Carotid Endarterectomy for Carotid Stenosis : Experience of 19 Cases

KISEP Clinical Researches J Korean Neurosurg Soc 30：：：：284-294, 2001

경동맥 내막 절제술：19례의 임상 경험

서울대학교 의과대학 신경외과학교실

김재용·오창완·정영섭·권오기·한대희

= Abstract =

Carotid Endarterectomy for Carotid Stenosis：：：： Experience of 19 Cases

Chae-Yong Kim, M.D., Chang-Wan Oh, M.D., Young Seob Chung, M.D., O-Ki Kwon, M.D., Dae Hee Han, M.D.

Department of Neurosurgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

bjective：Stroke is leading cause of death and more importantly it is cause of serious disability. The effective treatment of acute ischemic stroke still remains a challenge to modern medicine. Recent clinical trials have shown that carotid endareterctomy(CEA) provide overwhelming benefits compared with medical therapy in pre- venting subsequent stroke for symptomatic carotid stenosis. For the asymptomatic ones, the data are less compelling, but highly suggestive that CEA do have benefits in properly selected patients.

Materials and Methods：To investigate the clinical manifestations of carotid stenosis and results of CEAs, authors analyzed retrospectively 19 CEAs in 16 patients from June 1986 to June 1999. Age of patients ranged from 55 to 76 years(median, 66) and male to female ratio was 14 to 2. The duration of follow-up was 1 to 144 months (median, 26). All of CEAs were done on the side of stenosis more than 80% and bilateral CEAs were done in three.

Six CEAs were performed in asymptomatic patients.

Results：Seventeen of 19 CEAs showed excellent results and complication rate was low although ipsilateral ischemic stroke occurred in two.

Conclusion：CEA may be a valuable surgical treatment for ischemic stroke caused by carotid stenosis and also for prevention of stroke of asymptomatic patients with carotid stenosis.

KEY WORDS：Carotid stenosis・Carotid endarterectomy・Complication.

서 론

뇌졸중은 3대 사망 원인의 하나이며 다른 질환들에 비하 여 심한 장애를 초래하여 국민 보건 정책에 있어 중요한 사 안의 하나이다. 미국에서는 연간 50만명 이상의 뇌졸중 환 자가 발생하며 이들 중 경동맥 질환이 20~30%를 차지한

다고 한다⁷⁾. 우리 나라의 경우 허혈성 뇌졸중 보다 출혈성 뇌졸중이 더 많은 분포를 나타내며 허혈성 뇌졸중에서도 두개강내 뇌혈관 질환이 상대적으로 많은 특징을 보인다.

그러나 최근에는 비침습적 진단 기법의 발달, 의료진의 관 심 증가, 식생활을 비롯한 국민 생활 습관의 서구화 그리고 생활 수준 향상에 따른 건강에 대한 지식 수준 향상에 의 하여 점차 두개강외 경동맥 질환의 발생과 진단이 증가하 고 있는 것으로 추정되며, 앞으로도 더욱 증가할 가능성이 클 것으로 예상된다.

1954년, Eastcott 등⁵⁾에 의해 경동맥 협착에 의한 허혈 성 뇌졸중의 예방법으로 경동맥 내막 절제술이 소개되어 성

OOOO

*본 논문의 요지는 1998년도 한국뇌혈관질환연구회 연수강좌에서 발표 되었음.

*본 연구는 서울대학교병원 1999년도 일반연구비의 지원에 의해 이루 어진 것임.

김재용·오창완·정영섭·권오기·한대희

공적으로 시술이 이루어졌으며, 잠재적인 색전증의 원인을 제거하고 뇌혈류를 개선함을 이론적 근거로 하였다. 동측에 신경학적 증상이 있는 중증 경동맥 협착에 있어서 경동맥 내막 절제술이 약물 치료보다 허혈성 뇌졸중 예방에 탁월 하다는 것이 여러 임상 연구에서 밝혀져 있지만6)15)18)22)

, 증 상이 없는 경동맥 협착증의 경우는 아직도 명확한 결론이 내려져 있지 않은 상태이다^1)7)16)24). 혈류역학적으로 심각 한 경동맥 협착이 있지만 증상이 없는 환자에 있어서도 연 간 뇌졸중이 일어나는 비율은 2~5% 정도로 알려져 있으 며⁶⁾, 증상 유무와 상관없이 완전 폐쇄로의 진행은 예측이 불가능하고, 만약 일어난다면 그 결과는 매우 심각하기 때 문에 위험 인자에 대한 면밀한 분석과 위험도가 높은 환자 군의 선별이 무엇보다도 중요하다고 하겠다.

현재 국내에서도 적지 않은 수의 경동맥 내막 절제술이 시행되고 있는 것으로 추정되며 신경외과 뿐만 아니라 다 른 혈관외과의들에 의해서도 상당수 시행되고 있으나 아직 국내의 환자 숫자, 임상 양상의 특징, 수술 결과 등이 정 확하게 밝혀져 있지 않다. 저자들은 치험례를 중심으로 국 내 경동맥 협착 환자의 임상 양상과 수술 결과를 정리하 여 경동맥 내막 절제술의 적응증, 수술 전 위험 인자의 평 가, 수술 기법, 합병증과 이의 예방법 등과 함께 소개하고 자 한다.

