Vol. 17, No. 3, S e p t e m b e r, 2005
고령에서 발생한 불안정성 대퇴 전자간 골절의 수술적 치료
황득수・이창환・홍창화 ・김광균 ・주용범
충남대학교 의과대학 정형외과학교실, 청주 성모병원 정형외과학교실*, 아주대학교 의과대학 정형외과학교실
목적: 고령에서 발생한 불안정성 대퇴 전자간 골절의 치료 결과를 평가하여 효과적인 수술방법을 모색하고자 한다.
대상 및 방법: 2002년 1월 부터 2003년 7월까지 대퇴 전자간 골절로 수술 받은 70세 이상의 환자로 1년 이상 추시가 가능하였고, 골절 유형이 Kyle-Gustilo 분류 4형 이상의 불안정성 골절인 30예(Kyle-Gustilo 분류 4형-A군 22예, 5 형-B군 8예)를 대상으로 수술 후 고정 실패 양상 및 임상 결과를 후향적으로 평가 하였다. A군에서는 12예에서 압박 고 나사로 고정술을 시행하였으며, 10예에서 양극성 반치환술을 시행하였다. B군에서는 전례에서 양극성 반치환술을 시행하 였다.
결과: A군에서는 압박 고 나사로 고정한 8예에서 고정 실패를 보였다. 고정 실패를 보이지 않은 4예에서 골유합을 보였 으며, 양극성 반치환술에서는 7예에서 안정적인 고정을 유지하였다. B군에서는 1예에서 후방 탈구, 1예에서 대전자부 불 유합이 있었으며, 6예에서 안정적인 고정을 유지하였다. 수술 전후 보행 능력 회복 정도는 압박 고 나사 고정에 비해 양 극성 반치환술 후 그 결과가 양호 하였다.
결론: 고령에서 발생한 Kyle 분류 4형에서는 압박 고 나사 고정술이 양극성 반치환술에 비하여 결과가 불량하였으며, 5 형의 양극성 반치환술의 결과는 비교적 양호하였다. 따라서 고령에서 발생한 Kyle-Gustilo 4, 5형과 같은 불안정성 대 퇴 전자간 골절의 수술적 치료로 양극성 반치환술이 유용할 것으로 사료된다.
색인 단어: 대퇴골, 불안정성 전자간 골절, 압박 고 나사, 양극성 반치환술
서 론
대퇴 전자간 골절은 주로 고령층에서 발생하며, 의료 수 준의 향상과 평균 수명 연장으로 그 빈도가 증가 추세에 있다. 특히 고령층에서 넘어지면서 직접적인 외력을 받을 때 주로 발생하며, 장기 병상 생활에 따른 합병증, 사망률 이 증가하고 있다. 이에 보존적 치료 보다는 안정적인 골 절 고정을 통한 조기 보행이 중요하다. 그러나 고령에 따 른 골다공증과 불안정한 분쇄 골절의 증가로 인해 안정적
인 정복이 어려워 고정 실패가 발생하는 경우가 많다. 현 재 대퇴 전자간 골절의 수술적 방법으로 압박 고 나사, 골 수강내 골수정, 양극성 반치환술 등이 다양하게 쓰이고 있 으며, 대부분 압박 고 나사를 이용해 양호한 치료 결과를 얻고 있다. 그러나 불안정성 골절의 경우 정확한 정복 및 유지가 어려워 대퇴골 근위부의 내반 변형, 근위 골절편의 감입, 금속물의 관절내 돌출, 부정 유합 등이 증가한다.
특히 E l l i s와 K y l e6 )은 Kyle-Gustilo 분류 5형 골절을 이 른바 경부 전자간 골절(cervicotrochanteric fracture)로 명기하고 이를 매우 불안정한 골절로 기술하였다. 그리고 이 경우에서 압박 고 나사 고정 후 2 5 %에서 고정 실패를 보고한 바 있다. 그리고 한편 최근의 보고에 의하면 고령 의 불안정성 대퇴골 전자간 골절에서 양극성 반치환술을 이용하여 좋은 결과를 얻었다고 하였다1 0 , 1 8 , 2 3 ).
