J Korean Soc Surg Hand 2011;16(1):42-47.
THE HAND
서론
상완골 간부 골절은 부정유합, 불유합, 견관절과 주관절의 동통과 운동 범위의 제한, 요골 신경의 마비 등 여러 가지 합 병증을 일으키는 비교적 흔한 상지 골절 중의 하나이다. 최근 에는 대부분의 저자들이 상완골 간부 골절에 대하여 긴 고정 기간을 필요로 하는 비수술적 방법보다 수술적 고정 후 조기 운동을 시행하는 방법을 선호하며, 특히 동반 손상이 있거나 분절 혹은 병적 골절, 혈관 혹은 신경 손상이 있을 경우 더욱 그러하다1,2. 수술적 치료 방법에는 금속판에 의한 고정술, 골 수강 내 정 고정술 등이 있으며 이에 대한 장, 단점은 여러 저 자들에 의해 발표되었다3-5. 금속판을 사용한 고정술은 해부학
적 정복이 용이하여 부정유합의 빈도를 줄일 수 있으나 요골 신경 손상, 주위 연부 조직의 불필요한 손상을 일으킬 수 있으 며 이러한 단점을 극복하기 위해 전외측 고정술，후방 고정 술，전방 고정술 등 여러 접근법이 시도되고 있다6,7.
저자들은 전외측 접근법을 이용한 골절 정복 후 상완골의 전방에 금속판을 고정한 치료 결과에 대해 견관절 및 주관절 의 운동 범위를 분석하고 수술 방법의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2005년 9월부터 2009년 8월까지 상완골 간부 골절로 전방 금속판 고정술을 시행한 후 최소 12개월 이상 추시가 가능하
전방 금속판 고정술을 이용한 상완부 간부 골절의 치료
Internal Fixation of Humeral Shaft Fractures Using Anterior Plating Technique
안병우∙김동욱∙정성원 이주현∙이의철∙강석권
성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 정형외과학교실
접수일 2010년 10월 24일 수정일 2011년 2월 17일 게재확정일 2011년 2월 22일 교신저자 정성원
경상남도 창원시 마산회원구 합성 2동 50번지 성균관대학교 의과대학
삼성창원병원 정형외과학교실
TEL 055-290-6030 FAX 055-290-6888 E-mail can1204@hanmail.net
목적: 상완골 간부 골절에서 전방 금속판 고정술을 시행한 후 치료 결과를 분석하였다.
대상 및 방법: 상완골 간부 골절 환자 20예에서 전외측 접근법을 이용하여 전방 금속 판 고정술을 시행하였다. 골유합 여부와 걸린 시간, 요골신경 손상 등의 합병증 유무 와 견, 주관절의 운동 범위를 분석하였다.
결과: 전 예에서 골유합을 얻었으며 유합에 걸린 시간은 평균 16주(범위, 12주-1년)였 다. 합병증은 불유합 1예와 술 후 요골 신경 마비 1예가 있었다. 전자는 더 긴 금속판 과 골 이식으로 유합을 얻었으며 후자는 술 후 4개월에 회복 소견을 보였다. 술 전 요 골 신경 손상을 보인 2예는 6-8개월에 자발적 회복을 보였다. 견관절 평균 운동 범위 는 굴곡 170�, 외전 170�, 내회전 90�, 외회전 80�였다. 주관절은 굴곡 125�, 신전 0�
였다.
결론: 금속판 고정술을 이용한 상완골 간부 골절의 치료는 만족할 만한 견, 주관절의 운동 범위를 회복할 수 있는 좋은 치료 방법으로 추천된다.
