Dislocation or Subluxation of the Extensor Digitorum Communis Tendon at the Metacarpophalangeal Joint Treated by Wheeldon’s Method

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VOLUME 13, NUMBER 1, March 2008

Dislocation or Subluxation of the Extensor Digitorum Communis Tendon at the Metacarpophalangeal Joint Treated by Wheeldon’s Method

Yang-Guk Chung, M.D., Il-Jung Park, M.D., Hyoung-Min Kim, M.D., Seung-Koo Lee, M.D., Seok-Whan Song, M.D., Changhoon Jeong, M.D., Yoo-Joon Suh, M.D., Bae-Gyun Kim, M.D., Donggune Chang, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul

Purpose: Dislocation or subluxation of the extensor digitorum communis (EDC) tendon at the metacarpopha- langeal (MP) joint involve disruption of the radial sagit- tal band with ulnar subluxation of the extensor tendon.

This report presents our experience using the Wheeldon's method for centralization of the extensor tendon.

Materials and Methods: Eight patients who had the persistent symptoms 3 weeks after the injury were oper- ated with Wheeldon’s method for correction of the extensor tendon subluxation at the MP joint. The ulnar juncturae tendinum is released from adjacent tendon and sutured to the palmar radial sagittal band remnant of the deep intermetacarpal ligament.

Results: In all patients centralization of the extensor tendons after surgery was maintained and no tendons subluxed through a full range of motion. For all patients,

there was resolution of pain, and none required further surgery.

Conclusion: Wheeldon’s method for centralization of the extensor tendon is safe and simple, and avoided the need to distort normal collateral ligament or lumbrical anatomy.

Key Words: Extensor digitorum communis, Dislocation or subluxation, Metacarpophalangeal joint, Sagittal band, Wheeldon’s method, Juncturae tendinum

서 론

신전건의 중수지 관절부 탈구 및 아탈구는 류마토이 드 관절염을 제외하고는 그리 흔하지 않은 질환으로, 선천성, 외상성 혹은 퇴행성으로 발생한다. 중수지 관 절에서 신전건은 능동적으로는 신전건 두포(extensor hood)에 의해, 수동적으로는 보조건(juncturae tendinum or accessory tendon)과 시상대(sagittal band)에 의해 안정성이 유지되며, 이 중 가장 중 요한 안정화 구조물은 시상대로 알려져 있다¹. 신전건 의 중수지 관절부 탈구 및 아탈구는 주로 요측의 시상 대 파열에 의해 발생되며, 그 결과 신전건의 중수지 관절부 척측 방향으로 전위를 야기하게 된다^2,3. 가장 흔한 증상으로는 중수지 관절을 굴곡시 통증을 동반한 탄발음(snapping)과 함께 신전건의 탈구를 보이는 것 으로, 심한 경우 이환 수지의 신전 제한을 보이기도 한다.

Rayan과 Murray⁴는 수상 후 3주 이내인 경우 보 존적 치료로 좋은 결과를 얻었다고 하였으나, Inoue 와 Tamura⁵는 2주 이상 경과한 환자에서는 수술적 치료를 권유하였다. 이와 같이 치료 방법에 대해서는 다소 견해가 있으나 최근에는 수술적 방법에 대한 좋

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가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실

정양국∙박일중∙김형민∙이승구∙송석환∙정창훈∙서유준∙김배균∙장동균

통신저자: 박박 일일 중중

경기도 부천시 원미구 소사동 2번지 성가병원 정형외과

TEL: 032-340-7034, FAX: 032-340-2671 E-mail: jikocmc@naver.com

* 본 논문의 요지는 2007년도 대한수부학회 추계학술대회에서

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여러 재건술의 목적은 손상된 시상대를 재건하고 탈 구된 신전건을 중심화(centralization)하여 수지 굴곡 시에 신전건에 가해지는 척측 전위력을 견디게 하는데 있는데, 각 술식에 따라 장단점 및 적응의 제한을 가 지고 있다. 이 중 Wheeldon³에 의해 소개된 보조건 을 이용한 재건술은 수술 방법이 간단할 뿐 아니라 정 상적인 중수지 관절의 측부 인대나 충양근에 영향을 미치지 않는 방법이다. 저자들은 신전건의 중수지 관 절부 탈구에서 Wheeldon씨 기법을 이용한 재건술을 시행하고 그 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

연구 대상 및 방법

1. 연구 대상

2004년 6월부터 2006년 12월까지, 중수지 관절부 의 신전건 탈구로 수술적 치료를 받았던 15명의 환자 중 Wheeldon씨 기법을 이용한 재건술을 시행하고 최 소 6개월 이상 추시가 가능하였던 8명을 대상으로 하 였다. 수술의 적응증은 수상 후 3주 이상 경과하였으 나 중수지 관절을 굴곡시 통증을 동반한 탄발음과 함 께 신전건의 탈구가 지속된 경우였고, 통증이 없이 탈 구만 지속된 경우에는 수술적 치료 없이 외래 추시 관 찰만 시행하였다. 이때, 파열된 시상대에 대해 일차 봉합술만을 시행하였거나 다른 재건술을 시행한 경우 는 제외하였다. 남자가 6예, 여자가 2예였으며, 평균 연령은 26세(13~48세)였다. 수술 전까지 증상의 지

속 기간은 1개월에서 12개월로 평균 4.1개월이었다 (Table 1).

