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Surgical Results of Laparoscopic Radical Nephrectomy according to Tumor Size in Renal Cell Carcinomas
Jea Whan Lee, Ill Young Seo, Joung Sik Rim
From the Department of Urology, Wonkwang University School of Medicine, Iksan, Korea
Purpose: Laparoscopic surgery has been generalized for the treatment of localized renal cell carcinoma (RCC). Recently, laparoscopic radical ne- phrectomy for an RCC over the pT2 stage has gained rapid momentum as an effective surgery for treatment. We evaluated the possibility of the use of laparoscopic surgery for a large RCC, using the surgical results according to tumor size.
Materials and Methods: Between June 2003 and June 2007, a total of 46 patients that under underwent a laparoscopic radical nephrectomy for RCC were divided into three groups according to tumor size: group 1 (n=16, tumor size ≤4cm), group 2 (n=15, tumor size 4cm＜n≤7cm), and group 3 (n=15, tumor size ＞7cm). The surgical outcomes and periopera- tive morbidities were evaluated retrospectively, and were compared for each group.
Results: The transfusion rate for group 3 patients was higher than for the other groups (group 1: 0%, group 2: 13.3%, group 3: 26,7%). However, the mean operative time (group 1: 154.3 minutes, group 2: 158.4 minutes, group 3: 197.9 minutes), postoperative initiative time to ambulate (group 1: 1.88 days, group 2: 2.00 days, group 3: 1.87 days) postoperative initiative time to diet (group 1: 1.38 days, group 2: 1.53 days, group 3: 1.53 days), total hospital stay (group 1: 7.94 days, group 2: 8.47 days, group 3: 8.20 days) and complication rate (group 1: 12.5%, group 2: 13.3%, group 3:
13.3%) were similar for patients in the three groups. Pathological results indicated that all cases showed a renal cell carcinoma with a negative surgical margin.
Conclusions: There were no differences in the operative and postoperative results of the performance of laparoscopic radical nephrectomy according to tumor size, except for the transfusion rate. If the use of the technique and experience accumulate, laparoscopic radical nephrectomy will be feasible for all localized RCC regardless of tumor size. (Korean J Urol 2008;49:203-207)
Key Words: Renal cell carcinoma, Laparoscopy, Nephrectomy
대한비뇨기과학회지 제 49 권 제 3 호 2008
원광대학교 의과대학 비뇨기과학교실
이재환ㆍ서일영ㆍ임정식
접수일자：2007년 12월 18일 채택일자：2008년 2월 12일
교신저자: 서일영
원광대학교병원 비뇨기과 전북 익산시 신용동 344-2
570-711
TEL: 063-859-1333 FAX: 063-842-1455 E-mail: seraph@
wonkwang.ac.kr
서 론
비뇨기과 영역에서 복강경 수술은 1976년 Cortesi 등1이 정류고환의 진단 목적으로 처음 시도하였고 1990년 Clay- man 등2이 신적출술을 성공한 이후 다양한 질환에 적응되 고 있다.
신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술도 술기적으로 가능하여 개복 수술을 대신하고 있으며, 종양의 치료적인 개념에서도 근치성을 유지할 수 있는 술기로 인정되고 있 다. 특히, 복강경 근치적 신적출술이 T1 병기 신세포암의 표준 치료법으로 보편화되고 있는 현재에 T2 병기 이상의 신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술도 일부에서 시행 되고 있다. 그러나 아직까지는 T2 병기 이상의 신세포암에
Table 1. Clinical characteristics
Group 1 Group 2 Group 3 p-value
No. of patients 16 15 15
Male to female ratio 2.2:1 4:1 6.5:1
Mean age (years) 61.3 61.5 59.3 0.780
Mean body mass index (kg/m2) 24.2 23.3 23.6 0.625
History of abdominal surgery 4 (2: hermia op., 0 1 (1: ureterolithotomy) 1: appendectomy
1: panperitonitis) Medical history
Diabetes mellitus 3 2 2
Hypertension 6 7 4
Liver disease 3 3 0
SPSS (ver. 13.0) Kruskall Wallis test
대한 수술 성적에 대한 보고가 제한적이다.3-6 저자들은 종 양의 크기에 상관없이 신세포암 환자에서 복강경 근치적 신적출술을 시행하였으며, 그 결과를 비교하여, 술기의 가 능성 및 안전성을 확인하고자 하였다.
