Clinical Results of Open Versus Endoscopic Carpal Tunnel Release
Chung Shik Shin, M.D., Young Il Son, M.D., Jun-Mo Lee, M.D.
*, Chang Eun Yu, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Presbyterian Medical Center, Chonju, Korea
Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea*
P u r p o s e: We would like to compare and analyze between open and endoscopic carpal tunnel release in treatment of carpal tunnel syndrome.
Materials and Methods: From Jan 1994 to May 1998 there were total 39 cases of either open or endoscopic carpal tunnel release in 27 patients. They were who can be traced their rating of subjective and objective improvements of the symptoms, returning to routine life and electrophysiologic results. There were 20 cases of open release in 16 patients and 19 cases of endoscopic release in 11 patients.
Results: There were no significant difference between open and endoscopic method in treatment of carpal tun- nel syndrome. Endoscopic release group showed a little bit better results in the aspect of early return to work and postoperative scar and pillar pain. Postoperative compli- cations. in open release group was a persistent scar ten- derness (1 case) and those of endoscopic release group were a common digital nerve injury (1 case) and hematoma formation (1 case).
C o n c l u s i o n: Although endoscopic carpal tunnel
release has a few more advantages in carpal tunnel release compared with open method, the overall clinical results were not significantly different between two groups. Thus, more consideration should be taken in chooing endoscopic method because its inherent risk.
Key Words: Carpal tunnel syndrome, Open versus endoscopic release.
서 론
수근관증후군에 대한 치료는 개방적 수근관절개술이 그 동안 가장 보편적인 방법으로 시행되어 왔으나, 최 근들어 내시경적 방법이 소개되고 많이 행해지면서 그 장단점에 대한 논란이 계속되고 있다. 일반적으로 받 아들여지는 내시경적 방법의 장점으로는 작은 수장부 흉터, 적은 반흔통(Scar Pain)및 기둥통( P i l l a r Pain), 수부 근력의 빠른 회복, 빠른 일상 생활로의 복귀 등이 거론되고 있으나, 동맥손상 및 정중신경이 나 척골신경의 손상, 굴곡건 손상 등의 주요 합병증의 위험도 항상 내재되어 있는 것이 사실이다. 이에 저자 들은 일 측 입구를 통한 내시경적 방법과 개방적 방법 의 임상적 결과와 합병증을 토대로 두 수술방법의 임 상적 효용성 및 안정성을 비교하고자 하였다.
연구대상 및 방법
1 9 9 4년 1월부터 1 9 9 9년 5월까지 2개 병원에서 수 근관증후군 진단 후 보존적 치료에 반응하지 않은 환 자 중 무작위로 고식적인 피부절개를 통한 개방적 수 근관 절개술을 받은 환자 1 6명 2 0례, 무작위로 내시경 적 수근관 절개술을 받은 1 1명 1 9례를 대상으로 1년 이상 추시 관찰하였다. 평균 연령은 개방군은 4 8세( 3 7 세～7 2세), 내시경군은 4 3세( 3 5세～6 5세) 이었고 증 VOLUME 8, NUMBER 4, DECEMBER 2003
개방적 방법과 내시경적 방법에 의한 수근관 절개술의 비교평가
전주 예수병원 정형외과학교실, 전북대학교 의과대학 정형외과학교실*
신충식・손용일・이준모*・유창은
통신저자: 신 충 식
전주시 완산구 중화산동 1가 300번지 전주 예수병원 정형외과학교실
TEL: 063-203-8249, FAX: 063-203-8249 E-mail: [email protected]
상의 평균 이환 기간은 개방군이 1 2개월 ( 2개월～2 4 개월), 내시경군은 8개월 ( 2개월～1 8개월)이었다. 관 련 병력은 개방적 절개술을 시술 받은 환자 중 당뇨가 2명, 원위 요척골 골절 병력이 있었던 환자가 2명, 내 시경적 절개술을 받은 환자 중 1명이 갑상선기능부전 증이 있었다. 내시경적 수술은 M e n o n2 1 )이 고안한 내 시경적 수근관 절개 시스템을 사용하는 일 측 입구 도 달법으로 시행하였는데 근위 완관절 주름 부위에서 요 수근 굴건과 척 수근 굴건 사이에 횡으로 약 1～1 . 5 c m 가량의 피부 절개를 시행하여 수근관의 근위말단 입구를 만들고 투관침( t r o c a r )을 삽입하여 제4수지 쪽 으로 향하게 하면서 유구골의 고리에 접근하여 감지하 면서 전진한 후 완관절을 약간 신전시킨 상태에서 무 딘 확장기(blunt dilator)을 비슷한 방법으로 삽입하 고 횡수근인대의 원위단을 확인하기 위해 바늘을 확인 된 지점에 꽂은 후 역행성 칼(retrograde knife)로 원위부에서 근위부로 횡수근 인대를 절개한 후 탐침자 ( P r o b e )를 수근관에 넣어서 손바닥을 tenting 시킨 후 횡수근인대의 완전절개 여부를 확인하는 순서로 시 행했다. 이때 1 9 9 0년 Hobbs 등1 6 )이 정중신경의 수장 감각분지에 대한 연구에서 보고한데로 도관의 홈을 척
골측으로 5～1 0도 정도 치우치게 하여 정중신경에 어 떠한 변형이 오더라도 손상을 주지 않으려고 노력하였 다. 개방적 수술의 경우에는 3～4 cm 정도의 절개를 통해 횡수근인대를 완전히 절개하고 정중신경의 상태 를 확인 하였으며 신경유리술은 시행하지 않았다.