2. 탈구의 원인

외상에 의한 경우가 6예로 가장 많았고, 원인을 알 수 없었던 경우가 2예였다. 외상에 의한 경우는 다시 세분하여, 주먹을 쥔 상태에서 직접적인 강타에 의한 경우가 3예, 미세한 외상(책상 모서리에 손이 부딪힌 후 발생)에 의한 경우 1예, 과신전 손상(친구와 놀다 손이 꺾인 후 발생)에 의한 경우가 1예, 수부 배측의 열상에 의한 경우가 1예였다.

3. 이환 수지 및 탈구 방향

8예 중 중지가 6예로 가장 많았고, 환지와 소지가 각각 1예씩이었다. 탈구의 방향은 한 예를 제외하고는 모두 척측 탈구였다. 소지에 발생한 1예에서는 제 5 총 수지 신전건과 소지 신전건의 발산형(divergent) 탈구를 보였다.

4. 수술 방법

수술 전 단순 방사선 촬영을 통해 기존의 골절이나 관절염의 유무를 확인하였다. 전신 마취 또는 액와 마 취 후 중수골 두의 돌출부를 피해 수배부에 약 4 cm 의 곡선 절개를 가하고 수술을 시작하였다. 주위의 반

Table 1. Data of the patients

No Sex/Age Cause Location Duration of S/L Sx. Direction (Months) Treatment

1 F/33 Traumatic Lt. little Divergent 1 Wheeldon’s Method

+ Augmentation c 4th EDC free sling

2 M/20 Traumatic Rt. middle Ulnar 7 Wheeldon’s Method

+ Dorsal expansion reefing

3 F/16 Spontaneous Lt. middle Ulnar 12 Wheeldon’s Method

4 M/13 Traumatic Lt. middle Ulnar 6 Wheeldon’s Method

5 M/24 Traumatic Rt. ring Ulnar 3 Wheeldon's Method

+ Sagittal band repair

+ Trapdoor repair

7 M/48 Spontaneous Rt. middle Ulnar 1 Wheeldon’s Method

+ Repair of capsule + Dorsal expansion reefing

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흔 조직을 제거하고 신전건의 위치, 시상대와 관절낭 의 손상 여부를 확인하였다. 일차적으로 중수지 관절 을 굴곡 시킨 상태에서 파열된 시상대의 봉합을 시도 하였으며, 이때 진구성 탈구이거나 손상된 구조물들의 위축으로 직접 봉합이 어려운 경우 혹은 시상대의 봉 합 이후에도 불안정성이 지속된 경우 보조건을 이용한 재건술을 시행하였다. 이환 수지 척측의 보조건을 이 웃하는 신전건으로부터 박리하여 이를 뒤집어 이환 수

지의 심 중수지간 인대(deep intermetacarpal ligament)의 요측 시상대에 봉합하였다(Fig. 1). 환자에 따라 배측 신전건 확장(dorsal extensor expansion) 의 reefing, 배측 관절낭 봉합술, trapdoor 재건술⁹, 그리고 제 4 총 수지 신전건의 일부를 이용한 보강술 등 부가적인 술식을 시행하였다. 중수지 관절을 수동 적으로 굴곡 및 신전 시키면서 신전건의 안정성을 확 인한 후 수술을 마쳤다. 수술 후 중수지 관절을 약 30 도 굴곡 상태로 유지하면서 단 상지 부목을 3주간 실 시하였다. 수술 후 3주부터는 수지의 능동 및 수동 운 동을 실시하였다.

결 과

수술 후 평균 고정 기간은 20일(16~28일) 이었다.

중수지 관절의 운동 범위는 굴곡 87도, 신전 -2도로 수술 후 관절 운동의 제한은 보이지 않았다. 모든 환 자에서 동통이 해소되었으며, 중수지 관절의 최대 굴 곡시에도 재탈구의 소견은 없었고, 수술 후 약 6주 이 내에 이전 직업으로의 복귀가 가능하였다. 수술 후 감 염이나 강직, 재수술 등의 합병증은 없었다.

