Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 6, No. 3, pp 458~463, 1999
Address reprint requests to Whoan-Jeang Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Eul-Ji Medical College
#24 Mok-dong, Chung-ku, Taejon, Korea
Tel : 82-42-259-1286, Fax : 82-42-259-1162, 82-42-254-7308, E-mail : [email protected] 본 논문의 요지는 1 9 9 8년 제 1 5차 대한척추외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.
요추부에서 발생한 척추결핵과 화농성 척추감염에서 전방 유합술과 후방기기 보강술식과의 비교
최원식・김환정*・이광원・안재훈・박용범・김하용・김규현・금덕섭
을지의과대학 정형외과학교실
– Abstract –
A Comparative Study of Anterior Interbody Fusion with and without Posterior Instrumentation in Infection of the Lumbar Spine
Won-Sik Choy, M.D., Whoan-Jeang Kim, M.D., Kwang-Won Lee, M.D., Jae-Hoon Ahn, M.D., Yong-Bum Park, M.D., Ha-Yong Kim, M.D., Kyou-Hyeun Kim, M.D., Teok-Scop Keum, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Eul-Ji Medical College, Tae-Jon, Korea
Study Design : Twenty patients with spinal infection(tuberculous+pyogenic) in the lumbar spine were evaluated according to the surgical treatment methods using posterior instrumentation(pedicle screw) and conventional anterior curettage and inter- body fusion method without posterior instrumentation.
Objective : The purpose of this study is to evaluate the efficacy of the method consisting of posterior instrumentation using pedicle screw and anterior lumbar interbody fusion.
Summary of Literature Review: It has been reported that patients ended up with kyphosis had a higher incidence of back pain.
Materials and Methods : Twenty patients with spine infection in the lumbar spine divided into two groups depending on their use of posterior instrumentation in surgical treatment methods. One group consisted of 10 cases which were treated by conventional anterior curettage and anterior lumbar interbody fusion only(Group A) and the other groups consisted of 10 cases were treated by conventional anterior curettage and anterior lumbar interbody fusion with posterior instrumentation using pedicle screw(Group B) by a single surgeon. The clinical outcomes were evaluated using Macnab’s classification and the radiog- raphys were analyzed with respect to fusion status and sagittal angle.
Results: A solid bony fusion was obtained in Group B. But in Group A, 2 cases of bony resorption were occurred. The preopera- tive, immediate postoperative, and final follow-up sagittal angle in both groups were -7.4°/ - 0 . 8°, -19.0°/ - 1 2 . 4°and -5.9°/ - 8 . 6°, respectively. There is a significant statistical difference in loss of sagittal angle correction between two groups(P<0.05). There is no complication related to the posterior instrumentation, but only 1 case of superficial infection was occurred. The clinical outcome which was evaluated by Macnab’s method, there was no significant statistical difference between two groups(P>0.05), but exellent result was more common in Group B.
Conclusion: This method which consist of conventional curettage and anterior lumbar interbody fusion with posterior instru- mentation appears to be effective in stabilizing the vertebrae, and restoration and maintenance of physiologic lumbar lordosis.
we would suggested this method for the surgical treatment in infection of lumbar spine.
