두경부는 근막에 의해 각각의 근육과 신경혈관다발을 가지 는 여러 구획으로 나누어진다. 각 구획에 생기는 질환은 그 구 획에 포함되어 있는 조직에 달려 있으므로, 질환의 기원을 아 는 것은 감별진단을 효과적으로 할 수 있게 해 준다. 협측 공 간(buccal space)은 저작근 공간보다 앞에 있으며, 협근 (buccinator muscle)의 외측에 위치한다. 이 공간의 대부분은 협측 지방덩이로 채워지고, 그 이외에 이하선관, 얼굴동맥과 정 맥, 림프관, 소타액선, 그리고 얼굴신경과 하악신경의 분지가 분포한다(1, 2).
협측 공간에 이상소견이 있는 환자는 대개 볼에 만져지는 종괴나 얼굴 부종을 주소로 내원하고, 감염된 경우는 열과 전 신증상도 동반한다(1, 2). 협측 공간의 병변은 쉽게 촉진이 되 고, 임상적으로 진단하는데 어려움이 없는 경우도 종종 있어 영상 검사를 하지 않는 경우도 많다. 또한, CT나 MR로 병변 의 존재와 위치를 찾아내고 경계와 주위 조직으로의 침윤을 비교적 정확히 알수 있지만, 협측 공간에 매우 다양한 병변이 발생하므로 감별진단에 어려움이 있다. 그러나 저자들의 경험
에 의하면 협측 공간 병변의 경계와 범위를 기준으로 분류하 면 감별진단의 폭을 좁힐 수 있었다. 본 연구의 목적은 협측 공간 병변의 CT와 MR 영상소견에 따른 새로운 분류법을 제 시하고, 이를 통하여 감별진단에 도움을 주고자 한다.
대상과 방법
1982년 1월부터 2002년 8월까지 CT 혹은 MR 영상에서 협측 공간의 병변이 발견되고, 수술 혹은 생검을 시행하여 병 리 조직학적으로 확진되거나 치료결과 등의 뚜렷한 임상증상 에 의하여 진단된 62명의 환자를 대상으로 하였다. 모든 종양 (n=18)은 병리조직검사로 확진하였으며, 비종양성 종괴 (n=44)의 경우 임상적(n=33) 혹은 수술적(n=11)으로 진단 하였다. 이들의 평균 나이는 33세(1-84세)였으며, 남자가 24 명, 여자가 38명이었다. 이중 CT만 시행한 경우가 15예, MR 만 시행한 경우가 43예, CT와 MR을 모두 시행한 경우가 4예 였다.
총 62명의 환자 중 혈관성 질환이 28예, 종양이 18예, 두경 부 염증이 6예, 농양이 2예, 부이하선 또는 이하선관 확장이 3 예, 이물질 삽입에 의한 이물육아종이 2예, Kimura 병이 2예, 유피낭종이 1예였다. 28예의 혈관성 질환 중 혈관종이 8예, 혈
협측 공간 병변: CT와 MR영상소견에 기초한 새로운 분류법1
김효철・한문희・문민환・최승홍・김건하・박선원2・제환준
최자영・최혁재・김영준・김인원・장기현
목적: 협측 공간 병변의 CT와 MR 영상소견에 기초한 새로운 분류법을 소개하고, 협측 공간 병변의 감별진단에 지침을 제공하고자 한다.
대상과 방법: 조직병리학적 또는 임상적으로 진단된 62예의 협측 공간 병변을 대상으로 하였
다. 모든 병변은 그 형태학적 모양과 주변 공간으로의 침범에 따라 다음과 같이 3가지 형으로 분류하였다. 협측 공간에 국한되어 있고 명확한 경계를 가진 경우를 1형, 협측 공간에 국한되 어 있고 불명확한 경계를 가진 경우를 2형, 그리고 여러 공간을 동시에 침범한 경우를 3형으 로 하였다.