대상 및 방법
2003년 6월부터 2007년 6월까지 본원에서 신세포암으로 진단되어 복강경 근치적 신적출술을 받은 환자 중 의무기 록 분석 및 추적검사가 가능한 환자를 대상으로 하였으며, 신정맥이나 하대정맥에 혈전이 있는 환자와 림프선전이 혹 은 원격전이가 있는 환자는 이번 연구에서 제외하였다. 환 자는 총 46명이었고, 환자의 분류는 종양의 크기에 따라, 4cm 이하를 제1군 (16명), 4cm 초과에서 7cm 이하를 제2군
(15명), 7cm 초과를 제3군 (15명)으로 나누었다. 종양의 크 기는 수술 전에 시행한 복부 전산화단층촬영 사진에서 장 축의 길이를 기준으로 하였으며, 모든 수술은 단일 술자에 의해서 시행되었고, 환자의 의무기록을 통하여 후향적으로 분석하였다.
전체 환자의 평균 연령은 60.7세 (40-78)였으며, 남자 36 명, 여자 10명이었고, 평균 체질량지수 (body mass index;
BMI, kg/m2)는 23.64 (17.4-29.1)였다. 제1군에서는 남녀비가 2.2:1, 평균 연령은 61.3세 (40-78), 평균 체질량지수는 24.2 (18.8-29.1)였으며, 4명이 복부수술의 과거력이 있었고, 당뇨 3명, 고혈압 6명, 간질환 3명의 동반 질환이 있었다. 제2군 에서는 남녀비가 4:1, 평균 연령은 61.5세 (41-77), 평균 체질 량지수는 23.3 (17.4-27.9)이었으며, 복부수술 과거력은 없었 으나, 동반 질환으로 당뇨 2명, 고혈압 7명, 간질환 3명이 있었다. 제3군에서 남녀비는 6.5:1로 남자가 많았으며, 평균 연령은 59.3세 (44-83), 평균 체질량지수는 23.6 (18.2-27.8)이
었다. 1명의 환자가 복부수술의 과거력을 가졌으며, 동반 질환으로 당뇨병 2명, 고혈압은 4명이 있었다. 각 군 간의 대상 환자를 비교하였을 때, 남녀비를 제외하고는 세 군 간 의 유의한 차이가 없었다 (Table 1).
수술 전 진단과 임상병기 결정을 위해 모든 환자에서 단 순 흉부촬영, 초음파 검사, 복부 전산화단층촬영, 또는 자기 공명영상 등을 시행하였고, 골 전이가 의심될 경우엔 전신 골주사 등을 시행하였다.
복강경 수술은 모두 경복막 접근법을 이용하였으며, 4개의 ports를 사용하였다. 수술 과정은, 대장 외측 Toldt선을 절개 하여 후복막강으로 접근하였으며, Gerota 근막과 신주위 지 방조직을 후복벽으로부터 박리한 후 신장의 후면에서 접근 하였다. 신문부를 확인 후 동맥과 정맥을 찾아 절단하였고, 부신을 함께 적출하였다. 절제된 장기는 세절 (morcellation) 시키지 않았으며, 일부의 경우 크기가 너무 커서 온전한 상 태로 제거하기 힘든 경우에 한해서 복강내주머니에 넣은 상 태에서 분절 (fragmentation)시켜서 제거하고 대부분의 경우 에는 복강내주머니에 넣어 온전한 상태로 제거하였다.