개방군과 내시경군의 비교를 위한 주관적인 척도로 는 자각증상 호전의 주관적인 분류인 Cseuz criteria 를 이용하여 통증, 저림, 감각둔화 등의 증상이 개선 된 정도를 우수, 양호, 보통, 불량등 4단계로 판정하 였고, 수술 후 피부 절개 반흔의 압통과 가둥통의 유 무, 환자의 만족도, 술 후 일상생활로의 복귀까지의 시간을 측정하였다. 객관적인 척도로는 phalen 검사 와 Tinnel 증후의 양성 유무를 술 전과 최종 추시 때 에 각각 관찰 하였으며 감각검사로 이점식별검사( t w o points discrimination)를 술 전후에 시행 하였다.
그 외에 합병증의 유무를 관찰 하였고 정중신경 전도 검사를 술 전과 최종 추시 때에 실시하여 감각신경과 운동신경의 원위 잠복기(distal latency)를 비교하였 다. 양군의 측정치는 s t u d e n t’s t-test룰 이용하여 통계학적으로 유의성을 갖는 차이점이 있는지 분석하 였다.
Fig. 1. Subjective outcomes after open and endoscopic release.
1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0
6 12 24 52 time from operation (wk)
o p e n e n d o s c o p i c o p e n o p e n endoscopic e n d o s c o p i c Pillar pain scar tenderness
Patient’s satisfaction
Return to daily living activity and wokr
결 과
수술시간은 내시경군에서 1 8 . 4 7±3.30 min으로 개 방군 2 6 . 0 5±3.34 min 보다 의미있게 더 짧았으며 (p<0.05), 술 후 일상생활및 직업으로의 복귀까지의 시간도 내시경군에서 6주내 8 4 . 2 %로 개방군 7 0 . 0 % 보다 우수한 소견을 보였다(Fig. 1). 주관적 척도에서 기둥통및 반흔부 압통은 추시 6주째 개방군은 6 0 . 0 % 내시경군은 2 1 . 0 %에서 보여져 내시경군에서 현저하게 적으나 추시 1년째에는 개방군 5%, 내시경군 0 %로 유의한 차이를 보이지 않았고 환자만족도 역시 추시 6 주째 개방군의 65.0%, 내시경군의 7 5 . 6 %에서 만족 감을 표시해 내시경군에서 우수한 성적을 보이나 추시 1년째에는 개방군 90.0%, 내시경군 8 9 . 4 %에서 만족 감을 나타내 두 군간 유의한 차이를 보이지 않았다 (Fig. 1). 또 최종 추시상 보여준 자각증상의 호전 여 부도 C s e u z’s criteria 우수및 양호에 해당하는 환자 가 개방군에서 90.0% 내시경군에서 8 9 . 4 %로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
객관적 척도에서 술 전 phalen 검사는 개방군이 9 5 . %에서, 내시경군이 8 9 . 5 %에서 양성을 나타냈으
며 Tinel 중후는 각각 80%, 89.5%에서 양성을 보였 는데 최종 추시 때는 개방군의 1례, 내시경군의 1례에 서 Tinel 증후 양성을 보인 것을 제외하고는 모두 음 성 이었다. 이점식별검사는 술 전 개방군이 7 . 3 5±
1.49 mm, 내시경군이 7 . 2 1±1.22 m m 였으나 술 후 개방군이 3 . 8 5±1.08 m m, 내시경군이 3 . 5 2±
1.07 m m로 술 후 양군에서 모두 통계학적으로 의미 있게 호전된 소견을 보이나 두 군간 의미있는 차이는 보이지 않았다(p<0.05)(Table 2).
