Ⅰ 서 . 론
경부 심부 감염 (deep neck infection) 은 목의 경막 면 또는 경부강 내에 발생하는 농양 (abscess) 과 봉 소염 (cellulitis) 을 포함하며 최근 항생제의 발달과 함께 그 빈도가 감소하고 있으나 여전히 높은 치사 율 (mortality) 을 보이는 응급질환 중의 하나다 .
1)발 생 원인으로는 편도 인두 치아 부비동 갑상선 , , , , , 중이 및 유양돌기 측두골추체 설근부 구강저 경 , , , , 부림프절 식도의 염증 등을 들 수 있으며 과거에 , 는 편도주위의 염증이 가장 흔한 원인이 되었으나 최근 들어서는 치성 감염이 가장 흔한 원인으로 보 고되고 있다.
2)그중 인두 및 식도의 외상(pharyngo- 에 의하여 이차적으로 심부 경부 esophageal trauma)
의 감염이 발생한 예들이 보고 되고 있으며 이는 위장관 내시경 검사가 발달하며 최근들어 드물지 않게 발견되고 있다.
3)인두 및 식도의 손상시 임상 적으로 피하기종 통증 연하곤란 패혈증등의 증상 , , , 을 보일 수 있으며 상부 기도 수준에서의 손상시에 는 연하곤란 경부 동통 피하기종이 흔하다 , , .
4)저자들은 위장관 내시경 후 경부 동통과 연하곤 란의 증상을 호소하고 이후 심부 경부 감염을 보인 예를 경험하여 이에 대한 문헌적 고찰과 함께 보고 하는 바이다.
.
Ⅱ 증 례
세의 여자 환자가 일간의 경부 동통 및 연하
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곤란을 주소로 내원하였다 환자는 이학적 검사상 . 우측 인두벽의 부종과 함께 후두개 설근부의 종창 , 을 보이고 있었으며 우측 후인두의 열상 소견이 관 찰되고 있었으나 인두의 천공은 명확히 확인되지
大 韓 氣 管 食 道 科 學 會 誌
□ 증 례 □
Vol.14. No. 1, Jun. 2008
내시경 후 발생한 경부 심부 감염 예 1
가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
김 상 연 유 영 화 오 현 진 강 준 명
=Abstract=
A Case of deep neck infection following gastroenteroscopy
Sang-Yeon Kim, M.D., Young-Hwa Yoo, M.D.
Hyeon-Jin Auo, M.D. and Jun-Myung Kang, M.D.
Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea.
Deep neck infection is an infection in the potential spaces and fascial planes of the neck, either with abscess formation or cellulitis. In the preantibiotics era most cases of deep neck infection were secondary to an oropharyngeal infection. Moreover, today manupulation of intubation tube and gastroenteroscopy may cause deep neck infection by iatrogenic trauma.
We experience 1 case of deep neck infection which originate from pharyngeal penetrating injury following gastroenteroscopy.
Key Words : Deep neck infection Gastroenteroscopy
유영화 경기도 부천시 원미구 소사동 번지
: , 2
가톨릭대학교 의과대학 성가병원 이비인후과교실 전화 : 032-340-7058 FAX : 032-340-2674 E-mail : [email protected]
않았다.
환자는 과거력상 내원 일전 개인병원에서 상부 2 위장관 내시경을 받았으며 당일 저녁부터 인후부 의 동통과 연하곤란이 발현되었다 내원 당일 굴곡 . 형 내시경 검사상 후두개의 부종과 발적 우측 인 , 두벽의 부종 소견 보여 급성후두개염 의심하에 입 원지시 하였다 당일 시행한 경부 전산화 단층 촬 . 영상 우측 편도 주위에서 후두개를 따라 부인두강, 악하강 후인두강에 염증성 침윤을 보였으나 농양 , 의 형성은 관찰되지 않았다 (Fig 1A). 이에 심경부 감염을 동반한 급성후두개염 의심하여 우선적으로 정맥 항생제 주사와 단기 작용성 스테로이드로 보 존적 치료를 계획하였다. Flumoxef 2g, Clindamycin 을 일간 사용하였으나 치료 후에도 후두개염 1.8g 3
은 호전되는 양상 보였으나 경부의 동통과 연하곤 란이 지속되고 경부의 종창과 홍반이 심해져 경부 , 전산화 단층 촬영을 다시 시행하였다 촬영상에서 . 우측 부인강과 후두개 주위 양측 갑상 연골 부위 , 혁대근 (strap muscle) 하방으로 광범위하게 농양이 관찰되어 즉시 절개 및 배농 수술을 계획하였다 우측 하악 하방과 우측 갑상연골 중 (Fig 1B). 3cm
앙 높이에서 3cm 정도 절개선을 넣어 농양부위로 접근하였고 약 , 30cc 이상의 다량의 농이 배농 되었
고 두개의 절개선에 배액관을 삽입하였다 전신마 , . 취 상태에서 Davis mouth gag 를 걸고 우측 인두벽 에 관통되지는 않으나 깊은 상처를 발견할수 있었 다(Fig 2).
환자는 개의 배액관을 통해 하루 두차례 생리 2 식염수 세척을 하였으며 비위관 (L-tube) 를 통해 식 이를 하였다 주간의 치료후 증상 호전되어 인두 . 2 Fig 1. Initial & preoperative neck CT, axial images
A. Initial neck CT, axial image shows inflamatory infiltration in right parapharyngeal, retropharyngeal and submandibular space
B. Preoperative neck CT, axial image shows abscess in right parapharyngeal, retropharyngeal and both pretracheal space
Fig 2. Intraoral finding shows right pharyngeal la-
ceration
식도루 (pharyngoesophageal fistula) 를 확인하기 위해 식도조영술 (esophagogram) 을 시행하였으며 검사상 에서 인두식도루는 관찰되지 않아 경구식이를 시 작하였고 수술 일후 별다른 문제 없이 퇴원하였다 18 .