대상 및 방법

1986년 6월부터 1999년 6월 사이에 16예의 경동맥 협 착 환자에서 19회의 경동맥 내막 절제술을 시행하였다. 환 자의 연령 분포는 55세에서 76세(중앙값, 65)였고 남녀비

는 14 대 2였다. 수술 후 추적관찰 기간은 마지막 외래 방 문일을 기준으로 하였으며 3개월에서 144개월(중앙값, 12) 이었다. 환자의 병력 기록지, 방사선학적 검사 및 핵의학 검사 결과를 후향적으로 분석하였다.

결 과

1. 임상 양상

60세 이상의 고령 환자가 63%를 차지하였으며 남자 환 자가 88%를 차지 하였다. 수술 전 증상 별로 나누어 보면, 일과성 허혈 발작 환자가 9예, 1개월 이상된 안정화된 뇌졸 중 환자가 6예였고, 한 예에서 두통 등 비특이적 증상으로 수술을 시행하였다. 수술전 11예의 환자에서 경동맥 이상음 이 관찰되었고, 신경학적 결손이 있는 상태에서 수술을 받 은 환자는 7예(44%)였다. 한가지의 위험인자를 가진 2예 의 환자를 제외하고 나머지는 두 가지 이상의 뇌졸중의 위 험인자를 가지고 있었다. 4예의 환자에서 심장 질환이 동반 되었고, 1예는 관상동맥우회이식술(coronary artery bypass graft；CABG)을 받은 과거 병력이 있었다.

2. 방사선학적 검사

뇌 자기공명영상 검사 상 1예의 환자를 제외하고 모두 혈 류 감소 또는 색전증에 의한 뇌경색 소견이 동측 뇌에서 관 찰되었다. Diamox(acetazolamide)를 이용한 뇌 단일광자 단층촬영(brain SPECT) 검사는 14예에서 시행되었고, 13 예의 환자에서 동측 또는 양측에서 뇌경색 부위와 일치하는 부위의 부분적 혈류 감소 및 뇌 혈류 예비력의 감소 소견 을 보였다.

Fig. 1. (case 5) Left：FLAIR image of brain MRI showing old infarction in the borderline of left anterior cerebral artery and middle cerebral artery. Center：More than 90% stenosis of extracranial portion of left internal carotid artery(ICA) is definite on preoperative neck vessel study, conventional transfemoral angiography. Right：Computerized tomographic angiography 1 month after carotid endarterectomy of same patient demonstrating the patent lumen of left ICA(arrow).

경동맥 내막 절제술：19례의 임상 경험

A A A A

B BB B

C CC C

Fig. 2. (case 3) A：Preoperative con- ventional transfemoral carotid angiography(TFCA)；right side is symptomatic one and left is asymptomatic one. The degree of stnosis is 90% and 85%, resp- ectively. B：Postoperative TFCA (1 month)；the diameter of internal carotid artery(ICA) is normalized bilaterally. C：Post- operative magnetic resonance angiography(MRA；2 years)；

patent lumens of both ICAs are clarified.

김재용·오창완·정영섭·권오기·한대희

뇌혈관조영술(TFCA)은 모든 환자에 시행하였다. 뇌혈 관촬영술상 경동맥 협착의 비율은 협착 부위에서 가장 좁 은 부위의 직경을 정상 경동맥의 직경으로 나누어 계산하 였고,“정상직경”은 협착 부위의 바로 원위부의 직경을 기 준으로 하는 방법¹⁰⁾을 사용하였다. 환측에서 1예를 제외하 고 모두 80% 이상의 경동맥 협착을 보였으며, 양측 경동 맥이 모두 70% 이상의 중증 협착을 보인 경우가 5예, 반 대편 경동맥 폐쇄가 동반된 경우는 1예, 반대측 중뇌동맥 기 시부 폐쇄가 동반된 경우는 2예였다.

3. 수술 방법

19회의 수술은 현미경을 이용한 미세 경동맥 절제술을 시행하였고 전신 마취 하에서 이루어졌다. 수술 중 감시는 기본적인 활력 징후 감시기구와 함께 중심정맥압감시를 시 행하여 8~10cmH2O의 중심정맥압을 유지하였고 Swan- Ganz 도관은 삽입하지 않았다. 신경과에서 뇌파 기록 및 감시를 하고 마취과에서 두피 혈관 산소 분압 측정(scalp oxymetry)을 시행하였다. 경두개 초음파 감시 장치를 이 용한 뇌혈류 측정은 시행하지 않았다. 수술 중 이산화탄소 분압은 30~39mmHg를 유지하였고, 경동맥 결찰시 뇌 보 호를 위하여 penthobarbital을 사용하였다. 수술 중 혈압은 dopamine과 ephedrine을 이용하여 수축기 혈압을 수술 전 평상시 수준으로 유지하였다.

총경동맥 이분점 주위를 박리하기 전에 경동맥동에 대한

조작으로 서맥과 혈압 강하를 방지하기 위해 lidocaine을 경 동맥동에 직접 주사하였으며 내막 절제 후 봉합시 정맥 이 식편이나 인공 혈관 조각편 등은 사용하지 않고 단순 일차 봉합을 원칙으로 하였고, 원위부와 근위부로부터 양측에서 연속으로 봉합하여 중앙 부위에서 양측 실을 결찰하였다.

