대 한 방 사 섣 의 학 회 지 1995:32(1): 109-114
국소적 폐병소의 경피적 자동총 생검 1
한세동 · 김종철 · 정연신 · 오영란 · 조준식 · 강길현2
목 적:흉부질환을진단하는데 있어서 영상유도하의 경피적 세침 홈입 생검을보펀적으로사용하 고 있다. 많은 세포병리학자들은 자동총 생검에 의한 핵조직이 세침 흘입술보다 진단적 가치가 더 있 는 것으로 믿고 있다. 이에 저자들은 국소적 폐 질환에서 겸피적 자동총 생검과 세침 흘입술을 실시한 후 그 정확도와 합병증을 분석하여 자동총 생검의 역할을 알아 보고자 한다.
대상 및 방법 :국소적 페병소가 있는 환자 107 명에서 투시 유도하에 경피적 생김을 시행하였는데， 이 중 81 명에서는 18G나 20G침을 이용한 자동총 생검만을， 26 명에서는 자동총 생검과 세침 흘입술을 동 시에 시행하였다.
결 과: 107 명의 환자중 94 명 (87.9%) 으| 생검에서 조직학적 진단을 내리늠데 충문한조직을 얻었는 데 이들은 각각 자동총 샘검만을 시행한 81 명중 73 명 (90.1%)， 자동총 생검과 세침 흘입술을 동시에 시 행한 26 명중 21명 (80.8%)01 었다. 진단을 내랄 수 없었던 13 명 중에서 11 명에서는 조직이 부족했거나 괴사된 부위에서 채취되었으며， 2명에서는 병소와 다른 부위에서 조직이 채취되었다.10 명의 환자에서 기흉이 생겼는데， 이중 4 염에서 흉관 삽입술을 시행하였다. 소량의 각혈이 3 명에서 발생하였다.
결 론 투시 유도하의 경피적 자동총 생검은 쉽고 간단하게 앙질의 충분한 조직을 얻을 수 있으므 로， 국소적 폐병소를 진단하는데 있어서 유용한 밤법으로생각된다.
서 료응 ‘-
흉부 질환에 대한 경피적 세침 흡입 생검숭 (percutan
eous fine needle aspiration) 은 1883년 이후에 다양한 방 법으로 발전하였으며， 자동 총 (automated gun) 을 이용한 경피적 생검이 전럽선에서 사용된 이래 최근에는 자동 총 을 이용하여 얻은 헥조직 생검 (core tissue biopsy) 이 병 리학자들에게 질적 양적인 면에서 더 좋은것으로받아들 여지고 있다. 특히 자동 총을 이용한 경피적 생검은 환자의 불편을줄이고병리조직학적 진단을내리기에 충분한조직 을 빠른시간내에 얻을수있다는장점으로많이 이용되고 있으며 (1-3)， 흡업 생검술을 병행할 경우 더 정확하게 조 직을 얻음으로써 진단율을 높일 수 있게 되었다( 4).
이에 저자들은국소적 폐병소를대상으로투시 유도하에 경피적 자동총 생검과 세침 흡입 생검술을 시행하여 그 진 단의 정확도와시술후의 합병증을알아보고자하였다.
1충남대학교병원 진단방사선과학교실 2충남대학교병원 해부병리학교실
이 논문은 1994년 11 월 5일 접수하여 1995 년 1월 9일에 채택되었음
대상및방법
1992년 7월부터 1994년 7월까지 본원에 내원하여 흉부 병소가 밝혀졌으나 기관지 내시경 검사나 객담 검사등으 로 진단을 내릴 수 없었던 107예를 대상으로 하였다. 대상 환자의 연령은 22세부터 83세로 평균 59.3세였으며 남녀비 는 68: 39이었다. 출혈성 질환이나 심한 폐기종， 폐동액성 고혈압이 있는 경우는 시술전에 대상에서 제외하였다.
