DOI 10.17480/psk.2020.64.3.185
종 설(Review)
환자안전을 보장하기 위한 약물의 안전한 사용
신주영*·노윤하*·박병주**,#
*성균관대학교 약학대학, **서울대학교 의과대학 예방의학교실
Safe Medication Use for Guaranteeing Patient Safety
Ju-Young Shin*, Yunha Noh*, and Byung-Joo Park**,#
*School of Pharmacy, Sungkyunkwan University
**Department of Preventive Medicine, Seoul National University College of Medicine
(Received March 6, 2020; Revised April 13, 2020; Accepted April 28, 2020)
Abstract Patient-safety incidents consistently take place around the world, and the extent of the damage from the incidents is considerable. To improve safety of patients and prevent adverse events, a variety of activities and systems have been set up to report and manage patient safety at both international and national levels. This paper summarizes the type and cause of adverse drug reactions, as an important part of patient safety, and addresses the drug safety systems of Korea for monitoring and minimizing the occurrence of adverse drug reactions.
Keywords patient safety, drug safety, adverse drug reaction, medication error
서 론(Introduction)
전 세계에서 환자안전사고는 일정한 규모 이상으로 꾸준히 발 생하고 있으며, 환자안전사고로 인한 신체적, 정신적 및 경제적 피해 규모는 대단히 크다. 우리나라에서는 2007년 당시 6살이던 정종현군이 한 대학병원에서 급성 림프구성 백혈병 진단을 받 은 후 항암제를 투여하는 과정에서, 정맥으로 투여하여야 하는 빈크리스틴 주사를 척수강으로 투여하여 사망하는 사고가 발생 하였으며, 이에 정종현군의 부모는 이와 같은 환자안전 문제의 재발을 방지하기 위하여 환자안전법 제정을 위한 서명운동을 전 개하였다.
1)2014 년 1월 오제세 의원(1.17)과 신경림 의원(1.28)은 환자안전법(안)을 발의하였으며, 같은 해 12월 4일 상임위원회 의결을 거쳐, 2015년 1월 28일 마침내 “환자안전법”이 공포되 어, 2016년 7월부터 시행되었다. 환자안전법 시행에 따라서, 정 부는 환자안전종합계획을 수립하여 이를 시행하고 있다.
2)1999 년 미국 의학한림원(Institute of Medicine, IOM)에서 발간 한 “To err is human” 보고서로 인하여, 미국은 물론 전 세계에 서 환자안전에 대한 인식에 획기적인 변화가 이루어졌으며, 이 는 환자안전에 관한 패러다임 전환을 가져왔다.
3)이 보고서에
따르면 미국에서는 매년 44,000~98,000명이 병원에서 의료오류 (medical error)로 사망하였으며, 이는 교통사고로 인한 사망이나 유방암으로 인한 사망보다 더 높은 충격적인 결과였다. 국내에 서 2011년 1월부터 6월까지의 의무기록 630건을 검토한 연구에 서도 위해사건 경험률이 약 7.2% 수준으로 나타나, 환자안전이 심각한 문제라는 점에서 국외연구와 유사한 양상을 보였다.
4)주요한 환자안전 문제로는 약물 부작용, 의료기기 부작용, 수 술 및 마취 오류, 병원감염, 주사행위 오류, 혈액제제 오류, 낙 상, 욕창 등이 있다.
5)2015 년 국내에서 병원 및 환자안전 관련 기관종사자를 대상으로, 환자안전에 관한 연구의 우선순위를 조 사한 결과에서는, ‘약물 부작용 및 투약오류’가 환자안전 관련 50 개 항목 중에서, ‘의사소통 및 연계 결여’, ‘환자안전문화 결 여’, ‘적절한 안전지표 개발’, ‘의료 관련 감염’에 이어, 5번째로 높은 우선순위를 차지하였으며, 약물 부작용이 중요한 환자안전 사고 중 하나인 것으로 파악되었다.
6)1961 년 임신 3~8주 사이 탈리도마이드를 복용한 임신부가 예 외 없이 사지기형(phocomelia) 아이를 출산하면서 세계적인 공 중보건학적 위협이 된 이후,
7)이 사건을 계기로 약물안전관리의 중요성이 부각되었으며, WHO 등 국제기관 및 개별 국가 단위 에서 약물 부작용을 예방하고, 궁극적으로 환자안전을 도모하기 위한 다양한 체계를 구축하여 운영하고 있다.