이에 본 저자들은 고령에서 발생한 불안정성 대퇴 전자 간 골절의 수술 후 결과를 평가하여 유용한 수술법을 모색 하고자 하였다.
※ 통신저자: 황 득 수
대전광역시중구대사동640
충남대학교의과대학정형외과학교실 Tel: 82-42-220-7349
Fax: 82-42-252-7098 E-mail: [email protected]
본 논문의 요지는 2 0 0 4년도 대한고관절학회추계학술대회에서 발표되었음.
대상 및 방법
2 0 0 2년 1월 부터 2 0 0 3년 7월까지 대퇴 전자간 골절로 수술 받은 8 0예 중 7 0세 이상의 환자로 1년 이상 추시가 가능하였고, 골절 유형이 Kyle-Gustilo 분류 4형 이상의 불안정성 골절인 3 0예(Kyle-Gustilo 분류 4형- A군 2 2 예, 5형- B군 8예)를 대상으로 하였다. Kyle 분류 4형( A 군)은 대전자부와 소전자부의 골절을 동반한 불안정성 대 퇴 전자간 분쇄 골절로 전자하 골절편을 포함하며( F i g . 1), Kyle 분류 5형( B군)은 대전자부와 소전자부의 골절을 동반한 불안정성 대퇴 경부 전자간 분쇄 골절(Fig. 2)로 정의된다. Ellis와 K y l e6 )은 이를“고도 불안정성 대퇴 경 부 전자간 골절”로 정의한 바 있다. 환자의 성별은 남자가 1 0예(33.3%), 여자가 2 0예( 6 6 . 7 % )였으며, 평균 연령은 7 4 . 3세( 7 0 ~ 8 9세)였다. 평균 추시 기간은 1 4개월( 1 3 ~ 1 8 개월) 이었다. 수상기전으로는 교통 사고가 5예( 1 6 . 7 % ) , 추락 사고가 7예(23.3%), 넘어지면서 대퇴골에 직접적인 외력에 의한 손상이 1 8예( 6 0 . 0 % )로 가장 많았다. 골밀도 검사 결과는 T-score -3.0이하가 2 0명( 6 6 . 7 % )로 전반적 으로 골질이 좋지 않았다. 나머지 1 0명( 3 3 . 3 % )은 T - score -2.2에서 - 2 . 9사이의 결과를 나타내었다. 기저질환
은 고혈압 1 2예(40.0%), 당뇨 8예( 2 6 . 7 % )로 대부분을 차지 하였으며, 기타 부정맥, 기관지 천식, 파킨슨씨 병, 치매, 뇌졸중 등이 있었다.
A군에서는 1 2예에서 압박 고 나사로 고정술을 시행하였 으며, 10예에서 양극성 반치환술을 시행하였다. B군에서 는 전례에서 양극성 반치환술을 시행하였다. 골다공증이 심하고 기존의 선행 질환을 가진 환자 중, 수상전 활동성 이 비교적 좋은 경우에 양극성 반치환술을 시행하였으며, 5형에서는 골절 양상이 고도로 불안정하여 압박 고 나사 고정 후 고정 실패가 높을 것으로 판단되어 전례에서 양극 성 반치환술을 시행하였다. 압박 고 나사 고정은 전신 마 취 혹은 경막외 및 척추 마취후 영상 증폭 장치의 투시하 에 측방 도달법을 사용하였다. 양극성 반치환술은 전신 마 취 혹은 경막외 및 척추 마취후 후외측 도달법을 사용하였 으며, 전례에서 무시멘트형 대퇴 주대(Conical 대퇴 주대, Protek AGⓇ, Berne, Switzerland)를 사용하였다.
압박 고 나사 고정을 시행한 경우, 술후 평균 1주( 1 ~ 2 주)부터 휠체어 이동을 시켰고 체중 부하는 제한하였다.