색인단어: 상완골 간부, 골절, 전방 금속판 고정술, 요골신경
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non- Commercial License (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non- commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
였던 20예의 환자를 대상으로 하였다. 남자가 12명, 여자가 8 명이었다. 연령은 평균 56.4세(범위, 20-64세)였으며, 추시 시간은 평균 18개월(범위, 12-24개월)이었다. 손상 기전은 교 통사고가 10예, 넘어진 경우 4예, 기계에 의한 손상이 4예, 추 락사고 2예로 교통사고에 의한 경우가 가장 많았다. 수술의 적 응증은 상완골 골절 환자 중 중간 이하 부위의 골절 중에서도 도수 정복에 실패한 경우, 즉 3 cm 이상의 단축이 있거나 30�
이상의 회전, 20�이상의 각 변형이 있는 경우, 개방성 골절, 분절 골절, 심한 연부 조직 손상, 혈관 또는 신경 손상을 동반 한 골절을 포함하였다.
수술적 접근법은 전외측 접근법을 이용하였고 임상적 결과 는 최종 추시 시 골유합 여부, 골유합에 걸린 시간(불유합 1예 제외), 요골 신경 마비 등의 합병증 유무와 견관절 및 주관절 의 운동 범위를 분석하였다. 골유합의 정의는 방사선적으로 전후, 측면 사진 상 가골의 성숙이 골절면의 3/4 이상 폐쇄된 경우로 하였으며, 임상적으로 골절 부위의 압통과 움직임이 없는 상태로 정의하였다8. 견관절과 주관절의 운동범위는 2005년 대한정형외과 장해판정기준에서 나오는 운동범위를 기준으로 하였으며9요골 신경 손상은 완관절과 수지의 중수 수지 관절에서 신전 유무로 판단하였다.
11.. 수수술술 방방법법
환자를 앙와위로 눕히고 방사선이 투과될 수 있는 수술대를 90�회전하여 C-arm 투시기가 쉽게 들어올 수 있도록 하였 다. 상완 이두근의 외연을 따라 피부 절개를 가한 후 내측으로 견인하여 상완근 위에 위치한 근피 신경(musculocutaneous nerve)을 확인하였다. 상완골 간부의 전방 피질을 노출하기 위하여 상완근을 수직으로 분할하고 근피 신경을 상완근의 내 측 1/2과 함께 견인하였다. 외측 근간 격막을 뚫고 나와 상완 근과 상완요골근 사이에 위치하는 요골 신경을 확인하고 수술 에 방해가 되지 않을 정도로 박리하여 분리하였다. 요골신경 을 보호하기 위하여 상완근의 외측 1/2을 완충 효과로서 요골 신경과 함께 외측으로 견인하여 골절부를 노출시켰다. 술 전 요골 신경의 마비가 있을 경우 신경을 확인하고 신경유리술을 시행하였다. 골절편에 의해 상완근에 개방창(muscle win- dow)이 존재할 경우 개방창을 통하여 상완골로 접근하였다.
상완골 골절을 정복하고 골절부의 전방에 8-10 구멍의 압박 혹은 잠김 금속판을 고정하였다. 금속판을 고정을 할 때 견인 에 의한 손상이 발생할 수 있으므로, 견인을 최소화하여 요골 신경 마비를 줄이고자 상완골의 전방에 금속판을 고정하였다.
술 후 골절의 분쇄 정도나 수술의 안정성에 따라 최대 4-6 주간 주관절 U 석고 부목을 사용하였으며 술 후 2주 경과 후
부터 견관절과 주관절에 수동적 운동 치료를 시행하였고, 석 고 부목을 벗고 나서부터 능동적 운동 치료를 병행하였다.
결과
20예 모두에서 골유합을 얻었으며 골유합에 이르는 시간은 평균 20주(범위, 12주-1년)였다. 합병증으로 불유합 １예와 요골 신경 마비 １예가 있었다. 수술 6개월에 위축성 불유합 (atrophic nonuion)으로 불유합을 보인 환자에 대하여 긴 금 속판을 이용한 내고정과 골이식을 시행하였으며 12개월에 유 합 소견을 보였다. 수술 이후 요골 신경 마비 소견을 보인 환 자는 4개월쯤 회복이 시작되어 6개월에 완전 회복 소견을 보 였다. 술 전 요골 신경 마비의 소견을 보인 2예에 대하여 고정 술과 함께 탐색술을 시행하였다. 상완골 골절 부위에서 요골 신경을 발견할 수 있었으며 신경의 연속성은 있었으나 홍반성 부종 등 좌상 소견을 보여 회복에 방해가 되지 않도록 주위 골 막 혹은 근막으로부터 최소한의 유리술을 시행하였다. 2예 모 두 술 후 6-8개월에 자발적 회복 소견을 보였다. 주위 견관절 과 주관절의 운동 범위는 모든 환자에서 정상인 반대측과 동 일하거나 거의 근접하게 회복하였다(Table 1). 견관절의 굴곡 은 평균 170�(정상 180�), 외전은 평균 170�(정상 180�), 내회 전 90�(정상 90�), 외회전 80�(정상 90�)였으며, 주관절의 굴 곡은 평균 125�(정상 135�), 신전은 평균 0�(정상 0�)였다.
