대한소화기학회지 2006;48:172-179
서 론
Helicobacter pylori (H. pylori)가 만성활동성 위염과 소화 성 궤양의 주요 원인으로 밝혀지면서, H. pylori 제균치료가
궤양 치료와 재발 방지를 위해 1, 2차 의료기관에서도 널리 시행되고 있다.1,2 H. pylori 제균을 위한 1차 약제로 국내에 서는 proton pump inhibitor (PPI)와 두 가지 항생제(amoxi- cillin, clarithromycin)를 병용하는 삼제요법을 권장하고 있 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
접수: 2006년 1월 16일, 승인: 2006년 6월 13일
연락처: 조윤주, 139-711, 서울시 노원구 하계 1동 280-1 을지의과대학 을지병원 소화기내과
Tel: (02) 970-8624, Fax: (02) 970-8621 E-mail: jyj1138@eulji.or.kr
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Department of Internal Medicine, Eulji University College of Medicine, Eulji General Hospital, 280-1, Hagye 1-dong, No- won-gu, Seoul 139-711, Korea
Tel: +82-2-970-8624, Fax: +82-2-970-8621 E-mail: jyj1138@eulji.or.kr
Helicobacter pylori 감염 환자에서 제균을 예측할 수 있는 임상 인자
을지의과대학교 내과학교실
변영혜․조윤주․김성철․이준석․신원용․박영숙․김성환․이한효․송문희
Clinical Factors that Predicts Successful Eradication of Helicobacter pylori
Young Hye Byun, M.D., Yun Ju Jo, M.D., Seong Cheol Kim, M.D., Jun Seok Lee, M.D., Won Yong Shin, M.D., Young Sook Park, M.D., Seong Hwan Kim, M.D.,
Han Hyo Lee, M.D., and Moon Hee Song, M.D.
Department of Internal Medicine, Eulji University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Antibiotic resistance and compliance are regarded to be important which affect the eradi- cation of Helicobacter pylori (H. pylori). However, it is not easy to apply the antibiotic resistance test in clinical field. We investigated other clinical factors predicting the successful eradication of H. pylori. Methods: From January 2004 to March 2005, 195 patients with documented H. pylori infection received proton pump inhibitor (PPI)-based triple therapy for one week and were assessed for the underlying chronic illnesses, smoking, alcohol habit, therapeutic indication and compliance. Results: The intention-to-treat (ITT) eradication rates were 69.2%, while per protocol (PP) analysis with 169 patients showed an initial eradication rate of 79.9%. The eradication rates of H. pylori according to the underlying disease were 73.9% (17/23) in diabetes, 66.7% (18/27) in hypertension, 66.7% (2/3) in renal disease, 100% (9/9) in liver disease, 63.7% (7/11) in cardiovascular disease and 64.3% (9/14) in chronic NSAIDs user. There was no statistical difference in the eradication rates according to the therapeutic indication, underlying disease, sex, age, smoking, alcohol, and PPI. However, the eradication rate was statistically lower in patients with multiple underlying diseases. Eradication rate was significantly higher in patients with good compliance than in those with poor compliance in taking medications (p＜0.05).