본 논문에서는 약물 부작용의 종류를 사람의 오류에 기인 하는 것과 그렇지 않은 것으로 구분하여 정리하고, 효과적인 약물안전관리체계 구축을 위한 다양한 예방체계들을 소개하 고자 한다.
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Corresponding author
Byung-Joo Park, Department of Preventive Medicine, Seoul National University College of Medicine, 103, Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, South Korea
Tel: +82-2-740-7325, Fax: +82-2-747-4830
E-mail: [email protected]
약물 부작용 발생 원인과 예방
1. 오류로 인한 약물 부작용 발생
약물 부작용의 발생 원인은 사람의 오류로 인한 부작용과 오 류 없이 발생하는 부작용으로 구분할 수 있다.
8)오류로 인한 약 물 부작용은 의사에 의한 처방오류, 약사에 의한 조제오류, 간 호사 및 환자에 의한 투약오류 등으로 구분할 수 있다. 처방오 류는 적응증, 금기사항, 용법용량, 제형, 투여방법 등 의약품 선 택에 오류가 있거나 판독이 어려운 상태로 처방전이 발행되었 을 때 발생한다.
9)처방오류는 흔하지만 정확한 통계가 없는데 하버드대학의 연구에서는 입원환자의 7%에서 처방오류로 인한 위해사건이 발생하는 것으로 보고되었다.
10)우리나라에서는 처 방오류를 체계적으로 분석한 자료를 찾기 어려운 실정이다.
조제오류는 약사에 의해서 발생하는데, 조제오류를 최소화하 기 위해서는 최신 약물요법을 비롯한 약학적 지식을 습득하고, 약물요법을 모니터링하여, 가능하면 환자에게 바로 약물을 투여 할 수 있도록 준비하여야 한다. 약사법에 따라 약사는 조제 전 반드시 처방전을 검토하여 문제를 발견하거나 필요한 경우 처 방한 의사에게 문의하여 확인하여야 한다. 조제오류의 종류에는, 처방된 내용과 다른 함량으로 조제하는 함량오류, 약의 수를 잘 못 세는 계수오류, 유사약품명 등에 의한 약품오류 등이 포함된 다. 조제단계에서 발생할 수 있는 오류의 원인으로는 조제자의 부주의, 산만한 주위환경, 조제 중 대화 등 여러 가지가 존재한 다. 2019년 2월 20일에서 3월 13일까지 지역약국에서 근무한 경 험이 최소 1년 이상인 약사 113명을 대상으로 온라인 조사를 한 국내연구에서는 응답자 중 87.6% (99명)가 유사약품명으로 인한 혼동을 경험한 적이 있다고 답하였다. 유사약품명으로 인한 혼 동이 실제 조제오류로 이어진 경우가 있다고 응답한 약사는 52.2% (59명)인 것으로 나타났다.
11)투약오류는 병원단위에서 간호사 및 환자에 의하여 발생할 수 있다. 투약오류의 유형은 투약을 하지 않은 경우, 정해진 투여 시간을 지키지 않은 경우, 투여하지 않아야 할 약을 환자에게 투여하는 경우 등으로 다양하다. 투약오류는 최종적으로 의약품 을 복약하는 과정에서 환자에 의해서도 발생할 수 있는데, 특히 복용방법이 복잡한 경우, 복약상담이 부족한 경우, 환자의 인식 이 부족한 경우, 쉽게 구분하기 어려운 약품명 등이 그 원인으 로 지적되고 있으며, 입원환자보다는 주로 외래환자에서 발생할 가능성이 높다.
2. 오류 없이 발생하는 약물 부작용
의사의 적절한 처방, 약사의 정확한 조제, 환자의 올바른 복 약에도 불구하고 예측하지 못한 약물 부작용이 발생할 수 있다.
오류로 인한 약물 부작용과 다르게, 오류 없이 발생하는 약물 부작용은 예측불허성이 그 특징이다. 약물 이상반응은 크게 A 형 이상반응과 B형 이상반응으로 구분할 수 있다.
12)A 형 이상 반응은 과용량(over dose), 약물상호작용, 간접효과 등 약리학적 작용과 관련된 이상반응으로 일반적으로 예측이 가능하지만, B
형 이상반응은 불내성(intolerance), 특이체질반응, 과민반응, 알 레르기반응 등 약리학적 기전과 무관하며, 특정 소인을 가진 환 자에게 발생하는 이상반응으로 예측 불가능한 특징을 가진다.