11.. 증증례례
20세 남자가 오토바이 사고로 인하여 상완골 간부의 나선상 골절과 요골신경 손상, 골반골 골절로 내원하였다. 전외측 접 근법을 이용하여 정복 및 8구멍 금속판 고정술, 요골 신경 탐 색술을 시행하였다. 수술 소견 상 요골 신경의 연속성은 있었 으나 신경 좌상의 소견을 보였다. 술 후 4개월에 골유합의 소 견을 보였으며 요골 신경은 부분적으로 회복되었고 6개월에는 완관절과 수지의 운동 기능이 거의 회복되었다(Fig. 1).
Table 1. Results of range of motion (ROM)
Shoulder* 170/170/90/80
Elbow� 125/0
*ROM of shoulder: shoulder forward flexion/shoulder abduc- tion/shoulder internal rotation/shoulder external rotation.
�ROM of elbow: elbow further flexion/elbow flexion contracture.
Joint ROM (mean)
고찰
상완골 간부�골절은 과거에는 대부분 비수술적 방법으로 골유합을 얻을 수 있었으나 최근에는 수술 방법의 발달과 조 기 관절 운동을 위하여 수술적 치료를 선택하는 경향이 높다.
Vander Griend 등10은 상완골 간부 골절의 수술적 적응증으 로 도수 정복으로 유지가 되지 않는 불안정성 골절, 개방성 골 절, 다발성 손상, 병적 골절, 동반된 요척골 골절이 있는 경우, 분절 골절 등을 제시하였다. 그 외에 적응증으로 부유 주관절, 양측성 골절, 흉부나 두부 손상을 가진 다발성 외상 환자, 심 한 연부 조직 손상, 그리고 혈관 또는 상완 신경총 손상을 동 반한 골절의 경우 등이 있다.
원위 상완골 간부 골절은 주관절과의 인접성 및 나선상의 골절 양상으로 인하여 도수 정복으로 유지가 되지 않는 경우 가 대부분이며, 주관절의 기능 보존을 위하여 수술적 고정 후 조기에 관절 운동을 시행하는 것이 추천된다. 수술적 치료에 는 크게 금속판 고정술(plate fixation)과 골수강 내 정 고정술 (nailing)이 있다. 대부분의 연구에서 두 가지 치료 방법의 골 유합의 유무나 걸리는 시간에 있어서는 크게 차이가 없으나 금속판 고정술이 주위 관절의 통증이나 운동범위, 요골 신경 손상과 같은 합병증의 유무에 있어서 장점이 있고, 골수강 내 정 고정술은 피부 절개나 연부 조직 절개가 적다는 장점이 있 다. Putti 등11은 16예 금속정 군에서 의인성 골절 2예, 요골 신 경 마비 2예, 견관절 충돌증후군 1예, 유착성 관절낭염 3예의 합병증이 있었고 18예 금속판 군에서 삽입물의 파손 1예, 감염 1예의 합병증이 있어 두 군의 임상적인 결과는 비슷하였으나
합병증의 빈도가 금속정군에서 높았다고 보고하였다6,12. 저자 들의 경우 초기에는 금속정을 선호하였으나 골절의 정복이 어 렵고 술 후 견관절의 통증이 지속되어 금속판을 이용한 고정 술을 선호하고 있다. 또한 고령 환자에서 동반된 골조송증으 로 인해 견고한 나사못 고정이 어려운 경우 최근 소개된 잠김 나사와 금속판을 사용하고 있다.
