Address reprint requests to Seok-Woo Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hallym University, Seoul, Korea
# 94-200 Yongdungpo-dong, Yongdungpo-gu, Seoul, Korea
Tel : 82-2-,639-5300 Fax : 82-2-631-3897, E-mail : [email protected] 본 논문은 1 9 9 8년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.
척추 결핵 환자의 수술적 치료
-후방 기기 사용 여부에 따른 결과 비교-
정영기・김석우*・한현민・이응주・최수중・장준동
한림대학교 의과대학 정형외과학교실
– Abstract –
The Results of the Surgical Treatment using
Posterior Spinal instrumentation for Tuberculous Spondylitis
Yung-Khee Chung, M.D., Seok-Woo Kim, M.D.*, Hyun-Min Han, M.D., Eung-Joo Lee, M.D., Soo-Joong Choi, M.D., Jun-Dong Chang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hallym Universtiy, Seoul, Korea
Study design: Twenty-nine patients with spinal tuberculousis were evaluated according to the surgical treatment methods using posterior spinal instrumentation and conventional anterior excision and interbody fusion methods without posterior spinal instrumentation.
Objective : To confirm the effectiveness of the surgical treatment methods using posterior spinal instrumentation (combined with anterior radical excision and anterior interbody fusion ) in tuberculous spondylitis.
Summary of Background data : Relatively good results(maintaining corrected kyphotic angle , short fusion time, rapid rehabilitation etc.)were obtained in posterior spinal instrumetnation group, especially at thoracic and thoracolumbar spine, but no specific benefits of posterior instrumentation at low lumbar spine during follow-up period.
Methods: Twenty-nine patients with tuberculous spondylitis were divided into two groups depending on their use of posterior spinal instrument in surgical treatment methods ; one group consisted of 18 cases which were treated by anterior radical excision of involved body and anterior interbody fusion with posterior spinal instrumentation(Group I), and the other groups consisted of 11 cases which were treated by anterior radical excision of involved body and anterior interbody fusion(Group II).
Change of corrected kyphotic angle according to the level of lesion, number of involved body and complications were measured using pre-, post-operative, and follow-up radiographs and chart review.
R e s u l t s : Comparing the two groups, relatively short fusion time, less kyphotic angle loss, and low complication rates were obtained in posterior spinal instrumentation group(Group I) during the follow up period, especilally, at thoracic and thoracolumbar spine. However, there were no significant postoperative and follow-up results in both groups at low lumbar spine.
C o n c l u s i o n s: Tuberculous spondylitis can be treated, and correction can be maintained with anterior radical excision of involved body and anterior interbody fusion with posterior spinal instrumentation during follow up period.
Key Words: Tuberculous spondylitis, Surgical treatment, Posterior instrumentation
서 론
