대한소화기학회지 2000;36:413 - 418
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접수: 1999년 5월 3일, 승인: 2000년 3월 21일 연락처: 최호순, 133-600, 서울시 성동구 행당동 17번지
한양대학병원 내과
Tel: (02) 2290-8379, Fax: (02) 2298-9183
※ 본 증례보고는 1998년 추계소화기학술대회에 포스터로 발표된 내용임.
서 론
Acute intermittent porphyria(이하 AIP)는 porpho- bilinogen deaminase 결핍에 의한 상염색체 우성으 로 유전되는 질환이며 정확한 유병률은 알려져 있
호흡부전과 신경학적 이상을 동반한 Acute Intermittent Porphyria 1예
한양대학교 의과대학 내과학교실 소화기병연구소, 신경과*
전대원・최춘식・최호순・전용철・손주현・한동수・윤병철 함준수・이민호・이동후・기춘석・박경남・김승현*
A Ca s e o f Ac u t e In t e rm i t t e n t P o r p h y ri a S h o w i n g R e s p i r a t o r y F a i lu r e a n d N e u r o lo g i c D i s o r d e r s
Dae Won J un , M.D., Choon Sh ik Choi, M.D., Ho Soon Choi, M.D., Yon g Chul J un, M.D., J oo H yu n S o h n , M.D., D o n g S o o H a n , M.D., B y oe n g Ch u l Yoo n , M.D.,
J o o n S o o H a h m , M.D., Min Ho Le e , M.D., D o n g H o o Le e , M.D., Ch o o n S h u h k Ke e , M.D., Ky u n g N a m P a rk , M.D.
a n d S e u n g Hy u n Kim , M.D.*
Departments of Internal Medicine and Neurology*, Research Institute of Digestive Disease, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
The acute intermittent porphyria (AIP) is characterized biochemically by increased excretion of porphyrins and porphyrin precursors, S-aminolevulinic acid (ALA) and porphobilinogen (PBG). AIP presents with abdominal pain, mental disturbances and neurologic dysfunction. A 24-year-old woman with a medical history of AIP was admitted to our hospital because of abdominal pain and proximal muscle weakness. She was treated by carbohydrate loading with intravenous glucose. Twenty five days later, she developed tachycardia, fluctuation of blood pressure and syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormore (SIADH). On 90th day, intubation was required to control her breathing. Complete flaccid paralysis developed, and the patient became comatose. The neurologic effects of acute porphyria are generally reversible, but the clinical course of severe case is complicated with respiratory failure, fluid electrolyte imbalance. AIP should be considered in differential diagnosis of patient with unexplained respiratory failure. (Kor J Gastroenterol 2000;36:413 - 418)
Key Words: Acute Intermittent Porphyria, Respiratory Failure, Hyponatremia.
414 대한소화기학회지 : 제 36 권 제 3 호 2000
지 않으나 스웨덴의 경우 인구 십만 명당 한 명의 빈도로 보고되는 비교적 드문 질환이다.
AIP는 급성 복통과 의식 변화, 신경학적 이상이 임상적인 특징이며, 급성 복통과 신경학적 이상을 보이는 경우에는 원인 질환으로서 반드시 고려하여 야 한다.
일반적으로 AIP에 의한 신경학적 변화는 가역적 인 것으로 알려져 있으며 원인인자를 잘 예방할 경 우 심각한 합병증을 남기지 않는 것으로 되어있다.
그러나 드물게 저나트륨혈증, 호흡근 마비, 부정맥 으로 인하여 사망할 수도 있다. 국외에서는 성대 마 비와 호흡근 마비로 인한 호흡부전을 동반한 경우 가 4예1,2 보고되어 있으나, 국내에서는 아직 보고된 바가 없다.
AIP는 일단 의심이 되면 비교적 쉽게 진단할 수 있고 가능한 치료를 실시할 수 있기 때문에 급성 호 흡부전의 원인이 확실하지 않은 신경근육계 질환이 의심되는 경우에는 반드시 한번쯤 고려하여야 할 것 으로 생각된다. 저자들은 급성 복통을 주소로 내원한 24세 여자 환자에서 항이뇨호르몬 부적절 분비증후 군(이하 SIADH), 자율신경계 이상 및 호흡부전을 보 인 AIP 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
24세 여자가 2일 전부터 발생된 급성 복통으로 내원하였다. 당시 단순 복부촬영에서 장폐쇄 소견을 보였으며(Fig. 1), 복통이 있을 때 사지를 비트는 듯 한 특이한 임상양상을 보였다. 복부 초음파나 일반 화학검사에서 특이 소견은 없었다. 급성 복통과 사 지 근위부 근력의 감소 소견을 보여 porphyria를 의 심하였다. 요중 porphobilinogen(이하 PBG)은 양성 으로 나왔으며, 요중 delta-aminolevulinic acid(이하 ALA)와 porphobilinogen은 상승되어 있었고, 요중 copropophyrinogen III는 음성으로 나와 AIP로 진단 할 수 있었다. 환자는 이후 2년간 회피요법으로 재 발 없이 외래에서 추적관찰 중 3일 전 미장원에서 파마를 한 후 발생된 복통으로 다시 내원하였다.