Conclusions: Underlying chronic disease does not affect the H. pylori eradication rate significantly. In clinical practice, apart from antibiotic resistance test, drug compliance is the most important factor affecting the H. pylori eradication rate. (Korean J Gastroenterol 2006;48:172-179)
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Key Words: Helicobacter pylori; Compliance; Eradication
변영혜 외 8인. Helicobacter pylori 감염 환자에서 제균을 예측할 수 있는 임상 인자 173
다.3,4 현재까지의 보고에 의하면 제균율은 80-90% 정도이며 H. pylori 제균율이 전반적으로 감소하는 추세이다.1,3,5-7 H. pylori 제균에 영향을 미치는 인자는 보고자에 따라 다 르나 약제 감수성, 환자 순응도, 위산 농도, 나이, 흡연 여부
등이다.5,7-10 이 중 약제 감수성과 환자 순응도가 중요한 인
자이나, 1, 2차 혹은 3차 의료기관 등의 실제 임상에서는 환 자들에게 배양검사를 흔히 시행할 수 없으며 일부 보고에서 H. pylori에 대한 in vitro 내성 시험 방법의 문제점과 결과 해석의 신뢰성 문제가 있다.11 또한, 기존 보고들은 제균 성 적에 영향을 미칠 가능성이 있는 만성 질환을 제외한 경우 가 대부분이지만, 실제 임상에서는 상당수의 환자들이 위장 관 질환 이외의 당뇨, 고혈압, 신부전, 만성 간질환, 심혈관 질환 등과 같은 만성 질환을 동반한다. 일부 보고에서 당뇨 병 환자에서 항생제 내성과 연관되어 H. pylori 제균율이 대 조군과 비교하여 유의하게 낮았으며,12 만성 신부전 환자에 서 항생제 내성이 유의하게 높았다.13 이에 저자들은 임상 효용이 떨어지는 항생제 감수성 검사를 제외하고, 실제 임 상에서 경험하는 H. pylori 제균에 영향을 미칠 만한 환자의 기저 질환을 포함하여 H. pylori 제균 성공을 예측할 수 있 는 임상 예측 인자를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
2004년 1월부터 2005년 3월까지 을지의과대학 을지병원 소화기내과에 내원하여 상부위장관내시경 검사로 H. pylori 양성으로 확인되고 제균 요법을 시행 받은 195예를 대상으 로 하였다. 총 169명의 환자가 H. pylori 제균치료를 받고 추 적 검사를 하였으며 26명의 환자는 추적 내시경을 실시하지 않았거나 제균 여부를 판단할 수 없어서 제외하였다(Fig. 1).
1인 연구자에 의해 정보 수집과 연구가 평가되어 연구자 간 의 편견 없이 비교적 균질한 집단을 대상으로 연구를 진행 하였다.
2. 방법
조직 검사와 신속요소분해효소 검사(CLOⓇ 검사, Delta West Limited, Australia)를 실시하여 한 가지 이상에서 양성 이 나오면 H. pylori 감염으로 판정하였고, 1차 약제로서 PPI 중 한 가지 약제, clarithromycin 500 mg과 amoxicilin 1.0 g을 1일 2회 7일간 투여하였다. 사용한 PPI는 169명의 환자 중 133예에서 lansoprazole 30 mg, 13예에서 rabeprazole 20 mg, 18예에서 omeprazole 20 mg과 5예에서 pantoprazole 40 mg을 사용하였다. 제균의 성공 여부는 치료 종결 4-6주 후 13C-요 소호기 검사 또는 추적 내시경 검사, CLOⓇ 검사로 판정하
였다. 성별, 연령, 기저질환, 흡연력, 음주력, H. pylori 제균 적응증, 순응도 등의 임상 특징에 대해 조사하였다.
약제 순응도의 평가는 6일 이상의 약제를 복용한 경우로 정의하였다. 순응도에 관한 요인으로 약제의 75% 이하 또 는 48시간 이상 투여가 중단되면 제균율이 감소되기 때문 에,5 75% 이상인 6일 이상 약제를 복용한 경우를 순응도가 높은 군으로 정의하였다. 환자의 흡연력과 음주력은 유, 무 로 표시하였으며 이는 항생제 복용기간에 시행하였는지를 문진하였다.
기저 질환은 문진으로 확인하거나 기존의 차트에 명시되 어 있는 병명 중 만성 기저질환인 고혈압, 당뇨, 간경변, 심 혈관 질환, 신부전 등으로 평소 약제를 복용하고 있는 경우 를 대상으로 하였다. 이는 약제 간의 상호 관계나 많은 수의 약제로 인해 약제 순응도가 저하될 수 있고, 기저질환 자체 가 약제 대사에 미치는 영향 등이 고려대상이 될 수 있어 연구에 포함하였다. H. pylori 감염과 함께 소화성 궤양의 중 요한 원인인 비스테로이드 소염제는14 일부에서 아스피린이 H. pylori 제균율에 대해 크게 영향이 없음을 보고하였다.15 비스테로이드 소염제 부용력 역시 약제 간의 상호 작용이나 환자 순응도에 대해 미치는 영향 등을 고려하여 이번 연구 의 기저질환에 포함하였다.
