 기 능, 근 긴장도, 자세, 감각에 대한 반응, 섭식 행동, 스스로 먹는 능력, 부모와 아동 간의 상호작용, 사회적, 환경적 요 소들과 전체적인 신체적 발달적 능력 등을 면밀히 평가해야 한다. 직접적 섭식 관찰 평가에 앞서 가족력, 병력, 발달력, 섭식 이력에 대한 정보를 파악하는 것도 중요한 가치가 있 다.
정확한 임상 연하평가는 아동의 잠재력을 찾아내고, 섭 식과 성장 문제를 일으키는 요소들을 알아내어 흡인의 위험 성을 최소화하고, 적절한 치료 계획을 세우는데 중요한 자 료가 된다.
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