상완골 간부 골절에서 술 전 혹은 술 후 요골 신경 마비는 비 교적 흔하게 발견된다. 이는 요골 신경이 상완골 간부를 후방 에서 전방으로 감싸면서 주행하는 해부학적 인접성에 원인이 있다. 요골 신경은 근위부에서는 요골 신경 구(groove)에 위치 하며 상완골 후면을 통과한 후 외측 근간 막을 관통하여 전방 구획으로 들어가 상완요골근과 상완근 사이에 위치하면서 주 관절을 가로지르게 된다. 즉 상완골의 근위부를 주행하는 동 안 요골 신경은 간부의 후내측에 위치하고 중간을 주행하는 동안은 간부의 후방, 원위부에서는 상완근과 상완요골근의 사 이의 간부의 외측부에 위치하게 된다. 대부분의 요골 신경 마 비는 원위부 1/3에 발생한 나선상의 골절과 동반되는데 이는 상완골의 외측 원위부에서 요골 신경과 상완골이 가장 밀접해 져 있고 요골 신경이 상완골의 외측 상과부에서 외측 근간 격 막을 통과할 때 가동성이 가장 떨어져 견인력에 의한 요골 신 경의 손상이 잘 발생하기 때문이다13-16. 저자들은 전외측 접근 법을 이용한 고정술을 시행할 때 요골 신경의 견인에 의한 손 상이 발생할 수 있으므로 견인을 최소화하여 요골 신경 마비 를 줄이고자 상완골의 전방에 금속판을 고정하게 되었다.
수술적 접근법은 크게 전방 접근법과 후방 접근법이 있다.
이를 세분하면 상완이두근의 외측을 따라 상완근을 분할하는
Fig. 1. (A) Initial anteroposterior and lateral radiographs of a 20-year-old male with spiral humeral distal shaft fracture. (B) Follow-up radiographs at 6 months after operation, showing successful.
전외측 접근법, 상완이두근과 상완근, 상완요골근을 전부 전 방으로 젖히고 상완삼두근을 후방 및 내측으로 젖히며 접근하 는 후외측 접근법과 상완삼두근을 종으로 분할하여 상완골 간 부의 후면을 노출하는 후방 접근법이 있다17-19. 전외측 접근법 에서는 요골 신경은 노출된 골절 부위의 후외측에 위치하면서 외측으로 견인되며, 후외측과 후방 접근법에서는 요골 신경이 수술 부위를 기준으로 원위부에서는 전방에 위치하면서 전방 으로 견인되며 근위부로 진행되면 근위부 쪽으로도 견인되는 상태가 된다19,20. 후방 접근법은 주관절의 원위부까지 접근이 쉽고 요골 신경 구에 위치한 요골 신경을 확인한 후에는 술 중 요골 신경 손상의 가능성이 낮으며 금속판을 고정하기가 용이 하다는 장점이 있어 상완골 원위부의 수술 시 많은 저자들이 선호하고 있는 방법이다. 그러나 환자의 위치를 잡기가 힘들 고 과도한 상완삼두근의 분할을 시행하기 때문에 근육의 약화 와 관절 운동의 제한이 올 수 있다는 단점이 있다. 후외측 접 근법은 후방 접근법의 단점을 보완하여 상완요골근과 상완삼 두근 사이로 들어가 원위부로 충분한 박리가 가능하며, 요골 신경을 확인한 후 수술을 진행한다면 요골 신경 손상에 대하 여 비교적 안전하게 수술을 진행할 수 있다는 장점이 있으나 역시 위치 잡기가 힘들다는 단점이 있다.