3. 통계 분석
H. pylori 제균율은 intention-to-treat (ITT)와 per-protocol analysis (PP)로 분석하였으며, ITT는 제균된 총 환자 수를 치료받은 전체 환자의 수로 나누었고 PP는 연구를 마친 환 자의 수로 나누어 계산하였다. 통계분석은 SPSSWIN (ver-
Fig. 1. Flow diagram of the patients enrolled in the study.
PPI, proton pump inhibitor.
174 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 3, 2006
sion 11)을 사용하였으며 이산형 변수에 대해서는 chi-sqaure 법을 시행하였고, 연속형 변수에 대해서는 independent sam- ple t test를 시행하였다. 통계적인 유의성은 p＜0.05으로 하 였다.
결 과
1. 대상 환자의 임상 특징
총 대상 환자는 169예였고 남자는 97예, 여자는 72예로 남녀 비는 1.35:1였다. 평균 연령은 51.9세였으며, 연령 범위 는 19세부터 83세였다. 대상 환자 중 흡연자는 52명(30.8%) 였으며 음주자는 71명(42.0%)였다.
대상 환자의 내시경 진단은 위궤양 61예(36.1%), 십이지 장궤양 43예(25.4%), 위궤양과 십이지장궤양이 동반된 경우 19예(11.2%), 만성위염 27예(16.0%), 위용종 8예(4.7%), 조기 위선암 2예(1.2%), 점막연관림프조직형 위림프종(mucosa- associated lymphoid tissue lymphoma, MALT 림프종) 1예 (0.6%)와 내시경 소견은 정상이지만 위암의 가족력이 있거 나 환자가 치료를 원하는 경우가 8예(4.7%)였다.
기저 만성 질환은 당뇨병 23예(13.6%), 고혈압 27예(16.0%), 신 질환 3예(1.8%), 만성 간질환 9예(5.3%), 심혈관 질환 11예 (6.5%)였으며 만성 관절염이나 근골격계 질환으로 지속적으로 비스테로이드 소염제를 복용한 경우는 14예(8.3%)였다.
2. H. pylori 제균율
ITT에 따른 제균율은 제균치료를 받은 195명 중 135명이 제균되어 69.2%였으며, PP에 따른 제균율은 연구를 마친 169명 중 135명이 제균되어 79.9%였다. 평균 연령이 51.9세 임을 고려하여 50세를 기준으로 한 연령에 따른 제균율은 50세 미만인 경우 81.6% (62명/76명)이며 50세 이상인 경우 78.5% (73명/93명)였다. 내시경 진단에 따른 제균율은 위궤 양 80.3% (49명/61명), 십이지장궤양 81.4% (35명/43명), 위 궤양과 십이지장궤양이 동시에 있는 경우는 78.9% (15명/19 명)였다. 그밖에 만성위염 74.1% (20명/27명), 위용종 87.5%
(7명/8명), 조기 위선암 50% (1명/2명), MALT 림프종 100%
(1명/1명), 위암 가족력이 있었던 환자 100% (3명/3명)이며 환자가 치료를 강력히 원하여 제균 치료를 받은 경우는 80% (4명/5명)였다(Table 1).
기저 만성 질환에 따른 제균율은 당뇨병 73.9% (17명/23 명), 고혈압 66.7% (18명/27명), 신부전 66.7% (2명/3명), 만 성 간질환 100% (9명/9명), 심혈관 질환 63.6% (7명/11명)였 으며, 근골격계나 만성 관절염 같은 질환으로 장기간 비스 테로이드 소염제를 복용한 경우는 64.3% (9명/14명)였다. 기 저 질환 유무에 따른 제균율은 기저 질환이 없는 경우 81.9% (86명/105명)이며 기저 질환이 있는 경우 76.6% (49명 /64명)였다. 기저 질환이 2가지 이상으로 중복된 경우는 10.7% (18명/169명)였으며 기저 질환 수에 따른 제균율은 2 가지 이상의 만성 질환이 있는 경우 50% (9명/18명)이며, 1 가지 이하의 만성 질환이 있는 경우 83.4% (126명/151명)였 다(Table 2).