Key Words : Infection of lumbar spine, Posterior instrumentation, Anterior interbody fusion
서 론
척추결핵 및 화농성 감염의 치료는 항결핵제 및 항생제 단독 요법과 골 파괴 정도가 심한 경우 수술 적 요법을 추가로 시행하고 있다. 골 파괴의 정도가 심하지 않은 경우 항결핵제 및 항생제 단독 투여만 으로 좋은 결과를 얻었다고 보고하고있으나, 후유증 으로서의 후만각 증가를 문제로 제기하였다. 즉 척추 감염시 골 파괴에의한 요추 전만각의 소실은 병변 치유 후에도 만성적인 요통과 같은 후유증을 남기며, 정상적인 요추 전만곡의 소실로 치료결과에 영향을 줄것으로 사료된다. 척추 감염시 수술적 방법의 주된 술식으로는 전방 유합술로서 병소를 직접 제거한후 자가골 이식을 함으로써 치료 효과를 높일 수 있었 으나 수술후 이식물의 안정성 유지, 즉, 이식 골편의 이탈, 골절 및 후만각의 점진적 증가와 장기간의 침 상 안정등이 문제로 제기되었다. 따라서 최근에는 이 러한 단점을 보완하기 위해 전방 자가골 유합술 후 전방 혹은 후방기기고정술을 시행하고 있다. 그러나 몇몇 저자들에 의해 기기고정술후의 병변의 파급 가 능성과 수술적 부담이 문제로 제기 되어왔다. 저자들 은 요추부에서 발생한 척추 결핵 및 화농성 척추 감 염의 수술적 치료에 있어서 동일 마취 하에 전방 유 합술 및 후방기기고정술을 동시에 시행하여 치료에 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
재료 및 방법
1 9 9 4년 1월부터 1 9 9 7년 1월까지 요추부 결핵 혹은 화농성 척추감염으로 진단 받은 환자중, 전방 도달법 에 의한 골 소파술과, 전방 자가골 이식술을 시행 받 은 환자 군( A군)과, 전방 자가골 이식술 및 후방 기 기 고정 보강술을 동시에 시행 받은 환자( B군)중 1 년 이상 추시가 가능했던 각각 1 0례씩, 20례를 대상 으로 하였다. 20례의 환자중 척추결핵이 1 1례, 화농성 척추감염이 9례였고, A군의 경우 척추결핵이 5례, 화 농성 척추감염이 5례였으며 추시 기간은 최저 3 2개월 에서 최장 6 2개월로 평균 4 9개월이었고, B군의 경우 척추결핵이 6례, 화농성 척추감염이 4례였고 추시기 간은 최저 3 0개월에서, 최장 5 4개월로 평균 4 1개월이 었다. 연령 분포는 최저 2 0세에서 최고 7 7세였고, 이 환 기간은 증상 발현후 수술까지의 기간으로 1 2례에 서 1년으로 가장 많았다. 침범 병소는 2 0례 모두 요
추부였으며, 주요 증상은 요통이 전례에서 발생하였 고, 6례에서 하지 방사통이 있었으며 1례에서 하지마 비 증상이 있었다. A군 과 B군 모두 전방 도달법에 의한 철저한 병소 소파술을 시행하고, 이식골이 삽입 될 위치에 홈을 만들고 목적한 후만각보다 약간 과 교정 되도록 자가 장골 이식골을 채취하여 삽입하였 다. B군의 경우 병변 파급의 가능성을 최소화하기 위해 병소가 있는 추체는 피하고 골 주사 검사와, 자 기공명영상에서 병변이 없다고 판단되는 추체에 척 추경 나사못 고정술을 시행하였다. 술 후 재활은 평 균 2주간의 안정을 취한 후 보조기 착용 후 기립 및 보행을 허용하였고 술 후 골 유합시기(평균 4개월) 까지 착용하였다.
주기적인 혈액검사(ESR, CRP)와 임상 증상을 통 하여 척추염의 치유에 대하여 평가하였고, 양 군간의 술 후 임상적 평가는 M a c n a b9 )분류에 따라 평가하였 으며, 방사선학적 평가는 수술 직전, 수술 직후 및 최 종 추시시의 단순 방사선 측면 사진상의 시상각을 측정 비교하였는데 이환된 부위의 근위 추체의 상부 종판면과 이환 부위의 원위 추체의 하부 종판면의 연장선을 이용하여 측정하였다. 골 유합 상태는 측면 사진상의 골 소주의 연결로 평가하였다. 통계학적 검 증은 2-tailed student t-test를 이용하였다.