척추 결핵의 치료방법으로는 약물에 의한 치료와 수술적 방법과 약물의 혼용 치료가 있으며, 수술적 방법으로 치료하는 경우, 병변 부위를 제거하고 골 이식술을 실시하는 방법과 전후방 유합술을 실시하 는 방법, 그리고 여기에 척추 고정 기기를 부가하여 치료하는 방법 등이 있다2 - 4 ). 후방 고정 기기를 이용 하여 치료할 경우, 척추 결핵으로 인해 생긴 후만 변 형을 교정하거나 예방할 수 있으며, 이식 골의 안정 성을 오래도록 유지할 수 있고, 따라서 조기에 재활 을 할 수 있다는 점이 있지만, 경우에 따라 이차 수 술을 요할 수 있으며 이에 따라 환부의 광범위한 절 개가 필요할 수 있고 병변 부위를 제거하고 골 이식 술만을 실시하여도 좋은 결과를 얻을 수 있다는 견해 도 많이 있는 실정이다1, 3, 5, 7-9, 13, 15, 17). 따라서 본 연 구의 목적은 척추 결핵으로 인해 수술적 가료를 실시 한 환자에서 병변의 부위에 따라 후방 기기술 사용 여부에 따른 결과를 분석하여 척추 결핵 수술시의 후 방 기기술의 유용성을 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1 9 8 8년 3월부터 1 9 9 4년 2월까지 흉추 및 요추부 척 추 결핵으로 수술을 받은 환자중 1년이상 추시가 가 능하였던 2 9례의 환자를 대상으로 하였으며, 평균 추 시 기간은 4 0 . 2개월이었다. 이들을 두군으로 나누어 제 1군은 후방 기기술과 함께 전방 병소 제거후 골 유합술을 실시한 1 8례(Fig. 1-3)로 하였고 제 2군은 전방 병소 제거후 골 유합술만을 실시한 1 1례(Fig. 4- 6 )로 하였다. Ⅰ군의 경우, 후방기기술은 먼저 1차로 병변부위를 제외한 위, 아래부위에 후방에서 나사못 고정이나 갈고리 고정을 한 후 자세를 바꿔 동일 수 술장내에서 전방에서 병소 부위 제거 후 늑골 혹은 장골을 이용하여 골 이식을 하였다. 특히 요추부에서 의 후방 기기술은 병변 부위가 제 5요추와 1천추를 포함했을 경우는 제 2천추까지를 후방 척추경 나사 못 고정을 하였으며. 이 때 나사못의 방향은 외측으 로 향하도록 하여 될 수 있으면 병변 인접부위로부 터 멀어지도록 노력하였다. 물론 병변부위는 나사못 이나 갈고리 고정에서 제외되었다. 연령 및 성별분포
Fig. 1, 2. Preoperative and postoperative radiographs and MRI showing T10-11 tuberculous spondylitis of a 54-year- old female patient.
1 2
Fig. 3. Same patient was treated by posterior instrumentation combined with an anterior radical excision of involved body and anterior interbody fusion. Preoperative kyhotic angle(17°) was corrected to 6°. Postoperative lateral radiographs showed anterior interbody fusion with rib graft and posterior instrumentation of involved site compared with preoperative radiographs. At postoperative 6 months, 20 months lateral radiographs of same patient, bony union and involved site stability were well maintained until postoperative 20 months. Final kyphotic angle was 5°.
Fig.4, 5. Preoperative and postoperative radiographs and MRI showing T8-9 tuberculous spondylitis of a 66-year old female patient.
4
5
는 남자가 1 7례(Ⅰ군: 1 1례, Ⅱ군: 6례), 여자가 1 2례 (Ⅰ군: 7례, Ⅱ군: 5례)였고 이중 3 0대가 Ⅰ군 6례 (33.3%), Ⅱ군 4례( 3 6 . 3 % )로 총1 0례( 3 4 . 5 % )였으며 4 0 대가 Ⅰ군 6례(33.3%), Ⅱ군 3례( 2 7 . 3 % )로 총9례 ( 3 1 . 0 % )였다. 이들 3 0대와 4 0대가 1 9례( 6 5 . 5 % )로 가 장 많았다. 20대는 Ⅰ군 3례(16.7%), Ⅱ군 2례( 1 8 . 2 % ) 로 총5례( 1 7 . 2 % )였고, 50대가 Ⅰ군 2례(11.1%), Ⅱ군 1례( 9 . 1 % )로 총3례( 1 0 . 3 % )였으며, 10대(Ⅰ군)와 6 0대 (Ⅱ군)도 각각 1례( 3 . 5 % )로, 평균연령은 3 8세(Ⅰ 군: 4 0 . 2세, Ⅱ군: 3 6 . 8세)였다. 병변 부위는 요추부가
Ⅰ군 8례(44.4%), Ⅱ군 5례(45.4%), 총 1 3례( 4 4 . 8 % )로 가장 많았으며, 흉추부는 Ⅰ군 6례(33.3%), Ⅱ군 4례 ( 3 6 . 4 % )로 총 1 0례(34.5%), 흉요추부가 Ⅰ군 4례 (22.2%), Ⅱ군 2례( 1 8 . 2 % )로 총 6례( 2 0 . 7 % )였다. 침범 된 추체의 숫자는 2개의 추체를 침범한 경우가 Ⅰ군 1 0례(55.5%), Ⅱ군 7례( 6 3 . 6 % )로 총 1 7례(58.6%), 3개 의 추체를 침범한 경우가 Ⅰ군 6례(33.3%), Ⅱ군 3례 ( 2 7 . 3 % )로, 총9례( 3 1 . 0 % )였으며, 추체를 1개(Ⅱ군), 4 개(Ⅰ군), 5개(Ⅰ군)씩 침범한 경우도 각각 1례 있었 다. 타 부위 동반질환으로는 폐결핵이 Ⅰ군 4례 (22.2%), Ⅱ군 3례(27.3%), 총 7례( 2 4 . 1 % )로 가장 많
았으며, 타 부위 골 관절결핵을 동반한 경우(Ⅱ군)와 신 결핵을 동반한 경우(Ⅰ군)가 각각 1례로 총 9례 ( 3 1 . 0 % )에서 있었다. 이들 두 군의 술전, 술후 및 추 시상 병변 부위에 따른 후만각의 변화와 각 병변 부 위에 따라 침범된 추체의 숫자와 후만각 변화와의 관계 및 합병증 등에 대해 조사하였으며 통계학적 처리는 SPSS/PC V7.5를 이용한 M a n n - W h i t n e y검사 를 사용하여 분석을 하였다.