결과: 다형성선종, carcinoma ex pleomorphic adenoma, B-cell 임파선암, 세엽세포암종, 횡문 근육종, 사구종양, 사기질모세포종은 1형으로 분류되었고, 악성종양과 양성종양의 감별은 불가 능하였다. 농양, 감염이 동반된 유피낭종, Kimura 병, 선낭종암은 2형으로 분류되었다. T-cell 임파선암, 신경섬유종, 혈관기형, 두경부 염증, 이물육아종은 3형으로 분류되었고, 각각은 다른 영상 소견을 보였다.
결론: CT와 MR 영상소견에 기초한 이 새로운 분류법은 협측 공간 병변의 감별진단에 지침이 될 수 있을 것으로 생각한다.
1서울대학교 의과대학 방사선과학교실, 서울대학교 의학연구원 방사선의학연 구소
2인하대학교 의과대학 진단방사선과학교실
이 논문은 2003년 6월 2일 접수하여 2003년 10월 20일에 채택되었음.
관기형이 19예, 림프관종이 1예를 차지하였다. 종양은 소타액 선 기원의 종양이 5예, T-cell 임파선암이 3예, B-cell 임파 선암이 1예, 신경섬유종이 4예, 횡문근육종이 2예, 사구종양 (glomus tumor)이 1예, 사기질모세포종(ameloblastoma)이 1 예, 그리고 전이암이 1예였다. 소타액선 기원의 종양은 다형성 선종이 1예, carcinoma ex pleomorphic adenoma가 2예, 선 낭종암(adenoid cystic carcinoma)이 1예, 그리고 세엽세포암 종(acinic cell carcinoma)이 1예였다.
사용한 CT기종은 GE 9800 scanner(GE Medical Systems, Milwaukee, WI, U.S.A.) (n=4)와 GE HiSpeed Advantage(GE Medical Systems) (n=15)였으며, 영상영역은 17-21 cm, 절 편두께 3-5 mm, 재구성간격은 3-5 mm로 촬영하였다. 60- 80 ml의 비이온성 조영제(Ultravist 370; Schering, Berlin, Germany)를 초당 2 ml의 속도로 정맥 주사하였다.
사용한 MR기종은 0.5 T Goldstar Supertec 5000 (Goldstar, Seoul, Korea) (n=5), 1.0 T Magnetom Impact(Siemens, Erlangen, Germany) (n=8), 1.5 T Signa Horison Echospeed(GE Medical Systems) (n=14), 1.5T Magnetom Vision Plus(Siemens) (n=12), 2.0 T Spectro-20000 (Goldstar) (n=8)였으며, 영상 영역은 18-25 cm, 행렬수는 180-256 * 256-400, 절편 두께 4-8 mm, 절편간격 0-2 mm, 획득은 1-4회로 하였다. 스핀에코기법으로 T1강조영상 (TR/TE=500-800/12-30 msec) 축상면과, T2강조영상 (TR/TE=2000-500/80-112 msec) 축상면을 얻었으며 경우 에 따라 시상단면 또는 관상단면을 추가로 얻었다. 조영 증강 은 Gadolinium-DTPA(Magnevist, Shering, Germany, 0.1 mmol/kg)를 이용하여 45예에서 시행하였다.
병변의 경계, 내부 구조, 감쇠정도 또는 신호강도, 조영증강 양상, 인접 연조직으로의 파급유무, 성장형태 등을 두 명의 방 사선과 의사가 각각 독립적, 후향적으로 분석하였고, 결론은 합 의로 도출하였다. CT상 병변의 감쇠는 골격근과 비교하여 낮 으면 저감쇠, 비슷하면 중감쇠, 높으면 고감쇠로 구분하였다.
MR상 병변의 신호강도는 골격근과 비슷하면 저신호강도, 골 격근과 지방의 중간 정도이면 중신호강도, 지방과 비슷하면 고 신호강도로 구분하였다. 병변의 경계와 인접 연조직으로의 파 급유무에 따라서 다음과 같이 세 부류로 구분하였다. 협측 공 간에 국한되어 있고 명확한 경계를 가진 경우 1형, 협측 공간 에 국한되어 있고 불명확한 경계를 가진 경우 2형, 협측 공간 에 국한되지 않고 주위의 여러 공간을 동시에 침범한 경우를 3형으로 구분하였다(Fig. 1).