검사 방법으로는 모든 환자에서 전후및 측면 단순 흉부 촬영 과 전산화 단층 촬영 (computed tomography: 이 하 CT라 약함)을 시행하여 생겸할 위치와 방향， 깊이를 정하 였다. 병소의 위치에 따라 앙와위나 복와위 또는 측와위로 굽히고 투시 유도하에 병변의 위치를 확인하였다. 견갑골 이나 심장에 의해서 투시 유도하에 보이지 않았던 8명의 환자에서는 CT상에서 깊이와 위치를 확인 한후， 표적부의 위치를 소독하고 2% lidocaine을 5-10ml양으로 국소마 취를 하고 2mm피부를 절개한 후에 호흡을 멈춘 상태에서 늑골 상연을 따라 병소 부위를 향해 수직으로 천자하였다.
자동 총은 Manan Pro-mag 2.2(Manan medical pro ducts, Northbrook, IL, U. S. A.) 로서 외 경은 18G나 20G, 길이는 병소의 크기와 위치에 따라 10이나 15cm를， 절단 흠 1.7 cm 인 자동 절단침을 장착하여 사용하였고 (Fig. 1),
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대 한 방 사 선 의 학 회 지 1995: 32( 1) : 109-114
흡업술에서는 20G나 22G검침 (Westcott ， USA) 을 사용하 였다. 한 환자에서 1-3번씩 반복하여 조직을 얻였고， 자동
Fig. 1. Spring-Ioaded automated gun(A), and 18-gauze biopsy needle(B)
a C
Fig. 2. A 59-year old male patient with small cell carcinoma
총 생검으로 조직을 얻지 못하거나 CT상에서 물성분이 보 이는 26명(24.3%) 에서는 홉업술을 동시에 시행하였다. 첫 생검에서 진단을 내리는데 불충분한 조직으로 나왔던 8명 (7.5%)에서는 3-7일 정도 간격을 두고 재생검을 시행하 였다. 검체를 얻으면 조직학적 검사를 위해 포르말린이 들 어있는 병에 넣었으며， 세포학적 검사를 위해 슬라이드에 도말하여 즉시 95% 알코홀에 고정하였다. 시술 직후 객혈 과 기흉 발생 여부를 관찰하였으며， 최소 1 시간 동안 천자 부위를 아래방향으로 향하게 하였고， 3시간 후에 단순 흉 부 촬영으로 추적하였다.
CT상에서 흉막 (pleura) 으로 부터 종괴까지의 거리를 재서 합병증 발생 빈도와의 관계를 알아 보았으며， 수술한 경우에는 경피적 생검으로 얻어진 진단과의 일치 여부를 분석하여진단의 정확도를알아보았다.
a. Chest radiograph shows well delined mass in right suprahilar area b. Chest CT shows massive mass in posterior segment 01 right upper lobe
c. Photomicrograph 01 specimen shows minimal Iragmentation and crush artifact 01 tissue. (H & E. X100)
- 110 -
족할 만한 결과를 얻었다. 악성 폐종양은 원발성 폐암이 58 예， 폐전이가 5예로서 63예에서 진단되었다. 이중 편평상 피세포암 (squamous cell carcinoma) 이 20예로 가장 많았 고， 선암 (adenocarcinoma) , 소형세포암 (small cell carci noma) (Fig. 2) 순이였으며， 세포형을 구분할 수 없는 미분 화세포암 (undifferentiated carcinoma) 이 2예 있었다. 양 성 질환￡로 진단된 예는 31 예로 이중 20예 (63.9%) 에서 특이적 진단이 가능하였는데，폐 결핵이 13예로가장많았 고 (Fig. 3), 양성종양인 경화성 혈관종 (sclerosing heman gioma) (Fig. 4) 이 2예 있었다. 전체 환자 107예중 수술을 시행한 예가 12예 이였으며， 이중 8예에서는 수술후의 병 리 조직 검사가 수술전에 시행한 경피적 조직검사와 일치 하였다. 폐 생검상 악성종양으로 진단되었던 예 중에서
2
예는 수술후의 병리검사상 혼합된 세포형의 종양으로 진 단되었다. 경피적 총생검이나 세침 흡입술로 진단을 내릴 수 없었던 2예에서는 총생검 결과가 혈액응괴와 괴사조직 으로 나왔는데 수술 후 대부분 혈액을 함유한 폐흡충증 (paragonimiasis) 과 결핵으로 각각 진단되었다. 생검상 진단을 내릴 수 없었던 나머지 11 예중 조직이 부족하였던 2예와 혈액 응괴로 나왔던 l 예에서는 경부 임파절 조직 검 사에서 암으로 진단되었으며， 조직이 부족하였던 3예와 다 른 부위에서 조직이 채취되었던 l예에서는 항생제 치료를 한후 크기가 감소하여 비특이적 염증 반응으로， 혈액 응괴 나 괴사 조직으로 나왔던 나머지 2예는 임상적 소견을 종 합해 볼때 결핵으로 판단되었고， 조직이 부족하였던 1 예에 서는 크기가 변하지 않아 양성질환을 의심하였으며， 다른 부위에서 조직이 채취되었던 1 예에서는 추적 검사가 이루 어지지 않았으나 임상적， 방사선학적 소견상에서 양성질 환을 시사하였다. 따라서 악성 종양과 양성질환의 진단율 은 각각 95.6%와 75.6%였다.