약물 부작용은 약물 안전성 정보 부족으로 인해 발생할 수도 있다. 의약품은 특성상 시판허가 전 임상시험만으로 약물 안전 성 정보를 충분히 파악하기 힘들다. 유럽 EMA에 의해 2000년 에서 2010년까지 허가된 의약품 200개에 대하여 시판 전 임상 시험을 통해 관찰한 환자 수를 조사한 결과 중앙값이 1,708명인 것으로 나타났다.
13)이처럼 시판허가 전 임상시험은 3상 임상시 험에서도 수백 명에서 수천 명 정도로 제한된 환자수를 대상으 로 하며(Too few), 연구설계가 너무 단순하고(Too simple), 노인, 소아 등 취약한 대상을 임상시험 대상으로 삼을 수 없으며(Too median-aged), 약물노출의 범위와 관찰기간이 짧고(Too narrow, Too brief), 최종 결과지표를 대상으로 할 수 없다(Too indirect) 는 이른바 “6 Toos”라고 불리는 특징을 가지고 있어, 환자들은 신약이 시판허가를 받은 후 시판 전에는 파악되지 못하였던 다 양한 약물 부작용에 노출될 수밖에 없다.
14)미국 FDA에서는 시 판 전 임상시험에 참여하는 대상이 모두 3,000명에 이르도록 포 함하여 안전성과 유효성을 관찰하도록 권장하고 있다. 이는 통 계적으로 유도된 “3의 규칙”이라고 알려져 있는 내용을 근거로 제시한 규모이다. 즉, 특정 약물로 인하여 발생하는 부작용을 95% 확률로 파악하려면 부작용 발생률 역수의 3배수만큼 관찰 하라는 것이다. 미국 FDA에서는 1000명당 1명 수준으로 발생 하는 부작용을 시판허가 전에 95% 확률로 확인하겠다는 의지 를 표방하고 있는 것이다. 임상시험에서 1,000명당 한 명에서 발 생하는 부작용을 발견할 수 있다면, 관찰연구에서는 그 보다 더 희귀하지만 심각한 부작용을 발견하는 것을 목표로 삼아야 한 다. 만약 10,000명당 한 명 수준으로 발생하는 심각한 부작용을 시판 전에 95% 확률로 파악하려면 30,000명의 해당 약물 복용 자를 대상으로 분석하여야 하고, 100,000명당 한 명 수준으로 발 생하는 희귀하지만 중대한 부작용을 파악하려면 300,000명의 해 당 약물 복용자를 대상으로 관찰하여야 한다는 뜻이다.
효과적인 약물안전관리체계 구축
환자안전사고 발생 과정을 이해하기 위한 이론으로 스위스치 즈모형(Swiss cheese model)이 있다.
15)이는 실제 직접적인 원인 을 제외한 잠재적인 결함들이 스위스치즈 조각의 구멍처럼 사 고의 각 단계에서 늘 도사리고 있다가, 구멍이 순간적으로 일직 선상에 배열되는 경우, 즉 결함들이 동시에 나타나는 경우 대형 사고가 발생하게 되는 원리이다. 환자안전사고의 원인분석 및 예방을 위한 접근법으로는 근본원인분석(Root cause analysis, RCA) 이 있으며, 이는 오류가 발생할 수 있는 시스템의 잠재적 인 취약점을 변화시키거나 수정하여 다시 발생하지 않도록 도 와준다.
10)환자안전을 보장하는 안전한 약물 사용을 위하여, 즉 스위스
치즈의 구멍을 막기 위하여, 우리나라는 오류로 인한 약물 부작
용 발생 최소화를 위한 사전예방체계와 추가적인 사고 예방을 위한 자발적 부작용신고체계 등 다양한 안전장치들이 존재한다.
