주상골 불유합의 치료 방법으로 지금까지 다양한 골 이식 방법들이 소개되었다. 급성 주상골 골절에 대해 여러 저자들이 관절의 절개 없이 관절경을 이용하여 경피적으로 치료함으로써 높은 골 유합율, 적은 합병 증과 우수한 기능적 결과를 보고하였다1-4. 저자는 주상 골 불유합 환자에 대해 경피적 치료의 기본 개념과 관 절경을 이용한 골 이식술을 적용하여 치료하였기에 수 술 술기를 중심으로 소개하고자 한다.
수술 술기
관절경 기구는 2.7 mm 관절경(Linvatec�), 2.0 mm, 2.9 mm shaver, 3.0 mm 연마기(burr), radiofrequency probe를 준비하였으며, 경피적으로 해면골 이식을 하기 위해 각각 직경이 3.8 mm, 3.0 mm인 2개의 삽입관(cannula)과 각각 직경이 3.2 mm, 2.7 mm인 2개의 투관침(trocar)을 준비하였 VOLUME 15, NUMBER 2, June 2010
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이영근∙우상현∙Pak Cheong Ho*
W(더블유) 병원 우앤리 수부외과 및 미세재건수술센터, 홍콩중문대학교 프린스오브웨일즈병원 정형외과 및 외상학교실*
Arthroscopic Bone Grafting and Percutaneous
K-Wires Fixation for the Treatment of Scaphoid Nonunion - Surgical Technique -
Young-Keun Lee, M.D., Ph.D., Sang-Hyun Woo, M.D., Ph.D., Pak Cheong Ho, M.D., Ph.D.*
Woo & Lee’s Institute for Hand Surgery & Reconstructive Microsurgery, W Hospital, Daegu, Korea Department of Orthopaedic and Traumatology, Prince of Wales Hospital, Chinese University, Hong Kong*
Various bone grafting techniques have been reported for scaphoid nonunions. We describe surgical technique of osteosynthesis with bone graft using arthroscopic technique and percutaneous fixation as a minimal invasive procedure.
Nine patients with scaphoid nonunion were treated with this technique, resulting in successful union at a mean of 10 weeks. (J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:93-97)
Key Words: Scaphoid nonunion, Arthroscopy, Bone graft
C
Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: YYoouunngg--KKeeuunn LLeeee,, MMDD
Woo & Lee’s Institute for Hand Surgery & Reconstructive Microsurgery, W Hospital, 101-6, Gamsam-dong, Dalseo-gu, Daegu, #704-902, Korea
TEL: +82-53-550-5000, FAX: +82-53-552-4000 E-mail: [email protected]
통
통신신저저자자:: 이이 영영 근근
대구광역시 달서구 감삼동 101-6번지
W(더블유)병원 우앤리 수부외과 및 미세재건수술센터 TEL: 053-550-5000, FAX: 053-552-4000 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2009년도 대한수부외과학회 추계학술대회 에서 발표되었음.
접수일: 2010년 4월 25일, 게재확정일: 2010년 6월 1일
다. 생리식염수 세척 장치는 pump system을 이용하 였다. 삽입구의 위치는 요수근 관절은 3-4와 4-5, 중수 근 관절은 중수근 요측(MCR)과 중수근 척측(MCU) 그리고 중수근 요측 입구와 주상-대다각-소다각 입구 (STT) 중간 부위에 부가 삽입구(Accessory portal)를 하나 더 만들었다(Fig. 1).
요수근 관절에 대해 관절경 검사를 먼저 시행하여 관절 연골의 상태, 동반 손상의 유무를 확인하고 활액 막 절제술을 시행하였다. 그 후 중수근 관절로 관절경 을 옮겨 관절 상태 및 주상골 불유합 부위를 확인하였 다(Fig. 2). 주상골의 원위 골편과 근위 골편의 불유 합 부위에서 건강한 해면 골 조직이 노출될 때까지 중 수근 요측 및 부가적 입구를 통해 burr와 shaver를 반복 사용하여 불유합 부위에 대한 소파술(curet- tage)을 시행하였다. 그 후 생리식염수 유입 pump의 압력을 30 mmHg로 낮춰 양쪽 골편 단에서 출혈 소 견을 확인하였다. 이때 지혈대는 사용하지 않았다. 충 분히 골 조직을 제거한 후에도 근위 골편에서 출혈 소 견이 보이지 않는 경우는 무혈성 괴사로 진단하였다 (Fig. 3).