Table 1. H. pylori Eradication Rate according to the Clinical Factor
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Factor Eradication rate (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total
ITT 135/195 (69.2)
PP 135/169 (79.9)
Age (years)
＜50 62/76 (81.6)
≥50 73/93 (78.5)
Disease
GU 49/61 (80.3)
DU 35/43 (81.4)
GU, DU 15/19 (78.9)
EGC, gastritis, etc. 36/46 (78.3) Smoking
Smoker 42/52 (80.8)
Non-smoker 93/117 (79.5) Alcohol
Drinker 60/70 (85.7)
Non-drinker 75/99 (75.8) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ITT, intention-to-treat; PP, per-protocol; GU, gastric ulcer; DU, duodenal ulcer; EGC, early gastric cancer.
Table 2. H. pylori Eradication Rate according to Underly- ing Disease
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Underlying disease Eradication rate (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Kinds of underlying disease
Diabetes mellitus 17/23 (73.9) Hypertension 18/27 (66.7) Renal insufficiency 2/3 (66.7) Chronic liver disease 9/9 (100.0) Cardiovascular accident 7/11 (63.6) NSAIDs users 9/14 (64.3) Presence of underlying disease
Absence 86/105 (81.9) Presence 49/64 (76.6) Number of underlying disease
＜2 126/151 (83.4)
≥2 9/18 (50.0)
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Byun YH, et al. Clinical Factors Predicting the Successful Eradication of Helicobacter pylori 175
3. H. pylori 제균율에 영향을 주는 임상 요인
연령, 성별, 흡연력, 음주력 등에 따른 제균율은 유의한 차이는 없었다. 내시경 진단에 따라 위궤양이 있었던 경우 와 그렇지 않은 경우들 간의 제균율을 비교하였고 PPI 종류 에 따른 제균율을 비교하였으나 통계적인 유의성은 없었다.
6일 이상 약제를 복용한 경우를 환자의 순응도가 있는 것으 로 판정하였을 때, 순응도가 높은 군은 82.9%의 제균율을 보여 순응도가 낮은 군(36.4%)보다 통계적으로 유의하게 높
았다(p=0.002). 기저질환의 종류와 유무에 따른 제균율은 통 계적으로 유의한 차이가 없었으며 기저 만성질환이 두가지 이상으로 중복된 경우는 그렇지 않은 경우와 비교하여 제균 율이 유의하게 낮았다(p=0.003)(Table 3).
고 찰
H. pylori 감염은 균주의 다양성과 숙주 감수성에 따라 다 양한 상부위장관 질환을 유발시키며 소화성 궤양과 재발의 중요한 원인이다.5 따라서 소화성 궤양 환자에 대해서는 적 극적인 제균치료가 시행되고 있으며 최근 Maastricht-3 2005 Consensus Report에서는 Maastricht 2000에서 언급한 것과 같 이 위염, 위암 환자나 가족력 있는 환자, MALT 림프종, 그 리고 환자가 원하는 경우까지 적용 범위가 확대되고 있으나 위염이나 위암 환자들에 대해서는 아직 논란의 여지가 많 다.16-18
H. pylori의 치료로 여러 가지 항생제와 비스무스(bismuth) 제제, 강력한 산분비 억제제인 PPIs 등을 사용하고 있으며 일반적으로 제균율을 높이고 H. pylori의 내성률을 줄이기 위해 다제 병용 치료를 권장하고 있다.3,17 H. pylori 1차 제균 요법으로 국내에서는 PPI와 두 가지 항생제(amoxicillin, clarithromycin)를 병용하는 삼제요법이 권장되고 있으며 제 균율은 80-90%이지만 최근 H. pylori 제균율은 전반적으로 감소하는 추세여서 제균율에 영향을 미치는 요인에 대한 관 심이 커지고 있다.3,4
H. pylori 제균에 영향을 주는 인자로 나이, 흡연, 순응도, 기저 질환, PPIs 전치료, 치료 전 위전정부의 염증 정도, 치 료 기간, 항생제에 대한 내성 등이 알려져 있다.3,5,7-10 이 중 에서 약제 감수성이 가장 중요한 인자로 생각하며 최근 H.
