P
Pu urrp po osse e:: The long-term outcome after liver resection for hepatocellular carcinoma (HCC) is somewhat disappointing because of tumor recurrence. The purposes of this study were to evaluate the prognostic factors and to suggest the data to improve the long-term outcome of hepatic resection for HCC.
M
Me etth ho od dss:: A retrospective survey was carried out in 200 patients undergoing hepatic resection for HCC from April 2001 to June 2004.
The various clinicopathologic factors were analysed for the overall survival (OS) and the disease-free survival (DFS) rates by the univariate test (log rank test) and multivariate test (Cox regression model).
R
Re essu ullttss:: There were one hospital mortality and 23% morbidity after partial hepatectomy. Intraoperative transfusion was given to 20 patients (10%). Mean follow-up period was 19 months (range, 2-43). The 1-, 2- and 3-year OS rates after hepatic resection for HCC were 90.5%, 86.8% and 76.2% and the 1-, 2- and 3-year DFS rates were 65.5%, 54.3% and 49.4%, respectively. By the univariate analysis for OS, aspartate aminotransferase (AST), Child-Pugh classification, Edmondson-Steiner histologic grade, microvascular invasion, major vessel invasion, alpha-fetoprotein (AFP), TNM stage, transfusion, surgical margin involvement and presence of complication were significant for survival. By the multivariate analysis, Child-Pugh classification, Edmondson-Steiner histologic grade, major vessel invasion and complication were independent risk factors for OS.
P
Prrooggnnoossttiicc FFaaccttoorr AAnnaallyyssiiss ooff 220000 CCoonnsseeccuuttiivvee H
Heeppaattiicc RReesseeccttiioonnss
ffoorr HHeeppaattoocceelllluullaarr CCaarrcciinnoommaa
Hyung-Il Seo, M.D., Sang-Jae Park, M.D., Seong Hoon Kim, M.D., Woo Jin Lee, M.D., Min Ahn, M.D., Hong Suk Park, M.D., Yung Il Kim, M.D., Jung-A Shin, M.D., Kyung Woo Park, M.D., Soon-Ae Lee, M.D., Eun Kyung Hong, M.D., Joong-Won Park, M.D., Chang-Min Kim, M.D
Center for Liver Cancer, National Cancer Center, Goyang, Korea
Whereas viral marker, Child-Pugh classification, microvascular invasion, major vessel invasion, AFP, TNM stage, surgical margin involvement and presence of complication were the significant risk factors for DFS by the univariate analysis, viral marker, microvascular invasion, major vessel invasion, surgical margin involvement and presence of complication were the independent predictive factors of the DFS.
Conclusion: Hepatic resection for HCC has become safe. To improve the long-term outcome of hepatic resection for HCC, the patients with poor liver function or major vessel invasion should be precluded in hepatic resection, if possible, and adequate surgical margin and avoidance of complication are mandatory.