술후 평균 3주( 2 ~ 4주)에 목발 및 보행기를 이용해 부분 체중 부하를 허용하였으며, 전체 체중 부하는 술 후 평균 3주( 3 ~ 4주)에 시작하였다. 양극성 반치환술의 경우, 술후
Fig. 1. Kyle type 4 intertrochanteric fracture. this type is unstable displaced comminuted intertrochanteric fracture with greater trochanter fracture, posterior medial comminution with subtrochanteric component.
Fig. 2. Kyle type 5 intertrochanter fracture. this type is highly unstable cervicotrochanteric fracture.
평균 5일( 5 ~ 7일)째 부터 휠체어 이동을 시키고 부분 체중 부하는 술 후 평균 1주( 1 ~ 2주)에 시켰다. 전체 체중 부하 는 술후 평균 2주( 2 ~ 3주)에 시작하였다.
수술 직후 촬영한 고관절 단순 방사선 사진과 추시 기간 중 촬영한 사진을 검토하여 고정 실패 양상 및 유합 정도 등을 후향적으로 평가하였다. 휠체어 이동, 부분 체중 부 하, 전체 체중 부하를 첫 시행 후 고관절 전후면 및 측면 방사선 사진 촬영을 하였으며, 퇴원 후 외래 추시 기간에는 수술 후 1개월, 3개월, 6개월, 9개월, 12개월 단위로 촬영 하였다. 임상 기능 평가는 Koval 분류2 2 )를 이용하여 수술 전후 보행 능력 회복 정도를 분석하였고 이는 추시 기간 중 전화 조사와 외래 방문시 면담을 통해 조사 하였다.
결 과
A군에서는 압박 고 나사로 고정한 8예( 6 6 . 7 % )에서 고 정 실패를 보였다. 이중 2예( 2 5 . 0 % )에서 내반 변형, 4예 ( 3 3 . 3 % )에서 근위 골절편의 감입(Fig. 3), 1예( 8 . 3 % )에
서 가압 나사못의 대퇴 골두 천공, 1예( 8 . 3 % )에서 금속 고정물의 이완을 보였다. 이 중 4예는 양극성 반치환술로 재수술을 시행하였다. 고정 실패를 보이지 않은 4예 ( 3 3 . 3 % )에서 골유합을 보였으며, 4예( 3 3 . 3 % )에서 근위 골절편의 감입으로 단축에 의한 부정 유합을 보였다. 양극 성 반치환술에서는 1예( 1 0 . 0 % )에서 후방 탈구, 2예 ( 2 0 . 0 % )에서 전자부 불유합이 있었고 7예( 7 0 . 0 % )에서는 안정적인 고정을 유지하였다. B군에서는 1예( 1 2 . 5 % )에서 후방 탈구, 1예( 1 2 . 5 % )에서 대전자부 불유합이 있었으며, 6예( 7 5 . 0 % )에서 안정적인 고정을 유지하였다 ( F i g . 4)(Table 1). 수술 전후 보행 능력 회복 정도는 A군에서 압박 고 나사 고정의 경우 수술 전 보행 능력으로의 회복 은 4예(33.3%), 수술 전보다 1단계이상 감소한 경우가 8 예( 6 6 . 7 % )였으며, 양극성 반치환술은 각각 6예( 6 0 . 0 % ) , 4예( 4 0 . 0 % )였다. B군에서는 각각 5예(62.5%), 3예 ( 3 7 . 5 % )였다(Table 2).
기타 합병증은 A군에서 압박 고 나사 고정 후 폐렴 2 예, 수술부 통증 7예, 욕창 2예, 요로감염 1예, 위장관 장
Fig. 3. (A) Initial radiograh of a 74 years old man shows unstable femur intertrochanteric comminuted fracture-Kyle type 4. ( B) Immediate postoperative radiogragh shows compression hip screw fixation. (C) Radiogragh at postoperative 3 months shows malunion due to proximal fragment i m p a c t i o n .
애 2예가 있었으며, 양극성 반치환술 후에는 수술부 통증 3예, 슬관절 통증 2예, 수술부 감염 1예, 요로 감염 1예, 위장관 장애 1예가 있었다. B군에서는 수술부 통증 2예, 수술부 감염 1예, 요로 감염 1예가 있었다(Table 3).
