대한소화기학회지 2005;45:64-67
서 론
최근 조기위암의 발견 빈도가 증가하고 치료성적 또한 많 이 향상되었으며, 내시경 점막절제술 및 복강경을 이용한 근치 위절제술 등의 활성화로 덜 침습적인 시술이 많아졌 다. 그러나 조직소견을 근거로 조기위암으로 분류하였어도, 중요한 예후인자인 림프절전이나 기타 원격전이 가능성을 반드시 고려해야 한다. 점막하 조기위암의 경우에는 림프절 전이 빈도가 20% 내외이며, 제4기 조기위암의 빈도도 전체 위암 중 0.14% 정도이다.1 저자들은 암세포의 침윤이 점막
하 조직에 국한되어 있지만 UICC-TNM 분류에서 제4기 조 기위암으로 확인된 2예를 경험하여서 문헌 고찰과 함께 보 고한다.
증 례
증례 1
평소 건강하던 40세 여자가 1개월 전부터 시작된 공복 시 속쓰림 및 상복부 불쾌감을 주소로 외래를 방문하였다. 내 원 2년 6개월 전 산부인과의원에서 자궁근종으로 자궁적출
제4기 조기위암 2예
성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 외과
최재영⋅김정일⋅최영철⋅전시열
Two Cases of Histopathologically Advanced (Stage IV) Early Gastric Cancer
Jae Young Choi, M.D., Jung IL Kim, M.D., Young Cheol Choi, M.D., and Si Youl Jun, M.D.
Department of Surgery, Masan Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Masan, Korea
Various minimally invasive surgical techniques in some cases of early gastric cancer are becoming common prac- tice. However, there are rare cases of advanced cancer with distant metastasis although the invasion of the gastric wall is limited to the mucosa and/or submucosa (defined as early gastric cancer according to UICC-TNM classi- fication). We report two cases of early gastric cancer with distant metastasis (stage IV). Both tumors were de- fined as early cancer because they were confined to the submucosa. One was a type IIa early cancer, histolo- gically classifiable as a signet ring cell carcinoma (according to the Japanese Classification of Gastric Carcinoma and UICC-TNM classification); the other was a surface spreading type IIb+IIc, classifiable as a signet ring cell carcinoma, too. Stage IV factors were ovarian metastasis (Krukenberg tumor) in the former and N3 in the latter case. (Korean J Gastroenterol 2005;45:64-67)
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Key Words: Early gastric cancer; Stage IV; Metastasis
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성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 외과 Tel: (055) 290-6014, Fax: (055) 290-6555 E-mail: [email protected]
* 본 논문은 2004년 효석연구비 보조에 의한 것임.
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Department of Surgery, Masan Samsung Hospital Sungkyunkwan University School of Medicine 50 Hapseong-dong, Masan, Gyeongnam 630-522, Korea Tel: +82-55-290-6014, Fax: +82-55-290-6555
E-mail: [email protected]
최재영 외 3인. 제4기 조기위암 2예 65
술을 받았으며 가족력에서 특이 사항은 없었다. 활력징후, 신체검사 및 검사실 소견에서 이상 소견은 없었고, 종양표 지자검사는 CEA 4.5 ng/mL와 CA 19-9 12.3 U/mL로 정상 범 위였으며, 심전도 및 흉부방사선에서 이상 소견은 없었다.
상부위장관내시경에서 위 하체부에 2.5×2.0 cm 크기의 부 정형한 융기형 궤양을 동반한 IIa형 조기위암이 있었고(Fig.