K
Ke ey y W Wo orrd dss :: Carcinoma, Hepatocellular Hepatectomy
Prognostic Factor 중
중심 심단 단어 어 :: 간세포암종, 간절제술, 예후인자
간세포암종에 대한 연속된 간절제술 200예 예후인자 분석
국립암센터, 간암센터
서
서형형일일,, 박박상상재재,, 김김성성훈훈,, 이이우우진진,, 안안민민,, 박박홍홍석석,, 김김영영일일,, 신신정정아아,, 박박경경우우,, 이이순순애애,, 홍홍은은경경,, 박박중중원원,, 김김창창민민
책임저자:
※본논문은한국간담췌학회2004년추계학회에서구연되었음 박상재
소속: 국립암센터 간암센터
주소: 경기도 고양시 일산구 마두 1동 809번지 411-769, Tel : 031-920-1640 Fax : 031-920-1138
E-mail : [email protected]
서 서 론론
간세포암종은 만성 B형 간염과 C형 간염이 흔한 지역에서 특히 유병률이 높다. 사하라 이남, 극동, 동남아시아에서 연 간 10만 명당 30명 이상이 발병하고 있는 반면 유럽과 북 미와 같은 낮은 B형간염의 유병률을 보이는 곳에서는 10만 명당 5명 미만의 낮은 발병률을 보인다.1 보건복지부의 2001년 한국 중앙 암 등록 사업 연례 보고서에 따르면 간 세포암종은 모든 악성 종양 중 그 발병률이 17.0%로 3위에 해당하는 암으로 성별에 따른 발생빈도는 남자의 경우에는 10만 명당 41.9명이고 여자의 경우에는 13.8명이었다. 또 한, 10만 명당 22명의 사망률을 보이는 예후가 불량한 암 종이다.2
이와 같이 예후가 불량한 간세포암종에서 다양한 치료가 제안되고 있으나 간절제술은 간기능이 양호한 간세포암에 있어 가장 먼저 고려되는 치료방법이다. 과거 20여 년간 진 단 영상 기술의 발달과 함께 마취와 수술 방법의 개선을 통 하여 간절제술 후의 성적은 꾸준히 향상되어 왔다. 최근 경
험이 많은 시술자에서 시행된 간절제술 후 입원 기간 중 사 망률은 거의 0%에 가까워졌다.3,4이와 같이 수술 후 단기 성적이 향상되었으며, 간절제술 후 5년 생존율은 최근 50- 70%에 이르나 술 후 재발률은 여전히 높다.5-7기존의 보고 에 따르면 5년 누적 재발률은 75%-100%이며, 원발 종양 의 간내 전이 또는 다중심성 발생 때문에 78-96%의 재발 은 잔존 간에서 발생하고 있다.3,8이와 같은 높은 간내 재발 은 간세포암종 환자의 치료에 있어 간외과의가 풀어야 할 과제로 남아 있다. 이런 이유로 술 후 예후에 관여하는 인자 들에 대한 연구가 있어 왔고, Child 등급, 나이, 종양의 크 기, 종양의 개수, 알파태아단백 (alpha-fetoprotein; AFP), 혈관 침윤, pTNM 병기, 수혈 등이 의미 있는 예후 인자로 알려져 있다.8-11
간절제술 후 예후에 영향을 주는 인자를 정확히 파악할 수 있다면 수술대상군의 선별에 도움을 주고 나아가 수술 후 예후를 향상시키는데 기여할 것이나 국내에서 이에 대한 충분한 연구가 부족한 실정이다. 그러므로 저자들은 국립 암센터 간암센터에서 간세포암종으로 간절제술을 시행 받 았던 200예의 환자를 대상으로 장기생존 결과를 알아보고 이에 영향을 미치는 인자들을 분석함으로써 간절제술 후 예후를 향상시킬 수 있는 방법을 모색하고자 하였다.
2001년 4월부터 2004년 6월까지 국립암센터 간암센터에 서 간절제술을 시행 받고 병리조직학적으로 간세포암종으 로 확진된 200명의 환자를 대상으로 하였다. 생존기간은 2005년 4월 조사 당시 또는 마지막 추적 관찰일을 기준으 로 하였다.
전체 환자의 생존기간과 무병생존기간을 분석하고 AJCC 6판 T 병기에 따라서 병기별로 생존기간과 무병생존기간 을 분석하였다.
그리고 생존기간 및 무병생존기간에 영향을 미치는 예후 인자를 알아보기 위하여 아래의 임상병리학적 인자들을 이 용하여 단변량 및 다변량분석을 시행하였다. 환자의 상태 와 연관된 인자로는 성별, 나이, 간염의 유무 및 종류, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), 알부민, Indocyanine green retention test (ICG R15), Child-Pugh 분류, 간경변증의 유무 등이었고, 종양의 침습성과 연관된 인자로 종양의 수, 크기, 분화도 (Edmondson-Steiner grade), 미세혈관 침 윤, 주혈관 침윤 (문맥 및 간정맥의 본간 또는 1차 분지에 침윤이 있는 경우), 담관 침윤, TNM 병기, AFP 등이었으
간
간세세포포암암종종에에서서 간간절절제제술술 후후 생생존존율율 및및 무무병병생생존존율율과과 병병기기 에
에 따따른른 생생존존율율
평균 추적 기간은 19개월 이었고 간절제술을 받은 200예 의 환자 중 수술 후 29예가 사망하였다. 1년 / 2년 / 3년 생 존율은 90.5%/ 86.8%/ 76.2%를 보였다(Fig. 1). 84예에 서 재발하였고, 1년 / 2년 / 3년 무병생존율은 각각 65.5%
/ 54,3% / 49.4%였다. 재발 부위로는 간내 재발이 56예, 간외 재발 10예, 그리고 간내 및 간외 재발을 보인 경우가 18예였다.