결 과
각 분류별 질환은 표와 같다(Table 1). 1형으로 분류된 질 환은 대부분이 종양이었으며, 부이하선 또는 이하선관 확장 3 예와 혈관종 1예가 1형에 포함되었다. 종양 중에서는 다형성 선종, carcinoma ex pleomorphic adenoma, 세엽세포암종, 횡 문근육종, 사구종양, 사기질모세포종, B-cell 임파선암이 1형 으로 분류되었다. T2-강조영상에서 세엽세포암은 부분적으로 중등도 또는 저신호강도를 보였고(Fig. 2), carcinoma ex pleomorphic adenoma와 사기질모세포종은 낭성변화를 보였 으며, 다형성선종, 횡문근육종과 사구종양은 전체적으로 고신 호강도를 보였다. 조영증강 양상은 다형성선종과 횡문근육종 은 전체적으로 조영증강이 잘되었으며, carcinoma ex
A B C
Fig. 1. Representative schema of the buccal space lesion.
A. Type 1 lesion (asterisk) represents mass with distinct margin, confined to the buccal space.
B. Type 2 lesion (asterisk) represents lesion with surrounding infiltration, confined to the buccal space.
C. Type 3 lesion (asterisk) represents multi-space occupying lesion. M=masticator muscle, P=pterygoid muscle, B=buccinator muscle, PG=parotid gland.
pleomorphic adenoma와 사기질모세포종은 낭성변화로 인해 종괴의 가장자리 벽과 고형성분만 조영증강되었고, 세엽세포 암종과 사구종양은 주변부만 조영증강이 잘 되었다. 그러나 영 상 소견으로 양성종양과 악성종양간의 감별점은 없었다. B- cell 임파선암은 인접 해부학적 경계를 따라 성장하는 양상을 보인 점이 1형으로 분류된 다른 종양과 구별되는 점이었다.
2형으로 분류된 질환은 농양, 감염이 동반된 유피낭종, Kimura 병, 그리고 선낭종암이었다. 유피낭종은 감염이 동반 되어 경계가 불균일하여 농양과 감별이 어려웠고(Fig. 3), Kimura 병은 경계가 불명확하고 조영증강이 잘되는 고형 종 괴로 보였다. 선낭종암은 경계가 불명확하고 테두리 조영증강
양상을 보였다.
3형으로 분류된 질환은 T-cell 임파선암, 전이암, 신경섬유 종, 두경부 염증, 파라핀을 주입한 이물육아종, 그리고 혈관성 질환이었다. T-cell 임파선암은 두경부 염증과 구별되지 않은 미만성의 침윤성 병변으로 보였다(Fig. 4). 전이암은 림프절종 대는 보이지 않고 협측 공간, 저작근 공간, 피하지방을 미만성 으로 침윤하는 양상이었고, 폐암이 원발암이었다. 신경섬유종 은 경계가 불분명하며 사행성의 성장 양상을 보였고 T2-강 조영상에서 비특이적인 고신호 강도를 보였다. 두경부 염증인 경우 협측 공간과 주위 공간에 걸쳐 미만성의 침윤성 병변으 로 보이며 특히 피부 두께 증가, 피하 지방층의 침윤이 관찰
Table 1. Buccal Space Lesions Classified by Their Margin and Presence or Absence of Invasion to Surrounding Structures
Type 1 No. Type 2 No. Type 3 No.
Carcinoma ex pleomorphic adenoma 2 Abscess 2 Venous malformation 15
Pleomorphic adenoma 1 Complicated dermoid cyst 1 Hemangioma 07
Acinic cell carcinoma 1 Kimura disease 2 Arteriovenous malformation 04
Glomus tumor 1 Adenoid cystic carcinoma 1 Lymphangioma 01
Rhabdomyosarcoma 2 Neurofibroma 04
Ameloblastoma 1 Foreign body granuloma 02
Lymphoma 1 Inflammation 06
Accessory gland or dilated duct 3 Lymphoma 03
Hemangioma 1 Metastasis 01
Type 1 represents mass with distinct margin, confined to the buccal space Type 2 represents mass with surrounding infiltration, confined to the buccal space Type 3 represents multi-space occupying mass
No. : number is patients
A B
Fig. 2. A 19-year-old woman with acinic cell carcinoma in the left buccal space.