골 이식 준비를 마친 후 영상 증폭기를 보며 주상골 을 정복한 후 1.2 mm K-강선을 이용하여 주상골의 원위부 전방 결절에서 역행적으로 임시적 핀 고정을 하 였다. 곱사등 변형과 후방 개제 분절 불안정성이 있는 경우 변형의 교정을 위해 먼저 수근관절을 중립 사위 위치에서 굴곡시켜 후방 굴곡된 월상골을 중립으로 위 치한 후 요월상 관절을 K-강선으로 통과시켜 고정하였 다. 그 후 수근관절을 부드럽게 척사위, 과 회외전 그 리고 신전시켜 주상골 원위 골편을 근위 골편에 정복한 후 K-강선을 고정하였다. 이때 K-강선이 수지 신전건 에 손상을 주지 않도록 주의해야 하며, 만약 만족스러 울 만큼의 변형 교정을 얻지 못한다면 개방적 정복술 및 개방적 골 이식술을 시행해야 한다. 그 후에는 골 이식을 위해 장골능에서 해면골을 채취하였다.
골 이식은 중수근 관절 척측 삽입구를 통해 관절경
으로 불유합 부위를 지속적으로 보여주도록 한 상태에 서, 중수근 관절 요측 삽입구를 통해 삽입관을 불유합 부위에 위치시키고 해면골을 삽입관 입구에 넣어주면 이것을 투관침을 이용해 밀어 넣는 방식으로 골 이식 을 시행하였다(Fig. 4). 이때 지혈대는 사용하지 않았 고 깨끗한 시야 확보를 위해 pump의 압력을 30 mmHg 정도로 유지하며 생리식염수를 지속적으로 유 입 시켰다. 관절내로 들어온 생리식염수가 골 이식용 삽입관 쪽으로 역류해 골 이식이 방해되지 않도록 부 가삽입구에 다른 삽입관을 삽입해 그 곳으로 생리식염 수가 흘러 나오도록 하였다. 충분한 양의 골 이식 후
Fig. 1. Arthroscopic portals which are marked in the radiocarpal and midcarpal joints. (MCR: midcarpal radial, MCU: midcarpal ulnar, ACC: accessory portal).
Fig. 2. A 17-year-old male patient with nonunion of the left scaphoid fracture. Preoperative left wrist plain scaphoid (A) and wrist lateral (B) views show nonunion at the proximal pole of the scaphoid with dorsal intercalated segmen- tal instability (scapholunate angle is 75 degrees). (C) Same patient’s left wrist, midcarpal arthroscopy image of scaphoid nonunion site shows a broken cartilage (arrows) and scapholunate ligament injury (probe).
A B C
에는 수근관절 내 상태를 다시 한번 확인하여 이식 부 위가 아닌 곳에 위치한 골편을 제거하였으며, 이식골은 fibrin glue(그린플라스트 키트, 녹십자, 한국)를 이용 하여 고정하였다. 그 후 견인 장치를 모두 제거하고 수 술대 위에서 영상 증폭기를 보며 2개의 1.2 mm K-강 선을 이용하여 추가적인 주상골 고정을 시행하였으며 K-강선의 처리는 피부 밖으로 꺼내 놓았다(Fig. 5).
술 후 안정된 불유합의 경우 단 상지 무지 부목을, 불안정한 불유합의 경우 2주간 장 상지 무지 부목 고정 후 단 상지 무지 부목으로 교체하여 골유합시까지 시행 하였다. K-강선은 방사선 사진을 보며 골유합이 이루 어지는 것으로 판단되었을 때 제거하였다(Fig. 6).
지금까지의 예비 결과상 골 유합 기간은 평균 10주, 6개월 이상 추시된 6명의 환자에서 평균 Modified Mayo wrist score는 수술 전 68점에서 수술 후 92 점으로 우수 4예, 양호 2예의 기능적 결과를 얻을 수 있었으며, 특별한 합병증은 없었다.
Fig. 4. (A) Lt. wrist, midcarpal arthroscopy image which is finished bone graft to the nonunion site percutaneously using cannula and trocar. (B, C) Other case, right wrist, midcarpal arthroscopy images of percutaneous autogenous iliac cancellous bone grafting at the nonunion site using cannula and trocar.
A B C
Fig. 5. Immediate postoperative plain left wrist AP (A) and lateral (B) radiographs show internal fixation with K- wires and corrected dorsal intercalated segmental instability deformity.
