209 대한정형외과학회지: 제 38 권 제 2 호 2003
J. of Korean Orthop. Assoc. 2003; 38: 209-12
고령인구의 증가 및 성인병의 발병률이 높아짐에 따라 동맥경화증 및 이에 따른 동맥류에 대한 치료가 많이 이루어지고 있다. 감염성 동맥류는 기존에 존재하는 동맥류에 이차적인 세균의 감염으로 인한 것으로 생각되고 있다. 이러한 감염성 동맥류에서 간혹 자발적인 파열이 인접 장기나 후복막으로 생길 수 있으며, 다른 장기로의 세균의 전파 등이 문제가 될 수 있으며, 특히 척추염을 드물게 유발할 수 있다고 보고되고 있다. Salmonella균에 의한 척추염은 대부분 면역력이 결핍된 경우에 발생하며, 발생빈도가 전체 감염성 척추염의 1% 미만으로 생각되는 비교적 드문 질환이다. 저자들은 최근 Salmonella균에 의한 감염성 동맥류의 십이지장으로의 자발적 파열이후 동반된 Salmonella균에 의한 척추염을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인 단어 :동맥류, 살모넬라, 척추염
209
감염성 동맥류에 동반된 Salmonella균에 의한 척추염 -증례 보고-
하기용∙김영훈∙이준석
가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 정형외과
209 209
Salmonella Spondylitis Concomitant Infected Aortic Aneurysm - A Case Report -
Kee-Yong Ha, M.D., Young-Hoon Kim, M.D., and Jun-Seok Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kang-Nam St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea With increasing number of the elderly persons, the incidence of aortic aneurysm is increasing too. Infected aneurysm is considered as a lesion of the arterial wall due to bacterial contamination, and most infected aneurysms are the complication of preexisting aneurysms. Uncommonly an infected aortic aneurysm may rupture into adjacent internal organs or the retroperitoneum, and rarely this may result in pyogenic spondylitis. Salmonella is a relatively uncommon organism in infectious spondylitis, and accounts for less than 1%
of infectious spondylitis. Salmonella spondylitis is frequently encountered in patients having an immnosuppression state, sickle cell anemia, lymphoma or chronic liver disease. Recently, the authors experienced a case of Salmonella spondylitis concomitant with a ruptured infected aortic aneurysm and reported this case with a literature reviews.
Key Words : Aortic aneurysm, Salmonella, Spondylitis
감염성 척추염에 있어서 Salmonella균에 의한 척추염은 전체 감염성 척추염의 1-2%로 그 빈도가 매우 낮으며 풍토병이 아닌 지역에서는 Salmonella의 감염의 대부분이 저하된 면역기능과 관련이 있고, 특히 겸상적혈구 빈혈, 만성 간질환, HLA (Human Leukocyte Antigen)-B27 등과의 관련성이 보고되고 있다2,3,7,9). Salmonella 척추염은 대부분 혈행성으로 전파되며, 임상증세 및 방사선 소견이 결핵성 척추염과 비슷하여 감별이 요하는 질환으 로 알려져 있고, 대부분의 보고에서 항생제 치료에 잘 반응하여 보존적 치료가 우선된다3,5). 한편, 감염성 동맥류는 전체 동맥류 의 2-3%에서 발생하며8), 가장 흔한 원인 균은 Salmonella로 많은 합병증을 일으키는 것으로 알려져 있다6,8). 최근 사회의 고 령화 및 성인병의 증가로 대동맥의 동맥류의 발병률이 증가하고
있다. 따라서 감염성 동맥류와 이에 동반되어 발생할 수 있는 감염성 척추염의 발생도 증가 할 것으로 예상된다. 이에 저자들 은 감염성 동맥류와 동반된 Salmonella 척추염의 증례를 문헌 고찰과 함께 국내 최초 보고 하고자 한다.