양측 경동맥 내막 절제술을 시행한 환자가 3예(증례 2, 3, 12)이었고 이들은 모두 일측만 증상이 있었고 반대편은 증상이 없었다. 한 명의 환자(증례 1)는 내경동맥 원위부 에서의 역류가 없어 수술을 중단하였으며, 이는 혈관촬영술 후 수술 받기 전에 내경동맥 폐쇄가 진행한 것으로 생각된 다. 반대편 중뇌동맥 폐쇄가 있고 그것에 의하여 증상이 있 었던 한 환자(증례 8)는 중뇌동맥-얕은측두동맥 문합술 (MCA-STA anastomosis)과 EDAS(encephalo-duroar- terio-synangiosis)를 동측에 함께 시행하고 증상이 없는 반 대편 중증 경동맥 협착에 대한 경동맥 내막 절제술을 1개 월 후에 시행하였다. 증상이 없는 협착증에 대한 수술은 6회 였고 경동맥 단락(shunt)을 시행한 경우는 3회였다.

4. 수술 후 처치

수술 후 중환자실에서 24 내지 48시간 동안 집중 감시하 며 관찰하였고, 48시간 동안 heparin의 지속적 정맥 주입을 시행하였으며 수술 상처의 출혈이 많은 경우 heparin 주사 를 중지하고 항혈소판 제제를 경구 복용 시켰다. 그 밖의 환 자들은 heparin 주사가 끝나면 항혈소판 제제를 투여 하였다.

Fig. 3. (case 8) Left：Preoperative TFCA showing more than 90% asymptomatic stenosis of extracranial portion of left internal carotid artery(ICA). Center：Total occlusion of right middle cerebral artery with extracranial carotid stenosis. Carotid stenosis is considered as the cause of stroke. Right：Right superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis (arrow) and encephalo-duro-arterio-synangiosis(EDAS) were performed on the symptomatic right side. One month later, carotid endarterectomy for asymptomatic severe stenosis of left ICA was done successfully.

경동맥 내막 절제술：19례의 임상 경험

Follow-up 12 years, IM F/U due to angina no major stroke 6 years, no TIA 3 years, no TIA patent bilat ICA in MRA 2 years, no TIA → expired due to massive infarct 1 year, full recovery, patent lt ICA in CT-angio 1 year, no TIA, patent lt ICA in CT-angio 1 year, no TIA 1 year, no TIA, increased vascular reserve in F/U SPECT 10 months, no TIA increased vascular reserve in F/U SPECT 11 months, no TIA 1 year. no TIA 1 year, no TIA

Medication ASA 300mg/d persantin 50mg/d ASA 300mg/d Ticlid 500mg/d Coumadin → discontinued by himself Ticlid 500mg/d ASA 300mg/d ASA 300mg/d ASA 300mg/d Ticlid 500mg/d Coumadin 8mg/d Ticlid 500mg/d Ticlid 500mg/d

Postop morbidity None None Trnsient vocal cord palsy None None None Hemiparesis, motor dysphasia None Wound hematoma None None None

Operation Lt CEA： O & C (no back flow) ① Lt CEA ② Rt CEA* ① Lt CEA ② Rt CEA* Rt CEA (shunt) Lt CEA Lt CEA Lt CEA ① Rt MCA-STA anast & EDAS, ② Lt CEA* Rt CEA* Rt CEA (shunt) Rt CEA ① Lt CEA ② Rt CEA*

Brain SPECT Not performed Not performed Lt BG perfusion↓ Rt parietal reserve↓ Lt MCA perfusion↓ reserve↓ Lt MCA reserve↓ Lt MCA reserve↓ Rt MCA reserve↓ Rt MCA perfusion↓ reserve↓ Bilateral MCA perfusion↓ reserve↓ Perfusion defect(-) Bilateral MCA perfusion↓ reserve↓

Stenosis(%) in TFCA Rt ICA(0%) Lt ICA(99%) Rt ICA(90%) Lt ICA(95%) Rt ICA(90%) Lt ICA(85%) Rt ICA(90%) Lt ICA occlusion Rt ICA(20%) Lt ICA(90%) Rt ICA(10%) Lt ICA(85%) Rt ICA(40%) Lt ICA(80%) Rt M1 occlusion Lt ICA(90%) Rt ICA(99%) Lt ICA(50%) Rt ICA(95%) Lt ICA(95%) Rt ICA(80%) Lt ICA(20%) Rt ICA(80%) Lt ICA(80%)

Findings of MRI Not available Bilateral multiple subcortical infarcts lt MCA infarct Lt MCA-PCA border zone infarct Bilateral multiple subcortical infarcts Lt MCA-ACA border zone infarct Bilateral multiple subcortical infarcts Bilateral multiple subcortical infarcts Bilateral multiple subcortical infarcts (rt>lt) Rt MCA-PCA border zone infarct Lt MCA multiple infarcts No definite infarct Lt MCA-PCA border zone infarct

Risk factors HTN, alcohol, smoking, angina HTN(5yrs), obese, angina HTN, DM, smoking, alcohol HTN, arrhythmia (Af) Alcohol None HTN, alcohol, smoking, angina HTN, alcohol, smoking DM DM,alcohol smoking HTN HTN

Neurologic examination Free bruit：NA Free bruit：+, bilateral Free bruit：+, bilateral Free bruit：+, right Rt U/E gr III bruit：+, left Rt U/E gr IV+, dyarthria bruit：+, left Free bruit：+, left Free bruit：none Free bruit：none Gerstmann feature, Lt hemiparesis gr IV- bruit：+, bilateral Mild dysarthria, bruit：+, right Rt hemiparesis gr IV+, bruit：+, bilateral