A. T2-weighted axial MR image shows a well-defined mass lesion (arrow) with heterogeneous signal intensity.
B. Postcontrast T1-weighted axial MR image shows heterogeneous enhance- ment of the mass.
A B
Fig. 3. A 3-year-old girl with complicat- ed dermoid cyst in the left buccal space.
A. T2-weighted axial MR image shows central cystic portion with bright sig- nal intensity, peripheral wall of low signal intensity (arrow), and surround- ing ill-defined infiltration.
B. Postcontrast T1-weighted axial MR image with fat suppression shows strong enhancement of the wall and surrounding infiltration of the lesion.
되었다. T2-강조영상에서 고신호강도를 보이고, 소엽상의 성 장양상을 보이는 혈관성 질환으로 혈관종과 정맥기형이 있었 고, 정맥석이 보이는 경우를 제외하고는 감별이 되지 않았다 (Fig. 5). 동맥기형 4예는 모두 MR상 신호소실을 보이는 혈관 이 관찰되어 감별진단에 어려움이 없었다. 파라핀을 주입한 이 물육아종은 CT에서 특징적인 다수의 석회화를 동반한 침윤성 병변으로 보였고, MR에서 비특이적인 신호 강도를 보였지만, 양측 협측 공간과 피하지방에 대칭적인 병변이 특징적이었다.
고 찰
협측 공간의 외측은 표재성 안면 근육에 의해 경계가 생기 고, 이 근육은 전내측으로 입주위 안면 근육과 만나거나 상악
골의 앞 경계부에 부착하여 협측 공간의 앞쪽 경계를 이룬다.
내측 경계는 협근에 의해 만들어지는데, 협근은 상악골의 치 조융기 위에서 기원하고 상인두수축근과 연결되는 날개하악솔 기(pterygomandibular raphe)에 부착한다(1). 후측은 교근, 하 악골, 내외측날개근(medial and lateral pterygoid muscles)에 의해 경계가 생기고, 후측 상부는 역V모양을 보이면서 내측은 retroantral fat과 연결되고 외측은 이하선과 연결된다. 협측 공 간의 윗쪽은 관자아래오목(infratemporal fossa)과 연결되고 (1), 아래쪽은 하악하공간과 연결되기 때문에 위, 아랫쪽 경계 는 존재하지 않는다.
염증이 동반된 병변의 경우 지방조직의 염증성 침윤, 동반 된 결석과 석회화를 평가하는데 CT가 MR영상보다 유리하다.
협측 지방덩이와 피하지방의 미세한 조직변화는 MR영상보다
A B C
Fig. 4. A 53-year-old woman with peripheral T-cell lymphoma.
A. Axial CT scan shows soft tissue mass-like lesions involving the right buccal space (B), right parotid gland (P), and left carotid space (C). Diffuse infiltration in subcutaneous layer and skin thickening are also seen. Right facial vein (open arrow), left internal carotid artery (arrow).
B. T2-weighted axial MR image shows mild high signal intensity lesions in the right buccal space (B), right parotid gland (P), and left carotid space (C). Right facial vein (open arrow), left internal carotid artery (arrow).
C. Postcontrast T1-weighted axial MR image shows mild enhancement of the right buccal space lesion (B), and moderate enhance- ment of the right parotid gland (P) and left carotid space lesion (C). Right facial vein (open arrow), left internal carotid artery (arrow).
A B C
Fig. 5. A 22-year-old woman with venous malformation.
A. T2-weighted axial MR image shows a huge mass with bright signal intensity in the left buccal space and masticator space.
Multiple phleboliths (arrows) of low signal intensity are noted.
B. T1-weighted axial MR image shows multiple phleboliths (arrows) of dark signal intensity with the mass lesion of low signal in- tensity.
C. Postcontrast T1-weighted axial MR image with fat suppression shows heterogeneous enhancement of the mass. Phleboliths (ar- rows).