pylori에 대한 감수성 검사를 시행하여 제균율이 높은 약제 의 조합 사용을 권하기도 한다.5
항생제 중 metronidazole과 clarithromycin 등의 내성이 증 가하는 추세이며 제균 실패의 중요한 원인이다. 최근까지 미국의 metronidazole 내성률은 37-39%, clarithromycin 내성 률은 6-18%로 다양하게 보고되고 있다.11,17 국내의 metro- nidazole 내성률은 1997년도에 55%를 처음으로 보고한19 이 후 35.7-65%로 알려져 있으며,8,11 clarithromycin의 경우 1987 년 분리 균주에서는 clarithromycin에 대한 내성 균주가 전혀 발견되지 않았으나 2003년 분리 균주에서는 13.5%에서 내 성이 나타났다.3 Metronidazole 내성에 따른 제균율이 감수성 균주와 내성 균주에서 유의한 차이를 나타내어 내성 유무가 제균 결과와 연관이 있다.3,8,20 그러나 일부에서는 metro- nidazole 내성 균주에서도 다제요법으로 68-96%의 높은 제 균율을 보여 시험관 metronidazole 내성은 다제 병합요법으 로 극복될 수 있으며 치료 성패를 결정하는 중요한 요인이 Table 3. Clinical Factors Predicting the Failure of H. pylori
Eradication
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Factor Eradication rate (%) p value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age (years)
＜50 62/76 (81.6)
0.619 ≥50 73/93 (78.5)
Sex
Male 78/97 (80.4)
0.168 Female 57/72 (79.2)
Smoking
Smoker 42/52 (80.8)
0.879 Non-smoker 93/117 (79.5)
Alcohol
Drinker 60/71 (84.5)
0.292 Non-drinker 74/98 (75.5)
Disease
GU disease 64/80 (80.0)
0.777 Disease other than GU 71/89 (79.8)
Underlying disease
Diabetes mellitus 17/23 (73.9) 0.414 Hypertension 18/27 (66.7) 0.062 Renal insufficiency 2/3 (66.7) 0.493 Chronic liver disease 9/9 (100.0) 0.207 Cardiovascular accident 7/11 (63.6) 0.234 NSAIDs users 9/14 (64.3) 0.160 Presence of underlying disease
Absence 86/105 (81.9)
0.401 Presence 49/64 (76.6)
Number of underlying diseases
＜2 126/151 (83.4)
0.003*
≥2 9/18 (50.0) PPIs
Lansoprazole 109/133 (82.0)
0.365 Non-lansoprazole 26/36 (72.2)
Compliance
≥6 days 131/158 (82.9)
0.002*
＜6 days 4/11 (36.4)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ GU, gastric ulcer; PPIs, proton pump inhibitors; NSAIDs, non- steroidal anti-inflammatory drugs.
* p＜0.05.
176 대한소화기학회지: 제48권 제3호, 2006
아니라는 주장도 있다.8 Clarithromycin의 경우 내성과 치료 효과에 대한 연구는 아직 부족하나 대부분의 연구들에서 내 성과 제균율 간의 밀접한 관계가 있으며 clarithromycin 내성 균주의 제균율은 25-50%로 낮게 보고되고 있다.3,8,21 항생제 내성이 H. pylori 1차 제균에 상당한 영향을 미치 고 제균이 실패했을 때 내성이 생기기 쉽다는 점11을 미루어 보아 내성 검사에 따른 적절한 항생제 선택이 제균율을 높 이는 데 필수적이다. 그러나 감수성 검사의 유용성과 시기 에 대해서는 아직 논란이 있으며 실제 임상에 적용하는 데 많은 한계점이 있다. H. pylori 배양이 까다롭고 내성 검사에 비용과 시간이 걸려 실제 임상에서 이러한 배양 검사를 제 균치료 전에 시행하기 어려우며, 내성검사의 성공률 또한 낮아 내성검사를 확인하고 제균요법을 선택하기는 어렵 다.11 따라서 H. pylori 제균치료에서 항생제 내성 감수성 검 사는 실제 임상에서 적용하기 힘드며 이외의 제균율에 영향 을 미치는 요인을 연구하여 제균율을 높이려는 노력이 필요 하다.