시술을 시행하는 도중이나 시행후의 합병증으로는 특별 한 치료가 필요없었던 각혈이 3예로 모두에서 흉막과 3cm 이상 떨어져 있는 폐문 주위 병소였고， 10예 (9.3%) 에서 기 흉이 발생하였는데 8예는 흉막과 2cm이상 떨어져 있었고，
2예는 흉막과 1cm이내 병소였다. 이들 기흉 중에서 6예는 6일내에 자연 소설되었고， 4예에서는 흉관 삽입술 (chest tube insertion) 을 시행 하여 2주내에 기흉이 모두 소실되 었다.
한세동외 ‘국소적 폐병소의 경피적 자동총생검
과
경피적 총생검이나 추가로 세침 흡입술을 시행했던 흉 부 병소 107예중 94예 (87.9%) 에서 병리조직학적 진단을 내리는데 충분한 검체를 얻을 수 있었 q(Table 1). 이들 조직의 대부분은 파편 형성 (fragmentation) 이나 압좌 인 공물 (crush artifact) 이 적었으며， 굵기는 1-2mm, 길이 는 0.3-1.5cm이었다. 경피적 총생검이나세침 흡입술로는 진단을 내릴 수 없었던 13예 중에서 조직이 적었던 경우가 6예， 검체는 채취되었으나 혈액 응괴 (blood clot) 나 괴사 조직이 나온 경우가 5예， 목표로 했던 부위와는 다른 조직 이 채취된 경우가 2예 있었다. 자동총 생검만을 시행했던 81 예중 73 예 (90.1%) 에서 진단이 가능하였으며， 자동총 생 검과 흡입술을 통시에 시행했던 26예중 21 예 (80.8%) 에서 진단이 가능하였다. 이중 홉업술에 의한 세포학적 검사로 진단한 경우는 16예 (6 1.5%) 였으며， 세포학적 검사로 진단 이 되지 않은 나머지 5예에서는 생검에 의한 조직학적 검 사에서 진단이 가능 하였고， 조직학적 검사에서 위음성이 였으나 세포학적 검사에서 악성으로 진단된 경우가 1 예 있 었다.
첫번째 생검에서 병리 조직학적 진단을 내리는데 불충 분 하였던 경우가 8예 이었는데， 6예에서는 재생검시에 만
7; : :1
Table 1. Results of Automated Gun Biopsy(AGB) and Fine Needle Aspiration(FNA) of Localized Pulmonary Lesions
흉부 질환에 대한 경피적 생검은 1960년대 까지 제한적 으로사용되어 오다가，세침의 발달과투시기 해상력의 발 전으로 현재까지 흉부 질환에 있어서 일반적이고 중요한 검사방법으로 사용되고 있다 (5， 6). 최근에는 자동 총을 。1 용한 핵조직 생걷이 처음 전렵선에서 사용된 이래 다양한 종류의 자동 총이 여러 장기에서 비교적 안전하게 사용되 고 있다 (2， 3， 7, 8).