Symptoms (onset, frequency) TIA(11 MA, ×7) ：Rt hemiparesis aphasia, TIA(2 MA, ×4) ：Rt U/E weakness aphasia TMB(10 YA, >×10) TIA(14 MA, >×10) ：Rt U/E weakness TIA(1 MA, ×4) ：Lt hemiparesis stroke Hx(+；20YA) Stroke(1 MA) ：dysphasia, Rt U/E weakness Stroke(8 MA) ：dysarthria, Rt U/E weakness TIA(2 MA, ×4) ：Rt hemiparesis TIA(3 MA, ×3) ：Lt U/E weakness Headache and dizziness (14 MA) Stroke(1 MA) ：Lt hemiparesis TIA(1 MA, ×1) ：Lt hemiparesis Stroke(45 DA) ：Rt hemiparesis

S/A (yrs) M/58 F/68 M/55 M/60 M/68 F/57 M/64 M/56 M/75 M/59 M/55 M/76

Table 1

. Sum

mary of 16 patients who underwent Carotid Endarterectomy No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

김재용·오창완·정영섭·권오기·한대희

수술 직후 동측의 뇌허혈 증상을 보인 두 명의 환자는 증 상이 나타나자 즉시 경두개 초음파를 이용하여 경동맥과 두 개강 내의 혈관 폐색이 없는 것을 확인하는 동시에 전산화 단층촬영과 확산 자기공명 영상촬영(diffusion MRI)을 이 용하여 두개강내 출혈이 없으며 뇌 허혈 상태임을 확인하였 다. 그 후 급성 뇌경색 환자에 합당한 내과적 치료를 집중 적으로 실시하였다.

5. 수술 성적

수술에 의한 사망례는 없었으며 수술 후 2년 지나 뇌경색 으로 사망한 환자와 수술 직후에 동측에 신경학적 결손이 생긴 2예를 제외하고는 현재까지 증상이 재발되거나 동측 에 뇌졸중이 발생한 예는 없다. 일과성 뇌허혈 발작이 있던 환자들은 수술 후 증상이 사라졌고, 편마비나 언어 장애가 있던 환자들은 호전되어 좋은 결과를 보였다.

수술 후 단일광자단층촬영을 시행하여 동측의 혈류증가와 예비력 복원을 확인 한 예가 3예, 추적 관찰 중 자기공명혈 관촬영술(MRA) 혹은 전산화단층 혈관촬영술(computed tomgraphic angiography)를 시행하여 경동맥 내강의 개 통성은 4예에서 확인하였다.

모든 환자는 수술 후 ticlopidine 이나 aspirin등 항혈소 판제제를 복용하고 있으며, 한 환자(증례 4)가 수술전 주증 상인 일과성 허혈 발작이 수술 후 소실되어 잘 지내다 자의 로 항혈소판제제 투약을 중지하였고 외래 추적 관찰도 중단 하고 있다가 얼마 후 치명적 뇌경색이 발생하여 사망하였다.

수술 부위 혈종으로 상처 재봉합을 한 경우가 1예(증례 9) 있었고, 일과성 성대 마비가 생겼다가 완전히 회복된 경우 가 1예(증례 3) 있었다. 수술 후 동측의 허혈성 신경학적

Follow-up 8 months, no TIA 4 months, no TIA 3 months, no TIA, patent bilateral ICAs in MRA 4 months, no TIA improved vascular reserve in F/U SPECT

Medication Ticlid 500mg/d Ticlid 500mg/d Ticlid 500mg/d ASA 300mg/d

Postop morbidity None None Hemiparesis, motor dysphasia None

Operation Lt CEA* (shunt) Rt CEA Lt CEA Rt CEA

Brain SPECT Rt MCA perfusion↓ reserve↓ Rt MCA reserve↓ Lt ACA, MCA perfusion↓ reserve↓ Rt MCA, PCA perfusion↓ reserve↓

Stenosis(%) in TFCA Lt ICA(90%) Rt M1 occlusion Rt ICA(95%) Lt ICA( 0%) Rt ICA(50%) Lt ICA(95%) Rt ICA(60%) Lt ICA( 0%)

Findings of MRI Rt MCA infarct Rt MCA-PCA border zone, Rt BG infarct Lt MCA, PCA infarct, Rt BG old infarct Rt MCA-PCA border zone, Rt BG infarct

Risk factors HTN, alcohol previous TIA HTN, alcohol, smoking Previous stroke, smoking HTN, DM, smoking, alcohol

Neurologic examination Lt hemiparesis gr II-III bruit：+, bilateral Free bruit：+, right Rt hemiparesis gr IV+ bruit：none Free bruit：none

Symptoms (onset, frequency) Stroke(1 MA) ：Lt hemiparesis, dysarthria TIA(2 MA, ×1) ：Rt hemiparesis dysarthria Stroke(2 MA) ：Rt hemiparesis, aphasia TIA(3 MA, ×1) ：Lt U/E weakness