증 례
58세 남자 환자로 외상의 기왕력 없이 2개월 전부터 시작된 심한 요통 및 우측 둔부의 통증을 주소로 내원하였다. 과거력 상 5개월 전 본원 혈관외과에서 감염성 동맥류 및 십이지장으로 의 누공 형성(aorto-duodenal fistula)으로 대동맥 우회술 및 동 맥류 절제술 시행받은 과거력이 있었다. 당시 감염성 동맥류에 대한 원인 균으로 혈액 배양 및 조직 배양에서 모두 Sal-
통신저자 : 하 기 용
서울특별시 서초구 반포동 505 강남성모병원 정형외과
TEL: 02-590-1464∙FAX: 02-535-9834 E-mail: [email protected]
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Department of Orthopedic Surgery, Kang-Nam St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, College of Medicine,
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monella Typhi Group D가 검출 되었으며, Widal 검사 상에서 는 O, Hi, V 항원 모두에 대하여 음성이었다. 초진 시 이학적 검사상 발열이나 다른 전신 감염 소견은 없었으나, 요추부의 심 한 압통 및 요추 등배근육의 전반적인 긴장성 강직 소견이 관찰 되었다. 요추부의 굴곡 및 신전운동의 제한이 현저하였으나, 하 지 직거상 검사의 제한이나 뚜렷한 신경이상 증세는 관찰 되지 않았으며, 과거력 상 고혈압이나 당뇨의 기왕력은 없었다. 실험 실 검사 상에서도 적혈구 침강속도와 C 반응 단백 검사 상의 이상 이외에는 모두 정상 소견을 보였다. 적혈구 침강속도는 52
mm/h (정상 0-10 mm/h)로, C 반응 단백도 4.8 mg/dL (정 상 0.4 mg/dL)로 증가 되어 있었으며, 혈구 검사상 총 백혈구 수치는 8.4×109/L으로 정상이었으나 림프구가 19.5% (정상 20-44%)으로 경한 저림프구증 소견을 나타내었다. 내원 시 촬 영한 단순 방사선 검사에서 제 3 요추 추체의 하부종판의 불규 칙한 음영 소실 소견 및 추간판 간격의 소실이 관찰 되었으며, 자기 공명 영상 검사상 제 3, 4 요추의 상하종판의 파괴 및 추 간판의 소실 및 추체 전후에 농양의 형성으로 인접한 경막의 압 박 소견도 관찰 되었다(Fig. 1). 4개월 전 혈관외과에서 촬영한 복부 전산화 단층 촬영상 대동맥의 직경 7 cm 이상의 동맥류의 형성 및 전방에 위치한 십이지장과의 염증성 누공 형성을 시사 하는 소견이 관찰 되었으나, 배측으로의 동맥류 파열이나 척추 나 인접한 요근으로의 진행된 염증 소견은 관찰 되지 않았다 (Fig. 2).
혈관외과에서의 수술 이후 Salmonella균에 대한 지속적인 선 택적 항생제(향생제 내수성 검사 상 선택된 ciprofloxacin) 치료 이후에도 지속되는 참을 수 없는 요추부 및 둔부의 통증으로 전 방 소파술, 감압술 및 자가골을 이용한 전방 추체간 유합술을 시행하였다. 수술 시 제 3, 4 요추 전방의 농양의 형성은 없었으 나, 추간판 제거 후에 추체 후면에 위치한 농양을 확인할 수 있 었다. 세균 검사를 위한 검체 채취 후 광범위한 배농 및 감염조 직의 절제 후 자가 장골 이식을 실시하였으며, 동시에 후방 기 기 고정술을 실시하였다. 수술 후 세균배양 검사 상 이전의 검 사와 같이 Salmonella Group D가 동정 되었다. 수술 후 4주간 민감성 검사 상 확인된 항생제(ceftazidime)를 정맥 투여하고,
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Fig. 1.Plain radiograph and magnetic resonance image of the 58 year-old male patient. (A) Irregular disruption of the lower endplate of the 3rd lumbar body with collapse of the intervertebral disc space, (B) Destruction of the endplate of the vertebral body was noted at the same level on the T2 weighted image. (C) The lesion was highly enhanced and the abscess was formed and compressing the thecal sac on the T1-enhanced image.
A B C
Fig. 2. Abdominal CT with enhancement. The huge aortic aneurysm with evidence of fistula formation into the adjacent duodenum was noted. But, no abnormality was evident on the adjacent vertebral body or psoas muscle. (A: Aortic aneurysm, D: Duodenum).
A
D
이후 검사실 소견, 방사선 소견과 임상증세를 관찰하면서 4주간 경구용 항생제를 추가로 투여 하였다. 수술 후 3개월간 보조기 를 착용 시켰다. 수술 후 4개월 추시 상 검사실 소견이 정상으 로 되었으며, 방사선학적으로 골유합이 진행되는 소견 보이고, 더 이상의 골 파괴 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 환자는 별 다른 증세가 없는 상태로 정상적인 생활 및 이전의 직업으로 복 귀가 가능케 되었다.
고 찰
Salmonella 척추염은 면역능력이 저하된 경우에서 기회 감염 의 형태로 발생하거나 풍토병으로 Salmonella 감염 이후 혈행 성으로 척추염을 유발하는 경우가 대부분이며, 전체 감염성 척 추염의 1-2% 미만으로 보고 되어 있다2,3,7,9). 감염성 대동맥류 는 그 원인이 동맥경화증으로 형성된 동맥류에 이차적인 감염이 주된 기전으로 여겨지고 있으며8), 이러한 이차적인 세균의 감염 에 있어서는 Salmonella가 가장 흔한 원인 균으로 알려져 있는 데 이에 대하여는 Salmonella균이 동맥 경화된 혈관 벽에 친화 력이 있다고 알려져 있다6,8).