증례 보고

증례 1(No. 4)

13세 남자 환자로 6개월전 주먹을 쥔 상태로 벽을 친 후 발생한 좌 수부 제 3 중수지 관절의 불편감을 주소로 내원하였다. 중수지 관절을 굴곡시 통증을 동 반한 탄발음과 함께 신전건의 척측 탈구를 호소하였 다. 수술 소견상 중수지 관절을 굴곡시 신전건이 척측 으로 탈구 되었고, 신전시 정복되었다. 보조건을 4번 째 신전건으로 부터 박리하려 하였으나 그 길이가 짧 아 4번째 신전건의 일부를 포함하여 박리한 후(Fig.

2A), 이를 이용해 제 3수지의 요측 시상대를 재건하 였다(Fig. 2B). 3주간 부목 고정 후 능동적 운동을 시작하였으며, 술 후 6개월째 소견으로 능동적 굴곡 및 저항성 신전시 신전건의 재탈구는 관찰되지 않았다.

증례 2(No. 8)

30세 남자 환자로 2개월전 우 수부 배측에 열상을 입은 후 개인병원에서 찢어진 피부에 대해 상처 봉합 술을 시행 받았던 환자이다. 내원시 제 3수지 신전건 의 척측 탈구와 함께 중수지 관절 요측에 압통과 종창 을 호소하였다. 수술 소견상 중수지 관절을 굴곡시 신 Fig. 1. Wheeldon's method for correction of the extensor ten-

don subluxation at the MP joint. The ulnar juncturae tendinum is released from adjacent tendon and sutured to the palmar radial sagittal band remnant of the deep

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관찰되었다(Fig. 3A). 파열된 배측 관절낭의 봉합 및 배측 신전건 확장의 reefing(Fig. 3B), 그리고 보조 건을 이용한 요측 시상대의 보강을 시행하였다(Fig.

3C). 술 후 8개월째 추시결과 중수지 관절의 능동적 운 동은 정상으로 회복되었고, 재탈구는 관찰되지 않았다.

증례 3(No. 1)

33세 여자 환자로 1개월전 넘어지며 손으로 땅을 친 후 발생한 좌 수부 제 5 수지의 불편감을 주소로 내원 하였다. 중수지 관절을 굴곡시 통증을 동반한 탄발음 과 함께 신전건의 탈구가 보였다. 수술 소견상 신전건 두포의 파열과 함께 중수지 관절을 굴곡하면 제 5 총 수지 신전건과 소지 신전건이 발산형으로 탈구 되었고 (Fig. 4A), 신전하면 정복되었다. 보조건을 4번째 신

전건으로 부터 박리하고, 제 4 신전건의 일부를 채취 하여(Fig. 4B), 이를 이용해 제 5 총 수지 신전건과 소지 신전건을 중심화 하였다(Fig. 4C). 술 후 7개월 째 관절 운동 범위는 정상이었으며 환자는 만족해 하 였다.

고 찰

시상대는 중수지 관절부에서 신전건의 요측, 척측 전위를 막아주는 일차 안정화 구조물이다^1,3. 이 구조물 은 원통형 관 모양으로 중수골 두와 중수지 관절을 감 싸고 있으며, 배측 관절낭의 표층에 위치하고 측부 인 대와는 서로 연결되지 않는다. 일반적으로 요측의 시 상대가 척측에 비해 더 얇고 길며, 이는 중심 수지에 서 더 두껍고 변연부 수지로 갈수록 더 얇은 것으로

Fig. 2. (A) The juncturae tendinum adding to the strip of 4th extensor (red arrow) is released, (B) and is brought over to be sutured down the radial sagittal band.

Fig. 3. (A) The dorsal capsule is ruptured state (red arrow) in the operative field. (B) Repair of the ruptured capsule and reefing of the dor- sal extensor expansion are performed. (C) And the reinforcement of radial sagittal band using juncturae tendinum is performed. This effectively prevents further dislocation.

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알려져 있다¹⁰. 중수지 관절을 굴곡시 시상대에 가해지 는 긴장은 최대가 되고 이때 대부분의 경우 요측의 시 상대가 손상을 입게 되어 신전건은 척측으로 탈구를 일으키게 된다. 생역학적 연구에 의하면 척측의 시상 대가 손상되더라도 신전건의 탈구는 흔치 않았으나, 요측의 시상대가 손상된 경우 신전건의 척측 탈구를 야기하였는데 이는 아마도 신전건 척측의 보조건이 더 견고해 요측으로의 탈구에 저항하기 때문으로 생각된 다^11,12.