고 찰
대퇴 전자간 골절은 주로 노년층에서 호발하는 골절로 평균 수명 증가로 그 빈도가 증가 추세에 있다. 고령에 따 르는 기존 질환의 악화 및 장기간의 침상 안정으로 인한
욕창, 폐렴, 폐색전증, 요로감염 등의 합병증으로 노년층 사망의 중요한 원인으로 지목되고 있다1 , 1 2 ). 따라서 합병증 과 유병률, 사망률을 줄이기 위해 보존적 치료보다는 안정 적인 골절 고정으로 장기 침상 생활 기간을 줄이고 조기 보행을 시작하는 것이 중요하다2 , 7 , 1 4 , 2 6 ). 수술적 치료로 여러 가지 내고정물이 이용되고 있으나 그 중에서 압박 고 나사 가 많이 사용되고 있다. 그러나 고령 및 골다공증과 연관 되어 불안정한 분쇄 골절의 증가로 인해 안정적인 정복 및 유지가 어려워 내반 변형, 근위골절편의 감입, 금속물의 관절내 돌출, 부정 유합 등 고정 실패가 발생하여 문제점
Fig. 4. (A) Initial radiograh of a 71 years old woman shows highly unstable cervicotrochanteric frature.-Kyle type 5. ( B) Postoperative radiogragh shows bipolar hemiarthroplasty state. (C) Radiogragh at postoperative 3 months shows stable fixation.
Table 1. Postoperative mechanical complications
Mechanical complications case total
Varus deformity 2 (25.0%)
CHS* Impaction of the proximal fragment 4 (33.3%) 8 (66.7%)
Kyle-Gustilo type 4 Metal loosening 1 (08.3%)
Compression screw perforation 1 (08.3%)
Bipolar Posterior dislocation 1 (10%)0. 1 (10%)0.
Kyle-Gustilo type 5 Bipolar Posterior dislocation 1 (10%)0. 1 (10%)0.
*, Compression Hip Screw
으로 지적되고 있다5 , 9 , 1 1 ). 실제로 E l l i s와 K y l e6 )은 K y l e 분류 5형에서 압박 고 나사 고정 후 2 5 %에서 고정 실패를 보고한 바 있다. 본 논문에서는 압박 고 나사 고정술을 시 행한 Kyle 분류 4형, 12예 중 8예( 6 6 . 7 % )에서 고정 실패 를 보였다. 저자들은 Kyle-Gustilo 분류를 사용하였지만 다른 분류 체계의 유사한 형에서도 압박 고 나사 고정시 높은 고정 실패율을 보일 것으로 사료된다. 골절 분류는 안정성과 불안정성에 기초하여 수술 후 예후를 판단할 수 있는 객관적 기준이기 때문이다. 그러나 Kyle 분류 5형과 같은 불안정성 경부 전자간 골절에 대해서는 다른 분류 체 계에서는 정의하고 있지 않기 때문에 새로운 분류로 추가 하는 것이 필요하겠다. 불안정성 대퇴 전자간 골절에서 압 박 고 나사 고정 후 고정 실패가 높은 이유는 압박 고 나 사는 외측 금속판이 하중 작용선의 외측에 존재 하여 지렛 대 간격( l e v e r - a r m )이 증가하고, 대퇴골 근위부 내측 피 질골 또는 소전자부에 분쇄 골절이 있을 때 체중 부하에 따른 내반 전위의 문제가 있기 때문이다2 2 ). 본 연구에서는 2예( 2 5 . 0 % )에서 내반 변형이 일어났다. 이 외에도 근위 골절편의 감입, 가압 나사못의 대퇴 골두 천공, 금속 고정 물의 이완 등의 역학적 합병증을 보였다. 이는 분쇄골절과
골다공증에 따른 골소실로 인한 내측 피질골의 지주작용의 약화 때문에 정복상태가 붕괴되었으며, 가압 나사못의 근 위단과 대퇴골두 연골하골(subchondral bone)의 간격이 짧아 관절내 천공이 발생하였던 것으로 사료된다.