항생제 감수성 이외에 현재까지 언급된 H. pylori 치료에 영향을 미치는 임상 인자 중에서 환자의 약제 순응도가 중 요하다.7,8 이번 연구에서는 항생제 내성 이외의 H. pylori 제 균율에 영향을 미치는 임상 요인을 알아보고, 실제 임상에 서 제균율을 높일 수 있는 방법을 찾고자 하였다. 그 결과 환자의 약제 순응도가 제균율에 유의하게 영향을 미치므로 실제 임상에서 환자 순응도를 높이려는 방법이나 교육 등이 가장 쉽고 중요하다고 생각한다.
그 외 제균율에 영향을 미치는 인자로 위내 산도가 거론되 고 있다. H. pylori는 위내 pH 2.3인 상태에서도 생존 가능하 고 pH 4.3인 상태에서 증식이 가장 활발하다.22 PPIs는 위내 pH를 증가시켜 그 자체로 H. pylori 억제 능력 이외에 clarithromycin 같이 위내 산성도에 영향을 많이 받는 항생제 의 활성도를 증가시켜 제균율을 높인다.22-24
한편 다른 연구에서는 제균치료 전에 omeprazole을 단독 으로 투여하면 위내 pH가 상승하여 H. pylori 대사가 변화될 수 있고 항생제의 내성 균주, 즉 ‘coccoid persister'가 출현할 수 있어 H. pylori 제균율이 낮아질 수 있다고 한다.8 또 H2
수용체 길항제를 치료 전 투여한 경우 제균율이 감소했는 데, 이는 위 혈류량이 감소하여 위점막의 항생제 농도가 감 소하였기 때문으로 해석하고 있다.25
흡연 또한 PPIs 대사에 관여하는 특이 cytochrome P450
(CYP)의 활성도와 위점막의 혈류 감소, 위산 과다 등으로 위산에 민감한 amoxicillin 등의 항생제 농도에 영향을 줄 것 이라고 추측하고 있다. 그러나 현재까지 제균율에 대한 흡 연의 영향은 많은 연구에서 상이하며8,9,26,27 이번 연구에서는 제균율에 유의한 영향을 미치지 않았다.
치료 전 위전정부의 염증 정도에 관해서 H. pylori 중 병
독성이 강한 균주가 있고 이 경우 특히 전정부에 H. pylori 집락의 밀도가 더 높으며 이로 인해 만성 염증 정도가 더 심하고 제균율이 감소하였다.9,22,28,29
반면에 제균 치료 전에 위 조직의 염증 반응이 심할수록 개체의 면역 반응이 유지 되고 있다는 사실을 반영하며 이런 경우 높은 제균율을 기 대할 수 있다는 상이한 보고도 있다.8 체부 위염이 있는 경 우는 위산 분비 감소로 위내 pH와 항생제 활성도 증가와 연 관되어 제균율이 향상되며, 조직 검사에서 림프소절(lymp- hoid follicle)이 있는 경우는 심한 여포성 위염(follicular gas- tritis)을 시사하며 제균치료 성공 여부의 불량한 예측 인자 가 되었다.30
그 외의 임상 인자로서 환자의 성별, 연령, 음주력, 단독 기저 질환, PPI 종류나 제균치료의 적응증 등은 이번 연구 에서는 제균율에 유의한 영향을 미치지 않았다. 문헌마다 보고자마다 다르며 일관된 결론은 아직 없으므로,5,7-9,25,31
향 후 지속적인 관심이 필요하다. 일부 전향 연구 결과, 고령에 서 H. pylori 제균율이 유의있게 감소하여 중요한 인자임을 보고하였고10 이번 연구에서는 50세 이상의 환자에서 H. py- lori 제균율이 78.5%로 50세 미만의 젊은 연령층의 제균율 (81.6%)에 비해 낮았으나 통계적인 유의성은 없었다.