각 환자 군에서 수술시간, 수혈빈도, 합병증, 진통제사용 량, 수술 전후의 크리아티닌의 변화량, 술 후 식이 재개 및 보행가능 시간, 술 후 재원일수 등을 비교하였다. 통계 분석 은 SPSS 통계프로그램 (Version 13.0)을 이용하여 비모수 검 증을 통한 Kruskall Wallis test를 사용하여 비교하였고, 수혈 의 빈도와 합병증의 발생률의 경우 Pearson's chi-square test 를 사용하였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
46명 모두에서 개복술로의 전환 없이 성공적으로 수술을
Table 2. Operative results
Group 1 Group 2 Group 3 p-value
Mean operation time (min.) 154.3 158.4 197.9 0.057
Open conversion 0 0 0 −
Mean postoperative
initiative day of diet 1.38 1.53 1.53 0.660
Mean postoperative
initiative day of ambulation 1.88 2.00 1.87 0.769
Analgesics use
(diclofenac mg.) 118.8 108.7 102.0 0.363
Hospital stay (days) 7.94 8.47 8.2 0.780
Complication rate (%) 12.5 (2 pts.: 13.3 (2 pts.: 13.3 (2 pts.: 0.945
pleural injuries) pleural injury, pneumothorax, incisional hernia) wound dehiscence)
Transfusion rate (%) 0 14.3 26.6 0.029
SPSS (ver. 13.0), Kruskall Wallis test, Transfusion rate, Complication rate: SPSS (ver. 13.0), Pearson’s chi-square test
Table 3. Operative results (statistical results)
Group 1 Group 2 Group 3 p-value
Mean operation time (min.) 154.3±54.73 158.4±50.45 197.9±59.14 0.057
Open conversion − − − −
Mean postoperative initiative day of diet 1.37±0.50 1.53±0.92 1.53±0.52 0.660
Mean postoperative initiative day of ambulation 1.88±0.62 2.00±0.53 1.87±0.64 0.769
Analgesics use (diclofenac, mg) 118.8±72.0 108.7±61.7 102.0±112.1 0.363
Hospital stay (days) 7.94±1.99 8.47±2.47 8.20±2.45 0.780
Complication rate (%) 12.5±33.3 13.3±33.3 13.3±33.3 0.945
Transfusion rate (%) 0.00±0.0 13.3±33.3 26.7±66.7 0.029
SPSS (ver. 13.0), Kruskall Wallis test, Transfusion rate, Complication rate: SPSS (ver. 13.0), Pearson’s chi-square test
Table 4. Pathological results
Group 1 Group 2 Group 3
Mean diameter (cm) 3.0 4.8 8.6
Mean weight (g) 309.6 366.4 500.7
Cell type
Clear cell 9 9 10
Conventional 5 5 4
Chromophobe 2 1 1
Positive surgical margin − − −
Lymph node metastasis − − −
마쳤다. 평균 수술시간은 세 군에서 각각 154.3분 (92-230), 158.4분 (110-284), 197.9분 (110-325)으로 통계적인 차이는 없었으나 제3군에서 더 길었다. 술 후 평균 경구섭취개시일 및 보행개시일, 평균 진통제 사용량, 평균 재원일수는 세 군 간의 차이가 없었다. 수술 합병증 발생률은 세 군 간에서 각각 12.5%, 13.3%, 13.3%로 차이가 없었으나 수혈빈도는 0%, 14.3%, 26.6%로 제3군에서 가장 높았다. 제1군에서 2명 의 환자에서 수술 중 늑막손상이 발견되었으나 모두 복강 경 술기로 봉합하였다. 제2군에서 1명의 환자는 수술 중 발 견된 늑막손상을 복강경 술기로 봉합하였으며, 1명의 환자 는 수술부위 탈장으로 외과에 전과되어 수술을 받았다. 제3 군의 1명의 환자에서 술 후에 기흉이 발견되어 4일간 흉관 을 삽입하였으나 정상적으로 퇴원하였으며, 1명에서 투침 관 제거부위의 감염이 있었다 (Table 2, 3).
절제된 종물의 평균 직경은 세 군에서 각각 3.0cm (2.0- 3.8), 4.8cm (4.1-6.5), 8.6cm (7.1-11.5)였고, 평균 무게는 각각
309.6g (107-535), 366.4g (179-840), 500.7g (200-1,273)이었다.
병리학적 검사에서 모두 신세포암으로 진단되었으며, 절단 면의 암침윤 및 임파선 전이가 발견된 경우는 없었다. 세 포 유형이나 핵분화도에서도 세 군 간의 차이는 없었다 (Table 4).
고 찰
신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술은 복강경 수술 의 경험이 증가하고, 종양학적 효율성이 입증되면서, 많은 의료기관에서 표준 치료법으로 사용되고 있다.3,4,7,8 그러나 복강경 근치적 신적출술에 대한 초기의 보고는 미용학적인 측면, 위험도의 감소, 빠른 회복 등의 장점이 있는 반면, 수 술 시간의 연장과 술기 습득의 어려움 등의 문제점으로 대 부분 크기가 작은 종양에 국한된 것이었다. 대표적인 연구 중, Ono 등8의 초기 8년간의 복강경 근치적 신적출술 보고 를 보면 수술의 적응증을 크기로 정하여 크기가 5cm 이하 인 신종양으로 제한하였으며, 개복 수술과 결과를 비교하 였을 때, 수술시간의 연장이라는 단점이 있었으나, 출혈량 은 더 적었다고 보고하였다.