AJCC 6판에 따른 T 병기에서 3년 생존율은 T1에서 85.0%, T2에서 72.2%, T3에서 57.3%였고(Fig. 2), 무병 생존율은 T1, T2, T3에서 각각 59.7%, 40.2%, 23.8%였 다(Fig. 3).
간
간세세포포암암종종에에서서 간간절절제제술술 후후 생생존존율율과과 무무병병생생존존율율에에 영영향향 을
을 주주는는 예예후후인인자자의의 단단변변량량분분석석
환자 관련 인자들 중 AST는 40 IU/L 이상인 경우 3년 생 존율이 68.5%로 정상인 경우의 86.3%보다 유의하게 낮았 다(p = .0464). B형 간염 바이러스 (HBV) 감염 환자에서 3년 무병생존율이 44.5%로 C형 간염 바이러스 (HCV) 감 염 또는 non B non C (NBNC) 환자군에 비해 유의하게 낮 (transarterial chemoembolization; TACE) 여부, 대량 절 제 (Couinaud 분절 3개 이상 절제) 여부, 수혈 여부, 절제 연의 암침윤 상태, 종양으로부터 절제연까지의 거리, 합병 증 유무 등이었다.
간절제술 후 병원 사망은 1예에서 있었으며 간부전으로 사 망하였다.
수술 후 추적 관찰을 위해 3-6개월 간격으로 간기능 검사, 혈청 AFP, 단순 흉부 촬영, 복부 초음파 검사 및 역동적 컴 퓨터 단층 촬영 등을 시행하였으며 재발한 경우는 먼저 TACE를 시행하고 절제 가능한 경우는 재수술이 시행되었 다. 생존 여부는 의무기록 및 전화 문의로 이루어졌다.
통계학적 분석은 윈도우용 SPSS 12.0을 이용하였으며 생 존분석은 Kaplan-Meier 법을 이용하였고 생존율의 차이 분석은 log rank test로, 다변량 분석은 Cox regression model을 사용하여 구하였다.
각각의 경우에 있어 통계학적 유의성은 p < .05 인 경우로 하였다.
방 방 법법
결 결 과과
존율은 81.6%로 B의 35.0%에 비해 유의하게 높았고(p = .0006), 무병생존율에 있었어도 52.5% 대 11.5%로 유의 하게 높았다(p = .0113)(Table 1).
종양 관련 인자들 중 Edmondson-Steiner의 조직 분화도 는 III/IV 군에 있어 3년 생존율이 69.4%로 I/II 군의 84.9% 비해 유의하게 낮았다(p = .0163). 미세혈관침윤 이 있는 경우 3년 생존율은 62.4%, 3년 무병생존율은 35.2%로 침윤이 없었던 경우보다 유의하게 낮았다(p = .0089, p = .0002). 주혈관을 침범한 경우는 3년 생존율과 무병생존율이 0%로 침범하지 않은 경우와 비교하여 극명 한 결과를 보였다(p < .0001, p < .0001). AFP의 경우 400 ng/dl 이상인 경우 3년 생존율은 60.4%로, 400 ng/dl 미만 인 경우의 85.8%에 비해 유의하게 낮았고(p = .0270) 3년 무병생존율은 38.4%와 55.3%로 역시 유의한 결과를 보였 다(p = .0039). 또한 T 병기도 생존율 및 무병생존율에 있 어 유의한 인자였다(Table 2).
치료 관련 인자들 중 수술 중 수혈을 받은 경우에 있어 수 혈을 받지 않은 군 보다 생존율이 유의하게 낮았으나(p = .0344), 무병생존율에는 의미가 없었다. 절제연에 종양의 침범이 있은 경우는 3년 생존율과 무병생존율 모두가 0%
로 침범이 없었던 환자군에 비해 유의하게 낮았다(p = .0013, p < .0001). 그러나 절제연에서 종양까지의 거리는 수술 후 장기 결과에 영향을 주지는 못했다. 또한 합병증이 발생하였던 46예의 환자에서 3년 생존율은 53.7%로 그렇 지 않은 경우의 86.2%보다 유의하게 낮았고(p < .0001), 3 년 무병생존율은 합병증이 있었던 군에서 41.8%로, 그렇지 않았던 154예의 환자에서의 51.0%보다 유의하게 낮았다 (p= .0379)(Table 3).