최근에는 제균 실패의 한 원인으로 PPIs 대사에 대한 관 심이 커지고 있다. PPIs는 일차적으로 간에서 사이토크롬 P450의 동위원소인 CYP2C19와 CYP3A4에 의해 대사되며 PPIs의 종류에 따라 대사 과정에 차이가 있다.21,24,32 또 개개 인의 유전 요인에 의해 CYP2C19 대사 활성도가 다르며 실 제로 일부 보고에서 CYP2C19의 유전형에 따라 제균율에 차이가 있었다.21,32 하지만 최근의 보고들은 임상에서는 PPIs 제제의 종류에 상관없이 비슷한 제균율을 보이며,24 이 번 연구에서도 제균율에 유의한 차이는 없었으나 대상 환자 대부분 lansoprazole를 사용하였고 일부에서만 다른 종류의 PPIs를 사용하여 PPI 종류에 따른 대사 과정이 제균율에 미 친 영향을 정확히 평가하기는 한계가 있다.
당뇨병, 고혈압, 심혈관 질환, 신부전, 만성 간질환 등과 같은 만성 질환과 H. pylori와의 연관성, H. pylori 제균이 기 존 질환에 미치는 영향 등에 관하여 다양한 연구가 보고되 었다. 소화 증상이 있는 당뇨 환자에서 H. pylori의 유병률이 대조군에 비해 유의하게 높았으나,33 일부 당뇨 환자에서 H.
pylori는 소화 증상과 관련 없으며 유병률에도 차이가 없었 으며,34 고혈압 환자에서는 H. pylori 제균 후에 혈압 감소를 보였다.35 일부 신부전 환자에서 혈액요소질소의 증가와 낮 은 H. pylori 유병률과 연관 있으며,36 간경변 환자에서 H.
pylori 감염은 간성 혼수와 연관 있었다.37 하지만 아직까지 만성 질환과 H. pylori 감염과의 일관된 결론은 없다.
만성 질환이 H. pylori 제균율에 미치는 영향에 대한 연구 는 매우 드물며 국내 보고 또한 없다. 당뇨병 환자에서 H.
변영혜 외 8인. Helicobacter pylori 감염 환자에서 제균을 예측할 수 있는 임상 인자 177
pylori 제균율은 대조군과 비교해 유의하게 낮았으며 이는 당뇨병 환자가 면역력 저하와 빈번한 감염으로 잦은 항생제 에 노출되었을 것이며 이로 인해 내성균의 출현 가능성이 더 많을 것이라는 이유로 설명하고 있다.12,38 이와 비슷한 근거로 만성 신부전 환자에서 clarithromycin에 대한 내성이 대조군과 비교해 높았다는 보고도 있다.13 그리고 제균율에 관한 대부분의 연구에서는 제균율에 영향을 미칠 만한 만성 질환을 가진 환자를 제외하였는데, 실제 임상에서는 많은 환자들이 위장관 질환과 함께 다른 만성 질환을 가지고 있 으며 H. pylori 제균 실패에 영향을 줄 수 있을 것이라는 생 각으로 이번 연구에서는 대상 환자에 포함하였다.
이번 연구 결과 당뇨병, 고혈압, 신부전, 만성 간질환, 심 혈관 질환 등의 1가지 질환만을 가진 경우, 제균율에 미치 는 영향이 통계적으로 유의하지는 않았으나, 제균율이 기저 질환이 없는 대조군에 비해 낮았으며, 2가지 이상의 만성 질환이 중복되는 환자의 경우 제균율 50.0%로 1가지 이하 인 경우인 83.4%에 비해 유의있게 낮았다(p=0.003). 이는 약 제 간의 상호 관계나, 많은 수의 약제로 인한 약제 순응도가 저하될 수도 있고, 기저 질환 자체가 약제 대사에 미치는 영 향 등이 원인이 될 수 있다고 추측하나, 향후 더 많은 환자 수를 대상으로 다기관 연구나 전향 연구가 필요하다.
이번 연구에서 H. pylori 제균 실패를 예측할 수 있는 유 의한 임상 요인은 약제 순응도였으며 성별, 나이, 흡연, 음 주 및 내시경 진단 등의 다른 요인은 제균율에 유의한 영향 이 없었다. 나이, 흡연, 음주, 내시경 진단, 기저 질환 등은 앞에서 언급했듯이 아직 연구자들에 따라 보고 내용이 다르 며 이는 영향 요소를 균질화할 수 없어 연구계획이나 평가 방법 등의 차이 때문으로 여겨진다.