결 과
화농성 척추감염에서 세균동정 검사에서 A군중 4례 에서 황색 포도상구균(staphylococcus aureus), 1례에서 P s e u d o m o n a s가 검출 되었고 B군중 2례에서 황색 포도 상구균, 2례에서 E - c o l i가 검출 되었다. 수술 전 평균 시상각은 A군의 경우 - 7 . 4도, B군의 경우 - 0 . 8도, 수술 후 평균 시상각은 각각 - 1 9 . 0도, -12.4도로 수술 후 평 균 교정각은 각각 1 1 . 5도 와 1 1 . 6도였고, 최종 추시결 과, 평균 시상각은 각각 - 5 . 9도 와 - 8 . 6도로 각각 1 3 . 1도 와 3 . 8도의 평균 교정각 소실을 보여 양측간에 통계학 적으로 유의한 차이가 있었다(Table 1)(P＜0 . 0 5 ) .
이식골 유합은 양측 모두 평균 4개월경에 이루어졌 고 A군의 경우 화농성 척추감염1례와 결핵성 척추염 1례 에서 이식골의 흡수가 발생하였으나, B군의 경 우 이식골의 흡수, 골절, 이탈은 없었고, 또한 후방 금속기기 고정술에 따른 병변의 재발이나 유병 기간 의 연장은 단 1례도 없었으며, 단지 1례에서 수술창 의 표재성 감염이 발생하였으나 세척술 과 1차 봉합 으로 치유되었다.
최종 추시시 M a c n a b9 )의 분류에 의한 임상적 평가
상, A군의 경우 우수가 2례(40%), 양호 7례(50%) 및 보통이 1례( 1 0 % )였고, B군의 경우 우수가 7례( 5 0 % ) , 양호 2례(30%) 및 보통이 1례( 1 0 % )로 양호이상의 결과가 A군은 9례, B군은 9례로 양군간의 유의한 차 이가 없었다( P＞0.05), 그러나 우수의 결과는 B군에 서 7례로 A군에 비해 보다 흔하였다.
고 찰
1 9 6 0년 H o d g s o n과 S t o c k6 )이 전방 도달법에의한 병 소 소파술과 자가골 이식에의한 전방유합술을 처음 시행한 이후 현재 이 방법은 척추감염의 수술적 치료 로써 보편화 되었다. 이 술식의 장점은 병변 부위를 직접 제거 할 수 있으며 척추변형을 교정하고, 직접 감압의 효과가 있고 주된 파괴 부위인 척추체 전방부 의 골 결손 부위에 골 이식을 함으로써 안정성을 높 이고 고정부위의 빠른 골 유합 및 치료기간의 단축 할 수 있다는 장점 등을 들 수 있다1 , 2 , 4 , 5 ). 그러나 추 시 기간중의 시상각 변화에 대하여 U p a d h y a y등1 4 )은 광범위한 절제술 및 전방 유합술로 치료한 환자들에 서 후만각이 잘 유지 되었다고 하였으나 R a j a s e k a - r a n1 2 )과 S o u n d a r a p a d i a n1 3 )은 전방유합술을 시행한 경 우 4 1 %에서만 이식골이 안정적이었으며 나머지에서 는 이식골의 전위, 골절, 흡수, 침하등이 있었고 C h e n 등3 )은 전방유합술만 시행한 환자들에서 후만변형이 악화 되었다고 하였다.