1), 조직검사에서 저분화형 관상선암종으로 진단하였다. 복 부 CT에서 좌측 난소에 6×7 cm 크기의 종괴가 있어 전이 난소암 혹은 난소의 기타 원발성 병변을 의심하였으며 입원 8일 째 수술을 시행하였다. 수술 소견에서 복강내 약간의 복수가 있었고 간 및 복막전이는 없었으나 위 소만 주변 영 역 림프절전이는 의심되었다. 자궁절제술 후 상태였으며 우 측 난소는 육안으로 정상이었고 좌측 난소 병변에 대한 동 결절편검사에서 섬유황색종(fibrothecoma)으로 진단되어 D2 곽청술, 원위부 위아전절제술과 위공장문합술 및 좌측 난소 절제술을 시행하였다. 절제된 위에서 병소는 한 개였고 종 괴 크기는 2.5×2.0 cm였으며, 위 하체부 위각 근처에 위치 하였다(Fig. 2). 최종 병리조직검사에서 위 주변 영역 림프절 18개 중 3개에서 전이가 있었으며, 조직 분류로는 점막하 침윤의 인환세포암종으로 확인되었다. 그리고 동결절편검
사에서 섬유황색종으로 의심되었던 좌측 난소는 난소전이 암(Krukenberg tumor)으로 진단되었으며(Fig. 3), 병기는 TNM 분류에 의해 M1으로 제4기 점막하 조기위암으로 진 단하였다. 환자는 수술 후 보조화학요법을 실시하였으며, 3 년 5개월이 지난 현재 재발 없이 통원 및 추적관찰 중에 있 다(Table 1).
증례 2
48세 남자가 약 한달 간의 소화장애가 있어 시행한 상부 위장관내시경검사에서 조기위암이 의심되어 입원하였다.
환자는 20년 간 매일 소주 1병 정도의 음주력이 있었고, 내 원 15년 전 교통사고로 뇌출혈 및 좌측 무릎에 인공관절 수 술력이 있었으나 가족력에서 특이 사항은 없었다. 내원 당 시 활력징후는 정상이었으며 체중감소 등의 만성 병색을 나 타내는 소견은 없었고 복부를 포함한 전신 신체검사에서도 이상 소견은 없었다. 입원 당시 말초혈액검사에서 백혈구 4,300/mm3, 혈색소 14.0 g/dL, 혈소판 143,000/mm3였고, 혈청 생화학검사에서 AST 47 IU/L, ALT 55 IU/L였으며, 종양표 지자검사에서 CEA 2.6 ng/mL, CA 19-9 23.5 U/mL였다. 심 전도 및 흉부 X선 검사에서 이상 소견은 없었고 복부 CT에 Fig. 1. The endoscopic finding of case 1. A 2.5×2.0 cm sized
type IIa early gastric cancer is seen on the lower body.
Table 1. Characteristics of Stage IV Gastric Cancer Cases Defined as Early Gastric Cancer Age Sex Portion of
the stomach
Macroscopic type
Size (cm)
Histological type
Depth of invasion
Lymphatic invasion Venous invasion
Lymph node metastasis
Cause of
stage IV Remarks 40 F L, PW IIa 2.5×2.0 Sig. Sm Ly0/V0 N1 M1 Krukenberg 48 M LM, PW IIb+IIc 3.5×3.0 Sig. Sm Ly1/V0 N3 N3
L, lower; LM, lower middle; PW, posterior wall; Sig., signet ring cell carcinoma; Sm, submucosa; Ly0, no lymphatic invasion; Ly1, lymphatic invasion; V0, no vascular invasion.
Fig. 2. The fresh specimens of case 1. The resected stomach pre- sents an irregular nodular erosion which is a 2.5×2.0 cm sized type IIa early gastric cancer (arrow) and Krukenberg tumor.