결론으로, 서울지역 2차 병원에서 당뇨나 고혈압 등의 기 저 만성 질환을 제외하지 않은 대상 환자에서 H. pylori 제 균 실패를 예측할 수 있는 가장 유의한 임상 요인은 약제 순응도이며, 만성 질환이 중복된 경우는 제균율이 유의하게 낮았다. 점차 감소하는 제균율을 극복하기 위해 임상의는 순응도를 올리기 위한 환자 교육에 좀더 관심을 가져야 할 것으로 생각하며, 그 외 기저 질환이 중복된 경우 질환과 H.
pylori 감염과의 관계, 항생제 상호 작용에 따른 영향과 향후 이차 약제 개발 등도 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각 한다.
요 약
목적: H. pylori 제균에 영향을 미치는 인자는 보고자에 따라 다르며 이 중에서 약제 감수성, 환자 순응도가 중요한 인자로 생각되고 있다. 그러나 실제 임상에서 환자들에게 배양검사를 흔히 사용할 수 없어 항생제 감수성 검사를 제
외한 상태에서 제균 성공을 예측할 수 있는 임상 예측 인자 를 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 2004년 1월부터 2005 년 3월까지 을지의과대학 을지병원 소화기내과에 내원하여 상부위장관내시경 검사로 H. pylori 양성으로 확인되고 제균 요법을 시행한 169예를 대상으로 연구하였다. 제균의 성공 여부는 4-6주 후 요소호기 검사 또는 추적 내시경 검사와 급속요소분해효소 검사를 사용하였다. 1차 약제로서 PPI 삼 제 병합요법(PPI+clarithromycin+amoxicillin)을 7일 사용하 였고, 성별, 연령, 기저 질환, 흡연력, 음주력, 치료 적응증, 순응도 등을 조사하였다. 결과: 의무기록이 확인된 환자는 195명이었으나 26명은 임상 정보가 부족하거나 추적검사가 되지 않아서 제외하였다. 후향 연구의 대상인 169명 중 135 명이 1차 치료에 성공하여 제균율은 79.98%였다. 적응증에 따른 제균율은 위궤양 80.3% (49명/61명), 십이지장궤양 81.4% (35명/43명), 위궤양과 십이지장궤양이 함께 있는 경 우는 78.9% (15명/19명), 위용종, 조기 위암, 위암가족력, 위 염 및 정상군 78.3% (34명/46명)였다. 기저질환에 따른 제균 율은 당뇨병 73.9% (17명/23명), 고혈압 66.7% (18명/27명), 만성 신부전 66.7% (2명/3명), 만성 간질환 100% (9명/9명), 뇌혈관 질환 63.6% (7명/11명), 근골격계나 만성 관절염 같 은 질환으로 장기간 비스테로이드 소염제를 복용한 경우에 는 64.3% (9명/14명)였다. 기저 질환 유무에 따른 제균율은 기저 질환이 없는 경우 81.9% (86명/105명), 기저 질환이 있 는 경우 76.6% (49명/64명)였다. 기저 질환 수에 따른 제균 율은 2가지 이상의 만성 질환이 있는 경우 50% (9명/18명), 1가지 이하의 만성 질환이 있는 경우 83.4% (126명/151명)였 다. 약제 순응도는 93.5% 환자에서 85% 이상(6일 이상) 복 용하여 순응도가 있는 것으로 판정하였을 때 제균율은 82.9%였으며, 비순응군은 36.4% (4명/11명)의 제균율을 보였 다. 치료 실패를 예측할 성별, 연령, 1가지 이하의 기저 질 환, 흡연력, 음주력, 순응도, 치료 적응증 등에서 순응도가 유의한 임상 예측 인자였다. 2가지 이상의 만성 질환이 중 복되는 환자의 경우 제균율 50.0%로 1가지 이하인 경우인 83.4%에 비해 유의하게 낮았다. 결론: 이번 연구에서 기저 만성 질환을 제외하지 않은 대상 환자에서 H. pylori 제균 실패를 예측할 유의한 임상 요인은 약제 순응도이며, 만성 질환이 중복된 경우는 제균율이 유의하게 낮았다.
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