간
간세세포포암암종종에에서서 간간절절제제술술 후후 생생존존율율과과 무무병병생생존존율율에에 영영향향 을
을 주주는는 예예후후인인자자의의 다다변변량량분분석석
단변량분석에서 의미 있는 예후인자를 대상으로 다변량분 석을 시행하였다. 다변량분석에서 생존율에 영향을 주는 의미 있는 인자로는, Child-Pugh 분류, Edmondson - Steiner 등급, 주혈관 침윤 여부, 합병증 유무 등이었다 (Table 4).
무병생존율에 있어 영향을 주는 의미 있는 인자로는, HBsAg 양성 여부, 미세혈관 침윤 여부, 주혈관 침윤 여부, 절제연 암침윤 여부, 그리고 합병증 유무 등이었다(Table 4).
F
Fiig gu urre e 1 1. Overall survival and disease-free survival rate after hepatic resection of hepatocellular carcinoma
F
Fiig gu urre e 2 2. Overall survival according to 6th AJCC stage (p < .05)
F
Fiig gu urre e 3 3 Disease-free survival according to 6th AJCC stage (p <
.05)
1 2 3 4
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0
%
years
overall Survival
Disease-Free Survival
1 2 3 4
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0
%
years
overall Survival
T2 (n=81) T1 (n=96)
T3 (n=23)
T2 (n=81) T1 (n=96)
T3 (n=23)
1 2 3 4
years 100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0
%
Disease-Free Survival
T
Taab blle e 2 2.. Univariate analysis of tumor-related factors on overall survival and disease-free survival rates
*not available; †alpha-fetoprotein; ‡ 6th AJCC Variables
Tumor No.
Tumor size
Edmondson-Steiner Grade Microvascular invasion Major vessel invasion Bile duct invasion AFP
†T stage
‡Overall Survival Disease-Free Survival No.of cases 3yr (%) Ρ-value 3yr (%) Ρ-value Single
Multiple
< 2 ㎝
≥ 2 ㎝, 5 ㎝
≥ 5 ㎝
Ⅰ/Ⅱ
Ⅲ/Ⅳ - + - + - +
< 400 ng/㎖
≥ 400 ng/㎖T1 T2 T3
173 27 22 100
78 72 112
94 92 186
14 153
10 132
68 96 81 23
78.3 73.1 76.6 80.1 n.a.
*84.9 69.4 85.6 62.4 80.0 0.0 82.9 100.0
85.8 60.4 85.0 72.7 57.3
.5452 .9762
.0163 .0089
<.0001 .2083 .0270 .0007
50.9 37.8 51.7 50.5 n.a.
53.3 53.1 62.9 35.2 52.5 0.0 46.3 52.5 55.3 38.4 59.7 40.7 23.8
.1027 .5585
.2344 .0002
<.0001 .8769 .0039
<.0001 T
Taab blle e 1 1.. Univariate analysis of patient-related factors on overall survival and disease-free survival rates
*hepatitis B virus; †hepatitis C virus; ‡non B non C; §asparate aminotransferase;
alanin aminotransferase; ¶indocyanine green retention Variables
Sex Age Viral marker
AST
§ALT
ⅡAlbumin ICG R
15¶Chuld-Pugh classification Cirrhosis
Overall Survival Disease-Free Survival No.of cases 3yr (%) Ρ-value 3yr (%) Ρ-value Male
Female 60
≥60 HBV*
HCV†
NBNC‡
≤ 40 IU/L
> 40 IU/L
≤ 40 IU/L
> 40 IU/L
≥ 3.5 g/dL
< 3.5 g/dL
< 10%
≥ 10%
A B - +
159 41 129
71 155
14 31 105
95 116
84 162
38 84 104 182 18 52 145
76.9 76.1 73.1 85.1 73.5 88.9 88.6 86.3 68.5 80.2 74.2 81.0 62.2 82.7 76.4 81.6 35.0 84.1 73.8
.4158 .1755 .3477
.0464 .4550 .0817 .3567 .0006 .6120
49.5 31.4 46.8 54.1 44.5 65.3 70.3 53.5 44.9 56.7 43.3 53.8 23.0 48.3 50.1 52.5 11.5 57.3 48.5
.5340 .1580 .0112
.2732
.4980
.2787
.9415
.0113
.3522
T
Taab blle e 3 3.. Univariate analysis of treatment-related factors on overall survival and disease-free survival rates
T
Taab blle e 4 4.. Multivariate analysis on overall survival and disease-free survival rates
*Confidence interval; †not significant
*preoperative transarterial chemoembolization Variables
Preop-TACE
*Resection type Transfusion Margin involvement tumor free margin Complication
Overall Survival Disease-Free Survival No.of cases 3yr (%) Ρ-value 3yr (%) Ρ-value -
+
< 3 segments
≥ 3 segments - + - +
≤ 1 ㎝
> 1 ㎝ - +
142 58 115
85 180
20 191
6 97 94 154
46
76.9 79.9 79.1 75.4 81.1 51.6 79.6 0.0 79.8 78.9 86.2 53.7
.7888 .3757 .0344 .0013 .4310
<.0001
50.3 45.0 58.0 38.3 50.1 32.7 51.5 0.0 50.9 51.8 51.0 41.8
.7335 .0970 .1731
<.0001 .2835 .0379
Variables HBsAg
Child-Pugh classification Edmondson-Steiner grade Microvascular invasion Major vessel invasion Margin involvement Complication
Overall Survival Disease-Free Survival
odds ratio 95% CI
*Ρ-value odds ratio 95% CI
*Ρ-value n.s.