전외측 접근법을 이용한 금속판 고정술은 원위부로 진행할 수록 요골 신경의 과도한 견인으로 인한 요골 신경 손상의 위 험성이 있다. 이를 최소화하기 위하여 주관절을 충분히 굴곡 한 상태로 진행하고 가능한 수술 부위에서 요골 신경을 육안 적으로 확인하면서 수술을 진행하는 것이 바람직하며, 상완근 의 외측에 위치하는 요골 신경을 근육과 함께 외측으로 견인 하는 상완근의 완충 효과를 이용하는 등의 세심한 주의를 한 다면 요골 신경 손상을 최소화 할 수 있다1,13,21,22.
전방 금속판 고정술의 장점으로는 쉽고, 안전하며, 연부 조 직 손상이 적고, 술 중 견인에 의한 신경 손상에 대해 주의를 기울여 술 후 요골 신경 합병증을 줄일 수 있다는 점을 들 수 있다. 단점으로는 근위부에 금속판을 고정할 경우 드물기는 하나 견봉하 충돌과 같은 충돌증후군(impingement syn- drome)이 발생할 수 있다23,24. 저자들의 경우 전방 금속판 고 정술을 시행한 결과, 최종 추시상 전 예에서 골유합을 얻을 수 있었고 수술 전 요골신경 마비가 2예에서 있었으나 최종 추시 상 전 예에서 회복되었으며, 술 중 의인성으로 발생한 요골신 경 손상 역시 회복되었다. 여러 문헌을 종합하여 살펴보면 불 유합은 0-7%, 수술 후 요골신경 마비는 0-5%에서 발생한다 고 보고하고 있으며6,25, 저자들의 결과(불유합 및 요골 신경 마 비 각각 5%)와 큰 차이를 보이지 않음을 알 수 있다.
결론
상완골 간부 골절은 전외측 접근법을 이용한 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술로 골유합뿐만 아니라 견, 주관절의 운동 범위를 성공적으로 회복하는 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 이 러한 접근법은 요골 신경의 탐색이 용이하고 요골 신경 손상 을 줄일 수 있으며 비교적 연부 조직의 박리가 적었다.
참고문헌
1. Holstein A, Lewis GM. Fractures of the Humerus with Radial-Nerve Paralysis. J Bone Joint Surg Am. 1963;45:
1382-8.
2. Moon MS, Kim I, Lee JG. Radial nerve palsy complicat- ing humerus shaft fracture. J of Korean Orthop Assoc.
1980;15:37-42.
3. Bleeker WA, Nijsten MW, ten Duis HJ. Treatment of humeral shaft fractures related to associated injuries. A retrospective study of 237 patients. Acta Orthop Scand.
1991;62:148-53.
4. Chung ES, Jeon IY. The comparative study of treatment between the IM nailing and the plate fuation of the humerus shaft fracture. J Korean Soc Fract. 1999;12:
645-51.
5. Kim YK, Ahn BK. Humeral shaft fracture: plating. J Korean Fract Soc. 2008;21:255-60.
6. Dabezies EJ, Banta CJ 2nd, Murphy CP, d’Ambrosia RD.
Plate fixation of the humeral shaft for acute fractures, with and without radial nerve injuries. J Orthop Trauma. 1992;6:10-3.
7. Park MJ, Ryu BD. Prevention of the radial nerve injury during operation of the humerus shaft fracture. J Korean Soc Surg Hand. 2004;9:32-5.
8. Shon OJ, Kim DS. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis using a lateral plate in distal tibial fracture. J Korean Fract Soc. 2010;23:42-9.
9. J Korean Orthop Assoc. Disability evaluation. 1st ed.
Seoul: Seoul Med-Media; 2005. p56-7.
10. Vander Griend R, Tomasin J, Ward EF. Open reduction and internal fixation of humeral shaft fractures. Results using AO plating techniques. J Bone Joint Surg Am.
1986;68:430-3.
11. Putti AB, Uppin RB, Putti BB. Locked intramedullary nailing versus dynamic compression plating for humer-
al shaft fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 2009;
17:139-41.
12. Park CH, Park SH, Seo JS. Internal fixation of proximal humerus fracture with locking compression plate. J Korean Shoulder Elbow Soc. 2009;12:44-52.