Rayan과 Murray⁴는 수상 후 3주 이내의 환자에서 보존적 치료를 시행하여 좋은 결과를 얻었다고 하였 다. 또한 Catalano 등¹³은 비 류마토이드 관절염 환자 에게 시상대 가교 부목(sagittal band bridge splint)을 이용한 보존적 치료를 시행하여 좋은 결과 를 얻었고, 이때 잔존하는 경한 신전건의 아탈구도 기 능적으로는 큰 문제가 되지 않았다고 하였다. 이에 반 해 Inoue와 Tamura⁵는 2주 이상 경과한 환자에서는 손상된 시상대의 직접 봉합이나 재건술과 같은 수술적 방법을 권유하였고, Araki 등¹⁴은 손상 부위의 반흔 때문에 10일 이상 경과된 환자에서는 반드시 수술적 치료가 필요하다고 강조하였으며, Carroll 등⁶은 9명 의 신전건 탈구 환자 중 보존적 치료를 시행했던 5명 의 환자에서 치료에 실패해 수술적 치료의 필요성을 강조하였다. 이와 같이 치료 방법에 대해서는 다소 견 해가 있으나 최근에는 수술적 방법에 대한 좋은 결과 가 많이 보고되고 있다^5-8,14. 저자들의 경우에도 내원

적 치료를 선행하였으나, 만족할 만한 결과를 얻을 수 없었다.

여러 재건술의 목적은 손상된 시상대를 재건하고 탈 구된 신전건을 중심화(centralization)하여 수지 굴곡 시에 신전건에 가해지는 척측 전위력을 견디게 하는데 있다. Ishizuki⁸는 손상부위의 일차봉합을 보고하였 고, Wheeldon³은 보조건을 이웃하는 신전건으로 부 터 박리하여 이전하는 방법을 소개하였다. 또한 Carroll 등⁶은 신전건의 척측, 원위부에 기저를 둔 족 (pedicle)을 요측 측부인대 아래를 지나 이환된 수지 신전건에 걸어주는 술식을, McCoy와 Winsky¹⁵는 요 측, 근위부에 기저를 둔 족을 충양근을 통해 신전건에 걸어주는 술식은 보고하였다. 이와 같은 보고는 최근 에도 계속되어 Eisenbaum⁹은 중수지 관절낭 배측에 부분층 trapdoor 활차(partial-thickness trapdoor pulley)를 만들고 이를 이용해 신전건을 중심화하는 술식을 보고하였고, Segalman¹⁶은 동적 충양근 이전 술을 이용한 술식을 이용하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다.

이 중 보조건을 이용하는 Wheeldon 기법은 수술 방법이 간단할 뿐 아니라 정상적인 중수지 관절의 측 부 인대나 충양근에 영향을 주지 않으며, 다른 술식에 비해 수술 후 중수지 관절의 강직이 적은 장점을 가지 고 있다. 그러나 보조건의 위치가 항상 일정하지는 않 으며, 그 길이 또한 부적절한 경우가 있고 어떤 경우 에는 보조건이 존재하지 않는 경우가 있어 항상 이 술 Fig. 4. (A) Tear of the extensor hood is found. It

allows the extensor digiti minimi and the extensor digitorum communis tendons to separate from one another, divergent dislo- cation (red arrow). (B) The juncturae tend- inum is separated from its attchment to the ring finger and strip of the 4th extensor ten- don is obtained. (C) The extensor digiti min- imi and the extensor digitorum communis tendons are centrally located using two structures above mentioned.

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리에 위치하게 하고, 신전을 조정(coordination)하 며, 중수지 관절을 안정화 시키는 중요한 기능을 하는 보조건¹⁷을 사용함으로써 향후 수지 신전 기능에 어떠 한 변화가 올 것인지에 대해서는 아직 구체적으로 밝 혀진 바가 없어 이에 대한 장기적인 추시가 필요할 것 으로 사료된다. 저자들의 경우 모든 경우에서 일차적 으로 파열된 시상대의 직접 봉합을 시도하였고, 이 때 진구성 탈구이거나 손상된 구조물들의 위축으로 인해 직접 봉합이 어려운 경우 혹은 시상대의 봉합 이후에 도 불안정성이 지속된 경우에 한해 보조건을 이용한 재건술을 시행하였다. 모든 경우에서 보조건은 존재 하였으며, 그 길이가 부적절한 경우 이웃 신전건의 일 부를 이용하여 이를 만회하였다.

결 론

저 자 들 은 신 전 건 의 중 수 지 관 절 부 탈 구 에 서 Wheeldon씨 기법을 이용한 재건술을 시행하고 이를 보고하는 바이다. Wheeldon씨 기법은 만성 신전건 탈구에서 사용할 수 있는 좋은 치료 방법 중 하나이 며, 환자 개개인에 따라 적절한 부가적인 술식을 추가 함으로써 더 나은 결과를 얻을 수 있으리라 사료된다.

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