결 과
1. 흉추에서의 후만각 변화
흉추에서의 후만각 변화는 후방 기기를 사용한 Ⅰ 군에서 술전 3 7 . 2도, 술후 2 2 . 5도, 최종 추시 2 7 . 7도로 수술로 1 4 . 7도의 교정을 얻은 후 5 . 2도의 교정소실이 있었으며, 후방 기기를 사용하지 않은 Ⅱ군에서는, 술 전 3 6 . 5도, 술후 2 4 . 7도, 최종 3 2 . 5도로 수술로 1 1 . 8도의 교정을 얻은 후 7 . 8도의 교정소실이 있어, 후방 기기를 사용한 Ⅰ군에서 Ⅱ군에 비해 교정각의 소실이 상대 Fig. 6. Same patient was treated by anterior radical excision of involved body and anterior interbody
fusion with autogenous rib graft. Preoperative kyphotic angle(13°)was corrected to 12°Until postoperative 18 months, bony union and fracture site stability were realtively well maintained. but, final lateral radiographs showed her kyphotic angle was 20°. So, she lost her corrective kyphotic angle about 8°in amount.
적으로 적었으나 통계적인 의미는 없었다(Table 1).
2. 흉요추부위에서의 후만각 변화
흉요추부위에서의 후만각 변화는 후방 기기를 사 용한 Ⅰ군에서 술전 2 3 . 5도, 술후 1 6 . 4도, 최종 1 9 . 7도 로 수술로 7 . 1도의 교정을 얻은 후 3 . 3도의 교정소실 이 있었으며, 후방 기기를 사용하지 않은 Ⅱ군에서는 술전 2 2 . 7도, 술후 2 0 . 5도, 최종 2 3 . 1도로 수술로 2 . 2도
부에서도 후방 기기를 사용한 Ⅰ군에서의 교정각 소 실이 상대적으로 적었으나 이 역시 통계적인 의미는 없었다(Table 2).
3. 요추부에서의 후만각 변화
요추부에서의 후만각 변화는 후방 기기를 사용한
Ⅰ군에서, 술전 8도, 술후 - 3 . 5도, 최종 - 1 . 6도로, 수술 로 1 1 . 5도의 교정을 얻었으나, 최종 1 . 9도의 교정소실 이 있었으며, 후방 기기를 사용하지 않은 Ⅱ군에서는 술전 5도, 술후 - 2 . 7도, 최종 - 0 . 7도로 수술로 7 . 7도의 교정을 얻었으나 최종 2 . 0도의 교정소실을 나타내어, 후방 기기를 사용한 군과 비슷한 정도의 교정소실이 있었다(Table 3).
4. 침범된추체의숫자에따른후만각 변화
환자의 대부분을 차지한 추체가 2개와 3개를 침범 한 환자를 비교해보면, 침범된 추체의 숫자가 많을수 록, 이환된 부위와 후방기기 사용여부에 관계없이 교 정된 후만 각의 소실이 많았다. 후방기기를 사용한
Ⅰ군의 경우, 후방 기기를 사용하지 않은 Ⅱ군보다 전체적인 교정각의 소실이 적었으나(Table 4), 흉추 부와 흉요추부의 경우는 기기사용군의 후만각 변화 가 상대적으로 적었으나 교정된 후만 각의 변화가 통계적으로 유의 할 만큼 큰 차이를 보이지 않았으 며, 요추부는 기기 사용을 하지 않은 Ⅱ군에서 오히 려 기기를 사용한 Ⅰ군보다 교정된 후만 각의 소실 이 덜 증가하는 양상을 보였다(Table 5).