후만 변형은 흉추부에서 신경학적 증상을 악화 시 킬 수 있으며 요추부에서 시상각 변화를 초래하여 요통의 원인이 될 수 있다. Pun등1 1 )의 보고에의하면 비 수술적 요법으로 치료한 요추 결핵의 환자 전례 에서 후만변형이 발생하였으며 이들은 요통의 발생 률이 높았고 여성의 경우 분만시에 문제점이 야기 되었다고 하였다. 따라서 수술 후의 후만 변형을 예 방하고 조기보행 및 조기재활을 위해 최근에는 전방 기기술이나 후방기기술이 사용되고 있다. 전방기기술 을 병행하는 경우 한번의 수술로 모든 술식을 시행 함으로써 후만각 증가를 효과적으로 방지 할 수 있 으며 이식골과 관련된 합병증을 줄일 수 있고 후방 기기술 역시 후만변형의 교정 및 진행을 예방하고
동시에 이식골의 조기생착에 도움을 줄 수 있으나 2 개의 수술창 및 두번의 수술에 따른 위험성의 증가 를 들 수 있다. 저자들의 경우 동일 마취하에 전, 후 방 수술을 동시에 시행함으로써 유병기간을 단축할 수 있었으며 수술시간(평균 3 . 2시간)에 따른 특별한 합병증이나 위험도의 증가는 발생하지 않았다. 특히 문등2 )은 전방 전방유합술 후 후방기기술을 시행하여 교정 후만각의 과도한 소실을 예방하였다고 보고하 였으며 이러한 후방기기고정술은 후만변형의 교정 및 진행을 예방 할 뿐만아니라 동시에 이식골의 조 기 생착에 도움을 준다고 주장하였다. 그러나 몇몇 저자들에 의해 금속 내고정술에 따른 병변의 지속과 재발에 대한 우려가 제기되어 왔다. 그러나 1 9 9 3년 O g a등1 0 )은 결핵균이 일반세균 감염에 비해 집락 형 성 능력이 낮고 금속에 형성한 B i o f i l m이 얇고 접착 력이 약하며 면역 기전에 대한 저항 능력과 항생제 에 대한 저항력이 약하기 때문에 척추 결핵의 치료 에 있어서 철저하게 병소를 제거하고 후방기기술을 시행하고 항결핵제를 투여하여 성공적인 치료 결과 를 얻었다고 보고하였다. 저자들의 경우 결핵 환자뿐 만 아니라 화농성 감염의 환자에 있어서도 역시 철 저한 소파술과 충분한 항생제 투여 및 수술 전 골 주사 검사와 자기공명영상을 이용한 침범 추체를 확 인하고 금속기기의 직접 접촉을 피하기 위해 전방기 기술을 피하였으며 침범된 추체의 인접 추체에 후방 에서 척추경 나사못 고정술을 시행 함으로써 병변의 파급 및 재발된 예 없이 요추부의 전만곡을 골 유합 시까지 큰 소실 없이 유지함으로써 좋은 결과를 얻 을 수 있었다(Fig. 1,2). 특히 요추부의 경우 생리적 전만곡의 유지가 중요한데 흉추부나 흉요추부의 경 우 보다 적은 후만각 변형을 보인다 하더라도 이것 이 요통의 발생과 밀접한 관계를 갖게 되므로 후방 기기술을 통한 전만곡 유지가 필요하리라 사료된다.
결 론
저자들은 본 연구를 통하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
골 파괴의 정도가 심하고 요추부의 생리적 전만곡 Table 1. Change of Sagittal Angle(degree)
Cases Preop. Postop. F/U Loss of Correction
Group A 10 -7.4 -19.0 -5.9 13.1
Group B 10 -0.8 -12.4 -8.6 03.8
*- : Kyphosis (P<0.05)
소실을 동반한 척추결핵 및 화농성 척추감염의 경우 항 결핵제 및 항생제 투여와 병용한 전방 도달법에 의한 철저한 소파술 및 자가골 이식술과 후방기기보 강술식은 요추부에 있어서 생리적인 전만곡의 회복 과 유지에 적합하며 이식골과 관련된 합병증을 최소 화 시키고 수술시 얻은 후만각 교정을 전방 유합술 만 시행한 경우보다 골 유합시 까지 비교적 큰 소실 없이 유지할 수 있고 보강술에 따른 추체의 안정성 으로 인하여 장기간의 침상 안정 없이 조기보행 및 재활에 유용한 수술 방법으로 사료되며, 금속 내고정 물 삽입에 따른 병소의 지속이나 재발은 저자들의 경우 경험하지 못하였으나 화농성 감염의 경우 철저 한 병변부의 제거가 선행되고 병변 추체 부위를 피 하여 고정술을 시행한다면 내고정물 삽입에 따른 병 변의 지속이나 재발에 대한 가능성을 줄일 수 있으 며 다수의 환자군에 대한 적극적인 연구가 필요 할 것으로 사료된다.