1. 오류로 인한 약물 부작용 모니터링 및 발생 최소화를 위한 안전관리체계
효과적인 약물안전관리체계를 구축하기 위한 약물 부작용 발 생의 사전예방체계로, 우리나라에서는 Drug Utilization Review (DUR) 제도를 2010년 12월부터 전국 확대시스템으로 운영하여 오고 있다. 의약품안전사용시스템인 DUR 시스템은 병용금기, 연령금기, 임부금기, 효능군중복주의 등 의약품에 대한 의약품 안전정보를 처방과 조제 시점에 실시간으로 제공하여, 오류로 인한 약물 부작용을 사전에 점검하는 것이다. 임상현장의 의사 와 약사에게 안전성 정보를 pop-up 창을 이용해 띄우고 금기약 을 처방한 경우 처방변경 혹은 조제변경을 유도함으로써, 부작 용 피해 발생을 최소화하는 것이다. 즉, DUR 제도는 ‘오류로 인 한 약물 부작용’을 최소화하는 것이며, 그 중에서도 특히, 적응 증/금기사항 등 의약품 처방오류와 조제오류를 최소화하기 위한 목적을 가지고 있다.
DUR 시스템의 병용금기, 연령금기 등 안전기준 개발은 식품 의약품안전처 산하 공공기관인 한국의약품안전관리원에서 수행 한다. 이렇게 개발된 정보는 식약처 고시 등을 통하여 건강보험 심사평가원(이하, 심평원)의 서버에 탑재되어 의사가 약을 처방 하고 약사가 처방된 약을 조제할 때 해당 환자가 이미 처방받 아 복용중인 약과의 상호작용을 포함하여 각종 금기사항에 해 당되는지 여부를 확인하는데 사용된다. 우리나라는 전 세계에서 유례없는 전 국민 온라인 실시간 사전점검시스템을 구축하고 있 는 것이다. 2014년 진행된 1,164명의 의사 및 약사를 대상으로 한 설문조사결과에 의하면 전반적인 DUR시스템에 대한 만족도 는 63.1% 수준인 것으로 나타났다. 약사들의 만족도는 69.1%로 의사의 55.6%에 비하여 약간 높았으며, 특히 효능군중복주의에 대한 정보만족도가 높은 것으로 나타났다.
16)DUR 정보제공의 효과를 보기 위하여, 18세 미만 연령금기로 고시된 퀴놀론계 항 생제의 금기처방률을 심평원 청구자료를 통하여 평가한 결과, DUR 정보제공 이후 처방이 급격하게 감소하여 정보제공으로 인한 금기처방의 감소효과가 나타난 것을 확인할 수 있었다.
17)그럼에도 불구하고, 더욱 효과적인 약물안전관리체계의 구축 을 위해서 DUR시스템 상에서도 보완되어야 할 사항들이 있는 데, DUR 경고창에 대한 피로도 증가와 병용금기 등 경고창 정 보를 무시하는 팝업무시현상이 그것이다. 심평원에서 발표한 연 도별 DUR 팝업 발생 후 처방변경현황자료에 따르면, 2018년 기 준 팝업이 발생한 처방 건 중, 약 12%만이 처방을 변경한 것으 로 나타났다.
18)또한, 심평원의 청구자료를 바탕으로 DUR 정보 제공 이후의 금기처방률을 평가한 결과, 효과가 미미한 경우도 있는 것으로 파악되었다. 예를 들어, 메틸페니데이트의 경우에 는 2009년 5세 미만 연령금기 정보로 고시된 이후에도 처방감 소가 미미한 것으로 나타났으며,
19)호흡기계용약의 효능군중복 정보를 제공한 2013년 이후에도 효능군중복 처방의 감소가 충
분히 이루어지지 않은 것으로 나타났다.
20)이러한 현상에는 다양한 원인이 있겠지만, 특히 정보의 과학 적 근거 및 실효성 측면과 연관이 있다. 의약품 안전성 정보는 수많은 논문이 출판되고 임상적 근거가 쌓이는 역동적인 정보 인 반면에, 국가에서 제공하는 금기/주의 정보는 허가정보에 기 반을 두어 제공되기 때문에 현장에서의 임상적인 지식과 시간 적 간격이 커서 차이가 나는 경우가 있다. 따라서 최신 연구결 과를 근거로 DUR 정보를 제공하고 업데이트된 지식을 제공하 는 것은 이를 개발하는 국가 및 공공기관의 임무라고 할 수 있 다. 또한, 안전성 정보 팝업에 의한 피로와 비순응 현상을 해결 하기 위해서 약사의 역할도 중요하다. 제공되는 DUR 정보를 충 분히 숙지하여 의사에게 알리고, 타당한 사유가 없는 경우 금기 약에 대한 처방을 변경하거나 조제를 변경하여야 한다. 약물 부 작용 예방을 위한 환자약물투약내역을 통합적으로 이중점검하 고, 복약지도 시 이에 대하여 환자에게 충분히 알리는 역할 역 시 병행하여야 한다.