입원 당시 의식은 명료하였으며, 체온은 36.7℃, 맥박은 80회/분, 호흡수는 분당 14회를 유지하고 있
었다. 청진상 호흡음은 정상이었다. 복부는 팽대되지 않고 부드러웠으며 장음은 다소 감소되어 있었다.
사지의 근위부 근육의 근력은 중력정도를 이기는 능동적 관절운동만을 할 정도로 저하되어 있었다.
당시 시행한 신경전도검사와 근전도검사상 정상 소 견을 보였다. 환자는 지속적인 복통을 호소하였으며 포도당 정맥주사와 마약성 진통제로 보존적 치료를 시행하였다. 내원 10일째부터 사지의 근력은 더욱 저하되어 사지의 근위부의 근력은 중력을 이기지 못하고 수평운동만을 할 수 있는 정도로 저하되는 양상을 보였다. 다시 시행한 신경전도검사에서 척골 신경의 절대잠복기(delayed terminal latency)의 연장 소견이 관찰되었으며, 상완요골근(brachioradialis)과 전경골근(tibialis anterior)에서 시행한 근침검사에서 삽입활성도(insertional activity)의 증가, 근이완시 1+
의 양성예파(positive sharp wave)와 섬유성 연속을 보였고 근수축시 저전위와 짧은 기간의 다상형 운 동원전위(polyphasic motor unit potential)를 보이는 axonal type의 다발성 신경손상 소견을 나타냈다 (Fig. 2, 3). 신경학적 검사에서 구역반사(gag reflex)
Fig. 1. Simple abdomen x-ray. It shows mild dilatation of small bowel and air-fluid level.
전대원 외 12인. 호흡부전과 신경학적 이상을 동반한 Acute Intermittent Porphyria 1예 415
가 소실되어 9번 뇌신경의 손상이 의심되었다.
내원 16일째 환자는 식사 중 흡입 소견이 의심되 었으며 호흡수가 증가하였고, 단순 흉부검사에서 오 른쪽 폐에 흡입성 폐렴에 의한 무기폐가 발생하였
다(Fig. 4). 객담 배출을 위하여 기도 삽관을 시행한 후 흡입성 폐렴은 호전되었으나, 객담 배출이 안 되 어 기관절개술을 시행하였다. 포도당과 씨메티딘 1,000 mg을 사용하고 복통은 다소 호전되는 양상을
Fig. 3. EMG finding of right brachioradialis. It shows on volitional contrac- tion, small amplitude, short duration and polyphasic motor unit potentials.
Fig. 2. EMG finding of right brachioradialis. It shows increased insertional activity at rest, grade 1(+) positive sharp wave and fibrillation.
416 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 3, 2000
보였다.
내원 25일째 환자의 전반적인 수분의 섭취 정도 가 적절함에도 불구하고 심박동수는 160-180회를 상회하는 심한 동성빈맥을 나타냈다. AIP에 의한 자율신경계의 이상 의심하에 시행한 혈청 norepine- phrine은 660 pg/ml로 증가되어 베타차단제를 사용 하여 심박동수를 조절하였다.
환자는 정상적인 신기능을 가지고 있었으나 탈수 소견 없이 저나트륨혈증 (Na<125 mEq/ml)을 보였 으며 생리식염수로 교정이 되지 않았다. 저나트륨혈 증 및 저장성 혈장에 비해 고장성인 소변을 보여
SIADH가 합병되었다고 판단하였다. 또한 6개월 이 상의 무월경과 혈중 프로락틴이 증가하여 뇌 전산 화단층촬영을 시행하였으나 특이 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 5). 씨메티딘 투여 후 복통은 다소 호전 되는 양상을 보였으나 사지의 근력 저하는 심해졌 고 감각 이상은 관찰되지 않았다. 내원 90일째 환자 의 의식은 뚜렷하였으나 사지 마비가 심해지면서 점차 호흡수가 떨어지고 얕은 호흡을 보이면서 체 내의 이산화탄소의 축적 소견이 심화되는 호흡부전 소견이 관찰되어 인공호흡기를 부착하였다.
이후 환자는 연고지 관계로 타병원으로 전원되어 치료받았으나 호흡기계 합병증으로 사망하였다.