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Fig. 2. A 44-year-old male with pyogenic spondylitis of L2-3. A. In Preoperative lateral roentgenogram, the sagittal angle is mea- sured as 10o. B. After the operation, the sagittal angle is measured as -5˚. C. Postoperative 38months lateral roentgenogram showing solid bony fusion. The sagittal angle is measured as -4˚.
A B C
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연구계획 : 요추부 감염(결핵+화농성 감염)에 의한 생리적 전만곡 소실이 발생한 환자에서 요통의 발생이 높다.
요추부 감염의 수술적 치료에 있어서 척추경 나사못을 이용한 후방기기술을 전방 유합술과 동시에 동일 마취하에 시행하고 전방 유합술만을 시행한 군과 그 결과를 분석한다.
연구목적 : 요추부 감염에서 척추경 나사못을 이용한 후방기기술을 전방 유합술과 동시에 시행하고 이 술식의 임 상적 및 방사선학적 결과를 분석하고 이 술식의 효용성을 알아보고자한다.
대상 및 방법 : 후방기기술 및 전방 유합술을 동시에 시행한 1 0례의 환자와 전방 유합술만을 시행한 1 0례의 환자를 대상으로 하였으며 술 전, 술 후, 그리고 최종 추시시의 단순 방사선 사진상의 시상각 변화를 측정 하였고 골 유합 상태 및 최종 추시시의 M a c n a b의 분류를 이용한 임상적 평가를 시행하였다.
결과 : 후방기기술 과 전방 유합술을 동시에 시행한 환자 모두에서 견고한 골 유합(평균 4개월)을 얻었으며 이식 골과 관련된 합병증은 1례도 없었으며 전방 유합술만 시행한 군에서 2례의 골 흡수가 발생하였다. 술 전, 술 후, 최 종 추시시의 양군간의 평균 시상각은 각각 - 7 . 4도와 - 0 . 8도, -19.0도와 - 1 2 . 4도, 그리고 - 5 . 9도와 - 8 . 6도로 수술 후의 시상각 교정은 양 군간에 차이는 없었으나 최종 추시 시의 교정각 소실에는 양군간에 통계학적인 유의한 차이가 있었다( P＜0.05). Macnab의 방법을 이용한 임상적 평가상 양호 이상의 결과에서 양군간에 통계학적으로 유의한 차 이는 없었다( P＞0.05). 후방기기술에 따른 병변의 재발이나 지속은 없었으며 단지 1례에서 수술창의 표재성 감염이 발생 하였다.
결론 : 요추부 감염의 수술적 치료에 있어서 고식적인 전방 소파술과 전방 유합술에 척추경 나사못을 이용한 후방 기기술을 보강하는 술식은 요추부의 생리적 전만곡의 회복 과 유지 및 척추체의 안정 과 요통의 발생을 줄일 수 있는 효율적인 술식으로 사료되며 감염 부위의 철저한 제거가 선행되고 병변 추체를 피하여 후방 기기술을 시행 한다면 화농성 척추 감염에 있어서도 금속 내고정에 따른 병변의 지속 및 파급의 가능성을 줄일 수 있는 술식으로 사료 되며 다수의 환자군에 대한 좀더 적극적인 연구가 필요하리라 사료된다.
색인단어 : 요추부 감염, 후방기기고정술, 전방추체간유합술 국 문 초 록
※ 통신저자 : 김 환 정
대전광역시 중구 목동 24번지 을지의과대학 정형외과학교실
Tel : 82-42-259-1286, Fax : 82-42-259-1162, 82-42-254-7308, E-mail : [email protected]