S/A (yrs) M/72 M/71 M/72 M/68

Table 1

. Conti

nue No. 13 14 15 16 anast：anastomosis, ASA：aspirin, BG：basal ganglia, CT-angio：computerized tomographic angiography, DM：diabetes mellitus,EDAS：encephalo-duro-arterio- synangiosis, F/U：follow-up, HTN：hypertension, Hx：history, lt：left, MA：month ago, NA：not available, O&C：open and closure, rt：right, TIA：transient ischemic attack, TMB：transient mono-occular blindness, U/E：upper extremity, YA：year ago, *：asymptomatic side

Table 2. Summary of complications of Carotid Endarterec- tomy of 16 patients who underwent CEA

Complicatons Number of Patients Cerebral infarction 2

Introperative 0

Postoperative 2

Intracerebral Hemorrhage 0 Myocardial Infarction 0

Wound 1

Hematoma 1

Infectiom 0

Cranial Nerve Injury 1

Hypoglossal 0

Vagus 1

Facial 0

Greater Auricular 0

Glossopharyngeal 0

경동맥 내막 절제술：19례의 임상 경험

결손이 발생한 경우가 2예(증례 7,15) 있었으며 둘 다 좌 측 경동맥 내막 절제술을 시행하였던 경우이고 최종 추적 관찰 시 1예(증례 7)는 편마비와 언어 장애가 크게 호전되 었으며 다른 1예(증례 15)는 수술 직후보다는 호전되었으 나 현재 재활 치료를 받고 있다. 수술 중 뇌허혈에 의한 것 으로 판단되나 정확한 원인은 밝혀지지 않았다.

19회의 경동맥 내막절제술을 시행한 16명의 환자에 대 한 임상 양상, 수술 내용 및 결과는 Table 1에, 합병증은 Table 2에 정리하였다.

고 찰

1. 경동맥 협착 환자의 임상양상과 위험 인자의 평가 죽상동맥경화증에 의한 경동맥 협착증이 있는 환자는 대 개가 고령이며, 뇌졸중의 위험인자를 가지고 있으며 관상 동맥 질환이 흔히 동반된다. 본 연구의 경우에도 환자들은 55세 이상으로 중앙값이 65세의 고령이었고 70세 이상이 5명(31%)이었다. 고령 인구가 지속적으로 증가되고 있으 므로 경동맥 협착 환자는 더욱 증가할 것으로 예상된다. 관 상동맥 질환은 25%에서 나타나 적지 않은 수치임을 알 수 있다. 남녀비가 크게 차이나는 것은 모집단의 크기가 작아 통계적 의미를 부여하기는 힘들지만 앞으로 지속적으로 관 찰 해보아야 할 것이며 한국인의 특징이 될 수도 있을 것 으로 생각된다.

수술 전 수술에 대한 저위험군의 환자를 선별하는 것이 무엇보다도 중요하며 이것이 경동맥 내막 절제술의 성공율 을 높이는 길일 것이다. 특히 증상이 없는 경동맥 협착증의 경우 더욱 중요하다. 가장 관심을 두어야 할 부분은 심혈관 계에 대한 평가로 모든 경동맥 협착 환자는 심장 기능에 대 한 평가를 철저히 해야한다. 증상이 있는 관상동맥 질환이 있는지, 최근 6개월 이내에 심근경색이 있었는지, 중증의 말초혈관 질환이 있는지, 류마티스성 심질환의 유무, 울혈 성 심부전의 유무, 중증의 고혈압이 있는지 등을 살펴보아 야 하며, 만성 폐쇄성 폐질환, 당뇨, 고지혈증, 비만 유무 등 도 평가하여야 한다. 저자들의 환자군의 경우 4분의 1에 해 당되는 4명의 환자가 심장 질환이 있었고 75%인 12명의 환자는 고혈압이 있는 심혈관계가 불안정한 상태였다. 순환 기 내과와의 협조와 더불어 철저한 심혈관계의 평가와 사전 조치가 필요하다. 저자들의 19회의 수술 중 심혈관계로 인 한 합병증이나 수술 후 후유증은 없었다.

2. 경동맥 내막 절제술의 적응증

경동맥 내막 절제술의 시행에 있어 가장 중요한 것 중 하

나가 어떤 환자에게 시행할 것인가를 결정하는 것이다²⁹⁾. 경동맥 협착의 위험성과 수술의 필요성을 환자에게 올바르 게 이해시키고 적극적인 자세로 수술에 임하고 수술에 의한 합병증을 최소화하려는 노력을 하는 것이 중요하며 이를 위 해서는 수술 적응증을 정확히 이해하여야 한다.