A B
Fig. 3. Lt. wrist, midcarpal arthroscopy image of nonunion site after takedown, shows punctuate bleeding from distal fragment but there is no evidence of punctuate bleeding from proximal fragment (P: proximal fragment, D: distal fragment).
고 찰
수근관절에 대한 관절경술은 Chen5에 의해 처음 소 개된 후 지속적으로 발전하여 현재는 단순 진단을 넘 어 치료 영역에까지 이용되고 있다. 주상골 불유합 치 료에서의 관절경적 골 이식술의 장점으로는 첫째 수근 골의 혈류공급 제한 및 수근관절 인대 손상을 최소화 한다는 점이다6. 이는 짧은 기간에 골유합을 얻는데 기 여할 수 있다고 생각된다. 또한 인대 손상이 최소화 됐기에 적극적인 재활치료가 가능해 임상결과의 호전 으로 이어질 것이라고 생각한다. 특히 무혈성 괴사가 동반된 경우 기존 수술 방법에 의한 결과는 좋지 않았 다7-9. 이에 대하여 유경 혈관화 골 이식술이 보다 높은 골유합을 얻을 수 있는 방법으로 소개되었다10. 그러나 수술 과정이 복잡하고 술기가 상대적으로 어려우며, 관절 절개에 따른 관절 강직의 발생으로 관절 운동의 회복이 늦은 단점이 있다. 저자들은 2예의 무혈성 괴 사가 동반된 경우 골유합이 가능하였다. 둘째는 관절 내 동반된 병변 및 연골 상태에 대한 정확한 평가와 치료가 동시에 가능하다11. 저자들은 주상-월상골간 인 대 손상을 3예에서 확인하였고 이에 대하여 주상-월상 골간 관절을 정복하여 경피적으로 K-강선 고정을 시 행하였다.
주상골 불유합 치료시 내고정 방법 역시 관심의 대 상이다. Merrell 등13은 K-강선으로 고정한 군에서는 77%의 골 유합률을 보였다고 하였다. 하지만 나사못 고정시에는 주상골의 중심축을 따라 정렬의 손실 없이 확공을 해야 하는 점, 주상골의 길이 및 나사못의 크 기 결정의 어려움, 나사못 고정 후에도 불안정성이 있 다면 추가적인 고정이 필요하다는 문제점 등이 있어 K-강선 고정보다 위험성이 따르며 어려운 술기라고 생각된다. Stark 등14은 K-강선으로 내고정술 및 장 골이식을 병행하여 97%의 높은 유합률을 보고하였다.
저자는 1.2 mm K-강선을 이용해 모두 골 유합을 얻 을 수 있었고 골유합 기간 역시 단축 되었다. 또한 골 유합을 얻지 못했을 때 추가적인 수술을 대비한다는 면에서도 K-강선이 보다 좋은 방법이라고 생각한다.
관절경적 골 이식술의 제한점으로는 먼저 관절경에 대한 경험 부족 및 관절경상 해부학적 지식이 부족한 경우를 들 수 있다. 저자가 처음 수술을 시도했을 때 경험 및 지식 부족으로 불유합 부위를 찾지 못해 결국 개방적 골 이식술로 전환하여 수술을 시행하였다. 따 라서 본 수술 시행 전에 충분히 수근관절에서 관절경 수술 경험을 쌓는 것이 중요할 것으로 판단된다. 둘째 로 주상골 불유합이 오랜 기간 방치돼 수근골의 붕괴 까지 동반되어 도수 정복 방법으로 수근골 붕괴 및 변 형이 교정되기 어렵다고 판단될 경우라고 하겠다. 이 런 경우에는 개방적 정복술 및 개방적 골 이식술을 시 행해야 할 것이다. 셋째로 골 이식을 통해 좋은 결과 를 얻기가 불가능하다고 판단될 정도의 심한 수근관절 의 관절 손상이 동반된 경우로 구제술이 더 효과적일 것으로 판단된다. 넷째, 무혈성 괴사 자체는 금기증이 될 수 없다고 생각되지만, 수술중 출혈 소견이 좋았던 경우에 비해서는 골 유합에 실패할 가능성은 높다고 생각한다. 또한 무혈성 괴사와 함께 심한 관절 손상이 동반된 경우 역시 구제술이 더 효과적일 것으로 생각 된다. 다섯째, 수근관절에 심한 관절 구축이 있는 경 우 관절경적 접근 및 시술에 많은 어려움이 있어 관절 경적 골 이식술을 적용하기에 제한적일 것으로 생각된 다. 하지만 더 작은 크기의 관절경 및 기구들이 개발 된다면 가능할 수도 있다고 생각한다. 여섯째, 처음 수술에 의해 골유합이 실패한 경우 관절경적 골 이식 술 시행이 어렵다고 판단된다. 저자 역시 이식골 체취 부위로 요골 원위부를 선택하지 않은 이유가 이식을 위한 채취 골 양이 적은 점도 있었지만 골 유합 실패 시 유경 혈관화 골 이식술을 시행하기 위해 보존한 면 Fig. 6. Post operative 27 weeks later follow-up plain left wrist scaphoid (A) and wrist lateral (B) views show com- plete bony union and corrected dorsal intercalated segmental instability (scapholunate angle is 55 degrees).