Haentigens 등1 0 )은 노인의 불안정성 대퇴 전자간 골절에 서 금속 내고정술과 양극성 반치환술을 비교하였는데, 양 극성 반치환술군의 7 5 %에서 우수 이상의 결과를 얻었다고 하였다. Stern과 G o l d s t e i n2 4 )도 금속정 수술에 비해 양극 성 반치환술이 우수하다고 보고하였다. 저자들의 경우도 양극성 반치환술을 시행한 환자 중 7 2 % ( A군-70%, B군- 7 5 % )에서 안정적인 고정을 유지하였다. 이는 양극성 반치 환술은 골유합을 유도하는 것이 아니라 골수강내로 직경에 맞는 인공 관절물을 삽입하여 안정성을 갖게 되어, 압박 고 나사에 비해 보행시 수직력에 의한 내고정물에 가해지 는 내반 변형력이 적어 안정적인 고정이 가능하기 때문이 다8 , 1 6 , 2 0 , 2 2 ).
고령의 환자들은 골다공증 때문에 골절의 불안정성과 복 잡성이 증가하여 견고한 내고정 및 유지가 힘들다. Laros 와 M o o r e1 7 )는 골다공증이 동반된 대퇴골 안정 골절과 불 안정 골절 간의 고정 실패 비율이 비슷하다하여 골다공증
Table 2. Comparison of the preoperative to postoperative walking ability by Koval
Kyle-Gustilo type 4 Kyle-Gustilo type 5
Walking Ability CHS* Bipolar Bipolar
Pre-op Post-op Pre-op Post-op Pre-op Post-op
Independent community ambulator 8 (66.7%) 4 (33.3%) 7 (70.0%) 4 (40.0%) 5 (62.5%) 3 (37.5%) Community ambulator with cane 3 (25.0%) 2 (16.7%) 2 (20.0%) 4 (40.0%) 1 (12.5%) 3 (37.5%) Community ambulator with walker 1 (08.3%) 4 (33.3%) 1 (10.0%) 1 (10.0%) 1 (12.5%) 1 (12.5%)
Independent household ambulator - 2 (16.7%) - 1 (10.0%) 1 (12.5%) -
Household ambulator with cane - - - 1 (12.5%)
Household ambulator with walker - - - -
*, Compression Hip Screw
Table 3. Postoperative complications
Complication Kyle-Gustilo type 4 Kyle-Gustilo type5
CHS* Bipolar Bipolar
Pmeumonia 2 - -
OP site pain 7 3 2
Knee joint pain - 2 -
Pressure soar 2 - -
UTI 1 - 1
GI problem 1 - -
Local infection - 1 1
Total 13 6 4
*, Compression Hip Screw
의 중요성을 강조하였다. 본 논문에서도 T-score -3.0이 하가 2 0명( 6 6 . 7 % )으로 전반적으로 골질이 좋지 않았으 며, 골절 양상이 매우 불안정 하였고, 압박 고 나사로 고 정한 경우 양극성 반치환술에 비해 고정 실패가 많았다.
M o o r e1 9 )는 골다공증이 심하고 여명이 짧은 노인의 경우 양극성 반치환술이 타당하다고 하였다. 최근에는 불안정성 대퇴 전자간 골절에 있어서 인공 고관절 반치환술을 실시 하여 수술 후 합병증이 적고, 조기 보행을 시킬 수 있으므 로 술 후 보행 능력의 회복이 우수하다는 점이 보고 되고 있다1 3 , 1 8 , 2 4 ).
Ceder 등3 , 4 )은 수술 후 2주 내에 조기 보행이나 개인위 생을 할 정도의 능력을 갖는 것이 예후에 있어서 중요성을 갖는다고 하여 수술 후 기능회복의 중요성을 강조하였다.
본 연구에서는 K o v a l의 분류를 이용하여 수술 전후의 보 행 능력을 비교하였으며, 본 논문에서 수술전 보행 능력으 로의 회복은 A군의 압박 고 나사고정 후에는 33.3%, 양 극성 반치환술 후에는 6 0 . 0 %였으며, B군은 6 2 . 5 %로 양 극성 반치환술에서 양호한 결과를 나타냈다.