고 찰
AIP는 1889년 Stokvis가 처음 보고하였으며,3 1880-1995년까지 1,039명의 AIP 환자의 임상양상을 대량 분석하여 복통(80%), 변비(50%), 오심 및 구토 (50%), 빈맥(40%), 고혈압(31%), 소변 색조 변화 (25%), 발열(16%) 등의 전신증상과 사지근력 저하 (40%), 섬망(22%), 근반사 저하(17%), 뇌신경계 이 상(15%), 경련(15%), 우울증(8%), 정신분열증(7%) 등의 신경학적 증상이 다양하게 나타나며 일반혈액 검사에서 저나트륨혈증(18%), 백혈구증가증(17%), 간효소 증가(10%) 등의 이상 소견을 보일 수 있다 고 하였다.4,5
AIP는 유발인자의 회피가 가장 중요하며, 유발인 자를 회피함으로써 재발을 감소시킬 수 있다. 반복 적인 발작은 말초신경조직 손상을 유발하며 Guil- lain-Barre syndrome과 비슷한 신경학적 이상을 유 발할 수 있으나 대부분 회복된다.6 그러나 일부에서 신경학적 이상이 진행되어 호흡부전이나 호흡기계 합병증으로 인해 사망할 수도 있다.1,2
신경 손상에 대한 병태생리는 아직 정확히 규명 되지 않았으나 부검을 통하여 신경조직의 축삭손상 (axonal damage)이 주된 병리 소견임을 제시하였 다.7,8 신경학적 이상의 기전으로 가장 널리 인정되 고 있는 가설은 ALA와 PBG가 신경근 접합부에서 신경전달물질의 분비를 억제하고 후근(dorsal root) 과 전근(ventral root)에서 반응을 억제하며 혈뇌장벽 Fig. 5. Brain MRI finding. It shows a normal pituitary
gland.
Fig. 4. Chest X-ray finding. It shows aspiration pneu- monia and right side atelectasis.
Jun, et al. A Case of Respiratory Failure and Neurologic Disorders in Acute Intermittent Porphyria 417
을 통과하여 gamma aminobutrtyric acid (GABA) 수 용체를 차단함과 동시에 ALA와 PBG가 신경 독소 로서 직접 작용한다는 가설과 신경조직의 heme 부 족이 신경 손상을 유발한다는 가설이 가장 널리 받 아 들여지고 있다.9,10 그러나 증상의 정도와 ALA, PBG의 농도와는 비례하지 않는 것으로 되어 있어 아직 논란의 여지가 있다.
중추신경계 증상으로 의식 혼미, 섬망, 발작과 의 식 소실이 일어날 수 있으며 질병 자체로 인한 경우 와 SIADH로 인한 저나트륨혈증으로 인한 경우로 설명할 수 있다.11-14 약 18% 정도에서 저나트륨혈증 을 보이며 시상하부의 신경 손상에 의한 ADH 분비 증가에 기인한다고 알려져 있다.5 국내에서도 AIP에 의한 SIADH가 4예 보고된 바 있으며 본 증례에서 도 지속적인 저나트륨혈증을 보여 SIADH가 합병되 었다고 생각된다.15-18
대부분의 신경학적 이상은 가역적이나 드물지만 일부에서는 진행되어 호흡부전이나 호흡기계 합병 증을 초래하여 사망을 야기할 수도 있다. 이와 같은 호흡부전은 아직까지 국내에서는 보고된 바가 없으 나 외국에서는 약 4예가 보고되어 있고 그 중 2예는 성대 마비로 인한 흡인성 폐렴과 호흡부전으로 집 중치료 후 회복되었으나1 다른 2예는 호흡부전으로 집중치료 중 사망하였다.2 본 증례에서는 진행성 사 지마비로 호흡부전이 발생하여 기관지 삽관과 인공 호흡기를 부착하여 집중치료를 시행하던 도중 호흡 기계 합병증이 발생하여 사망하였다.
치료는 악화인자를 찾아 제거해 주는 것이 가장 중요하며, 일단 증상이 나타나면 덱스트로스제제나 hematrin을 투여한다. 덱스트로스는 간에서 ALA synthetase의 생성을 억제하여 ALA와 PBG의 농도 를 감소시키며, hematrin은 porphyrin 전구물질의 생 성을 억제하여 신경 손상을 완화하는 것으로 알려 져 있다. 씨메티딘(1,000 mg)은 간의 P-450효소 활 성을 억제하여 ALA synthetase의 간내 대사를 지연 시켜AIP의 급성 악화와 재발 감소에 도움을 줄 수 있다.19 본 증례에서도 씨메티딘 1,000 mg을 2주간 사용하여 복통이 다소 호전되었으나 신경학적 이상 과 호흡부전이 발생한 것으로 미루어 보아 치료 효 과는 없었던 것으로 추측된다.
AIP는 원인인자를 회피할 경우 경한 임상경과를 보이며 신경학적 후유증을 남기지 않는다. 그러나 신경학적 이상이 진행될 경우 호흡근 마비와 성대 마비에 의한 호흡부전과 흡입성 폐렴 등의 호흡기 계 합병증이 병발할 수 있으므로 신경학적 이상을 동반한 급성 호흡부전의 원인이 확실하지 않은 신 경 근육질환이 의심되는 경우에는 급성 호흡부전의 감별진단으로 AIP를 고려해 보아야 할 것으로 생각 된다.
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