†3.129 9.797 n.s.
6.105 n.s.
2.693
n.s.
1.261-7.764 3.379-27.939
n.s.
2.731-13.644 n.s.
1.048-6.919
n.s.
.014 .000 n.s.
.000 n.s.
.040
2.076 n.s.
n.s.
1.842 5.517 3.809 1.804
1.018-4.232 n.s.
n.s.
1.115-3.044 2.714-11.216
1.474-9.841 1.094-2.970
.045 n.s.
n.s.
.071 .000 .006 .020
고 고 찰찰
간세포암종의 수술 후 입원기간 중 사망률은 최근 5% 이하로 낮 아졌다.4이와 같이 개선된 결과는 수술 방법의 발달 때문일 수도 있지만 간기능적인 면에서 수술 대상군을 엄격히 선별한 것에도 크게 기인한 것이다. 그럼에도 불구하고 간절제술 후 재발없이 간 기능 저하로 인한 사망은 여전히 발생하고 있으며 그 범위는 9%-20%로 보고되고 있다.12,13이의 원인으로 간경변과 만성 간 염의 악화, 과다한 출혈 및 수혈, 감염, 과도한 간절제와 수술 전 경동맥 화학색전술 등을 들고 있다.14저자들의 경우 1예 (0.5%) 의 병원 사망이 있었다. 이 환자는 Child B의 간경변증을 동반하 고 있었으며 간부전으로 수술 후 60일째 사망하였다. 그리고 재발 의 소견 없이 2예 (1%)의 환자가 기저 간 질환의 진행으로 인한 간부전으로 추적관찰 4개월, 9개월에 사망하였다. 2예의 환자는
Child B의 간경변증 환자였고 1예에서 수술 중 수혈을 받았고 2예 모두 수술 후 합병증이 발생하였다.
수술 후 장기 성적의 결과는 장기 생존율과 무병생존율을 평가함 으로써 얻을 수 있다. 간세포암종의 간절제술 후 3년 생존율은 38-65% 정도이며,15,16저자들의 경우 3년 생존율이 77.6%, 무병 생존율은 49.3%로 조사되었다. 사망한 환자의 대부분은 종양의 재발이 원인이었다. 추적 관찰 기간이 짧아서 5년 장기 성적을 논 하지 못하는 한계가있지만 3년의 결과로 볼 때 타 보고와 유 사한 결과를 보이고 있다.
본 연구의 목적은 간세포암종의 수술 후 장기성적에 영향 을 주는 인자들을 찾는데 있으며, B형간염 바이러스 감염이 있 는 경 우 , Child-Pugh 분 류 B에 속 하 는 경 우 , Edmondson-Steiner III/IV의 조직학적 분화도에 속하는 경우, 미세혈관 및 주혈관 침윤이 있는 경우, 절제연에 잔존
종양이 있는 경우와 수술 후 합병증이 발생한 경우에 있어 간절제술 후 장기 성적이 불량한 것으로 조사 되었다.