우리나라는 2016년 7월 29일부터 시행된 환자안전법 제정으 로, 각 의료기관에서 독립적으로 수행해오던 환자안전사고 보고 학습시스템이 공유됨으로써 국가 차원의 환자안전사고 보고학 습시스템이 구축되었으며, 의료기관평가인증원에서 이를 위탁받 아 운영하고 있다.
10)환자안전사고가 발생하면 보고자는 서면, 우편, 팩스 또는 인터넷을 통해 환자안전사고보고서를 제출하며, 자율보고된 환자안전사고 정보는 사실관계 검증을 거친 후 개 인식별정보를 삭제하여 데이터베이스에 저장된다. 수집된 정보 를 활용하여 체계적 관리 및 분석 업무를 수행하며, 국가 단위 에서 재발방지 대책 등의 정보를 공유하게 된다.
오류로 인한 환자안전사건에 관한 대응은 보상 및 분쟁 해결 과 연결되며, 의료분쟁을 해결하는 방법으로는 당사자 간 합의, 한국소비자원을 통한 피해구제, 법원을 통한 조정, 한국의료분 쟁조정중재원을 통한 조정, 의료소송 등이 있다. 한국의료분쟁 조정중재원은 의료분쟁조정제도의 도입과 함께 2012년 4월 설 립된 특수법인 형태의 독립기구이며, 의료사고 발생 시 의료분 쟁을 신속공정하게 조사하고 그 결과에 따라 적정한 배상이 이 루어질 수 있도록 돕는 역할을 한다. 오류 없이 발생하는 예상 치 못한 약물 부작용으로 인한 피해구제는 한국의약품안전관리 원 의약품부작용피해구제사업에서 수행되고 있다.
2. 약물 부작용 모니터링 및 발생 최소화를 위한 안전관리체계
의약품은 특성상 시판 전 임상시험에서 충분히 밝혀지지 않
은 약물 부작용이 시판 후 예측하지 못한 약물 부작용으로 발
생할 수 있다. 약물 부작용을 파악하기 위한 관리체계는 자료수
집의 적극성에 따라서 수동적 약물안전관리와 능동적 약물안전
관리로 나눌 수 있다.
21)수동적 약물안전관리는 자발적 부작용
신고체계와 이를 통해 축적된 자료를 활용한 실마리정보 검색
등이 있으며, 능동적 약물안전관리는 필요한 정보를 관련 대상
또는 데이터로부터 직접 수집하는 방법이다.
1) 수동적 약물안전관리
WHO 및 세계 각 국가에서는 자발적 부작용신고체계를 통하 여 새로운 약물 부작용을 조기에 발견하기 위한 국가모니터링 시스템을 운영하고 있다. 탈리도마이드로 인한 피해는 약이 시 판 허가된 1957년으로부터 4년이 지난 1961년에서야 시판 중지 되면서 더 이상의 피해자가 생기는 것을 막을 수 있었다. 위장 관 운동개선제인 프레팔시드는 미국의 자발적 부작용신고시스 템인 메드와치(MedWatch)를 통하여 미국 전역에서 341건의 유 해사례와 80여 명의 사망 건이 보고된 후 미국 시장에서 철수 되었고, 우리나라에서도 원료공급을 중단하기에 이르렀다. 이처 럼 자발적 부작용신고체계를 통하여 예기치 못한 약물 부작용 으로 인한 피해를 최소화하고, 특히 사망, 선천성기형, 약물 부 작용으로 인한 입원 등의 중대한 이상반응의 발생을 조기에 차 단하고자, 우리나라에서도 1988년 자발적 부작용신고제도를 도 입하여 현재까지 운영해오고 있다.
그러나 자발적 부작용신고제도가 도입된 1988년 이후 10년이 경과하도록 우리나라의 부작용 신고건수는 매우 저조하였다.
22)그러다 2000년 이후 제약회사와 약국으로부터의 보고를 의무화 하였고, 특히 2000년대 후반부터는 지역의약품안전센터를 설립 하여 강화된 자발적 보고시스템을 운영하고 있다. 지역의약품안 전센터는 2006년 서울대, 연세대, 아주대병원 등 3개 병원을 시 작으로 하여, 2009년 15개, 2011년 20개, 그리고 현재 27개의 지 역센터가 전국 각 지역 및 대한약사회 등을 지정하여 운영되고 있다.