CT영상에서 2배정도 자주 보인다(1). 종양의 범위를 결정하 는 데는 MR영상이 연조직 대조도가 좋아서 CT영상보다 유리 하다. 특히, 주위 근육의 침범이나 신경주위 침윤을 보는데 MR 영상이 우수하다. 조영제를 사용하면 종양의 경계와 근육의 경 계를 구분하는데 도움이 되고, 종양의 혈관성을 평가하고 혈 관 주위의 병변을 구분하는데 도움이 된다. 지방억제 조영증 강기법을 사용할 경우 종양의 경계를 더 잘 알 수 있다.
단순 유피낭은 CT에서 특징적으로 저감쇠의 경계가 명확한 단방성의 낭성 종괴로 보이며, 낭종벽은 얇고 대개는 조영증 강이 된다. 지방성분이 많은 경우 지방-액체층이나 지방방울 을 볼 수 있으며, MR에서도 지방성분에 의해 T1강조영상에 서 등신호 또는 고신호강도를 볼 수 있다(2). 본 연구에서는 염증이 동반되어 낭종벽이 두꺼워지고 경계가 불분명해져 농 양과 감별이 어려웠고, 1형이 아닌 2형으로 분류되었다.
타액선 종양에서 악성을 시사하는 소견은 불분명한 경계와 T2-강조영상에서 저신호강도이다(3-5). 일반적으로 타액선 의 양성 종양은 대부분 피막을 가지고 있어서 매끄럽고 명확 한 경계를 나타내고 악성 종양은 피막을 가지고 있지 않아 불 규칙한 침윤의 소견을 나타낸다. 그러나 악성도가 낮은 경우 위피막을 형성할 수 있기 때문에 양성 종양과 유사한 모양을 나타낼 수도 있다. T2-강조영상에서 신호강도는 종양의 악성 도를 예측하는 데 도움을 주는데 고신호강도는 양성 종양과 저등급 악성 종양을 시사하고, 저신호강도는 고등급 악성 종 양을 시사한다. 그러나 협측 공간은 환자가 쉽게 촉진이 가능 한 부위여서 종괴의 크기가 작을 때 병원에 내원하는 경우가 많으며, 악성종양의 다수가 경계가 명확한 것으로 보고되었으 며(6), 본 연구에서도 1예를 제외한 나머지 악성종양이 경계 가 명확한 1형에 속하였다.
B-cell 임파선암은 협측 공간에 경계가 명확하고 균질하며 주위 구조물에 종괴효과를 별로 보이지 않는 종괴로 보여 감 별의 가능성을 생각해 볼 수 있다. T-cell 임파선암은 협측 공 간과 주위 공간에 걸쳐 미만성의 침윤성 병변으로 보이며, 피 부 두께 증가, 피하 지방층의 침윤이 관찰되어 염증성 병변과 감별되지 않으며 임상소견과 비교해 보는 것이 필요하겠다(7).
혈관성 병변은 그 병명이 약간 혼란스러울 수 있다.
Mulliken(8)은 혈관성 병변을 혈관종과 혈관기형의 두 가지로 크게 분류하고, 혈관기형은 다시 모세혈관기형, 정맥기형, 동 맥기형, 림프기형, 그리고 복합기형으로 나누었다. 정맥기형을 해면혈관종으로, 모세혈관기형을 모세혈관종으로 잘못 지칭하 는 경우가 있는데, 혈관기형은 자연히 퇴화하지 않는다는 점 이 감별점이다. 혈관종은 종양성이고 혈관내피세포의 과증식 과 과회전이 동반되어 있다. 대개 신생아기에 발견되고 매우 빨리 자라다가 치료하지 않아도 청소년기에 퇴화한다. T1-강 조영상에서 등신호강도, T2-강조영상에서 고신호 강도, 그리 고 중T2-강조영상에서 강한 고신호 강도를 보이며, 조영증강 된다(9). 혈관기형은 혈관종과 달리 종양이 아니고 출생 당시 부터 항시 존재하는 선천성 혈관이상이다. 대부분 출생 당시 에 발견되지만, 유아기나 학동기에 처음으로 발견되는 경우도 있다. 혈관내피세포의 증식과 회전은 정상이다. 아이가 성장함
에 비례하여 천천히, 그러나 계속 자라게 되며, 자연히 퇴화하 지는 않는다. 감염, 외상, 내분비 변화에 의해 갑자기 커질 수 도 있다. 정맥기형의 영상소견은 혈관종과 비슷한 면이 많아 서, T1-강조영상에서는 등신호강도를 보이고, T2-강조영상 에서 고신호를 보이며, 조영증강이 잘 된다. 균일한 고신호강 도를 보이는 venous lake가 있거나 정맥석이 있는 경우 정맥 기형을 시사한다(9). 동맥기형은 혈관조영술에서 빠른 혈류의 크고 꼬불꼬불한 동맥과 배출정맥이 특징적이고, MR영상에서 빠른 혈류에 의한 신호 소실을 볼 수 있다. 본 연구에서도 동 맥기형은 신호소실을 보이는 혈관에 의해 감별이 가능하였으 나 혈관종과 정맥기형은 정맥석이 없는 경우는 감별이 거의 불가능하였고, 임상양상을 고려하여 진단에 도달하였다.