이처럼 종양의 크기에 제한을 둔 것은 악성 종양의 수술 시 박리의 어려움 및 술 중 종양 세포의 파급, 불완전한 절 제면 등의 수술 성적 및 합병증에 영향을 미쳐서 개복 수술 에 비해 이로운 점이 없을 것으로 생각했기 때문이다. 그러 나 최근의 보고에서는 크기에 관련 없이 복강경 수술을 적 용하여 악성 종양에서 암세포의 진행이나 파급 없이 좋은 수술 성적을 보고한 발표들이 있다. Dunn 등4은 복강경 근 치적 신적출에 대한 9년간의 경험을 보고하였다. 종양의 크 기가 10cm 이하인 신암을 대상으로 하였으며, 4cm를 기준 으로 크기를 작은 종양과 큰 종양으로 나누어 비교하였다.
그 결과 종양의 크기와 관련없이 두 군 사이에 수술 성적이 유사하였다. 또한 4cm에서 10cm의 종양 군에서 복강경 근 치적 신적출술과 개복 근치적 신적출술을 비교하였을 때, 수술시간은 복강경 수술 군이 개복 수술 군에 비해 더 길었 으나, 출혈량, 진통제 사용량 및 술 후 재원기간에서는 더 좋은 결과를 보였다.
복강경 근치적 신적출술의 합병증 발생에 관한 보고 중, Fahlenkamp 등9은 2,407례의 신장암 환자에서 복강경 근치 적 신적출술의 합병증을 기술하였다. 그 결과 총 107례 (4.4%)의 합병증이 발생하였으며 재수술률 0.8%, 사망률 0.08%였다. 초기 100례에 있어 수술 합병증의 비율이 13.3%
인 반면 조사 후기의 합병증 발생률은 평균 3.6%로 감소되 어 종양의 크기보다는 술자들의 경험이 쌓임에 따라 합병 증이 감소하였다고 결론지었다. Rassweiler 등10과 Gill 등11 의 보고에서도 합병증 발생률은 4.6%, 2.2%였으며, 증례 및 경험이 적었던 것이 영향을 미쳤을 것이라 주장하였다.
그러므로 최근에는 복강경 근치적 신적출술의 경험이 축 적됨에 따라 적응증을 신장에 국한되어 있는 종양 중 T2병 기에까지 확대되어 시행되고 있는 추세이다.12 Chan 등7은
병기 T3b인 장경 13cm의 종괴를 충분한 변연절제를 포함하 여 성공적으로 제거하였다고 보고하였으며, 또한 Pautler 등6 은 복강경을 이용하여 횡경막 절제를 시행하며 종양의 크 기가 14cm의 신세포암인 경우까지 복강경 근치적 신적출 술을 시행한 보고를 하였다.
악성 종양의 수술에 대한 종양조절 효과에 관해서 평가 하기 위해서는 5년 생존율 또는 10년 생존율을 추정하는 것 이 중요하다. Portis 등3의 보고에 의하면 신세포암 64례를 복강경 근치적 신적출술로 치료하고 54개월간을 추적관찰 했을 때, 개복 근치적 신적출술과 비교한 결과, 7cm 이상의 신세포암에서 5년 생존율이 각각 89%, 86%였고, 5년 무병 생존율은 각각 87%, 83%로 차이를 보이지 않았다. 또한 최 근 여러 연구자들의 보고에 따르면 병기 T1-2의 신세포암 환자의 복강경 및 개복 근치적 신적출술을 시행한 결과 5년 무병생존율이 각각 91-95%, 86-91%로 추정되었다.3,7,8,13,14
그러나 저자들의 연구에 포함된 환자들의 추적관찰 기간이 짧아 전이 및 재발 등 종양조절 효과에 대한 평가를 할 수 는 없었다.