수술 후 합병증의 경우 Lee 등1 8 )과 Kang 등1 3 )에 의하면 양극성 반치환술이 압박 고 나사 고정 후 보다 현저히 적 게 발생한다고 하였다. 저자들의 경우에도 양극성 반치환 술에 비해 압박 고 나사 고정후 합병증 발생이 많았다. 이 는 양극성 반치환술의 경우 골절의 안정적인 고정으로 조 기 거동이 가능하였기 때문으로 사료된다.
본 연구는 표본 개체수가 적어 불안정성 대퇴 전자간 골 절에서 압박 고 나사 고정보다 양극성 반치환술이 우수하 다는 통계적 의미를 확인할 수는 없었으나 골절의 불안정 성과 위에서 기술한 기구의 특성을 고려할 때 의미있는 결 과라고 생각하며, 추가 연구를 통해 이를 확인할 예정이다.
결 론
고령에서 발생한 Kyle-Gustilo 4형에서 압박 고 나사 고정술은 높은 고정 실패율을 보였으나 양극성 반치환술에 서는 비교적 안정적인 고정을 유지하였다. 5형에서 시행한 양극성 반치환술의 결과는 비교적 양호하였다. 또한 양극 성 반치환술이 수술 후 기능 회복에서도 양호하였으며, 합 병증의 발생도 적었다. 따라서 고령에서 발생한 K y l e - Gustilo 4, 5형과 같은 불안정성 대퇴 전자간 골절에서 양극성 반치환술을 시행하는 경우, 압박 고 나사 고정에 비해 안정적인 고정, 조기 보행의 가능, 합병증의 감소 및 기능상의 장점을 고려할 때 양극성 반치환술이 유용한 수 술법으로 사료된다.
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Operative Treatment for the Unstable Femur Intertrochanteric Fracture in the Elderly
Deuk-Soo Hwang, M.D., Chang-Hwan Lee, M.D., Chang-Hwa Hong, M.D.*, Kwang-Kyun Kim, M.D. , and Yong-Bum Joo, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University school of medicine, Daejeon;
Department of Orthopaedic Surgery, Chungju St. Mary’s Hospital*, Chungju;
Department of Orthopaedic Surgery, Ajou University , Suwon, Korea
P u r p o s e: To find out the effective operative treatment by evaluating the operative reuslts of unstable femoral intertrochanteric fracture in the elderly.
Materials and Methods : Among the patients of femur intertrochanteric fracture from 2002 January to 2003 July, we have chosen 30 cases who were over 70 years old, able to follow up over 1 year, and whose fracture type was over the Kyle-Gustilo type 4, and have done surgical treatment, then retrospectively evaluated the fixation failure and clinical result. In group A, compression hip screw (CHS) was used in 12 cases, and bipolar hemiarthroplasty in 10 cases. In group B, bipolar hemiarthroplasty was done in all cases.
R e s u l t s: In group A, 8 cases using CHS showed fixation failure. 4 cases showed union. In bipolar hemiarthroplasty, 1 case showed posterior dislocation, 2 trochanteric nonuion, and 7 stable fixation. In group B, 1 case showed posterior dislocation, 1 greater trochanteric nonunion, and 6 maintained stable fixation. The recovery rate of walking ability before and after surgery, bipolar hemiarthroplasty was better than CHS fixation.
C o n c l u s i o n: Fixation using CHS in Kyle-Gustilo type 4 in the elderly, the consequences were poorer than the bipolar hemiarthroplasty, and in type 5, bipolar hemiarthroplasty's consequence was somewhat satisfactory. So we conclude, for the surgical treatment of unstable femur intertrochanteric fracture like Kyle-Gustilo type 4, 5 in the elderly, bipolar hemiarthroplasty would be a better choice.
Key Words: Femur, Unstable femur intertrochanteric fracture, Compression hip screw, Bipolar hemiarthroplasty ABSTRACT