간염 바이러스 감염과 예후에 대한 관계에서 C형 간염에 동반된 간세포암종의 경우가 B형 간염이 동반된 경우보다 절제술 후 재발률이 높다고 알려져 있다.17,18그러나 저자들 의 경우 B형 간염이 동반된 경우 무병생존율이 유의하게 낮았고 이는 독립 인자로서 의미를 가지고 있었다. 이와 같 이 일본이나 서양에서의 보고와 차이를 보이는 것은, 우리 나라의 경우 대부분 B형 간염으로 인한 간경변증이 발생하 고 C형 간염의 유병률이 낮기 때문일 것이다. C 형 간염과 NBNC의 경우에서 시행된 간절제술 후 3년 생존율과 무병 생존율이 88.9%, 88.6%와 65.3%, 70.3%로 유의한 차이 를 보이고 있지는 않았다. 간경변증의 유무가 간세포암종 의 간절제술 후 재발에 영향을 미치는지에 대해서는 아직 논란이 많으나, 몇몇 보고에서 간경변증은 간세포암종의 다중심성 발생을 조장하기 때문에 재발의 위험인자로 제안 되고 있다.19,20그러나 저자들의 경우에 있어서 조직학적인 간경변증의 유무가 생존율과 무병생존율에 영향을 주지는 못했지만, Child-Pugh B의 경우 생존율이 유의하게 낮았 고 이는 독립 인자로서 의미를 가지고 있었다. 간세포암종 이 동반된 Child-Pugh B와 C의 간절제술 후 3년 생존율과 무병생존율이 43.5%와 23.8%였던 기존 보고와 비교해 볼 때,10 저자들의 결과가 35.0%와 11.5%로 비교적 낮았다.
이는 대상 환자군의 차이와 함께 병원 사망예 및 암의 재발 없이 사망한 환자가 포함된 것이 일부 원인으로 작용하였 을 것으로 생각된다. 이와 같은 결과로 간기능이 저하된 간 경변증 환자의 간세포암종 치료로 간절제술이 시행될 때 정상 간실질을 최소한 절제하도록 노력해야 할 것이다.
간세포암종은 혈관을 침윤하는 경향을 가지고 있다. 기존 의 보고20에서처럼 미세혈관 침윤은 저자들의 경우에서도 무병생존율에 영향을 주는 독립 인자였으나, 생존율에 있 어서는 단변량분석에서는 의미 있는 인자였으나 다변량분 석에서는 독립적인 인자가 아니었다. 주혈관 침윤은 다른 많은 보고에서 매우 주요한 위험인자로 인지되고 있다.21본 연구에서 주혈관 침윤이 있었던 14명 환자의 3년 생존율과 무병생존율은 모두 0%로 생존율과 무병생존율 모두에서 유의한 인자였다. 평균 생존기간은 14.07±2.27개월이며 중앙 생존 기간은 20개월이었다. 간 문맥계를 통한 간내 전 이는 간내 재발의 중요한 기전으로 받아들여지고 있으며 원격 전이의 위험도도 증가한다.20,21이와 같이 혈관 침윤은 수술 후 예후에 악영향을 미치는 중요한 인자이며 Llovet 등22에 의하면 불량한 예후 인자 (Performance Status Test, 종양관련 증상의 존재, 문맥혈전의 존재, 간외 전이 가 있는 경우)를 하나 이상 가진 간세포암종 환자 중 치료
이 있는 경우 9-10주의 평균생존을 보였다. 주문맥을 침범 한 간세포암종의 경우 간절제술의 시행 여부가 예후에 어 떠한 영향을 미치는지 확실치 않다. 그렇다고 하여 이들을 간 절제술의 대상군에서 완전히 배제해서는 안 되며 대상 환자를 정할 때 더욱 엄격한 기준 하에서 선정되어야 할 것 이다. 그리고 이런 환자군에서 절제술이 시행된다 하여도 조기 재발 가능성이 높아 효과적인 보조 요법이 절실히 요 구되어 진다. 최근 retinoid, I-131, Interferon 등과 같은 보조 요법을 병행하여 우수한 결과를 얻었다는 보고23가 있 으나 환자군의 수가 적어 아직은 일반적인 치료법으로 받 아들여지고 있지는 않으며 추가적인 대규모 연구가 필요한 실정이다.