경동맥 내막 절제술은 아주 다양한 임상 발현 형태와 해 부학적 병소에서 적용되어 왔다. 적응증은 크게 환부 동측 의 신경학적 증상이 있는 증상형 경동맥 협착과 증상이 없 는 비증상형 경동맥 협착의 두가지로 나눌 수 있다. 이들 두 형태를 기준으로 1990년대 초반까지 미국과 유럽에서는 경동맥 내막 절제술에 대한 다수의 전향적, 무작위적 임상 연구를 진행하여 그 결과를 발표한 바 있다. 증상이 있는 경 동맥 협착의 경우, ECST(the European Carotid Surgery Trial)⁶⁾에서는 중간 정도의 협착군은 수술군과 비수술군 사 이의 차이가 없었고 중증 협착군에서는 수술적 치료가 뇌졸 중의 예방에 도움이 되었다. 이들 연구에서는 앞서 기술한 것과는 달리 경동맥 협착의 비율을 계산할 때 협소 부위 원 위부 내경이 아니라 경동맥의 최대 직경에 대한 최대 협소 부위의 내경의 비율을 이용했으므로 다른 연구의 결과와 비 교할 때 고려해야 한다. NASCET(the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)¹⁸⁾의 결과 는 659명의 환자를 대상으로 하여 30~69%의 중등증 협 착군과 70~99%의 중증 협착군으로 나누어 수술군, 비수 술군을 비교하였고 경동맥 내막 절제술은 대뇌반구성 또는 망막성 일과성 허혈 발작이 있거나 경한 정도의 뇌졸중이 있 는 환자가 동측 내경동맥의 중증 협착(70~99%)이 있을 때 매우 큰 도움이 되었다는 것이다. 또다른 대표적인 연 구로 VAST(the Veterans Administration Symptomatic Stenosis Trial)¹⁵⁾의 결과도 같아 수술군이 비수술군에 비교 하여 절대적 위험 감소가 있었다. 이 임상 연구에서는 경두개 도플러(TCD)와 뇌혈관촬영술을 비교하였는데 49% 미만 의 경증 협착군에서 TCD의 정확도가 떨어짐이 밝혀졌다.

증상이 있는 중증 경동맥 협착증에 있어서는 경동맥 내막 절제술이 시행되어야한다는 점에 있어서는 여러 임상 연구 에서 일치된 결과이며 이론이 없는 것으로 생각된다. 하지 만, 경동맥 협착증은 그것이 단독으로만 발생하지 않고 여 러가지 다양한 임상 형태 즉, 반대편 경동맥의 협착 또는 폐쇄, 양측성 경동맥 협착, 두개강내 뇌동맥의 협착과 동반 된 경우 등과 같이 다양한 상황에서 발생하게 된다. 이들 각각의 경우에 따라 가장 적절한 시기와 적절한 수술 방법 을 선택하는 것이 또한 중요하다¹⁷⁾.

양측성 경동맥 협착이 있는 일과성 허혈 발작은 일측에

김재용·오창완·정영섭·권오기·한대희

의한 증상이 있다면 반대편이 더 심한 협착이 아닌 경우 동 측을 먼저 치료하고 양측 모두 증상이 있다면 혈류역학적으 로 더 심한 곳을 먼저 수술하고 반대편은 일정 간격을 두 고 수술한다. 저자들의 경우 3명의 환자에서 증상이 없는 반대측을 성공적으로 수술하였다. 동측 두개강내 뇌혈관 협 착증이 동반된 일측성 경동맥 협착에 의한 일과성 허혈 발 작은 대개의 경우 경부 동맥의 협착이 더 심하며, 경동맥 협 착이 중증이면 경동맥 내막 절제술을 먼저 시행하고 항응고 제제나 항혈소판제제를 이용한 약물치료를 하면서 비침습성 혈관조영술을 시행한 후에 측로 형성 수술(bypass surgery) 등을 고려해야 한다. 저자들의 경우에는 반대측 뇌내동맥의 폐쇄가 동반된 2명의 환자가 있었고 증상도 모두 이들과 관 련된 것이었다. 한 명은 환부에 측로 형성과 함께 간접 혈 관 재생술인 EDAS를 동시에 시행하고 안정화된 후 증상이 없는 중증의 경동맥 협착을 수술하였다. 증상은 수술 후 크 게 호전되었다. 다른 한 명의 환자는 중뇌동맥 폐색은 약물 치료만 시행하고 반대측의 무증상형 경동맥 협착증을 수술 하였고 현재도 약물 치료는 시행하고 있다. 영구적 신경학 적 결손이 있는 뇌졸중 환자에 있어서의 경동맥 협착증의 치료는 경동맥 협착이 중증이면 경동맥 내막 절제술을 시행 하여야 하며 그 시기의 결정이 중요하다. Crowell 등³⁾은 신 경학적 결손이 경미하면 수일 내에 수술을 시행하고, 중등 도 이상의 결손이 있고 뇌 전산화 단층촬영 등의 방사선학 적 검사 상 뇌경색의 소견을 보일 때는 최대한의 회복이 될 때까지 2 내지 3주 또는 그 이상을 기다릴 것을 권유하였 다. 저자들의 경우 중증의 영구적인 신경학적 결손을 보인 경우는 없었다. 경한 정도의 일측 상하지 마비를 보인 6례 의 경우 안정기에 수술을 시행하였고 모두 80% 이상의 중 증의 협착을 가지고 있었다.

반면 증상이 없는 경동맥 협착의 경우는 아직도 이론이 많은 상태이나 이들 중 일부 환자군에서는 경동맥 내막 절 제술이 필요하며 적극적으로 고려되어야하고, 이들을 잘 구 분해 내는 것이 중요하다¹³⁾²⁹⁾. 대표적인 임상 연구인 CA- SANOVA(Carotid artery stenosis with asymptomatic narrowing：operation versus aspirin) study²⁵⁾에서는 경 동맥 협착이 50~90%인(50~70%；경증, 70~90%；중등 증, >90%；중증) 410명의 비증상형 환자를 대상으로 하였 으며 3년 추적 관찰 결과 90% 미만의 협착군은 수술이 도 움이 되지 않았다고 결론 지었다. VAAST(the Veterans Administration Asymptomatic Stenosis Trial)¹⁾의 결과 도 경동맥 협착이 50% 이상인 444명의 비증상형 남성 환 자를 대상으로 하였으며 4년 추적 관찰 결과 동측의 신경 학적 증상 발현은 수술군에서 낮지만(수술군；8%, 비수술

군；20.6%), 동측의 뇌졸중을 포함하여 뇌졸중에 의한 사 망률, 그 외 기타 위험 발생률은 두 군을 비교하면 통계학적 차이가 없었다. 반면 가장 큰 규모의 임상 시험인 ACAS (the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)⁷⁾의 경우 60% 이상의 중증 경동맥 협착이 있는 비증상 환자군 에서 내과적 위험 인자가 적어 수술의 위험이 적다면, 수술 에 의한 사망-합병증 발생률이 3%이내일 때 수술을 권장 하며, 이는 5년간의 동측 뇌졸중 발생률의 현저한 감소를 나타낸다고 결론 내렸다.