신경전도 검사에서는 술 전 실시한 결과에서 전기 자극에 무반응(no potential)을 보인 예가 개방군의 경우 감각신경 전도검사의 50%, 운동신경 전도검사의 3 5 %였고, 내시경군이 각각 26.3%, 21.0% 였으나 최종 추시 때 다시 시행한 결과 운동신경 전도검사에 무반응을 보인 개방군의 1례, 내시경군의 1례를 제외 하고는 모든 예에서 정상에 가까운 잠복기를 보였다.
무반응을 나타낸 예를 제외한 나머지의 원위 잠복기를 술 전과, 술 후로 비교하여 본 결과 개방군은 감각신 경 잠복기가 술 전 4 . 4 1±0.47 msec에서 3 . 0 8±
0.22 msec으로 운동신경 잠복기는 5 . 5 5±0.65 msec 에서 3 . 9 7±0.20 msec으로 현저하게 향상 되었으며 내시경군 역시 감각신경 잠복기 4 . 5 7±0.61 msec에 서 3 . 1 0±0.59 msec으로 운동신경 잠복기 5 . 4 9±
0.81 msec에서 4 . 0 5±0.63 msec으로 현저하게 향상 되었으나 두 군간 유의한 통계학적 차이는 보이지 않 았다(p<0.05)(Table 3).
Table 2. Objective outcomes after open and endoscopic release. (last follow up)
Open Endoscopic
preop/postop preop/postop Phalen test (+) 95.0% / 0% 89.5% / 0%
Tinnel sign (+) 80.0% / 5% 89.5% / 5.3%
TPD* (mm) 7.35±1.49 7.21±1.22 3.85±1.08 3.85±1.08
*Two Points Discrimination Table 1. Results of open and endoscopic release by Cseuz’s
criteria. (last follow up)
Patient’s estimate of result Open Endoscopic
Excellent 10 14
(100-75% improvement) (50.0%) (73.6%)
Good 20 3
(75-50% improvement) (40.0%) (15.7%)
Fair 2 1
(50-25% improvement) (10.0%) (5.2%)
Poor 0 1
(less than 25% improvement) (0.0%) (5.2%)
Total 20 19
Table 3. The Results of electrophysiologic study
Open Endoscopic
preop/postop preop/postop
No Potential
Sensory 50% / 0% 26.3% / 0%
Motor 35% / 5.0% 21.0% / 5.2%
Latency (msec)
Sensory 4.41±0.47 / 3.08±0.22 4.57±0.61 / 3.10±0.59
Motor 5.55±0.65 / 3.97±0.20 549± 0.81 / 4.05±0.63
합병증은 개방군에서 지속적인 반흔부 압통이 1례, 내시경군에서 혈종형성 1례, 제3 물갈퀴공간으로 가는 공통수지신경 손상으로 인한 신경종 1례가 발생하였다 (Table 4). 혈종은 술 후 5일째 혈종제거술을 시행하 였으며 주요혈관의 손상 소견은 보이지 않았다. 내시 경군의 1례에서 술 후 지속적인 작열통 및 제3수지 척 측과 제4수지 요측에 감각저하 소견을 보여 술 후 6주 째 재수술을 시행한 결과 제3 물갈퀴 공간으로 가는 공통수지신경의 손상으로 신경종이 형성되어 있었으며 신경종절제로 작열통은 호전되었으나 감각저하는 최종 추시 때까지 호전되지 않았다.
고 찰
관절경을 이용한 수근관증후군의 감압술이 1 9 8 9년 Okutsu 등2 4 )에 의해 소개된 후 많은 저자들이 만족스 러운 결과를 발표하였고1 , 5 , 7 , 1 2 ) 여전히 많은 찬반 논란 에도 불구하고 그 시술례가 계속 증가하고 있는데 이 는 고식적인 피부 절개를 통한 개방적 수근관감압술이 갖고있는 단점 즉, 기둥통, 수부 근력약화, 반흔압통, 일상생활로의 복귀지연, 느린 기능회복 등의 문제점을 개선시킬 수 있기 때문이라 하였다3 , 1 0 , 2 7 , 2 8 )
. 실제로 Palmer 등2 6 )은 내시경적 감압술을 시행한 예에서 일 상생활및 직장으로의 복귀 시간이 A g e e2 ) 술식이 평균 1 2 . 8일, Chow1 0 ) 술식이 평균 1 6 . 9일로 개방적 감압 술을 시행한 예의 평균 3 7 . 3일 보다 현저하게 빠른 양 상을 보였고 저자들의 결과에서도 6주 추시상 개방군 의 70%, 내시경군의 8 4 . 2 %에서 일상생활및 직업으 로의 복귀가 가능해 내시경군에서 우수한 결과를 보이 고 있다. Palmer 등2 7 )은 또 내시경군에서 개방군보다 더 작은 수장부 압통과 빠른 pinch 강도및 파악력의 회복을 보고 하였는데 저자들의 결과에서도 6주 추시 상 개방군의 경우 6 0 %에서 기둥통및 반흔부 압통이 있었지만 내시경군에서는 1 8 %로 현저하게 적은 결과 를 보였고 환자 만족도 면에서도 근소한 차이지만 6주
추시상 내시경군에서 우수한 결과를 보였다.