저자들의 연구 결과에서는 종양의 크기에 상관없이 수술 성적 및 술 후 회복 등을 비교했을 때, 세 군 간의 수술시간, 술 후 경구섭취 개시일 및 보행개시일, 술 후 재원일수 등에 서는 통계학적으로 의미 있는 차이가 없었다. 따라서 종양 의 크기가 큰 T2 병기의 신세포암에 대해서도 복강경 수술 이 가능하며, 수술 성적에 있어서 크기에 따라 큰 차이가 없음을 알 수 있었다. 그러나 T2 병기 이상의 신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술은 수술 시 박리의 어려움 및 술 중 종양세포의 파급, 불완전한 절제면을 남길 가능성 등 으로 여전히 난이도가 높은 수술이다. 따라서 복강경 수술 의 경험 축적이 필요하며, 이를 바탕으로 한다면 T1 병기 종양과 동일한 수술 결과를 얻을 수 있을 것이며 종양의 크기가 복강경 수술의 절대적 금기가 되지는 않을 것이다.
결 론
복강경 근치적 신적출술은 국한된 신세포암 환자에서 안 전하고 덜 침습적인 치료방법으로 인정받고 있으며, 종양 조절효과도 개복 수술에 비교할 만하다고 알려져 있다. 그 러나 T2 병기 이상의 신세포암에 대해서는 술기의 어려움, 종양조절효과의 불확실성 등의 이유로 쉽게 시도되지 못하 였고, 최근에 보고가 되고 있는 사항이다. 저자들은 종양의 크기에 상관없이 신세포암에서 복강경하 근치적신적출술 을 성공적으로 시행하였으며, 수술 결과를 비교할 때 수술 결과에 차이가 없음을 증명하였다. 그러므로 복강경 술기 및 경험이 축적된다면 종양의 크기에 상관없이 신세포암에
서도 복강경하 근치적 신적출술이 보편화될 수 있을 것으 로 생각되며, 향후 종양 조절효과에 대해서는 장기간의 추 가적인 연구가 필요할 것이다.
REFERENCES
1. Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, Manenti A, Baldini A, Morano FP. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 1976;8:33-4
2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991;146:278-82
3. Portis AJ, Yan Y, Landman J, Chen C, Barrett PH, Fentie DD, et al. Long-term followup after laparoscopic radical neph- rectomy. J Urol 2002;167:1257-62
4. Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, Elbahnasy AM, Heidorn C, McDougall EM, et al. Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a 9-year experience. J Urol 2000;164:1153-9 5. Walther MM, Lyne JC, Libutti SK, Linehan WN. Laparo-
scopic cytoreductive nephrectomy as preparation for admini- stration of systemic interleukin-2 in the treatment of metastatic renal cell carcinoma: a pilot study. Urology 1999;53:496-501 6. Pautler SE, Richards C, Libutti SK, Linehan WM, Walther
MM. Intentional resection of the diaphragm during cytore- ductive laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002;167:
48-50
7. Chan DY, Cadeddu JA, Jarrett TW, Marshall FF, Kavoussi
LR. Laparoscopic radical nephrectomy: cancer control for renal cell carcinoma. J Urol 2001;166:2095-9
8. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, Gotoh M, Kamihira O, Ohshima S. The long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for small renal cell carcinoma. J Urol 2001;165:
1867-70
9. Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, Frede T, Loening SA.
Complications of laparoscopic procedures in urology: experi- ence with 2,407 procedures at 4 German centers. J Urol 1999;162:765-70
10. Rassweiler J, Fornara P, Weber M, Janetschek G, Fahlenkamp D, Henkel T, et al. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association. J Urol 1998;160:18-21
11. Gill IS, Clayman RV, Albala DM, Aso Y, Chiu AW, Das S, et al. Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy:
an international perspective. Urology 1998;52:566-71 12. Hsu TH, Gill IS, Fazeli-Matin S, Soble JJ, Sung GT,
Schweizer D, et al. Radical nephrectomy and nephroure- terectomy in the octogenarian and nonagenarian: comparison of laparoscopic and open approaches. Urology 1999;53:1121-5 13. Saika T, Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Kamihira O, Yoshikawa
Y, et al. Long-term outcome of laparoscopic radical nephrec- tomy for pathologic T1 renal cell carcinoma. Urology 2003;
62:1018-23
14. Permpongkosol S, Chan DY, Link RE, Sroka M, Allaf M, Varkarakis I, et al. Long-term survival analysis after laparo- scopic radical nephrectomy. J Urol 2005;174:1222-5