Walker²⁷⁾는 비증상형 환자군에서 최근 ACAS의 수술 적 응증의 타당성을 주장하면서, 중증(>60%)의 경동맥 협착 환자에서 3%미만의 수술에 의한 사망-합병증 발생률, 면 밀한 검토에 의한 환자 선정, 위험인자에 대한 적극적이고 철저한 치료를 강조하였다.

협착의 정도, 협착의 진행 여부, 반대측 경동맥의 협착 정 도, 뇌혈류 예비력(cerebral vascular reserve)의 상태, 측 부 순환의 정도, 무증상 뇌경색의 존재 여부, 궤양의 존재 여 부 등을 고려해야 하며 수술에 의한 합병증 및 사망 발생율 이 3~4%를 넘지 않는 저위험군에서 시행하여야 한다²⁶⁾³⁰⁾. 저자들은 19회의 수술 중 6회가 무증상인 중증 경동맥 협 착의 수술이었는데, 3명은 중증의 양측성 경동맥 협착이었 고 2명은 반대측 중뇌동맥 기시부 폐쇄로 인한 동측 증상 에 의한 경우에 반대측 경동맥의 중증 협착을 수술한 경우 였으며 나머지 한 명은 비특이성 증상에 의해 발견된 경우 였다. 6명 모두 합병증 없이 잘 시행되었고 수술한 쪽의 뇌 허혈의 증상도 아직 없는 상태이다.

3. 수술 기법

경동맥 내막 절제술은 죽종과 내막의 완전한 제거도 중요 하지만 수술 자세부터 마취 등 모든 수기와 과정은 수술에 의한 신경학적, 내과적(특히 심장학적) 합병증을 최소화하 는데 초점이 맞추어져야 하며, 실제 수술의 난이도보다는 수 술 중 집도의의 뇌허혈 방지에 대한 관심과 준비, 수술 전 후의 철저한 환자 진료가 더 중요하다고 하겠다.

Donato 등⁴⁾은 국소 마취를 이용한 경동맥 내막 절제술에 대한 우수한 결과를 발표하기도 하였지만 대부분 전신 마취 하에 시행하게 된다. 경동맥 내막 절제술을 위한 마취 시 가 장 중요한 점은 마취 유도와 유지 시 환자의 혈압을 평소 혈 압 또는 이보다 약간 높은 상태를 유지하여 뇌와 심장 관류 를 유지하는 것과 수술 중 뇌허혈을 철저히 감시하고 방지 하여 이에 따른 합병증을 최소화하는 것이다. 저자들은 모 두 전신 마취 하에서 수술을 진행하였고 수축기 혈압은 평 상시 혈압 내지 10%정도 높은 수준을 유지하면서 수술을

경동맥 내막 절제술：19례의 임상 경험

진행하였다. 특히 마취 유도 시 갑작스러운 혈압의 강하를 주의하였다. 혈압 유지와 상승에는 dopamine을 이용하였 으며 마취과와의 긴밀한 협조가 필요하였다. 감시 장치는 정 맥 중심압 감시, 뇌파 기록, 두피 혈관 산소분압 측정을 신 경과, 마취과와 협조하여 시행하였다.

Spetzler 등¹⁹⁾이 1986년 수술 현미경을 이용한 미세 경 동맥 내막 절제술(carotid microendarterectomy)의 우수 성을 강조하였고 Fidlay 등⁸⁾은 1993년 미세 경동맥 내막 절제술이 철저한 죽종반의 제거와 협착 방지를 위한 완전 한 동맥 봉합에 도움을 주어 수술 후 합병증 방지에 매우 우수함을 발표하였다. 현재는 대개가 미세 경동맥 내막 절 제술을 시행하고 있다. 저자들도 모든 수술에서 현미경을 이 용한 미세 경동맥 내막 절제술을 이용하였다.