A B
도 있었다. 위에서 언급한 제한점 이외의 주상골의 지 연성 유합 및 불유합의 경우 저자는 일차적으로 관절 경적 골 이식술을 시행할 것이다.
관절경적 골 이식술은 주상골 불유합 치료에 있어서 최소 침습적인 방법으로 수근관절 및 주상골의 전반적 인 상태를 알 수 있으며, 보다 생물학적인 상태에서 불유합을 치료할 수 있는 기회를 제공해 주는 장점이 많은 좋은 치료 방법이라고 생각한다.
감사의 글
손목 관절경을 가르쳐 주신 홍콩 중문대학 Dr. Ho 에게 감사드립니다(I would like to thank profes- sor PC Ho., from the Chinese University of Hong Kong, who was my wrist arthroscopy teacher).
참고문헌
1) Whipple TL. The role of arthroscopy in the treatment of intra-articular wrist fractures. Hand Clin. 1995;11:13-18.
2) Taras JS, Sweet S, Shum W, Weiss LE, Bartolozzi A.
Percutaneous and arthroscopic screw fixation of scaphoid fractures in the athlete. Hand Clin. 1999;15:467-473.
3) Slade JF 3rd, Grauer JN, Mahoney JD. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of scaphoid fractures with a novel dorsal technique. Orthop Clin North Am.
2001;32:247-261.
4) Geissler WB. Arthroscopic management of scaphoid frac- tures in athletes. Hand Clin. 2009;25:359-369.
5) Chen YC. Arthroscopy of wrist and finger joints. Orthop Clin North Am. 1979;10:723-733.
6) Slade JF, Lozano-Calderon S, Merrell G, Ring D.
Arthroscopic-assisted percutaneous reduction and screw fixation of displaced scaphoid fractures. J Hand Surg Br.
2008;33:350-354.
7) Hull WJ, House JH, Gustillo RB, Kleven L, Thompson W. The surgical approach and source of bone graft for symptomatic nonunion of the scaphoid. Clin Orthop Relat Res. 1976;115:241-247.
8) Green DP. The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid nonunion. J Hand Surg Am.
1985;10:597-605.
9) Robbins RR, Ridge O, Carter PR. Iliac crest bone grafting and Herbert screw fixation on nonunions of the scaphoid with avascular proximal poles. J Hand Surg Am.
1995;20:818-831.
10) Park MJ, Lee JS, Shin SK. Treatment of scaphoid nonunion using a pedicled vascularized bone graft. J Korean Orthop Asso. 2006;41:871-876.
11) Slade JF 3rd, Geissler WB, Gutow AP, Merrel GA.
Percutaneous internal fixation of selected scaphoid nonunions with an arthroscopically assisted dorsal approach. J Bone Joint Surg Am. 2003;85 Supple 4:20-32.
12) Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, Mclntyre LW, Whipple TL. Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:357-365.
13) Merrell GA, Wolfe SW, Slade JF 3rd. Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the lit- erature. J Hand Surg Am. 2002;27:685-691.
14) Stark HH, Rickard TA, Zemel NP, Ashworth CR.
Treatment of ununited fractures of the scaphoid by iliac bone grafts and Kirschner-wire fixation. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:982-991.
주상골 불유합 치료를 위해 다양한 형태의 골 이식술이 보고 되고 있다. 저자들은 주상골 불유합에 대해 최소침습적 수술 개념을 도입하 여 관절경을 이용한 골 이식술과 경피적 고정술을 시행하였기에 수술 술기를 중심으로 보고하고자 한다. 총 9명의 환자에 대해 시행하여 평균 10주째 골 유합을 얻을 수 있었다.
색인단어: 주상골 불유합, 관절경, 골이식 국문초록