세포병리학은병리학자에게 상당한수련도와경험을필 찰
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Malignant
Squamous cell carcinoma Adenocarci nom a
Adenosquamous carcinoma Small cell carcinoma Large cell carcinoma Bronchioloalveolar carcinoma Undetermined primary malignancy Metastasis
Benign
Sclerosing hemangioma Other benign tumor*
Tuberculosis
Acute or Chronic inflammation Aspergilloma
Paragonimiasis No tumor cell Nondiagnostic
Tissue Insufficient
Blood clot or necrotic tissue Nontarget tissue
Final Diagnosis
107
• Mucus gland tumor and hamartoma
26 Total 81
대한방사선으| 학회지 1995 : 32( 1) : 109 - 114
a
Fig. 3. A 64-year old male patient with tuberculosis
a. Chest radiograph shows a 3cm sized, well defined, cav.itary mass in right upper lobe
b. Chest CT shows a 3cm sized, spiculated mass in posterior segment of right upper lobe with concentric cavitation
c. Photomicrograph of specimen shows chronic granulomatous inflammation which is consistent with tuberculosis. (H & E, X 1 00)
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a b
Fig. 4. A 37-year old male patient with sclerosing hemangioma
a. Chest CT shows a 1.8 cm sized, solitary p비 monary nodule in posterior segment of right upper lobe
b. Photomicrograph of specimen shows fibroepithelial papillary proliferation which is consistent with sclerosing hemangioma. (H
& E, X40)
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요로하며， 흡입 생검술은 전문적인 기법이 없이는 정확도 나 성공율이 떨어지는 것으로 알려져 있다 (9). 이에 반해 자동 총을 이용한 핵조직 생검은 한번에 한 부위에서 밖에 조직을얻을수없다는단점이 있지만，시술시간을단축시 킬 수 있고， 환자의 불편이 적다는 장점을 가지고 있다. 흉 부 질환과 같이 호흡에 따라 움직이기 쉬운 병소에서도 영 향을 적게 받으면서 양질의 조직을 충분하게 얻을 수 있어 진단의 정확도를 높일 수 있고 (1 ， 10), 통상적인 세침 흡입 생검때에 관찰할수있는표본의 압좌언공물이나파편 형 성을 줄일 수도 있다 (3).
경피적 폐생검의 적응증으로 첫째， 악성 종양이 의심되 는 폐결절의 조직 확인， 둘째， 폐내 염증이 있는 환자에서 원인균을 발견， 셋째， 종양의 폐문이나 종격동， 흉벽 등으 로의 침범 여부 결정 등이 있다(1 1， 12). 특히 폐종양인 경 우 경피적 폐생검을 통해 악성과 양성의 감별뿐 아니라 대 부분의 경우 세포형까지 알 수 있으며， 소형세포암이나 전 이성 폐암인 경우에 생검으로 진단하여 불필요한 수술을 피할 수 있다. 경피적 폐생검의 상대적 금기증으로는 환자 와 협조가 안되는 경우， 심한 폐기능 저하， 출혈성 경향， 폐 동맥성 고혈압 등이 있다(1 0， 13). 저자들은 이에 준하여 상대적 금기증을 정하였고， 폐문 주위에 종괴가 보이면서 큰혈관이 주위로지나갈때는가능한한생검을피하였다.
경피적 폐생검의 진단율은 65-95%로 보고 되고 있는 데 (5， 6， 12-17) ， 악성 폐종양의 경우 90%이상의 높은 정확 도를 보이고 있다 (8， 14， 15). 저자들의 경우에서는 87.9%
의 진단적 정확도를 보였고， 악성과 양성질환의 진단율은 각각 95.6%와 75.6% 였다. 총생검만으로 시행했던 경우에 서 정확도가 90.1%, 흡입술을 통시에 시행했던 경우에서 는 80.8%이였다. 자동총 생겸과 흡업술을 동시에 시행했 던 경우에서 정확도가 떨어지는 이유로는， 병변이 작으면 서 폐 중섬 부위에 있는 경우나 대부분이 괴사된 부위로 이루어진 병변이었기 때문일 것으로 생각된다. 생검상 부 적당한 결과를 얻였던 원인으로는， 병변 부위에서 조직을 채취하지 못한 경우， 병변 부위에서 채취했더라도 괴사나 염증 부위에서 채취한 경우또는채취 조직이 적었던 경우 등이 있었다.또한시술시에 병리학자가검사대 옆에 대기 해서 검사해 주지 못하였던 것도 한 원인이 될 것으로 생 각된다 (18) .