총경동맥, 내경동맥, 외경동맥의 분리와 노출을 완료하면, 죽종반(atherosclerotic palque)을 조심스럽고 부드럽게 만져보고 경계를 확인하여야 하고 단락 기구의 설치가 필 요하면 아래위로 적어도 1cm 이상 충분히 노출하는 것이 좋다. 결찰은 저자들의 경우 주로 동맥류 클립을 이용하고 umbilical tape을 이용한 Rummell tourniquet을 혼합하여 이용하였고 색전증의 발생을 막기위해 내경동맥, 총경동맥, 외경동맥의 순서로 결찰을 시행하고 결찰 5분 전 헤파린 100U/kg를 정맥 주사하였다. 동맥절개 시작 시 동맥 결찰 후 뇌파검사 상 변화 등을 관찰하여 단락 기구의 필요 여 부를 반드시 확인하였다. 동맥벽 절개는 총경동맥의 이분점 1cm 근위부 정중앙에서 시작하고 죽종반이 나올 때까지 하 여 죽종반을 모두 포함하여 절개한 후 박리하기도하고 죽 종반은 절개하지 않고 죽종반과 동맥벽 사이의 면을 이용 하여 박리하기도 하였다. 이분점과 외경동맥 부위까지 박리 하고, 가장 주의해야 할 부분은 내경동맥에 붙은 말단부이 므로 부드럽게 잡아당겨 떼어내고, 제거가 완료되면 헤파린 식염수로 씻어내고 색전을 일으킬 수 있는 지꺼기나 잔여 죽종반이 없는지 확인하였다. 6-0 prolene으로 원위부 및 근위부로 부터 양쪽에서 연속으로 봉합하여, 중앙 부위에 서 양측 실을 결찰하였다. 마지막 결찰 전에 내경동맥을 결 찰하고 있는 클립을 풀어 역류되는 혈액을 이용하여 동맥 강 내의 지꺼기를 씻어내고 다시 결찰한 후 상갑상선 동맥 의 결찰을 푼 채 마지막 봉합을 하여 공기가 들어가지 않도 록 하였다. 외경동맥의 결찰을 풀고, 총경동맥의 결찰을 푼 상태에서 4~5분 방치하여 색전물이 있어도 외경동맥 쪽으 로 가도록 한 후, 마지막으로 내경동맥의 결찰을 풀었다. 동 맥 봉합 부위는 oxidized cellulose(Surgicel)로 덮는 것이 좋았으며 수분간 가볍게 눌러 준다. 제품화된 경동맥내막절 제술용 oxidized cellulose를 이용하면 더 좋을 것이다. 결

찰을 모두 제거한 후 봉합 부위에서 소량의 출혈이 스며나 오는 경우, 대부분 5~10분 가볍게 누르고 있으면 출혈이 멎으며, 이러한 조치 이후로도 출혈이 지속되는 경우 추가 봉합을 시행한다. 저자들은 봉합시 정맥 절편(vein graft) 이나 인공 혈관 조각 편을 이용하지 않고 일차 봉합하였다.

수술 후 CT-angiography나 MRA를 시행한 환자들의 결 과를 보면 일차 봉합만으로도 충분한 혈관 내경이 확보되 었고 오히려 수술 부위가 좀 더 넓어 진 양상을 보였다. 일 차 봉합이 내경을 작게 만들지는 않았다.

4. 합병증의 예방 및 내과적 치료의 병행

경동맥 내막 절제술은 대개가 수술 당시 신경학적 결손이 없는 일과성 뇌허혈 발작 환자들이 많고 증상이 없는 환자 도 수술 대상이 되므로 이로 인한 주요 합병증을 최소화하 는 것이 무엇보다도 중요하며 요령을 숙지해야 한다. 또한 뇌졸중에 대한 위험이 높은 환자군이므로 수술 전, 후의 내 과적 치료도 적극적으로 행해져야 한다.

합병증 중 가장 중요한 것이 뇌경색으로 판단되며 저자들 의 경우도 그러하였다. 이는 수술 중 혹은 수술 후 발생하 며 심한 장애를 초래하는 뇌졸중은 2.9%, 경한 정도의 뇌 졸중은 1.3%, 가역성 신경학적 결손은 2.5%이며 전체적인 뇌졸중 발생율은 4.2% 정도이다⁹⁾. 저자들의 경우는 수술 숫자가 적어 통계적 의미를 부여하기는 힘들지만 19회 수 술 중 2명의 환자에서 수술 중 뇌허혈에 의한신경학적 결 손이 나타났다. 이들은 수술 후 동측 뇌허혈에 의한 증상이 수술 직후 발생하여 신경학적 결손으로 남았는데 방사선학 적 검사상 명확한 뇌 경색은 나타나지 않았고 약간의 부분 적인 뇌부종이 관찰되었다가 호전되었었다. 둘 다 단락술을 이용하지 않았으며 좌측을 수술하였다. 작은 혈전에 의한 것인지 혈류 감소로 인한 것인지는 명확하지 않다.

수술 중 뇌혈류 감소에 의한 뇌허혈을 막기위해 단락술 (shunt)을 이용하기도 하는데, 이는 아직도 이론이 적지 않 다. Javid 등¹³⁾은 1979년, 모든 경동맥내막절제술에 일제히 단락술을 이용하여 낮은 뇌경색 발생을 보고하였고 이후 Bland²⁾, Spetzler 등¹⁹⁾은 1981년과 1986년, 각각 단락술 의 불필요성을 강조하였고, Sundt 등²⁰⁾²¹⁾은 필요한 경우에 만 선택적으로 사용하는 것이 좋다고 주장한 바 있다. Cro- well 등³⁾은 단락기구 설치가 색전증을 유발할 수 있고, 원 위부 노출을 추가로 하여야 하고, 내막 손상을 일으켜 색전 증, 혈전형성 등을 초래하는 단점이 있다고 하였고 그래서 단락술의 적응증은 후순환계가 경동맥에 의존할 때, 주요 두 개강외 혈관의 다발성 협착이 있을 때라고 발표하였다. 그 러므로 단락술은 필요성의 유무를 술자가 수술 전, 수술 중