13. Kang HC, Han SB, Kang ES, Jahng JS. A Clinical study of the radial nerve paralysis associated with the humeral shaft fracture. J of Korean Orthop Assoc. 1984;19:382- 771.
14. Pollock FH, Drake D, Bovill EG, Day L, Trafton PG.
Treatment of radial neuropathy associated with frac- tures of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:
239-43.
15. Shah JJ, Bhatti NA. Radial nerve paralysis associated with fractures of the humerus. A review of 62 cases. Clin Orthop Relat Res. 1983;(172):171-6.
16. Shao YC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87:1647-52.
17. Kim JH, Lee YS, Ahn TK, Choi JP. Comparison of radio- logic and clinical results between locking compression plate and unlocked plate in proximal humerus fractures.
J Korean Shoulder Elbow Soc. 2008;11:143-9.
18. Kim SJ, Kim TS, Lee KH, Lee DG, Kim BS. A clinical study of the radial nerve palsy association with humeral shaft fractures. J Korean Orthop Assoc. 1992;27:181-7.
19. Lee JS, Park MJ, Kang HJ. Treatment of the fractures or nonunions of distal shaft of the humerus using a pos- terolateral approach. J Korean Soc Surg Hand. 2007;12:
212-7.
20. Mu¨ller ME, Allgo¨wer M, Schneider R, Willenegger H.
Modified lateral approcach to the distal humerus for internal fixation: technique recommended by the AO- ASIF group. 3rd ed. Berlin (DE): Springer-Verlag; 1991.
p442-5.
21. Bjo¨rkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internal fix- ation of proximal humeral fractures with a locking compression plate: a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of 1 year. Acta Orthop Scand. 2004;75:741-5.
22. Stoffel K, Dieter U, Stachowiak G, Ga¨chter A, Kuster MS. Biomechanical testing of the LCP--how can stabili- ty in locked internal fixators be controlled? Injury.
2003;34 Suppl 2:B11-9.
23. Livani B, Belangero W, Medina G, Pimenta C, Zogaib R, Mongon M. Anterior plating as a surgical alternative in the treatment of humeral shaft non-union. Int Orthop.
2010;34:1025-31.
24. Schwarz N, Windisch M, Mayr B. Minimally invasive anterior plate osteosynthesis in humeral shaft fractures.
Eur J Trauma Emerg Surg. 2009;35:271-6.
25. Volgas DA, Stannard JP, Alonso JE. Nonunions of the humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004;(419):46-50.
Internal Fixation of Humeral Shaft Fractures Using Anterior Plating Technique
Byung-Woo Ahn, MD, Dong-Wook Kim, MD, Sung-Won Jung, MD, Joo-Hyun Lee, MD, Eui-Chul Lee, MD, Seok-Kwon Kang, MD
Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea
Purpose: To evaluate clinical results after anterior plate fixation for humeral shaft fractures.
Materials and Methods: We evaluated 20 patients with a humeral shaft fracture. Anterior plate fixation with antero- lateral approach to the humeral shaft was performed in all cases. Time to fracture healing, presence of complications such as radial nerve injury, and range of motion of the affected shoulder and elbow joint were assessed.
Results: All fractures were united and the mean healing time was 16 weeks (range, 12 week to １ year). There were one nonunion and one postoperative radial nerve palsy. The nonuion was treated with a longer plate and bone graft- ing, resulting in union. The radial nerve palsy recovered at 4 months after operation. Two preoperative radial nerve injury recovered spontaneously at 6 to 8 months. The mean flexion of elbow was 125�and mean extension was 0�.
The mean flexion of shoulder was 170�and mean extension was 170�.
Conclusion: Internal fixation of humeral fractures using anterior plating technique is recommended as a reliable method to regain satisfactory range of motion of the elbow and shoulder.
Keywords: Humeral shaft, Fracture, Plate fixation, Radial nerve
Received: October 24, 2010 Revised: February 17, 2011 Accepted: February 22, 2011
Correspondence to: Sung-Won Jung, MD
Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon 630-723, Korea TEL: +82-55-290-6030 FAX: +82-55-290-6888 E-mail: can1204@hanmail.net