5. 술 후 합병증
Ⅱ군중 흉추부와 흉요추부에서 이식 골의 흡수가 각각 1례로 2례 있었고, Ⅰ군에서는 하요추부에서 고 정 기기의 이완이 1례 있었다(Table 6).
6. 술 후 외고정 및 재활
환자의 상태에 따라 Ⅰ, Ⅱ군 모두 술 후 5 - 1 4일 째부터 TLSO 보조기 착용 후 보행을 시작하여, 평 균 3 개월간 보조기를 착용하였으며, 두 군간 재활 에 특별한 차이는 없었다.
Pre Post Last
op op F/U
GⅠ 37.2 22.5 27.7
GⅡ 36.5 24.7 32.5
Table 2. Change of kyphotic angle(°) (T-L spine)
Pre Post Last
op op F/U
GⅠ 23.5 16.4 19.7
GⅡ 22.7 20.5 23.1
Table 3. Change of kyphotic angle(°) (L-spine)
Pre Post Last
op op F/U
GⅠ 8 -3.5 -1.6
GⅡ 5 -2.7 -0.7
Table 4. Change of kyphotic angle (According to No. of involved body: Group Ⅰ)
No. of body T-spine T-L spine L-spine
2 -1.2 6.3 2.1
3 -1.5 8.9 4.2
Table 5. Change of kyphotic angle (According to No. of involved body: Group Ⅱ)
No. of body T-spine T-L spine L-spine
2 -1.9 6.9 2.0
3 -5.2 12.1 3.2
Table 6. Complications
Complications No. of cases
Graft failure or resorption(G Ⅱ) 2 Instrument loosening/ failure(GⅠ) 1
Total 3
고 찰
척추결핵의 수술적 치료는 1 9 6 0년 H o d g s o n과 S t o c k1 0 )이 전방 도달법 에 의한 병소의 소파술 및 자가골 이식에 의한 전방 유합술을 시행한 이후 보편화되고 있다5 , 7 - 1 0 , 1 3 , 1 5 ). 이러한 수술의 점차적인 증가는 항결핵제의 발달로 가능하게 되었으며
1 4 , 1 6 , 2 1 ), 좀더 적극적인 수술을 가능하게 하였다.
초기 수술과정 중 병소의 소파술과 함께 자가골 이식에 의한 전방 유합술로 수술할 경우 병소를 직 접제거하고 신경압박부위를 확실히 감압 시킬 수 있 으며, 골 파괴로 인한 골 결손 부위에 직접 골 이식 을 실시하여, 감압과 동시에 척추 후만 변형을 교정 하고 골 유합을 얻을 수 있어 치료기간의 단축을 가 능하게 하였으나 시간이 경과함에 따라 많은 저자들 이 교정된 후만 각의 소실을 경험하게 되었다
1 , 2 , 6 , 9 , 1 3 , 1 9 , 2 0 , 2 2 ).
따라서, 전방 기기술 이나, 혹은 후방 기기술을 병 행하여 교정된 후만각의 소실을 줄이고자하는 노력 이 활발하게 진행중이다.
전방 기기술을 병행하는 경우, 효과적으로 교정각 소실을 줄일 수 있고, 한번의 수술로 모든 술식을 시 행함으로써, 2회의 수술 및 2개의 수술 창에 따른 환 자의 위험도를 줄일 수 있었고, 전방 유합술 후 후방 기기 고정술을 시행하기까지의 시차를 없앰으로써, 이 시기에 발생할 수 있는 후만 각의 증가를 효과적 으로 방지할 수 있었으며, 또한 전방 기기 고정술로 인해 수술직후 추체와 이식 골에 안정성을 제공함으 로서 이식 골과 관련된 합병증을 줄일 수 있었으며 조기 재활이 가능하다고 하였다4 ).