또 다른 종양관련인자로서는 Edmondson-Steiner의 조 직학적 등급이 본 연구에서 생존율에 영향을 주는 독립인 자로 조사되어 졌으나 무병생존율에서는 별 의미를 찾을 수 없었다. 간세포암의 수술 후 재발에 있어 조직학적 분화 도의 의미에 대해서는 아직 확실치 않다. 저분화(poorly differentiated) 간세포암종에서 재발률이 높고 문맥 침윤 이 강력한 예견된다는 보고가 있다.24그러나 많은 보고자들 은 종양의 분화도와 예후 사이에 유의한 연관성을 발견하 지는 못했다.20
대량 절제 또는 해부학적 절제의 시행 여부와 재발률에 대 해서 논란이 많다. 저자들의 경우에 있어서는 이들이 생존 율과 무병생존율에 영향을 주지는 못했다. 많은 보고자들 에 의해 원발 종양의 및 주변 위성 종양의 완전한 동반 절제 를 목적으로 종양으로부터 절제연까지 길이는 1 cm 이상 이 제안되어져 왔다.25Lai 등26은 1 cm 이상으로 획득된 절 제연에서 조차 위성종양과 미세혈관침윤이 존재함을 보고 하여 그 이상의 충분한 거리를 가져야 한다고 제안하였다.
그러나 또 다른 연구에서 종양으로부터 절제연까지의 거리 와 재발의 빈도와는 연관성이 없음이 관찰되었고,20저자들 의 경우에 있어서도 종양으로부터 절제연까지 거리의 길고 짧음은 수술 후 예후에 영향을 미치지는 못했다. 그러나 절 제연에 현미경적 잔존 종양의 존재는 무병생존율에 영향을 주는 독립 인자였다. 따라서 종양에서 절제연까지의 거리 보다 절제연상에 잔존 종양이 존재하지 않도록 하는 것이 더 중요하리라 생각된다.
간세포암종 환자에서 근치적 절제술이 시행 되었을 때 흔 히 문제가 되는 것이 합병증의 발생이며, 이는 치명적일 수 있고 또한 부가적 처치가 필요할 수 있다. 절제술 후 합병증 의 발생은 일반적으로 40-60% 정도로 보고되고 있다.27,28 저자들의 경우 23.0%로 비교적 적은 합병증이 발생하였으 며 합병증이 발생한 군에서 생존율과 무병생존율이 유의하 게 낮았다. 이와 같은 결과에는 저자들이 수술 중 다양한 거
저한 지혈로 출혈을 최소화 하여 수혈을 줄이려는 노력 (수 술 중 수혈율: 10%) 등이 부분적으로 관여 하리라 생각되 어지나, 단변량 분석에서만 수혈이 생존율에 영향을 주는 인자로 조사되었을 뿐 독립적인 인자로서는 의미를 갖지는 못했다. 많은 보고들이 수혈이 인체의 면역 기능을 저하시 킴으로 절제술 후의 재발에 관여하기 때문에 무병생존율에 영향을 준다고 하나29,30 저자들은 수혈과 무병생존율과의 연관성을 찾지는 못하였다. 절제술의 시행에 있어 합병증 의 발생을 최소화 하려는 외과의의 보다 적극적인 노력이 필요할 것이다. 결론적으로 본 연구에서 간세포암종에서 간절제술은 안전하게 시행되어 질 수 있는 효과적인 치료 방법이나, Child-Pugh 등급에서 B에 속하거나 문맥 침범 이 있는 경우에서 수술로 얻을 수 있는 이익이 제한적이었 다. 그러나 이런 환자군을 수술 대상군에서 완전히 배제시 킬 것이 아니라 더 엄격한 환자 선별을 통해서 절제술로 도 움을 받을 수 있는 환자를 세밀히 선별하는 노력이 있어야 할 것이다. 본 연구의 결과로 간세포암에서 절제술 후 예후 를 향상시키기 위해서는 수술 전에 잔존간 기능의 평가에 신중을 기해야 하며 종양의 적절한 절제와 수술 중 출혈의 예방, 철저한 지혈을 통해 합병증의 발생을 최소화하여야 한다. 이러한 노력에도 불구하고 술 후 조직검사에서 절제 연에 잔존종양이 존재하거나 조직학적 분화도가 나쁜 경우 등 재발의 위험이 높다고 판단될 때에는 조기에 간이식도 고려해 볼 수 있을 것으로 생각된다.
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참 고고 문문 헌헌