그러나 이와 같은 장점에도 불구하고 내시경적 감압 술에서도 많은 부작용의 예들이 보고 되고 있는데
8 , 1 1 , 1 3 , 1 8 , 2 0 , 2 2 , 2 3 , 2 9 , 3 0 )C h o w9 )는 내시경적 감압술에서 가장
흔히 발생하는 신경손상을 비롯하여 표재 수장동맥궁 손상을 포함한 혈관손상, 건 손상, 횡수근 인대의 불 완전 절개, 반사성 교감신경이영양증, 혈종, 창상감염 등의 합병증과 2 . 6 %의 합병증 발생률을 보고 하였다.
Shinya 등3 0 )은 표재 수장동맥궁이 횡수근 인대의 원 위단에 가까이 있고 지방조직에 의해 둘러 쌓여 있어 서 내시경을 통해 잘 확인할 수 없기 때문에 손상 가 능성이 높다고 보고 하였고 Tountas 등3 1 )에 의하면 수근관 터널의 정중신경의 변이가 22% 정도 되며 Ariyan 등4 )은 1 / 3에서 회선 운동분지가 횡수근인대 를 뚫고 나오므로 어쩔 수 없는 신경손상이 발생할 수 있다 하였다. 또 1 9 9 9년 김 등1 7 )은 2 9례중 2례에서 표재 수장동맥궁 손상과 1례에서 척골신경 일과성 마 비, 1례에서 불완전절개를 보고하였다. 저자들의 결과 에서도 합병증이 내시경적 방법에서 혈종1례, 공통수 지 신경 손상으로 인한 신경종 1례가 발생하였는데 신 경손상의 경우 계속되는 수장부 작열감으로 재수술이 필요 했으며 제3 물갈퀴공간및 제3수지 척측, 제4수지 요측에 각감소실로 인한 환자의 불편감이 심하였고 최 종 추시 때에도 감각소실은 호전되지 않았으며 이로 인한 의료분쟁으로 저자들도 시간과 노력을 허비해야 했다.
이와 아울러 최근의 연구에서 내시경을 이용한 방법 이나 전통적인 개방술을 이용하여 수술한 결과가 의미 있게 차이가 나지 않는다는 연구 논문이 다수 발표되 고 있는데6 , 8 , 1 4 , 1 5 , 1 9 , 2 5 )
저자들의 결과에서도 주관적 척도 에서 추시 6주째 까지는 내시경군이 개방군에 비해 기 둥통 및 반흔부 압통, 기존 증상의 소실, 환자 만족도 면에서 의미있게 우수한 결과를 보여주고 있지만 추시 1년째에는 두 군간 의미있는 차이는 보여지지 않고 있 으며 객관적 척도및 전기생리학적 검사에서도 두 군간 의미있는 차이를 보이고 있지 않았다.
결론적으로 내시경적 수술 방법과 전통적인 개방술 은 장기 추시상 최종 결과에서 두 군간의 임상적 성적 과 신경 전도 검사 소견의 차이가 거의 없었다. 따라 서 내시경적 수술 방법이 개방적 방법보다 일상생활로 의 조기 복귀, 상흔 최소화 등 몇 가지 장점이 있는 것은 사실이나, 주요 신경 및 혈관을 손상시킬 위험성 과 그로 인한 후유증 등의 심각성이 몇 가지의 장점을 훨씬 상회할 것이므로, 경험이 부족한 술자나 수근관 의 해부학적 변형이 의심되는 예에서는 개방적 방법을 선택해야할 것으로 사료되었다.
Table 4. Complicaitons after either open or endoscopic carpal tunnel release.
Complications Open Endoscopic
Nerve iujury 0 1
Vascular iujury 0 0
Wound problem 0 1
Persistent symptoms and signs 0 0
Persistent pain 1 0
Total 1 2
결 론
내시경을 이용한 수근관 감압술은 기술이 요구되는 술기일 뿐 아니라 장점에 비해 그 합병증의 심각성이 훨씬 위중하다 생각되므로 그 적응증의 설정에 세심한 고려가 필요하고 숙련되지 않은 술자나 조금이라도 수 근관의 해부학적 변형이 의심되는 경우에는 반드시 피 하는 것이 바람직하다 생각된다.
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