23)우리나라의 부작용 보고 건수는 2010년대에 들어오면서 연간 약 20만 건 이상이 한국의약품안전관리원으로 보고되고 있 으며, 누적 부작용 보고 건수는 백만 건을 상회하였다.
WHO의 인구 100만 명당 부작용신고건수 통계에 의하면, 우 리나라는 전 세계에서 가장 부작용을 많이 보고하는 국가로 집 계되었으며, 누적 건수는 미국에 이어서 2위를 차지하는 것으로 나타났다. 부작용 신고건수는 한 국가의 약물감시 선진화 수준 을 보여주는 양적 지표라고 볼 수 있다. 반면, 질적 측면의 개 선은 여전히 숙제로 남아있다. 2016년 부작용보고 자료를 활용 하여 의료기관, 약국, 소비자 및 제약사의 부작용보고자료의 완 결성을 평가하였을 때, 의료기관의 충실도 점수는 95점으로 상 당히 높았던 반면에 약국의 충실도 점수는 85점 수준으로 개선 이 필요함을 시사하였다.
24)부작용보고의 완결성을 높이는 것과 더불어, 중대한 부작용, 그리고 기존에 알려지지 않은 새로운 부작용을 많이 보고하는 방향으로의 개선 역시 함께 병행되어야 한다. 한약에 대한 부작 용신고가 활발하지 않은 것 또한 우리나라 부작용보고제도의 취 약점이었는데, 이를 개선하기 위하여 한국의약품안전관리원에서 는 2020년 한약(생약)제제에 대한 지역의약품안전센터 운영 입 찰을 공고하였다. 향후 우리나라 자발적 부작용신고체계는 의약 품뿐만 아니라 한약에 대한 부작용 관리까지 포괄하는 전 방위 적인 제도로 자리매김할 것이라 기대한다.
현재 약사법 68조의 8(부작용 등의 보고)에는 ‘약국개설자와 의료기관 개설자는 의약품 등으로 인하여 발생하였다고 의심되
는 유해사례로서 총리령으로 정하는 중대한 질병장애사망 사례 를 알게 된 경우에는 식품의약품안전처장이 정하는 바에 따라 의약품안전관리원장에게 보고하여야 한다.’라고 명시되어 있다.
지역약국, 병원약국 등 임상현장에 있는 약사들은 대한약사회 지역의약품안전센터 혹은 관할지역의 지역의약품안전센터로 지 정된 병원을 통하여 부작용보고에 동참할 수 있으며, 혹은 직접 한국의약품안전관리원에 보고할 수도 있다. 부작용보고의 양적, 질적 향상을 도모하기 위하여 약사들의 더욱더 활발한 참여가 요구된다.
한국의약품안전관리원에서는 의료기관, 약국, 소비자 및 제약 회사로부터 수집된 부작용보고자료를 이용하여, 능동적 약물안 전관리의 일환으로 데이터마이닝기법을 적용하여 실마리정보를 산출하고 있다. 신약 혹은 안전성 이슈가 있는 의약품을 선정하 여 실마리정보를 탐색하고 그 결과를 허가사항에 반영하거나, 전문가 및 소비자에게 공개되는 안전정보교류의 근거자료로 활 용하고 있다.
의약품안전원뿐만 아니라, 학계에서도 국내 부작용보고자료를 활용한 능동적 약물안전관리에 동참하고 있다. 2019년 항우울제 인 플루옥세틴의 출혈 부작용이 실마리정보로 파악되는지 살펴 보기 위하여 case/non-case 접근법을 활용한 연구 결과, 노인에 서 플루옥세틴으로 인한 출혈 부작용은 다른 부작용과 비교할 때 약 2.3배 높은 것으로 나타났다.
25)부작용보고자료를 활용한 연구는 백신의 실마리정보 개발에도 적용할 수 있다. 2020년 폐 렴구균 백신에서 다당 백신과 단백결합 백신의 안전성 평가 결 과, 다당 백신은 어린이의 경우 ‘열’이, 성인의 경우 ‘주사 부위 반응’이 가장 다빈도 이상반응이었으며, 단백결합 백신은 ‘급성 인두염이 가장 흔한 이상반응으로 나타났다. 또한 저혈압을 포 함한 13개 이상반응은 기존에 보고되지 않은 새로운 부작용인 것으로 나타나, 이에 대한 추가적 모니터링의 필요성을 시사하였다.