Salmonella균은 표면 항원에 따라 여러 가지의 아형(subtype) 으로 나뉘어지며, 특히 O항원의 형태에 따라 A, B, C, D와 E 로 나뉜다1). 척추염을 일으키는 Salmonella균의 아형은 다양하 나 국내의 보고에서는 아형 D에 의한 경우가 대부분의 보고이 며4), 저자들의 증례에서도 아형 D에 의하여 척추염이 발생하였 다. 감염성 동맥류에 동반된 척추염은 혈관외과에서의 보고에 따르면, 11-40%까지 발생률을 보고하고 있는데8), 이에 대한 자 세한 기술이 없어 정확한 발생률로 생각되기에는 어려움이 있을 것 같다.
이들의 보고에서 발생의 기전으로는 후복막으로의 감염성 동 맥류의 파열이나 감염의 전파가 이루어지고 이에 따라 인접한 척추 및 요근의 감염으로 설명하고 있으나, 저자들의 증례에서
는 감염성 동맥류의 십이지장내로의 누공 형성이 이루어진 것이 제 2, 3 요추 부위이고, 척추염의 발생이 제 3, 4 요추인 점으로 미루어 혈행성 전파가 더욱 중요한 원인으로 생각 되나 혈관 수 술 시 후복막의 연부 조직의 손상 및 이를 통한 감염의 직접 전 파의 가능성을 완전히 배제할 수 없을 것으로 생각된다.
감염성 척추염의 발생기전으로는 대부분이 혈행성으로 이해 되고 있으며, 이러한 혈행성의 원인으로 척추 주위의 Batson씨 정맥총이 있어 복압이 상승하는 경우 후복막 주위의 비뇨생식기 의 감염이나 골반 내 감염이 혈관 내 판막이 없는 이 정맥 총을 통하여 척추로 역류할 수 있으며, 다른 부위의 감염이 동맥을 통하여 척추로 균이 유입될 수 있다. 정확한 감염의 경로에 대 하여는 좀 더 많은 증례를 통한 분석을 해야 할 것으로 생각된 다. 또한 국내의 Salmonella 척추염의 경우 많은 증례에서 요추 부 특히 제 3 요추에서의 감염을 보고 하였는데4) 이에 대한 관 심도 필요 할 것으로 생각된다.
Salmonella 척추염의 진단은 임상증세와 방사선 소견 및 Widal test 등이 이용되는데 장티프스로 생각되어 질 수 있는 임상양 상이 있은 후 3-4주 후 시작된 요통의 경우에 의심할 수 있으며, Widal 검사는 1:640 이상이거나 연속 검사 상 4배 이상의 증가 가 있는 경우를 양성으로 판단하나 위양성과 위음성률이 높아 임상적으로 진단적 의미는 적다1). 방사선 소견은 다른 화농성 척추염과 달리 골 파괴 양상이 적고 신생 골 형성도 뚜렷하지 않아 결핵성 척추염과 감별을 요한다3,4). 확진을 위해서는 배양 검사에서 균을 동정하는 것이 필요한데 척추염의 경우 흡입천자 를 통하여 세균 검사를 실시 할 수 있으며, 90% 이상의 양성을 나타낸다1,4).
Salmonella 척추염은 대부분 항생제의 치료에 잘 반응 하여 보존적 치료가 우선되나2,5), 항생제 치료에 잘 반응하지 않거나 진행하는 신경증세나 척추의 불안정이 있는 경우, 진단적 확진 을 요하는 경우에는 수술적 치료가 요할 수 있으며, 저자들의 증례에서는 혈관수술 이후 선택적 항생제를 수개월간 투여 한 이후에도 지속되는 요부 및 둔부의 동통이 있어 수술적 치료를 선택하였다.
결 론
감염성 동맥류에 병발한 Salmonella균에 의한 척추염을 보고 하면서, 감염성 동맥류 환자에서 요통 및 신경 증세의 호소 시 감염성 척추염의 병발에 대하여 고려해야 할 것 이며, 이중 Sal- monella균에 의한 척추염의 가능성에 대하여도 고려해야 할 것 이다.
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감염성 동맥류와 동반된 살모네라 척추염 211
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Fig. 3. Plain radiographs at a postoperative 4 months. Well main- tained graft bone and implant were noted and fusions was pro- gressing at the posterolateral and anterior interbody.
A B
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