66 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 45, No. 1, 2005
서 위에 종괴는 보이지 않았고 림프절 종대도 보이지 않았 으나 위간인대 주변 림프절만 8-10 mm 정도로 약간 커져 있었다. 상부위장관내시경에서 위 하체부 후벽에 IIb+IIc형 조기위암으로 보이는 3.5×3.0 cm 크기의 불규칙한 궤양 소 견이 있었고(Fig. 4), 병리조직검사에서 인환세포암으로 판 명되었다. 입원 6일 째 수술을 시행하였는데, 수술 소견에서 복강 내 복수는 없었고 육안으로 간 및 복막을 포함한 원격 전이도 없었다. 육안으로 소만 주변 영역 림프절전이가 의 심되어 D2 곽청술 및 원위부 위아전절제술과 위십이지장문 합술을 시행하였다. 수술 후 점막하 침윤의 인환세포암종으 로 진단하였고(Fig. 5), 절제된 영역 림프절 28개 중 23개에 서 전이가 있어 UICC-TNM 분류법에 의해 N3로 분류되어 제 4병기 점막하 조기위암으로 진단하였다. 현재 수술 후 2 개월이 조금 지났으며 별다른 합병증없이 외래 통원 중에 있고, 보조화학요법으로 capecitabin을 투여하고 있다(Table 1).
고 찰
병기란 임상 혹은 병리 평가에 의한 종양의 범위를 말한 다. 그러나 어느 분류법도 위암의 모든 상태를 반영할 수 없 어 계속 수정이 이루어지고 있으며, 여러 분류법을 서로 보 완하여 사용하고 있다. 실제로 위암 환자를 치료하다 보면 위암의 병기분류법은 다양해서 치료방법 선택과 예후 예측 및 치료 결과 평가에 혼란스러울 때가 많다. 쉬운 예로 림프 절전이가 많을 경우에도 단지 위벽 침윤도가 깊지 않다고 조기위암이라고 정의하는 것은 무리가 있으며, 종양의 위벽 침윤 정도가 낮음에도 림프절전이가 있는 조기위암은 위벽 침윤 정도가 높은 진행암에서 림프절전이가 있는 종양에 비 해 높은 림프절전이능을 가지며 예후 및 생존율 예측에도 차이가 있다.2 현재 가장 많이 사용되는 UICC-TNM 병기는 40여 년 전 고안되었으며, 최근에 간편하고 신뢰도가 높으 며 객관적인 방법으로 개정되었고,3,4 대한위암학회에서도 UICC-TNM 병기와 일본위암학회 병기분류법에 근거하여5 2002년에 위암 기재사항을 위한 설명서를 발간하였다.6 UICC-TNM 병기 분류에서 제4기에 해당하는 조기위암이란 15개 이상의 영역 림프절전이가 있거나 간 및 복막 등의 원 격전이가 있는 조기위암으로 정의하는데,5,6 일본에서 제4기 조기위암 환자 6예의 임상 고찰을 보고하였으며7 이후 간혹 비슷한 증례들이 보고되었지만, 여전히 제4기 조기위암은 전체 위암의 0.14% 정도 밖에 안 되는 매우 드문 질환이다.1 그 중에서도 일본위암연구회에서 정의한 4군 영역에 림프 절전이가 있는 조기위암은 일본에서도 한 예만 보고가 될 정도로 드문데,7 4군 영역의 림프절전이와 15개 이상의 UICC-TNM 분류에 의한 N3군과는 정도 차이가 있겠지만, 이번 증례의 두 번째 환자에서 영역 림프절 28개 중 23개에 서 전이가 있는 조기위암은 매우 특이하였다.
Fig. 3. Histological examination of ovary. This microscopic sec- tion shows metastatic signet ring cell carcinoma (H&E stain, × 100).
Fig. 4. The endoscopic finding of case 2. A 3.5×3.0 cm sized type IIb+IIc early gastric cancer is seen on the lower body.
Fig. 5. Histological finding of case 2. This microscopic section shows signet ring cell carcinoma (H&E stain, ×400).