후방 기기술을 병행하는 경우 역시 교정된 후만각 의 과도한 소실을 예방할 수 있고, 후만 변형의 교정 과 진행을 예방하고 동시에 이식 골의 조기 생착에 도움을 줄 수 있으나 2회의 대수술과 2개의 수술 창 을 요한다고 하였다2 ).
1 9 9 3년 Oga 등1 8 )은 결핵균이 일반 세균 감염에 비해 집락 형성 능력이 낮고, 금속에 형성한 B i o f i l m이 얇고 접착력이 약하여 면역기전에 대한 저항능력과 항생제 에 대한 저항력이 약하기 때문에, 척추 결핵의 치료에 서 철저하게 병소를 제거하고 후방 기기술과 함께 항 결핵제를 투여하여 성공적으로 치료하였다고 하였다.
척추 결핵은 대게 척추체에서 시작하여 인접혈관 의 분포에 따라 상하 추체의 1/2 부위로 퍼져나가게 되며, 부위는 추간판주위, 전방부, 중심부, 후방부등으
로 침범할 수 있다7, 11, 12, 14).
대부분의 경우 척추 결핵의 침범부위는 추체를 포 함하게 되므로 골 결손의 범위가 상대적으로 크고 따라서, 결손 부위를 보충하고 후만각 증가로 인한 신경손상을 예방하기 위해 골 이식술의 필요성을 동 반하게 되는 경우가 많으며, 이러한 경우 추체가 적 은 숫자에서 이환된 경우에는 전방 기기술로 병소 추체를 피해 상하 인접 한 분절씩 추가 고정하여도 별다른 문제점을 나타내지 않을 수 있으나 운동 분 절의 많은 희생이 불가피하고 결핵균의 재활성화에 대한 우려가 항시 남아 있을 것으로 생각된다. 실제 로 척추결핵환자의 경우 수술 후 환자의 결핵 활성 도를 알아볼 수 있는 지표는 수술 후 수주가 지나면 대개 정상화되나 결핵균에 대한 재활성화와 이 균 자체가 가지고 있는 항생제에 대한 저항 능력등을 고려하여 경험적으로 6개월에서 1년 이상 항결핵제 치료를 병행하게된다.
물론 수술 전에도 최소 1 0일 이상 항결핵제를 사용 하는 것을 권장하고 있다. 척추 결핵도 일종의 감염 균에 의한 척추염을 일으키는 것으로 염증이 있는 골 조직에 금속을 사용하는 것은, 물론 다른 균주에 의한 척추 감염과는 다르지만, 사용에 신중을 기해야 할 것으로 사료된다.
초기 결핵균에 의한 병소의 제거와 전방 골 유합 술은 그 수술만으로도 병소 제거 후 조기 골 유합과 안정성의 확보라는 장점은 수십 년간 변함없이 잘 지켜왔다. 다만 이 수술이 문제가 된 것은 교정된 후 만 각의 소실, 즉, 유지에 문제가 있었기 때문이다.
저자들은 척추 결핵의 수술적 치료에서 다음을 중요 하게 생각하여왔다. 첫째는 기기술 자체가 결핵균 자 체의 활성도에 영향을 미치지 않을 정도로 충분히 안전한 위치에 설치 되었는가 하는 점이고 둘째는 기기 술은 환자의 병소의 부위와 이환된 병소의 침 범된 범위 정도에 따라 필요성여부가 고려되어야 할 것으로 생각하여 왔다. 본 연구의 경우 흉추부와 흉 요추부의 경우는 후방 기기 고정술을 시행한 경우가 기기 고정술을 하지 않은 경우보다 교정된 후만 각 을 상대적으로 별다른 문제없이 오래도록 유지할 수 있었다. 이는 흉추부와 흉요추부가 정상적으로 후만 을 나타내는 부위이므로 전방 추체의 결핵으로 인해 결손된 부위의 골 이식으로 인한 안정성이 유지될 때까지 이식 골의 붕괴나 흡수, 이탈 및 교정 각의 유지를 병소로부터 비교적 안전한 후방에서 지켜주 기 때문으로 이해된다. 하요추부의 경우에선 후방 기 기 고정술을 시행한 군과 시행하지 않은 군에서 교 정각유지에 별다른 차이가 없었으며, 오히려 요천추
안전한 부위에 기기 고정술을 할 경우, 금속 고정 기 기의 이완이 관찰되기도 하였다. 이는 하부 요추부위 는 전만 구조를 갖추고 있고 상대적으로 넓고 큰 충 분한 이식 골의 삽입이 가능한 점등으로 고정 기기 의 상대적 역할이 감소되기 때문으로 사료된다.