Ⅲ 고 . 찰
경부 심부 감염은 항생제의 발달과 함께 그 빈 도가 감소하고 있으나 여전히 치사률이 높으며 급 성 기도 폐쇄 패혈증 내경정맥 색전증 경동맥 손 , , , 상 종격동염 심외막염 등의 치명적 합병증을 동반 , , 할 수 있다.
5)임상적 증상으로는 동통 연하곤란 , , 방사통 고열을 보이며 ,
6)당뇨 고혈압의 전신질환 , 과 연관성이 높은 것으로 알려져 있다.
7)발생 원인 으로는 편도 인두 치아 부비동 갑상선 중이 및 , , , , , 유양돌기 측두골추체 설근부 구강저 경부림프절 , , , , , 식도의 염증 등이 있으며 항생제의 발달과 함께 편 도염에 의한 발생은 감소하고 있으나 치성 감염에 의한 발생이 증가되고 있다.
8)이외에도 의인성 원인에 의해서 경부 심부 감염 이 발생할 수 있으며 내시경 검사나 경구강 기도삽 관술 경비강 기도삽관술 후 인두 하인두 및 식도 , , 의 관통손상이 그 원인이 될 수 있다.
9)발생부위로 는 Killian‘s dehiscence 라 불리우는 인두 식도간 연 - 결부에서 호발하는 것으로 되어 있다. Killian's
는 갑상인두근 하부와
dehiscence (thyropharyngeus)
윤상인두근 (cricopharyngeus) 상부가 만나는 곳으로 점막층 (mucosa) 와 장막층 (serosa) 으로 이루어져 있 어 내시경등의 기구조작으로 인한 외상에 대해 취 약한 것으로 알려져 있다.
10)인두 식도의 손상은 진단 과정에서 상부기도 및 , 식도 손상에 대해 임상적으로 의심하는 것이 필요 하며 진단이 늦어질수록 합병증이 발생할 확률이 높아져 정확히 진단되지 않은 손상의 경우에는 그 치사율이 92% 에 달한다는 보고가 있다 .
11)진단 방 법으로는 우선적으로 흉부와 경부 단순 방사선 검 사를 통해서 피하기종 (subcutaneous emphysema) 및 기종격동 (pneumomediastinum) 여부를 확인해야 하 며 가스트로그라핀 (gastrografin) 을 이용한 연하검 사를 통해 손상부위를 파악하는 것이 필요하다.
12)연하검사시 가스트로그라핀을 사용할 경우 수용성
으로 혈관외 유출 (extravasation) 이 일어날 경우 반 응이 적으며 75% 에서 100% 의 검사적 신뢰도 (re- 를 보여 다른 조영제에 비해 유용한 것으로 liability)
보고되고 있다.
13)전산화 단층 촬영의 경우 미세한 공기를 확인할 수 있으며 농양이 있는 경우 수술전 손상의 부위와 정도를 정확히 파악하기 위해 시행 할 수 있다.
치료로는 90 년대 중반까지는 적극적인 수술이 권장되어 손상부위의 봉합과 주변 염증조직의 제 거와 배액이 우선시 되었다 하지만 . 90 년대 중반 이후 금식과 비위관 식이 광범위 항생제 고단위 , , 영양수액법 (hyperalimentation) 을 포함한 보존적 치 료에 의한 좋은 치료성적이 보고 되고 있다.
8)Ni- 등은 미만의 인두에 국한된 손상의 경 ezgoda 2cm
우에는 보존적 치료를 권장하며 2cm 이상의 손상 또는 천공이나 식도를 침범한 경우 수술적 치료가 필요하다고 보고하였다.
14)이후 Gabor 등은 보존적 치료에 대한 기준을 좀 더 넓혀 식도의 손상이 있 는 경우에도 크기가 2cm 미만이며 지속적인 종격 동 흉막내 누기 , (air leakage) 가 없는 경우는 보존적 치료를 권장하고 있다.
15)본 환자에서 우측 인두후벽의 손상을 관찰할 수 있었으며 이는 위장관 내시경 시술에 의해 발생한 것으로 추정되었다 명확한 인두 천공의 증거는 보 . 이지 않았으며 항생제 및 보존적 치료에 반응 없이 경부 심부 농양을 형성하여 수술적 배농을 시행하 였고 이후 약 주간의 적극적인 보존적 치료를 시 2 행하였다 이상의 치료에 반응하여 증상 호전되었 . 으며 비위관 발관 전 시행한 식도조영술에서 인두- 식도루 보이지 않아 경구식이 시작하였고 퇴원후 현재 후유증 없이 외래 추적관찰 중이다.
저자들은 위장관 내시경 후 인두 손상을 동반한 경부 심부 감염을 경험하여 이에 대한 증상과 치료 에 대해 문헌 고찰과 함께 발표하는 바이다.
Ⅳ 결 . 론
인두 및 식도의 손상은 진단 과정에서 의사들이
가능성에 대해 염두에 두어야 하며 조기 진단이 필
요하다 손상 부위에 대해 정확히 파악한 뒤 적극 .
적인 보존적 치료를 시행하여야 하며 치료에 반응
하지 않을 경우 적절한 수술적 치료를 고려하여야 할 것으로 생각된다.
References