시술에 의한 합병증으로는 각혈과 기흉 드물게는 공기 색전 (air embolism) (19) 등이 있는데， 기흉이 가장 흔하며 7-29%로 다양하게 보고 되고 있다 (5， 11， 13， 20). 저자들 에서는 10예 (9.3%) 에서 기흉이 생켰으며 이중 8예는 흉막 과 2cm이상 떨어져 있는 병소였고， 2예는 흉막과 1cm이 내 병소로 모두 양성질환 이었다. 각혈은 0.7-8%로 보고 되고 있으나 (5， 6， 17), 특별한 치료를 요하지는 않았으며， 저자들의 경우에는 3예 (2.7%) 모두 폐문 주위 병소에서만 발생하였다. Parker 등 (2 1)은 유방질환에서 14G의 굵은 바늘을 사용하여 생검을 하였음에도 불구하고 의미있는 합병증이 없이 100%의 진단율을 보고하였다. 흉부 질환의
한세동 외 국소적 페병소의 경피적 자동총 생검
생검 에서 14G 바늘은 18G 바늘을 사용한 경우보다 좀더 침습적인 것으로 알려져 있고 (22) ， 18G 바늘을 사용하여 도 양질의 충분한 조직을 얻을 수 있는 것으로 보고되고 있다(1， 2). 18G나 20G의 바늘을 사용한 저자들의 경우에 서도 22G 이상의 세침을 사용한 다른 보고들과 비슷한 결 과를 얻었다. 따라서 저자들은 18G나 20G 생검침이 합병 증이 많지 않으면서 양질의 충분한 조직을 얻어주기 때문 에 일반적으로사용해도무방하다고생각한다.
결론적으로 투시기 유도하의 흉부 질환의 경피적 자동 총 생검은 병리조직학적 진단을 내리는데 있어서 양질의 충분한 조직을 얻을 수 있으며， 치명적 인 합병증 없이 값싸 고 빠르고 안전하게 시행할 수 있는 좋은 검사법이라고 생 각된다. 자동총 생검으로 불충분한 조직을 얻거나 괴사된 부위가 많은 경우는 세첨 흡입술을 병행하여 시행하는 것 이 좋을 것으로 사료된다.
*~ = 고 ï:!::" C그 헌
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Percutaneous Automated Gun Biopsy of localized Pulmonary lesions'
Se Oong Han, M.O., Jong Chul Kim, M.O., Youn Sin Jeong, M.O., Young Ran Oh, M.O., June Sik Cho, M.O., Gil Hyun Kang, M.0. 2
1 Department of Diagnostic Radiology, Chungnam National University Hospital
2Department of Anatomical Pathology, Chungnam National University Hospital
Purpose: Percutaneous needle aspiration biopsy under the imaging guidance in the diagnosis of intrathoracic diseases has become a standard practice. Core tissue obtained by automated gun biopsy(AGB) is believed to be more diagnostic than materials from fine needle aspiration(FNA) by many cytopathologists. The authors evauated the role of automated gun biopsy in localized pulmonary lesions with respect to the its accu- racy and complications
Materials and Methods: We performed 107 percutaneous biopsies in localized p 비 monary lesions under fluoroscopic guidance among 107 patients: AGB using 18G or 20G was done in 81 patients, and both AGB and FNA was done in 26 patients
Results: Biopsy samples sufficient for histologic diagnosis were obtained in 94(87.9%) of 107 patients, AGB in 73(90.1 %) of 81 patients and AGB and FNA in 21 (80.8%) of 26 patients. 11 of 13 negative results were due t。
inadeguate specimen size for the hist이 ogic diagnosis or were composed of necrotic areas, and 2 of 13 negative results were obtained through nontarget tissue. 10 patients developed pneumothorax and 4 of them required chest tube insertion. Minimal hemoptysis was found in 3 patients
Conclusion: Percutaneous automated gun biopsy under fluoroscopic guidance was easy and simple method
。f obtaining specimens of good quality and quantity. It may be an useful procedure in the diagnosis of localized
p비 monary lesions.
Index Words: Biopsies, technology Fluoroscopy
Lung, biopsy
Address reprint requests to: Se Dong Han, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Chungnam National University Hospital
~ 640, Daesa-dong, Jung-ku, Daejeon 301-040, Korea. Tel. 82-42-220-7333 Fax.82-42-253-0061