26)2) 능동적 약물안전관리
자발적 부작용신고제도는 시판 전 파악하기 힘든 소수의 부
작용과 장기간 노출 시 발생할 수 있는 부작용을 확인하는 등
매우 중요한 역할을 하지만, 보고된 데이터에만 의존하므로 과
소보고가 큰 문제점으로 작용한다. 또한 보고된 사례가 정확하
지 않거나 주관적일 수 있고, 실제 약물 노출된 인구집단의 규
모를 정확히 파악하기 어렵다. 따라서 이러한 단점을 보완하기
위해 보건의료빅데이터 등을 활용한 능동적 약물안전관리가 병
행되어야 하며, 좀 더 심도있는 약물과 부작용 발생간의 인과성
평가가 필요한 경우에는 코호트연구, 환자-대조군연구 등의 약
물역학연구 수행을 통하여 과학적 근거를 생성할 수 있다. 우리
나라에서는 2000년에 환자-대조군연구를 통해 PPA 함유 감기약
과 출혈성 뇌졸중 발생간의 인과성을 규명하였고, 연구결과는
PPA 함유 감기약 판매를 중지하는 정책을 결정하는데 핵심적인
과학적 근거가 되었다. 당시 연구에서는 신경과 및 신경외과에
내원한 출혈성 뇌졸중환자를 모집하고, 같은 병원을 방문하였으
나 출혈성 뇌졸중환자가 아닌 환자들 및 지역사회에 거주하는
건강한 사람들 가운데 환자와 성이 같고 연령이 2세 이내인 사 람을 대조군으로 짝짓기하여, PPA 복용 여부 및 교란변수에 대 한 면접조사를 시행하였다. 연구결과 PPA 복용이 14일 이내인 경우 출혈성 뇌졸중 위험이 2.14배 상승하였으며, 3일 이내 복 용한 경우 5.36배까지 상승하였다.
27)최근에는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 국립암센터, 질병관리본부 등 보건의료빅데이터를 활용한 약물역학연구의 수 행이 더욱 활발해지고 있다. 우리나라의 보건의료빅데이터는 유 전체데이터, 의료보험청구/행정 데이터, 각종 조사 데이터, 통계 청 데이터 등 다양하며, 민간영역, 즉 의료기관, 개인기업단위에 서의 임상 데이터, 문헌/임상지침 데이터, 웹/소셜 네트워킹 데 이터 등 다양한 자료가 존재한다.
28)2019년에 만들어진 보건복 지부의 보건의료빅데이터 플랫폼을 이용하여 데이터간 연계를 통한 연구도 더욱 활발해지고 있다.
29)데이터 연계를 통하여 특정 약물복용으로 인한 암 발생, 특정 백신 접종으로 인한 이상반응 발생 등에 관한 인과성 평가를 수 행할 수 있다. 2015년 1월 28일에 발효된 개정 약사법 제68조 의 7에 자료제공의 요청이 추가되어 의약품안전원에서는 자료 를 연계하여 분석할 수 있는 기반이 구축되었다. 이 법의 3항에 서는 ‘의약품안전관리원장은 식품의약품안전처장이 복수의 기관 또는 사람이 보유한 자료를 통합하여 분석할 필요가 있다고 승 인한 경우에는 개별식별이 가능한 부분을 포함한 자료를 제출 받아 자료의 통합작업을 수행할 수 있다’ 라고 기술하고 있다.
민간단위에서 개별병원의 EMR 자료와 보험청구자료 간 연계 를 통해서도 환자의 세부적인 임상정보 파악이 가능하다. 하지 만 주민등록번호를 병원 외부로 반출하는 것이 원칙적으로 금 지되어 있고, 설령 공공목적의 사유가 있다 하더라도 만간영역 인 개별병원마다 외부반출 및 연계 관련 정책이 상이하여 자료 연계를 통한 인과성 평가에 애로사항이 많다. 즉, 공공분야의 데 이터 연계는 법적 허용범위 내에서만 제한적으로 이뤄지고 있 으며, 민간 영역에서의 의미있는 임상데이터를 국가적으로 연계 하기 위해 필요한 물리적, 제도적 기반은 현실적으로 갖추어져 있지 못하다.