Choi JY. Two Cases of Histopathologically Advanced (Stage IV) Early Gastric Cancer 67
첫 번째 환자의 경우에서 관찰된 난소전이암은 복막전이 없이 생긴 것으로 보아 혈행 전이에 의한 것으로 추정되는 데, 인환세포형 위암에서 호발한다는 점에서는 다른 난소전 이암과 같았으나 일측성으로 발생하였다. 난소전이암은 대 부분 고형 혹은 고형 및 낭성 종괴를 보이므로 수술 전이나 수술 중 동결절편 검사에도 원발성 난소종양과의 감별이 어 려우며,8 이번 경우에도 진단이 애매했으며, 후에 최종적으 로 난소전이암으로 진단되었지만 수술 중 실시한 동결절편 검사에서 섬유황색종이 의심이 되어 일측 난소절제술만 시 행하였다. 따라서 위암의 병기 결정을 위한 CT에서 난소종 괴가 발견될 경우, 난소전이암의 가능성을 생각하고 위암에 대한 주의 깊은 평가가 필요할 것이다.
최근 위암도 조기 발견되는 경우가 많고 화학요법의 발전 및 적극적인 수술 처치 등으로 전체 위암 환자의 생존율은 많이 향상되었지만 여전히 제4기 위암 환자는 예후가 나쁘 다. 실제로 수술 전 제4기로 진단되면 보존적인 고식적 수 술을 시행하는 경우가 많다. 그러나 제4기의 경우에도 환자 의 전신상태 등이 허용된다면, 잔류암소가 없다고 여겨지는 근치 절제술을 시행하고 수술 후 전신항암화학요법을 실시 하여 41.7%의 높은 5년 생존율을 보였으므로,9 최근에는 4 기 위암도 적극적 치료로 치료성적이 많이 좋아졌다. 저자 들의 경우에 N3로 평가된 두 번째 환자는 현재 수술 후 2개 월이 조금 지나 예후를 예측하기는 어렵지만, 난소전이암이 있는 첫 번째 환자는 수술 후 3년 5개월 째 재발이 없는 것 으로 미루어 제4기 조기위암 환자도 적극적으로 치료한다 면 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각한다.
집단검진을 하는 일본의 경우에는 60년대 5% 정도였던 조기위암의 비율이 최근에는 50%까지 늘어났고, 우리나라 에서도 조기위암의 빈도는 증가 추세에 있으며, 시술장비의 발달 등으로 조기위암에 대해 내시경 점막절제술과 림프절 곽청이 없는 복강경 부분절제술 및 감시 림프절을 이용한 위절제술 등의 덜 침습적인 방법이 점점 보편화되고 있다.10 대체로 내시경 점막절제술은 점막에 국한되고 크기가 2 cm 이하(함몰형인 경우 1 cm)이며 중분화형 이상의 조기위암에 실시하고 있는데,11 최근에는 점막하 침범 경우로도 적응증 이 확대되고 있지만, 이러한 술식이 적용될 때는 반드시 림 프절전이가 있거나 원격전이가 있는 제4기 조기위암의 드 문 상황이 있을 수 있음을 고려하여야 한다. 물론 수술 전 검사에서 복부 CT는 수술 전 병기 결정이나 림프절전이 여 부 파악에 많은 도움을 주고 있으나, 나선식 CT를 사용하고 여러 가지 스캔 방법의 개선에도 불구하고, 정상 크기의 림 프절에서 전이의 발견, 양성 림프절과 전이의 감별 등에서 여전히 만족스러운 결과를 얻지 못하고 있다.12 그래서 이러 한 비침습적인 수술방법은 초기 병소가 있는 경우에만 적용
가능하며, 아직은 보편적으로 적용될 수 있는 술식은 아니 며, 위암수술은 축소수술이 적용되지 않은 경우에는 림프절 제술을 포함한 근치 위절제술을 시행하여야 할 것이다. 따 라서 조기위암의 경우에도 주의 깊게 림프절전이나 원격전 이 여부를 살펴보아야 하고, 저분화형 관상 선암종 및 인환 세포암종인 경우는 특히 유의하여야 하며, 제4기 조기위암 도 적극적으로 치료함으로써 비교적 좋은 결과를 기대할 수 있을 것으로 생각한다.
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