본 연구의 제한점으로는 선택오류가 있다. 후향적 연구이므 로 대상 환자가 연속적이지 않고, 누락된 환자가 있을 수 있 으며, 판독시 간과한 증례는 포함되지 않았을 수 있다. 임상에 서 흔히 접하는 두경부 염증인 증례의 수가 본 연구에서는 6 예에 불과하고, Tart 등(1)에 의하면 가장 흔한 협측 공간의 병변인 전이 림프절은 아예 포함되지 않았다. 그러나 두경부 염증인 경우 대개는 임상적으로 진단하는데 문제가 없으며, 그 영상소견도 본 연구의 6예와 크게 다르리라고 생각하지 않는 다. 또한 전이 림프절인 경우는 대개는 두경부에 원발성 암이 있으므로 감별진단에 큰 문제가 되지 않으리라 생각한다.
결론적으로 협측 공간에는 다양한 질병이 생기며, 병변의 경 계와 범위를 기준으로 분류를 하는 경우 감별진단의 범위를 좁힐 수 있다.
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Address reprint requests to : Moon Hee Han, M.D., Department of Radiology, Seoul National University Hospital, 28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul 110-744, Korea.
Tel. 82-2-760-2584 Fax. 82-2-743-6385 E-mail: [email protected]
Buccal Space Lesions: A New Classification Based on CT and MR Imaging Findings1
Hyo-Cheol Kim, M.D., Moon Hee Han, M.D., Min Hoan Moon, M.D., Seung Hong Choi, M.D., Keon Ha Kim, M.D., Sun-Won Park, M.D.2, Hwan Jun Jae, M.D., Ja Young Choi, M.D., Hyuck Jae Choi, M.D., Young Jun Kim, M.D., In-One Kim, M.D., Kee-Hyun Chang, M.D.
1Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine and the Institute of Radiation Medicine, SNUMRC
2Department of Radiology, Inha University College of Medicine
Purpose: To present a new classification based on the CT and MR imaging findings of buccal space lesions, and to propose guidelines for their radiologic differentiation.
Materials and Methods: Sixty-two histopathologically confirmed or clinically diagnosed buccal space lesions were classified on the basis of their morphologic appearance and extension to adjacent space as either (1) a mass with a distinct margin, confined to the buccal space; (2) a mass with surrounding infiltration, confined to the buccal space; or (3) a multi-space occupying mass.
Results: Type 1 included pleomorphic adenoma, ex-pleomorphic adenoma, carcinoma, B-cell lymphoma, acinic cell carcinoma, rhabdomyosarcoma, glomus tumor and ameloblastoma, and differentiation between malignant and benign neoplasms was not possible. Type 2 included adenoid cystic carcinoma, abscess, com- plicated dermoid cyst, and Kimura disease. T-cell lymphoma, neurofibroma, vascular malformation, inflam- mation, and foreign body granuloma pertained to type 3, and each type-3 entity showed different imaging characteristics.
Conclusion: This new classification based on CT and MR imaging characteristics may provide useful guide- lines for predicting the differential diagnosis of buccal space lesions.
Index words :Computed tomography (CT), Magnetic Resonance (MR), Buccal Space