30)2019 년 8월 “첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지 원에 관한 법률”이 통과되어, 장기추적 의무가 부과되는 바이오 의약품에 대하여 15년 동안 암, 면역학적 이상반응 등 지연성 이상반응에 대한 인과성 평가를 의무적으로 수행하도록 하였으 며, 이에 환자등록 자료의 구축이 특히 활발해질 것으로 보인다.
또한 2020년 1월에는 “데이터 3법”, 즉 개인정보보호법, 정보통 신망법, 신용정보법 등에서 데이터 이용 활성화를 위한 가명정 보의 개념 도입 등이 제안됨에 따라, 향후 데이터 연계 및 활용 에 관한 법적 기반은 이전보다 더 탄탄해졌다고 볼 수 있다. 개 인정보를 충분히 보호하면서 데이터들의 연계분석을 통하여 과 학적인 약물 안전성 정보를 확보하여 약물안전과 환자안전 수 준 향상에 활용할 수 있게 될 것이다.
결 론(Conclusion)
페니실린 발견으로 시작된 현대 의약품 역사의 시작 이래 1 세기 정도의 짧은 기간 동안 많은 신약이 개발되어 왔고, 이와 더불어 의약품을 바라보는 보건의료 패러다임도 빠르게 변화하 고 있다. 이를 6단계의 패러다임 변화로 정리할 수 있는데, 1단 계: 의약품의 안전성/효능, 2단계: 약물사용으로 인한 비용절감, 3단계: 의약품의 가치, 4단계: 환자안전과 보호, 5단계: 실제 환 자경험과 효과, 6단계: 맞춤의료이다.
31)특히, 4단계의 환자안전 패러다임은 앞서 언급한 미국 의학한림원의 보고서 발표 이후, 의료제도 내에서 의료사고 및 약화사고 예방사업이 중대한 과 제로 부상함에 따른 것이었다. 이는 본 원고에서 기술한 자발적 부작용신고제도와 능동적 약물감시뿐만 아니라, 의료기관 내 약 화사고를 예방하기 위한 정보화시스템의 도입과 각종 오류를 최 소화하기 위한 가이드라인의 발간 등을 포함한다.
그러나 약물사용으로 인한 부작용 발생 규모와 원인 파악을 위한 연구는 여전히 부재한 상황이다. 2017년 APEC 지역에 있 는 15개 국가를 조사한 결과에 따르면, 약물사용으로 인한 부작 용 발생 규모를 국가적 통계로 가지고 있는 나라는 미국 외에 없는 것으로 나타났다. 하지만 미국의 경우에도, 국가 단위의 통 계는 아닌 것으로 확인되었다.
32)다만, 2019년 발표된 국내 연 구에서는 30개 병원의 응급실 방문환자들의 의무기록조사를 통 하여, 부작용 발생으로 인한 응급실 방문 이후 평균 의료비용이 26% 증가하는 것으로 확인되어, 부작용 발생으로 인한 상대적 인 비용 증가를 확인할 수 있었다.
33)향후 추가연구를 통하여, 전체 인구집단에서의 부작용 발생 규모 추정과 원인 파악이 이 루어져야 할 것이다.
2009년 약대 6년제 시행과 함께 임상약학과 사회약학이 강화 되었고, 이에 약물역학적인 개념과 주요 연구설계의 원리 및 연 구에 적용하는 방법 등이 약사 양성교육에 필수과목으로 포함 되었다. 우리나라에서는 환자안전사고의 원인분석 및 예방을 위 하여 여러 관련 기관에서 환자안전 향상을 위하여 노력하고 있 다. 한국의약품안전관리원, 의료기관평가인증원, 한국의료분쟁조 정중재원 등 공공기관에서는 약물의 안전한 사용, 의료기관 단 위에서의 환자안전 향상을 위한 인증평가 등을 목적으로 관련 업무를 수행하고 있다. 그뿐만 아니라, 약물역학위해관리학회 및 대한환자안전학회 등 약물 부작용 예방을 비롯한 환자안전 분 야에서는 여러 분야의 전문가들이 학회를 구성하여 환자안전 관 련 교육 및 연구에 매진하고 있다. 각 관련 기관 및 전문가 그 룹은 환자중심의 근거기반의료를 제공할 수 있도록 앞으로도 지 속적으로 노력하여야 할 것이다.
Conflict of Interest
저자들은 본 논문과 관련하여 이해상충 관계가 없음을 선언합니다.
References