교정된 후만각의 소실은 다른 저자들과 마찬가지 로 흉추 및 흉요추부가 요추부보다 많았으며, 침범된 추체의 숫자가 많을수록 교정소실도 증가하였다1 , 3 ).
또한 본 연구에서는 기기 사용유무에 관계없이 병 소 제거술과 함께 전방 골 유합술을 시행하는 수술 적 치료방법으로 만족할 만한 결과를 얻었으며 이식 골의 이탈이나 붕괴, 불유합이나 이식 골 자체의 문 제점은 발견되지 않았다. 따라서, 척추결핵의 수술적 치료에서 기기 고정술을 병행하게되는 경우는 병소 가 흉추부나 흉요추부에 위치하면서 2개이상의 추체 를 침범한 경우에 후방기기를 이용한 교정각 소실의 방지를 충분히 기대할 수있을 때 주의 깊게 사용되 었으면 하고 병소가 하요추부인 경우에는 지나친 골 소실로 인한 안정성의 문제가 우려되지 않는 한 후 방기기의 사용을 제한하는 것이 바람직할 것으로 사 료되며, 본 교실에서의 연구결과를 발표하는 바이다.
요 약
척추결핵의 수술적 치료에서, 전방 병소제거후 골 이식술과 함께 후방 기기 고정술을 사용하여 치료한 경우 흉추부와 흉요추부에서는 후방 기기를 사용하 지 않은 군에 비해 상대적으로 오랜 기간 교정 각을 유지할 수 있었고 이식 골 흡수등 합병증의 발생이 적었으나 요추부의 경우 후방 고정 기기를 사용한 군과 사용하지 않은 군의 커다란 차이가 없었다. 따 라서 척추 결핵의 수술적 치료에서 고정 기기를 사 용할 경우 병변의 부위와 범위에 따라 병변이 흉추 부와 흉요추부에 국한되고 2개이상의 추체를 침범하 여 후방기기를 이용한 교정각 소실을 방지하는데 충 분한 확신이 있을때 시술하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.
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연구계획 : 척추 결핵으로 수술적 치료를 시행한 2 9명의 환자를 대상으로 고식적인 방법으로 전방 병소제거술후 골유합술만을 시행한 경우와 이에 부가하여 후방고정기기를 사용하여 수술을 한 경우로 나누어 결과를 비교하였다.
연구목적 : 척추 결핵의 수술적 치료를 위해 사용된 후방고정기기의 유용성 확인을 위하여 연구하였다.
대상 및 방법 : 29명의 척추 결핵 환자를 수술적 치료 방법에 따라 두 군으로 나누어 Ⅰ군은 전방 병소 제거후 골 유합술과 함께 후방 고정 기기술을 시행한 1 8례로 하고, Ⅱ군은 전방 병소 제거후 골 유합술만을 시행한 1 1례로 하 여, 각 군의 병변 부위 및 침범된 추체의 숫자에 따른 술후 및 최종 추시시 교정각의 변화, 합병증 등을 방사선 사 진과 병록으로 비교 분석하였다.
결과 : 흉추부와 흉요추부에서는 후방고정기기를 사용한 I군이 최종 추시시까지 교정각 소실이 상대적으로 적었으 며, 침범된 추체의 증가에 따른 교정각 소실도 상대적으로 적었다. 하요추부에서는 양 군간의 술후 교정각 소실에 별다른 차이가 없었으며, 침범된 추체의 숫자의 증가에 따른 교정각 소실은 오히려 기기를 사용하지 않은 I I군이 더 적었다.
결론 : 척추 결핵의 수술적 치료에서 고정 기기를 사용할 경우 병변이 흉추부와 흉요추부에 국한되고 2개이상의 추체를 침범할 경우에 후방고정기기를 이용하여 치료하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.
색인단어 : 척추결핵, 수술적치료, 후방고정기기술 국 문 초 록
※ 통신저자 : 김 석 우
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